春季第讲第1章颅内压增高病人的护理课件.ppt

1、南昌大学抚州医学分院 学习目标学习目标v了解了解ICPICP增高及脑疝的病理生理增高及脑疝的病理生理v熟悉熟悉ICPICP增高的概念增高的概念v熟悉两种常见脑疝的表现与急救护理熟悉两种常见脑疝的表现与急救护理v熟悉冬眠疗法的护理熟悉冬眠疗法的护理v掌握掌握ICPICP增高的表现及护理措施增高的表现及护理措施一、概述一、概述（一）概念：（一）概念：颅内压（颅内压（ICPICP）指颅内容物对颅腔壁所产生的压力）指颅内容物对颅腔壁所产生的压力成人成人:70:70 200 mmH200 mmH2 2O O（0.7 0.7 2.0 kPa2.0 kPa）儿童：儿童：50 50 100 mmH100 mm

2、H2 2O O（0.5 0.5 1.0 kPa1.0 kPa）腰穿测此压力腰穿测此压力第第1节节 颅腔是一个半密闭的体腔颅腔是一个半密闭的体腔1400-1500(1)(1)颅腔内容物的体积增大颅腔内容物的体积增大 脑体积增大脑体积增大：脑水肿：脑水肿脑脊液增多：脑积水脑脊液增多：脑积水脑血液量增加；回流受阻或过度灌注脑血液量增加；回流受阻或过度灌注颅内占位性病变：颅内占位性病变：血肿、肿瘤、脓肿等血肿、肿瘤、脓肿等（2 2）颅腔的容积变小）颅腔的容积变小先天性畸形，如狭颅症等或凹陷性骨折先天性畸形，如狭颅症等或凹陷性骨折1 1、病因、病因第第1节节（二）病因及发病机制（二）病因及发病机制 2

3、2.病理生理病理生理 年龄年龄 病变进展速度病变进展速度 病变的部位病变的部位 伴发脑水肿程度伴发脑水肿程度 全身状况全身状况 第第1节节（二）病因及发病机制（二）病因及发病机制 2 2.病理生理病理生理（1 1）年龄）年龄：婴幼儿、小儿颅缝未闭婴幼儿、小儿颅缝未闭 颅内压颅内压 颅缝裂开颅缝裂开 老年人脑萎缩，颅内空间增大老年人脑萎缩，颅内空间增大 第第1节节（二）病因及发病机制（二）病因及发病机制病程延长病程延长 （2 2）速度速度：病初，脑功能调节良好，病初，脑功能调节良好，调节功能存在一个调节功能存在一个临界点临界点 颅内增加容积颅内增加容积临界点临界点约约5则骤升则骤升 （3 3）病

4、变的部位病变的部位 颅中线或颅后窝的病变，易阻塞脑脊液循环通颅中线或颅后窝的病变，易阻塞脑脊液循环通路路 脑积水脑积水 大静脉窦附近病变，压迫窦静脉，使其回大静脉窦附近病变，压迫窦静脉，使其回 流不畅，导致脑脊液吸收减少流不畅，导致脑脊液吸收减少 脑水肿，脑水肿，（4 4）脑水肿程度：）脑水肿程度：（5 5）全身状况）全身状况：肝昏迷，尿毒症，败血症等肝昏迷，尿毒症，败血症等第第1节节（二）病因及发病机制（二）病因及发病机制2 2.病理生理病理生理 （三）颅内压增高的后果（三）颅内压增高的后果 1 1、对脑血流量（、对脑血流量（CBF)CBF)的影响：的影响：2 2、脑组织移位与脑疝：、脑组织

5、移位与脑疝：3 3、脑水肿、脑水肿 4 4、胃肠功能紊乱、胃肠功能紊乱 5 5、神经源性肺水肿、神经源性肺水肿 ：第第1节节 （三）颅内压增高的后果（三）颅内压增高的后果 1.1.脑组织灌注不足脑组织灌注不足（1 1）I ICPCP 脑灌注压脑灌注压(CPP)(CPP)（2 2）CPCPP P低于低于4040mmHgmmHg,脑血管自动调节功能丧失脑血管自动调节功能丧失（3 3）颅内压与平均动脉压相等时，颅内血流几乎）颅内压与平均动脉压相等时，颅内血流几乎完全停止完全停止 脑缺血脑缺血 脑死亡脑死亡 第第1节节 2、脑水肿、脑水肿 颅内压颅内压 血流量和脑代谢血流量和脑代谢 脑水肿脑水肿 脑体

