机械通气的观察及护理课件.ppt

1、l人体正常呼吸动作的人体正常呼吸动作的产生，有赖于呼吸中产生，有赖于呼吸中枢调节下的呼吸肌、枢调节下的呼吸肌、胸廓、气管、支气管胸廓、气管、支气管树、肺和肺泡等器官树、肺和肺泡等器官和组织的共同协调运和组织的共同协调运动动。机械通气的护理要点机械通气的护理要点l保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅l确保患者的供氧及通气确保患者的供氧及通气l气管插管导管的护理气管插管导管的护理l维持心脏输出及器官灌注维持心脏输出及器官灌注l提供胃肠保护及营养提供胃肠保护及营养l防治并发症防治并发症l提供基本护理提供基本护理l缓解患者的精神压力缓解患者的精神压力l撤机护理撤机护理 机械通气的原则机械通气的原则l有效性有效

2、性 连续、密切的监测，确保呼吸机正常运行连续、密切的监测，确保呼吸机正常运行l安全性安全性 强调床旁护理强调床旁护理 报警系统处于开启状态报警系统处于开启状态 床旁常规备有简易呼吸器、氧气及吸痰装置床旁常规备有简易呼吸器、氧气及吸痰装置 “三件宝三件宝”l恰当的呼吸机模式及参数的设定恰当的呼吸机模式及参数的设定,呼呼吸机显示屏监测图形变化吸机显示屏监测图形变化l呼吸机的设定须按照呼吸机的设定须按照医嘱、患者的医嘱、患者的病情、血气检查病情、血气检查等做出调节。等做出调节。l护理人员应护理人员应定时检查呼吸机的设定，定时检查呼吸机的设定，以确保呼吸机设定没有被意外的改以确保呼吸机设定没有被意外的

3、改动。动。维持通气及氧合维持通气及氧合 l予患者适量的止疼药及镇静剂予患者适量的止疼药及镇静剂 -适量的止疼药及镇静剂适量的止疼药及镇静剂 -病人口中应放入防咬垫或防咬器，病人口中应放入防咬垫或防咬器，防止患者咬破气管内导管和舌头。防止患者咬破气管内导管和舌头。l定时为患者更换体位定时为患者更换体位 -防止褥疮防止褥疮 -改善肺内气体分布改善肺内气体分布 -减少痰液潴留减少痰液潴留 单侧肺疾病病人，继发于重力对血流的影响，单侧肺疾病病人，继发于重力对血流的影响，当血流通过患病的基底部肺被分流时可引起当血流通过患病的基底部肺被分流时可引起PaO2的显著降低的显著降低l常规下胃管：常规下胃管：-防

4、止腹胀并保持良好的胸廓膨胀防止腹胀并保持良好的胸廓膨胀 -腹胀腹胀:膈肌升高，肺基底部不张及通膈肌升高，肺基底部不张及通气气/血流比例血流比例 的恶化的恶化l严防人工气道阻塞严防人工气道阻塞 -加强气道湿化（加强气道湿化（HME、加湿器、气管内滴药）、加湿器、气管内滴药）-解除气道痉挛解除气道痉挛雾化给药雾化给药 -清除气道内分泌物（物理治疗、气管吸引）清除气道内分泌物（物理治疗、气管吸引）l观察患者的呼吸功耗、血气报告、观察患者的呼吸功耗、血气报告、X-rayl患者发生缺氧和呼吸困难时的处理患者发生缺氧和呼吸困难时的处理 简易呼吸器简易呼吸器评价和处理评价和处理l初始时初始时1.检查呼出潮气

5、量，观察通气回路有检查呼出潮气量，观察通气回路有 无明显脱节无明显脱节2.查看床旁监护，看有无心律失常、血查看床旁监护，看有无心律失常、血压和氧饱和度的改变压和氧饱和度的改变3.检查有无气道分泌物，必要时增加氧检查有无气道分泌物，必要时增加氧合后吸痰合后吸痰评价和处理评价和处理l如果不能马上找到原因如果不能马上找到原因 -脱开呼吸机，简易呼吸器通气脱开呼吸机，简易呼吸器通气 1.胸部听诊、胸部听诊、x-ray、纤维气管镜等检、纤维气管镜等检查查 人工气道错位情况人工气道错位情况 2.检查血流动力学检查血流动力学 3.检查有无气胸检查有无气胸气管导管的深度气管导管的深度l经口插管过长经口插管过长

