急诊危急症值的鉴别及界定.ppt

1、急诊危急症值的鉴别及界定前前l急诊病人中仅有急诊病人中仅有10-20%10-20%是真正是真正的急症，但所有就诊者均认为的急症，但所有就诊者均认为自己是紧急病症自己是紧急病症l急诊医师首要回答的问题是：急诊医师首要回答的问题是：威胁生命的是什么？威胁生命的是什么？l1.对于危急的伤病提供生命评估治疗l2.对认为需要快速处理病人提供初步评估和治疗l3.对无主病人提供医疗服务 Ann.Emey.Med.1994;24:553-4急急诊诊医医 对不能明确诊断的急诊病人，首要的是区分病人症状中严重或危险因素，而不是明确诊断确确定定有有生生命命l主诉主诉症状症状l完全准确的生命体征完全准确的生命体征l对

2、病人望、触、叩、听对病人望、触、叩、听l危急值的界定危急值的界定lB超、X线、CT遵遵循循Sut 由于急诊病人时限性，要求询问病史、体检要有的放矢：目的性明确，而不能漫无边际 急诊医师对接诊的病人最重要的是专注，应全神贯注于患者，以便能够对获取感观资料最大限度的加以分析，如有忽略可能会对资料片面选择，导致误诊误判l从症状判定危重程度从症状判定危重程度 病人最痛苦的症状病人最痛苦的症状+时间时间=主诉主诉昏昏迷迷与与l意识是由大脑与之相连的RAS所决定,相关结构压迫损害RAS均可导致昏迷TIPSTIPSlT 创伤（Trauma)、体温（Temperature)lI 感染（中枢与全身infecti

3、on)lP 精神病学（Psychiatric)lS 空腔损害、中风、蛛网膜下腔出血、休克AElA 酒精和其它药物lE 内、外分泌 电解质lI 胰岛素（糖尿病）lO 氧、阿片类lU 尿毒症一、睁眼动作一、睁眼动作l1.自动睁眼 4分l2.言语呼唤睁眼 3分l3.疼痛刺激睁眼 2分l4.对疼痛刺激无反应 1分三、运动反应三、运动反应l1.按吩咐动作 6分l3.肢体有屈曲逃避 4分l5.肢体伸直 2分 二、言语反应二、言语反应l1.有定向力 5分l2.对话混乱 4分l3.不适当用语 3分l4.不理解 2分l5.无言语反应 1分l2.肢体对疼痛有局限反应 5分l4.肢体异常屈曲 3分l6.肢体无反应

4、1分四、瞳孔对光反应四、瞳孔对光反应l1.正常 5分l2.迟钝 4分l3.两侧反应不同 3分l4.大小不等 2分l5.无反应 1分六、抽搐六、抽搐l1.无抽搐 5分l2.局限性抽搐 4分l3.阵发性大发作 3分l4.连续大发作 2分l5.松弛状态 1分 总分总分3535分分五、脑干反射五、脑干反射l1.生命体征 5分l2.睫毛反射消失 4分l3.角膜反射消失 3分l4.眼脑及前庭反射消失 3分l5.全部消失 1分七、自发性呼吸七、自发性呼吸l1.正常 5分l2.周期性 4分l3.中枢过度通气 3分l4.不规则及低呼吸 2分l5.无自发呼吸 1分最低最低7 7分分胸胸原因在急诊难以确定l1.有些

5、疾病会影响脏器导致胸痛l2.疼痛程度不能证明危及生命严重程度l3.疼痛部位与发生疾病部位不一致l4.阳性体征、实验室检查、X线在急诊室 帮助不大l5.可能不是一种病危险：危险：lAMI、不稳定心绞痛、主动脉夹层、肺动脉栓塞、气胸和食管破裂一般：一般：l稳定心绞痛、肺炎、胸膜炎、反流性食管炎、食管痉挛、胸廓出口综合症、消化性溃疡、胆囊 炎、胰腺炎、带状疱疹、过度换气、肌肉与骨骼 疼痛 炎症性疾病：炎症性疾病：急性胆囊炎、梗阻性胆管炎、胰腺 炎、阑尾炎、空腔脏器穿孔空腔脏器穿孔 ：胃十二肠穿孔、肠穿孔、梗阻与绞窄性疾病梗阻与绞窄性疾病 ：胆石症、肠梗阻、脏器的扭转扭 腹腔脏器破裂出血性疾病腹腔脏器

6、破裂出血性疾病：外伤、肿瘤、炎症所致 腹腔血管性疾病：腹腔血管性疾病：肠系膜动脉栓塞、腹主动脉瘤 其它：其它：AMI、肺炎、心包炎、铊铅中毒、卟 啉病、糖尿病酮症酸中毒 头头l感染性：感染性：颅内感染与相关器官炎症l牵拉性：牵拉性：肿瘤、颅内出血（硬膜外、下，蛛网 膜和脑实质）l颅外性：颅外性：神经性、青光眼、视神经炎、颞颌关 节炎l炎症性炎症性：颞动脉炎、血管炎等 晕厥是突然的、短暂的意识丧失，晕厥是突然的、短暂的意识丧失，伴有不能自控的体位伴有不能自控的体位l中枢神经系统功能不全（Head）l心脏泵功能不足（Heart）l血管张力或血容量的丧失（Vessels)lH 低氧、低血糖（Hypo