6、积脑体积 加剧颅高压。加剧颅高压。第第1节节（三）颅内压增高的后果（三）颅内压增高的后果（三）颅内压增高的后果（三）颅内压增高的后果 3 3、脑疝、脑疝：当颅腔内某一分腔有占位性病变时，该当颅腔内某一分腔有占位性病变时，该分腔的压力比邻近分腔的压力高，脑组分腔的压力比邻近分腔的压力高，脑组织从高压区向低压区移位，从而引起一织从高压区向低压区移位，从而引起一系列临床综合征。称为系列临床综合征。称为脑疝脑疝 脑组织移位脑组织移位压迫脑干压迫脑干抑制循环和呼吸中枢抑制循环和呼吸中枢第第1节节 （三）颅内压增高的后果（三）颅内压增高的后果 4 4、胃肠功能紊乱、胃肠功能紊乱 某些病例发生呕吐、出血、溃

7、疡、穿孔等，某些病例发生呕吐、出血、溃疡、穿孔等，与下丘脑植物神经功能紊乱有关。与下丘脑植物神经功能紊乱有关。5 5、神经源性肺水肿、神经源性肺水肿 ：5-10%5-10%的患者表现为呼吸急促、痰鸣，泡沫样的患者表现为呼吸急促、痰鸣，泡沫样血痰血痰。第第1节节 v健康史健康史v身体状况身体状况v辅助检查辅助检查第第1节节 健康史健康史 v有无颅脑外伤、颅内感染、脑肿瘤、高血有无颅脑外伤、颅内感染、脑肿瘤、高血压、脑动脉硬化、颅脑畸形等病史，初步压、脑动脉硬化、颅脑畸形等病史，初步判断颅内压增高的原因。判断颅内压增高的原因。v有无合并其它系统的疾病。有无合并其它系统的疾病。v有无呼吸道梗阻、咳嗽

8、、便秘、癫痫等导有无呼吸道梗阻、咳嗽、便秘、癫痫等导致颅内压增高的诱因。致颅内压增高的诱因。v询问症状出现的时间和病情进展情况，以询问症状出现的时间和病情进展情况，以及发病以来做过那些检查和用药等情况。及发病以来做过那些检查和用药等情况。第第1节节 颅内压增高的典型表现，为颅内压增高的颅内压增高的典型表现，为颅内压增高的“三主征三主征”部位：两颞、额部、眶部部位：两颞、额部、眶部 特点：早晚重，咳嗽、弯特点：早晚重，咳嗽、弯腰或低头活动时加重腰或低头活动时加重为喷射样呕吐，为喷射样呕吐，与进食无关。与进食无关。视乳头充血，边缘不视乳头充血，边缘不清，中央凹消失，视清，中央凹消失，视盘隆起，静脉

9、努张盘隆起，静脉努张是最重要的客观体征是最重要的客观体征第第1节节 掌握掌握v进行性意识障碍进行性意识障碍初期可有嗜睡、迟钝等，进而出现昏睡、昏迷。初期可有嗜睡、迟钝等，进而出现昏睡、昏迷。v生命体征的变化为生命体征的变化为：库欣库欣(Cushing)(Cushing)反应：反应：早期早期BP,P,R (BP,P,R (二慢一高二慢一高)失代偿后失代偿后BPBP，脉搏细弱，呼吸不规则，脉搏细弱，呼吸不规则其他症状、体征其他症状、体征：一侧或双侧展一侧或双侧展N N麻痹、复视、猝倒等麻痹、复视、猝倒等身体状况身体状况 第第1节节 身体状况身体状况v脑疝脑疝1、小脑幕切迹疝小脑幕切迹疝（颞叶钩回疝

10、）（颞叶钩回疝）2、枕骨大孔疝、枕骨大孔疝（小脑扁桃体疝）（小脑扁桃体疝）3、大脑镰下疝、大脑镰下疝4、小脑幕切迹上疝、小脑幕切迹上疝脑组织从压力高处向低处移脑组织从压力高处向低处移位位第第1节节 脑疝的表现脑疝的表现v小脑幕切迹疝小脑幕切迹疝是小脑幕上方的颞叶海马回、沟回通过小是小脑幕上方的颞叶海马回、沟回通过小脑幕切迹向幕下移位，常由一侧颞叶或大脑幕切迹向幕下移位，常由一侧颞叶或大脑外侧的占位性病变引起。在颅内高压的脑外侧的占位性病变引起。在颅内高压的基础上出现进行性基础上出现进行性意识障碍意识障碍、患侧瞳孔暂、患侧瞳孔暂时缩小后逐渐扩大、病变对侧肢体瘫痪、时缩小后逐渐扩大、病变对侧肢体瘫