6、适当剪掉适当剪掉气管插管的固定方法气管插管的固定方法l胶布固定法胶布固定法l绳带固定法绳带固定法l弹力固定带固定法弹力固定带固定法l支架固定法支架固定法气气 囊囊 的的 充充 气气 方方 法法l 减少气囊对气管壁的压力，在充气时减少气囊对气管壁的压力，在充气时可采用两种方法：可采用两种方法：1.l 不论使用不论使用MLT或或MOV，气囊的压力，气囊的压力（CP）一定要保持在）一定要保持在以下，以下，CP在在是可接受的最高是可接受的最高CP范范围围 气囊的压力要求气囊的压力要求 气管的毛细血管压力在气管的毛细血管压力在2030mmHg,达达22mmHg时可见对气管血流具有损伤作用，时可见对气管血

7、流具有损伤作用，在在37mmHg时可完全阻断血流。时可完全阻断血流。1.气囊的基础容量气囊的基础容量2.气囊壁的厚度气囊壁的厚度3.气囊材料的顺应性气囊材料的顺应性气囊测压表气囊测压表l定时检测气囊压力定时检测气囊压力l 适应症适应症 充血性心衰、糖尿病、长期服用激素及免充血性心衰、糖尿病、长期服用激素及免疫抑制剂、创伤、低蛋白血症、中风、感疫抑制剂、创伤、低蛋白血症、中风、感染等染等气囊测压表气囊测压表l 放气囊指征放气囊指征1.评价气囊的漏气情况评价气囊的漏气情况2.廓清上气道的分泌物廓清上气道的分泌物3.评价气管扩张情况评价气管扩张情况4.允许病人发声允许病人发声其他监测指标其他监测指标

8、l胸部胸部X-ray检查检查 评价气囊直径评价气囊直径/气管直径的比例可估计严重气管直径的比例可估计严重的气管损伤，如果气囊直径的气管损伤，如果气囊直径/气管直径的气管直径的比例比例1.5：1，预计有损伤。，预计有损伤。l气管内吸痰气管内吸痰气管内吸痰气管内吸痰l吸吸 痰痰l吸吸 痰痰 常规常规 vs 按按需需？吸痰过程中的监测项目吸痰过程中的监测项目吸痰程序（吸痰程序（1）吸痰程序（吸痰程序（2）l打开无菌盐水打开无菌盐水l打开吸痰包，戴手套打开吸痰包，戴手套l润滑吸痰管（润滑吸痰管（NT suction only）l轻轻地放入吸痰管，碰到硬物后退后半公轻轻地放入吸痰管，碰到硬物后退后半公分

9、分l旋转上提吸痰时再给负压（旋转上提吸痰时再给负压（10-15 seconds only）吸痰程序（吸痰程序（3）l吸痰后给纯氧吸痰后给纯氧l监测并评估病人是否需要再次吸痰监测并评估病人是否需要再次吸痰l病人需要再次吸痰并且能够忍受吸痰程序病人需要再次吸痰并且能够忍受吸痰程序时可以重复吸痰过程时可以重复吸痰过程痰质的观察痰质的观察l黄色：感染黄色：感染l绿色且有臭味绿色且有臭味l粉红色且有泡沫：肺水肿粉红色且有泡沫：肺水肿l鲜红色：受伤，出血，肺梗塞鲜红色：受伤，出血，肺梗塞l咖啡色：咖啡色：l铁锈色：铁锈色：痰液粘稠度的判别标准痰液粘稠度的判别标准吸痰合并症吸痰合并症经人工气道吸痰的注意事项

10、经人工气道吸痰的注意事项 吸痰后注意观察以下变化吸痰后注意观察以下变化:l痰液量痰液量l听诊结果听诊结果 l呼吸模式呼吸模式l病人对治疗病人对治疗的的反应反应 l血氧饱和度血氧饱和度 l动脉血气分析动脉血气分析l肺部肺部X光光l呼吸机的设定呼吸机的设定如何清除气囊上滞留物？如何清除气囊上滞留物？清除气囊上滞留物？清除气囊上滞留物？清除气囊上滞留物的方法清除气囊上滞留物的方法l使患者取头低脚高位或平卧位使患者取头低脚高位或平卧位l充分吸引气管内、口、鼻腔内分泌物充分吸引气管内、口、鼻腔内分泌物l简易呼吸器与气管插管相接，吸气末呼气简易呼吸器与气管插管相接，吸气末呼气初，初，l 用力挤压呼吸器用力

11、挤压呼吸器l同时助手放气囊同时助手放气囊l充气囊充气囊l再一次吸引口鼻腔内分泌物，反复操作再一次吸引口鼻腔内分泌物，反复操作2-3次次吸净气囊上的滞留物吸净气囊上的滞留物气道管理中为什么要重视气道湿化气道管理中为什么要重视气道湿化?气体湿化不足可以引起：气体湿化不足可以引起：1.破坏气道纤毛和粘液腺破坏气道纤毛和粘液腺2.假复层柱状上皮和立方上皮的破坏假复层柱状上皮和立方上皮的破坏和扁平化和扁平化3.基膜破坏基膜破坏4.气管、支气管粘膜细胞膜和细胞质气管、支气管粘膜细胞膜和细胞质变性变性5.细胞脱落细胞脱落 气体湿化不足可以引起：气体湿化不足可以引起：6.粘膜溃疡粘膜溃疡7.气道损伤后反应性充