11、痪、生命体征紊乱、生命体征紊乱、最后呼吸心跳停止最后呼吸心跳停止。第第1节节 脑疝的表现脑疝的表现v枕骨大孔疝枕骨大孔疝是小脑扁桃体经枕骨大孔向椎管的移位。是小脑扁桃体经枕骨大孔向椎管的移位。病情变化快、头痛剧烈、呕吐频繁、颈项病情变化快、头痛剧烈、呕吐频繁、颈项强直、生命体征改变显著，而意识障碍和强直、生命体征改变显著，而意识障碍和瞳孔改变出现较瞳孔改变出现较晚晚。由于延髓的呼吸中枢。由于延髓的呼吸中枢受压，病人可受压，病人可突发突发呼吸、心跳骤停而死亡呼吸、心跳骤停而死亡 。第第1节节 v脑疝表现脑疝表现熟悉熟悉第第1节节 心理心理-社会状况社会状况 颅内压增高的病人可因头痛、呕吐等颅内压

12、增高的病人可因头痛、呕吐等引起烦躁不安、焦虑、紧张等心理反应。引起烦躁不安、焦虑、紧张等心理反应。要了解病人对疾病的认知程度和恢复信要了解病人对疾病的认知程度和恢复信心，了解家属对疾病的认知和心理反应，心，了解家属对疾病的认知和心理反应，对病人的关心程度及家庭经济情况对病人的关心程度及家庭经济情况。第第1节节 辅助检查辅助检查v影像学检查影像学检查CTCT、MRIMRI等检查有助于明确病因和病变部位；等检查有助于明确病因和病变部位；片对于诊断颅骨骨折有重要价值。片对于诊断颅骨骨折有重要价值。脑血管造影脑血管造影 :诊断脑血管病诊断脑血管病。v腰椎穿刺腰椎穿刺直接测量颅内压并取脑脊液检查，但当颅

13、内压明直接测量颅内压并取脑脊液检查，但当颅内压明显增高时应显增高时应禁忌禁忌，以避免出以避免出现现脑疝脑疝。第第1节节 案例启迪案例启迪女性，女性，7070岁，因颅内压增高，头痛逐渐加重。岁，因颅内压增高，头痛逐渐加重。行腰椎穿刺脑脊液检查后，突然呼吸停止，双行腰椎穿刺脑脊液检查后，突然呼吸停止，双侧瞳孔直径侧瞳孔直径2mm2mm，以后逐渐散大，血压下降。，以后逐渐散大，血压下降。、判断该病人可能发生了脑疝，根据身体、判断该病人可能发生了脑疝，根据身体状况分析，应为枕骨大孔疝。状况分析，应为枕骨大孔疝。、原因是、原因是腰椎穿刺腰椎穿刺使椎管内使椎管内压力骤然下降压力骤然下降，部分脑组织经高压区

14、向低压区移位而发生脑疝。部分脑组织经高压区向低压区移位而发生脑疝。第第1节节 v一般处理一般处理 观察、饮食观察、饮食 、通便、保持呼吸道通畅、通便、保持呼吸道通畅v病因治疗：病因治疗：v对症治疗：对症治疗：主要是降颅内压治疗主要是降颅内压治疗 限入量：限入量：1500150025002500脱水：脱水：利尿剂及利尿剂及20%20%甘露醇等甘露醇等激素应用：激素应用：改善毛细管通透性改善毛细管通透性过度换气：过度换气：给氧给氧冬眠低温疗法：冬眠低温疗法：降低脑代谢率降低脑代谢率脑脊液引流脑脊液引流第第1节节 v与过度换气有相似的治疗原理与过度换气有相似的治疗原理v2 2个大气压下吸氧个大气压下

15、吸氧,可使颅内压下降可使颅内压下降37%37%v停用后颅内压将迅速回升停用后颅内压将迅速回升 第第1节节 1.1.疼痛疼痛 2.2.脑组织灌注异常脑组织灌注异常 3.3.有体液不足的危险有体液不足的危险4.4.潜在并发症：脑疝潜在并发症：脑疝第第1节节 1 1、一般护理、一般护理v体位体位：平卧位，床头抬高平卧位，床头抬高15 30v饮食与补液饮食与补液不能进食者，不能进食者，24h补液补液不超不超2000ml、尿在尿在600ml以以上、等渗盐不超上、等渗盐不超500ml；控制输液速度；控制输液速度清醒者清醒者低钠低钠饮食，饮食，v吸氧吸氧：改善脑缺氧，使脑血管收缩，减轻脑水肿改善脑缺氧，使脑

16、血管收缩，减轻脑水肿v生活护理生活护理第第1节节 （1 1）意识）意识 传统方法：传统方法：意识状态意识状态 语言刺激反应语言刺激反应 痛刺激反应痛刺激反应 生理反应生理反应 大小便能否自理大小便能否自理 配合检查配合检查清醒清醒 灵敏灵敏 灵敏灵敏 正常正常 能能 能能模糊模糊 迟钝迟钝 不灵敏不灵敏 正常正常 有时不能有时不能 尚尚能能浅昏迷浅昏迷 无无 迟钝迟钝 不能不能 不能不能 不不能能昏迷昏迷 无无 无防御无防御 减弱减弱 不能不能 不不能能深昏迷深昏迷 无无 无无 无无 不能不能 不能不能第第1节节 2 2、病情观察、病情观察 格氏评分法：格氏评分法：315睁眼反应睁眼反应 言语

17、反应言语反应 运动反应运动反应 自动睁眼自动睁眼4 回答正确回答正确5 遵嘱活动遵嘱活动6 呼唤睁眼呼唤睁眼3 回答错误回答错误4 刺痛定位刺痛定位5 刺痛睁眼刺痛睁眼2 语无伦次语无伦次3 躲避刺痛躲避刺痛4 不能睁眼不能睁眼1 只能发声只能发声2 刺痛肢屈刺痛肢屈3 不能发声不能发声1 刺痛肢伸刺痛肢伸2 不能活动不能活动1 （1）意识状况意识状况第第1节节 2、病情观察、病情观察（2）瞳孔）瞳孔:对比双侧是否等大、对比双侧是否等大、等圆、对光反应等圆、对光反应v药物、剧痛、惊骇药物、剧痛、惊骇:吗吗啡、氯丙嗪啡、氯丙嗪缩瞳缩瞳。v阿托品、麻黄碱阿托品、麻黄碱散瞳散瞳。第第1节节 2、病情

18、观察：、病情观察：生命体征生命体征先测先测R R、再测、再测P P、最后测、最后测BPBP注意注意T T变化：变化：伤后早期出现中等程度发热伤后早期出现中等程度发热组织创伤反应组织创伤反应伤后即发生高热伤后即发生高热中枢性高热中枢性高热伤后数日伤后数日T T升高升高合并感染合并感染注意注意R R节律和深度、节律和深度、P P快慢和强弱、快慢和强弱、BPBP变化：变化：BPBP，P P缓慢而有力，缓慢而有力，R R深慢深慢颅内压升高颅内压升高第第1节节 2、病情观察：、病情观察：神经系体征神经系体征是否存在病变对侧肢体肌力的减弱和麻痹是否存在病变对侧肢体肌力的减弱和麻痹是否存在双侧肢体自主活动的

19、消失是否存在双侧肢体自主活动的消失v脑疝先兆脑疝先兆头剧痛或烦躁头剧痛或烦躁 脑疝脑疝意识障碍进行加重意识障碍进行加重 脑疝脑疝第第1节节 3 3、防止颅内压骤升的护理、防止颅内压骤升的护理 v安卧床休息安卧床休息 v保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅 v避免避免剧烈咳嗽剧烈咳嗽和用力排便和用力排便 v控制癫痫发作控制癫痫发作v 及时处理躁动及时处理躁动 案例启迪案例启迪第第1节节 案例启迪案例启迪 男，男，4545岁，岁，3 3天前因车祸伤及头部，头痛、呕吐逐天前因车祸伤及头部，头痛、呕吐逐渐加重，今晨用力咳嗽后突然不省人事，查体发现病人渐加重，今晨用力咳嗽后突然不省人事，查体发现病人已呈昏迷状态