12、血气道损伤后反应性充血 最终导致粘膜纤毛清除功能受损，最终导致粘膜纤毛清除功能受损，小气道塌陷，肺不张。损伤的程度与小气道塌陷，肺不张。损伤的程度与无湿化气体通气时间成正比。无湿化气体通气时间成正比。湿化的基本原理湿化的基本原理 正常的上呼吸道提供正常的上呼吸道提供过滤、加温过滤、加温和湿化和湿化吸入气体的功能。吸入气体的功能。气道湿化气道湿化l机体可以耐受的湿化程度很难确定。健康机体可以耐受的湿化程度很难确定。健康人正常情况下，等温饱和分界线（即吸入人正常情况下，等温饱和分界线（即吸入气体达到气体达到37和和100%饱和的位置）刚好饱和的位置）刚好在气管隆突以下。对吸氧、机械通气等病在气管隆

13、突以下。对吸氧、机械通气等病人而言，理想的湿化是在同样的位置重新人而言，理想的湿化是在同样的位置重新建立等温饱和分界线。建立等温饱和分界线。l维持正常粘膜纤毛功能可能需要的绝对湿维持正常粘膜纤毛功能可能需要的绝对湿度为度为33mg/l。气道湿化气道湿化l吸入气温度吸入气温度32-37度度 l相对湿度相对湿度100%l24小时湿化液量至少小时湿化液量至少250ml温度与湿度的关系温度与湿度的关系气道湿化方法气道湿化方法气道湿化用具气道湿化用具l非常大或非常小潮气量的患者非常大或非常小潮气量的患者l小潮气量小潮气量(0.15L)时时,人工鼻的死腔可损害人工鼻的死腔可损害通气通气,导致二氧化碳潴留导

14、致二氧化碳潴留,人工鼻的死腔为人工鼻的死腔为10-90ml。大潮气量。大潮气量(1.0L)时，人工鼻时，人工鼻对吸入气的湿化能力降低。对吸入气的湿化能力降低。l呼出潮气量低于吸入潮气量呼出潮气量低于吸入潮气量20%的患者的患者l如气管食管瘘或气管插管套囊封闭不严的如气管食管瘘或气管插管套囊封闭不严的患者因没有足够的呼出气量通过人工鼻。患者因没有足够的呼出气量通过人工鼻。VAP的预防的预防l洗手洗手1l病室环境要求病室环境要求l及时吸引上呼吸道分泌物及时吸引上呼吸道分泌物l密闭式气管内吸痰密闭式气管内吸痰l无菌雾化、手动通气、转移病人无菌雾化、手动通气、转移病人l及时倒弃呼吸管路内的冷凝水及时倒

15、弃呼吸管路内的冷凝水l摆放患者于合适的体位摆放患者于合适的体位l减少不必要的更换呼吸机管路的频率减少不必要的更换呼吸机管路的频率l新型湿化器的开发及应用新型湿化器的开发及应用l合理的鼻饲合理的鼻饲呼吸机通气管道的更换频率呼吸机通气管道的更换频率 基本护理基本护理l眼部护理：防止结膜及角膜干涩、破损及眼部护理：防止结膜及角膜干涩、破损及感染感染l口腔护理：预防口腔溃疡，清除分泌物口腔护理：预防口腔溃疡，清除分泌物l皮肤护理：减少褥疮皮肤护理：减少褥疮l排泄护理：便秘、腹泻排泄护理：便秘、腹泻l四肢护理：防止肌肉萎缩、功能丧失及四肢护理：防止肌肉萎缩、功能丧失及DVT心理护理心理护理l心理障碍的原因心理障碍的原因 1.疾病的严重程度疾病的严重程度 2.睡眠剥夺睡眠剥夺 3.感觉过量或不足感觉过量或不足 4.环境紧张环境紧张l表现表现 神志不清、胡言乱语、行为失控等神志不清、胡言乱语、行为失控等心理护理的处理方法心理护理的处理方法l改善环境的光线、音量及温度改善环境的光线、音量及温度l让患者分辨日夜与时间让患者分辨日夜与时间l增进沟通交流增进沟通交流l进行工作前给予充分的解释，使其安心进行工作前给予充分的解释，使其安心l播放患者喜爱的音乐等播放患者喜爱的音乐等l亲人的支持亲人的支持