20、，左侧瞳孔散大，对光反应消失，右侧肢已呈昏迷状态，左侧瞳孔散大，对光反应消失，右侧肢体瘫痪，呼吸、血压不稳。体瘫痪，呼吸、血压不稳。最后的考虑是：伤后病人已存在颅内压缓慢增高，最后的考虑是：伤后病人已存在颅内压缓慢增高，由于用力咳嗽，致使颅内压力骤升，出现瞳孔变化，意由于用力咳嗽，致使颅内压力骤升，出现瞳孔变化，意识障碍，肢体瘫痪以及生命体征改变，确定是发生了左识障碍，肢体瘫痪以及生命体征改变，确定是发生了左侧侧小脑幕切迹疝小脑幕切迹疝。第第1节节 4 4、脱水治疗的护理、脱水治疗的护理v首选首选20%20%甘露醇甘露醇250ml250ml，于，于15153030分钟分钟内静内静脉滴脉滴注，每

21、天注，每天2 24 4次；用药后次；用药后10100 0分钟颅分钟颅内压开始下降，维持内压开始下降，维持4 46 6小时；同时使用利小时；同时使用利尿剂如呋塞米（速尿）尿剂如呋塞米（速尿）202040mg40mg，静脉注射，静脉注射，可重复使用。可重复使用。v注意：注意：利尿剂可带来电解质紊乱；利尿剂可带来电解质紊乱；使用脱水要防止低颅压并渐减量使用脱水要防止低颅压并渐减量第第1节节 5、应用激素治疗的护理、应用激素治疗的护理常用地塞米松常用地塞米松5 510mg10mg，每日，每日1 1 2 2次，次，静脉注射。静脉注射。要注意防止高血糖、应激性溃疡和感染。要注意防止高血糖、应激性溃疡和感染

22、。第第1节节 6 6、脑疝的急救与护理、脑疝的急救与护理快速快速静脉输入甘露醇、呋塞米（速尿）等静脉输入甘露醇、呋塞米（速尿）等强脱水剂和利尿剂。强脱水剂和利尿剂。保持保持呼吸道通畅并吸氧。呼吸道通畅并吸氧。密切病人密切病人观察观察呼吸、心跳及瞳孔的变化。呼吸、心跳及瞳孔的变化。紧急紧急做好手术前准备，发生呼吸骤停者立做好手术前准备，发生呼吸骤停者立即进行气管插管及辅助呼吸。即进行气管插管及辅助呼吸。第第1节节 掌握掌握7 7、脑室引流的护理、脑室引流的护理v严格遵守严格遵守无菌无菌操作原则操作原则：注意引流管的连接和位置注意引流管的连接和位置v固定固定引流管的位置：开口高于侧脑室平面引流管的

23、位置：开口高于侧脑室平面101015cm15cm。v引流速度引流速度及量及量：引流不可过快，引流不可过快，24h24h量不超过量不超过500ml500ml。v保持引流保持引流通畅通畅：引流管不可受压、扭曲、折叠。：引流管不可受压、扭曲、折叠。v观察观察并并记录记录脑脊液的颜色、量及形状。脑脊液的颜色、量及形状。v拔管拔管：引流管一般放置：引流管一般放置3 34 4天，不超天，不超7 7天。拔管前天。拔管前一天夹闭引流管一天夹闭引流管2424小时。小时。第第1节节 脑室引流管：脑室引流管：高度：高度：1015cm,引流速度不能过快引流速度不能过快引流量小于引流量小于500ml 引流时间：引流时间

24、：34天天第第1节节 8、冬眠疗法的护理、冬眠疗法的护理v环境准备：单间、光线适宜，室温环境准备：单间、光线适宜，室温18-2018-20。v降温方法：给予冬眠药物半小时，降温以降温方法：给予冬眠药物半小时，降温以每小时每小时下降下降11为宜为宜，体温降致肛温，体温降致肛温3232 3434为理想为理想v密切观察病人意识、瞳孔、生命体征和神经系统密切观察病人意识、瞳孔、生命体征和神经系统征象，冬眠的时间一般为征象，冬眠的时间一般为3 35 5天。天。v每日输入量不超每日输入量不超15001500，鼻饲温度与当时体温同，鼻饲温度与当时体温同v预防感染、冰疮及压疮预防感染、冰疮及压疮v停止冬眠，应

25、先停止物理降温，再停止药物滴入停止冬眠，应先停止物理降温，再停止药物滴入 第第1节节 熟悉熟悉心理护理心理护理v及时发现病人的行为和心理异常，帮助其消及时发现病人的行为和心理异常，帮助其消除焦虑和恐惧，改善其心理状态。帮助病人除焦虑和恐惧，改善其心理状态。帮助病人和家属消除因疾病带来的对生活的疑虑和不和家属消除因疾病带来的对生活的疑虑和不安，接受疾病带来的改变。安，接受疾病带来的改变。第第1节节 健康教育健康教育介绍疾病有关的知识和治疗方法，指导病介绍疾病有关的知识和治疗方法，指导病人学习和掌握康复的知识和技能。人学习和掌握康复的知识和技能。颅内压增高的病人要防止剧烈咳嗽、便秘、颅内压增高的病

26、人要防止剧烈咳嗽、便秘、提重物等使颅压骤然增高的因素，以免发提重物等使颅压骤然增高的因素，以免发生脑疝。生脑疝。颅脑手术后可能遗留神经系统功能的障碍，颅脑手术后可能遗留神经系统功能的障碍，要帮助制定康复计划，鼓励进行多方面的要帮助制定康复计划，鼓励进行多方面的训练，以最大程度地恢复其生活能力。训练，以最大程度地恢复其生活能力。第第1节节 测试测试v对颅脑损伤病人，减轻脑水肿、降低颅内压，显效对颅脑损伤病人，减轻脑水肿、降低颅内压，显效最快的是最快的是.脱水疗法脱水疗法 .限制液体及钠盐入量限制液体及钠盐入量 .冬眠低温疗法冬眠低温疗法 .应用大量肾上腺皮质激应用大量肾上腺皮质激 .应用能量合剂

27、应用能量合剂v.关于防止颅内压增高的措施中何项不妥关于防止颅内压增高的措施中何项不妥 .保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅 .防止上呼吸道感染防止上呼吸道感染.保持大便通畅，对便秘者应早晚各一次肥皂水灌保持大便通畅，对便秘者应早晚各一次肥皂水灌.有癫痫发作者，应按时按量给予抗癫痫药物控制有癫痫发作者，应按时按量给予抗癫痫药物控制.加强基础护理，防止肺部病发症加强基础护理，防止肺部病发症 AC第第1节节 测试测试v 关于降低颅内压的护理下列何项不对关于降低颅内压的护理下列何项不对 .抬高床头抬高床头15153030有利于静脉回流有利于静脉回流 .吸入氧气，改善脑缺氧吸入氧气，改善脑缺氧 .成人每日输液

28、量不少于成人每日输液量不少于3000ml3000ml .昏迷或高热者可采用冬眠低温疗法降低脑昏迷或高热者可采用冬眠低温疗法降低脑组织氧代谢和耗氧量组织氧代谢和耗氧量.保持每日尿量不少于保持每日尿量不少于600ml600ml v 降低颅内压的护理措施中何项错误降低颅内压的护理措施中何项错误 .抬高床头抬高床头15153030 .给氧给氧.控制输液量控制输液量 .保持每日尿量不少于保持每日尿量不少于400ml400ml.昏迷或高热者应采用冬眠低温疗法昏迷或高热者应采用冬眠低温疗法CD第第1节节 A2A2型题型题v1.1.一青年车祸后昏迷，一青年车祸后昏迷，2020分钟后诉轻微头痛，分钟后诉轻微头痛

29、，四肢活动自如，次日感头痛加剧，呕吐数次，四肢活动自如，次日感头痛加剧，呕吐数次，嗜睡而就诊，处理宜嗜睡而就诊，处理宜 A.A.镇静、休息镇静、休息1 1周周 B.B.镇静、止呕、休息镇静、止呕、休息1 1周周 C.C.脱水、利尿、随诊脱水、利尿、随诊 D.D.脱水、利尿、进一步检查脱水、利尿、进一步检查 E.E.脱水、利尿、止呕、开颅探查脱水、利尿、止呕、开颅探查v2.2.男性，男性，3232岁，从高处坠落后昏迷，查：呼岁，从高处坠落后昏迷，查：呼唤能睁眼，说话含混不清，针刺肢体呈过伸反唤能睁眼，说话含混不清，针刺肢体呈过伸反应，应，GlasgOwGlasgOw评分为评分为 A.6A.6分分

30、 B.7B.7分分 C.8C.8分分 D.9D.9分分 E.10E.10分分DCP165学习目标学习目标v1 1、了解颅脑损伤的病因。、了解颅脑损伤的病因。v2 2、熟悉颅脑损伤的主要身心状况。、熟悉颅脑损伤的主要身心状况。v3 3、掌握头皮损伤主要的护理措施。、掌握头皮损伤主要的护理措施。一、概一、概 述述v颅脑损伤占全身损伤的颅脑损伤占全身损伤的15%15%20%20%，仅次于，仅次于四肢损伤，四肢损伤，多由交通或工矿事故、自然灾多由交通或工矿事故、自然灾害、跌倒、坠落、爆炸、火器伤以及锐器害、跌倒、坠落、爆炸、火器伤以及锐器或钝器对头部的伤害引起。或钝器对头部的伤害引起。v颅脑损伤可分为

31、颅脑损伤可分为头皮损伤、颅骨损伤和脑头皮损伤、颅骨损伤和脑损伤，损伤，三者可单独存在也可合并存在三者可单独存在也可合并存在。第第2节节 颅脑颅脑损伤损伤head injury头皮血肿头皮血肿 头皮裂伤头皮裂伤 头皮撕脱伤头皮撕脱伤颅盖骨折颅盖骨折 颅底骨折颅底骨折原发性原发性:脑震荡、脑挫裂伤脑震荡、脑挫裂伤 继发性继发性:硬脑膜外下血肿，硬脑膜外下血肿，脑内血肿脑内血肿头皮损伤头皮损伤 颅骨损伤颅骨损伤 脑损伤脑损伤 分类分类 第第2节节 一、头皮损伤一、头皮损伤表皮层表皮层 皮下结缔组织层皮下结缔组织层帽状腱膜层帽状腱膜层帽状腱膜下层帽状腱膜下层 骨膜层骨膜层 头皮损伤是因外力作用使头皮完

32、整性或皮头皮损伤是因外力作用使头皮完整性或皮内发生改变，是最常见的颅脑损伤内发生改变，是最常见的颅脑损伤头皮各层示意图头皮各层示意图第第2节节（一（一）病因和病理）病因和病理v1 1、头皮血肿、头皮血肿 多因钝器伤所致，按部位分多因钝器伤所致，按部位分皮下血肿：血肿位于皮下和帽状腱膜之间，皮下血肿：血肿位于皮下和帽状腱膜之间，因受皮下纤维隔限制，血肿体积小，因受皮下纤维隔限制，血肿体积小，张力大，压痛明显。张力大，压痛明显。第第2节节（一（一）病因和病理）病因和病理v1 1、头皮血肿、头皮血肿 v帽状腱膜下血肿：位于帽状腱膜与骨膜帽状腱膜下血肿：位于帽状腱膜与骨膜之间，出血弥散在疏松组织层内，

33、血肿易之间，出血弥散在疏松组织层内，血肿易于扩散，触诊有于扩散，触诊有波动感波动感。第第2节节（一（一）病因和病理）病因和病理v1 1、头皮血肿、头皮血肿 骨膜下血肿：多由局部骨折引起，范围局限骨膜下血肿：多由局部骨折引起，范围局限于某一颅骨，于某一颅骨，以骨缝为界以骨缝为界血肿张力较高血肿张力较高。第第2节节（一（一）病因和病理）病因和病理v2、头皮裂伤、头皮裂伤多因多因钝性及锐器钝性及锐器打击所致，为规则或不打击所致，为规则或不规则裂伤，出血较多，可致失血性休克。规则裂伤，出血较多，可致失血性休克。锐器所致头皮伤锐器所致头皮伤第第2节节（一（一 ）病因和病理）病因和病理v 3 3、头皮撕脱

34、伤、头皮撕脱伤 多因发辨受机械牵拉，使大块头皮自帽多因发辨受机械牵拉，使大块头皮自帽状腱膜下层或连同骨膜一起被撕脱所致。状腱膜下层或连同骨膜一起被撕脱所致。可因失血和疼痛致可因失血和疼痛致神经源性休克神经源性休克第第2节节 v健康史健康史了解病人受伤的方式和致伤物了解病人受伤的方式和致伤物的种类，因可能合并有其它脑损的种类，因可能合并有其它脑损伤要询问病人受伤后的意识情况伤要询问病人受伤后的意识情况和有无其它不适和有无其它不适。第第2节节（二）护理评估（二）护理评估v身体状况身体状况头皮血肿头皮血肿 头皮裂伤头皮裂伤头皮撕脱伤头皮撕脱伤v心理状态心理状态v辅助检查辅助检查血肿类型血肿类型 临床

35、特点临床特点 皮下血肿皮下血肿 血肿体积小不易扩散，中央血肿体积小不易扩散，中央有有凹凹陷，张力高陷，张力高，压痛明显压痛明显帽状腱膜帽状腱膜下血肿下血肿 血肿范围广，可蔓延全头，血肿范围广，可蔓延全头，张力低，波动感明显张力低，波动感明显 疼痛轻疼痛轻骨膜下血骨膜下血肿肿 血肿范围不超过颅缝，张力血肿范围不超过颅缝，张力介于上术两者之间，常伴有介于上术两者之间，常伴有颅骨骨折颅骨骨折 第第2节节（三）治疗要点（三）治疗要点v头皮血肿的处理小的血肿不需特殊处理小的血肿不需特殊处理 ；1-2W1-2W吸收吸收较大的血肿较大的血肿早期可冷敷早期可冷敷和加压包扎，切忌和加压包扎，切忌用力搓用力搓 后

36、期可穿刺抽出积血；后期可穿刺抽出积血；头皮血肿继发感染者切开排脓；头皮血肿继发感染者切开排脓；儿童巨大头皮血肿出现贫血或血容量不足儿童巨大头皮血肿出现贫血或血容量不足时，可输血治疗。时，可输血治疗。第第2节节（三）治疗要点（三）治疗要点v头皮裂伤的处理尽快止血，加压包扎伤口；尽快止血，加压包扎伤口；争取短时间内争取短时间内(24h24h)行清创缝合术行清创缝合术对有缺损者可行减张缝合或转移皮瓣，感对有缺损者可行减张缝合或转移皮瓣，感染严重者分期缝合；染严重者分期缝合；抗感染和注射抗感染和注射TATTAT。第第2节节（三）治疗要点（三）治疗要点v头皮撕脱伤的处理尽快覆盖创面、压迫止血、止痛、抗休

37、克尽快覆盖创面、压迫止血、止痛、抗休克争取在争取在1212小时内行清创、缝合；小时内行清创、缝合；抗感染和注射抗感染和注射TATTAT。第第2节节（四）主要护理问题四）主要护理问题 v焦虑焦虑v疼痛疼痛v自我形象紊乱自我形象紊乱v潜在并发症潜在并发症第第2节节（五）护理措施（五）护理措施v头皮血肿：早期头皮血肿：早期冷敷冷敷，较大穿刺，较大穿刺v头皮裂伤：伤口包扎、抗感染头皮裂伤：伤口包扎、抗感染v头皮撕脱伤头皮撕脱伤现场救护现场救护 配合抗休克和清创配合抗休克和清创预防感染预防感染观察病情观察病情第第2节节(六六)健康教育健康教育v安置合适体位安置合适体位v继续抗感染继续抗感染v出现异常及时

38、就诊出现异常及时就诊v心理疏导心理疏导测试题v常见于产伤的头皮血肿是常见于产伤的头皮血肿是 A A、皮下血肿、皮下血肿 B B、帽状腱膜下血肿、帽状腱膜下血肿 C C、帽状腱膜上下血肿、帽状腱膜上下血肿 D D、骨膜上血肿、骨膜上血肿 E E、骨膜下血肿、骨膜下血肿 Av易引起失血性休克的头皮损伤是易引起失血性休克的头皮损伤是 A A、皮下血肿与骨膜上血肿、皮下血肿与骨膜上血肿 B B、头皮血肿与头皮裂伤、头皮血肿与头皮裂伤 C C、头皮血肿头皮撕脱伤、头皮血肿头皮撕脱伤 D D、头皮裂伤与头皮撕脱伤、头皮裂伤与头皮撕脱伤 E E、骨膜下血肿与头皮裂伤、骨膜下血肿与头皮裂伤测试题测试题 D测试

39、题测试题v撕脱的头皮应置于哪项保存撕脱的头皮应置于哪项保存 A A、B B、C C、D D、E E、A复习题男性，45岁，头痛8个月，用力时加重，多见于清晨。经CT检查诊断为颅内占位性病变，颅内压增高。为行手术而入院。入院后第二天，因用力排便，突发剧烈头痛，呕吐，右侧肢体瘫痪，意识丧失。体检：血压150/88mmHg，呼吸16次/分，脉搏：56次/分，左侧瞳孔散大，对光反应消失。问题：病人目前出现何种问题？为什么？目前的急救措施有哪些？复习题男性，25岁，不慎从高处坠下，头部右侧着地，当即昏迷，45分钟后清醒。住院观察2小时后又出现神志不清，随后昏迷不醒，右侧瞳孔散大、对光反应消失，左侧肢体瘫痪，测血压20/12 kPa（150/90mmHg），心率63次/分，呼吸深慢，频率16次/分。请问：该病人可能的诊断是？主要的护理措施有哪些？谢谢