7、xia,Hypoglycemia)lE 癫痫（Epilepsy）lA 焦虑（Anxiety）lD 脑干功能不全（Dysfunction of brain stem)HelH:心脏骤停（Heart attack)lE：肺栓塞（Embolism of pulmonary artery)lA：主动脉梗阻（Aortic obstruction)lR:心律失常（Rhythm disturbance)lT:室性心动过速（Tachycardia ventricular)VeslV:血管迷走性（Vasovagal）lE:异位妊娠（低血容量性）（Ecotopic pregnancy)lS:情境（Situatio

8、nal）lS:颈动脉窦敏感（Carotid sinus sensitivity)lL:全身血管阻力下降（Low systemic vascular)lS:锁骨下动脉窃血（Subclavian steal)涉及三大系统：涉及三大系统：l1.视觉系统（眼与眼肌）l2.本体感觉系统（脊柱、肌腱、关节与肌肉 系统）l3.平衡运动系统（耳、迷路、第8颅神经、脑 干、小脑、大脑皮层）中枢性眩晕中枢性眩晕l后颅窝肿瘤l椎基底动脉供血不足l颞叶癫痫l脑干病变周围性眩晕周围性眩晕l急慢性中耳炎l美尼尔氏病l迷路炎与前庭神经炎l良性体位性眩晕l吸气性呼吸困难：吸气性呼吸困难：上气道梗阻、“三凹征”（伴吸气性喉鸣）

9、、喉炎、白喉、咽后壁脓肿、喉痉 挛、气道异物或气道受压l呼气性呼气困难：呼气性呼气困难：支气管哮喘、喘息性气管 炎l上气道梗阻、窒息性哮喘、急 性左心衰、肺栓塞、气胸、心包填塞、血管源性肺水肿l中毒性：酸中毒及化学品中毒l格林巴利综合征、周期性麻痹均可致命均可致命 过敏靶器官主要为：皮肤、血管、气过敏靶器官主要为：皮肤、血管、气道、心脏道、心脏l气道：气道：有喘鸣音的急性上呼吸道梗 阻、有哮鸣音的下呼吸道气道 痉挛l心血管：心血管：晕厥、低血压、心动过速、心律失常l皮疹或血管神经性水肿临临依据生命体征的临界值进行判断依据生命体征的临界值进行判断l 所谓“生命体征的临界值”即生命体征上升或下降至

10、某一数值时即视为其对生命安全起到预警作用，由于其得来容易、简单有效，易于操作，被广泛应用。由此派生出各种各样的评分标准 对患者P、SBP、RR、T、意识五项生命指征定为评估病情的一种方法，根据不同的分值制定出不同级别的医疗处理干预原则。一旦分值达到一定标准即“触发”水平，就必须尽快地进行更积极的医疗处置 危急值（危急值（critical values）通常指的是检验结果高度异常，当出现这个检验结果时，患者可能已处于生命危险的边缘，临床医生如不及时处理，有可能危及患者安全甚至生命，故危急值也成为紧急值或警告值。l 一类传染病的病原体、血液、脑脊液、胸腹水等标本中发现病原微生物，心脏标志物（CTN

11、T、CTNI、CK-MB）血药浓度高，毒物检测阳性，HIV均应视为危急值。lAPACHE 评分自1985年创立以来，广泛应用于评定危重病人病情严重程度及预后，分APACHE、APACHE，以APACHE最为常用lAPACHE评分包括A.年龄 B.慢性病 C.GCS评分 D.生理指标评分 4个部分，评价病人危险程度lA.年龄44-75岁，75岁为6分lB.慢性疾病：严重器官功能不全，急诊手术和不能手术，最高分，5分 lC.GCS评分：积分=15-GCS积分lD.生理指标：T、MBP、HR、RR、PaO2、PH、Na、K+、CR、HCT、WBC 11项指标，分0五个档次，急性肾功能不全者加倍l以住

12、院24 h以内最坏值作为记分标准l严重脏器功能不全：心血管：心功能级肺：COPD肾：慢性透析患者肝：肝硬化、肝昏迷、有消化道出血史免疫损害：放疗、化疗、长期应用激素、白血病、艾滋病等l较全面对病人进行评价，客观、全面，因此一直应用至今l适用于ICU间的相互评估、质量控制、治疗转归l较为繁琐，不适于急诊抢救病人l以MBP、HR、RR、GCS评分四项之和计算积分l积分为0-16，存活率96%3%，是APACHE评分的简化本l在APACHE 的基础上简化，年龄、心率、收缩压、体温、呼吸、尿量、BUN、HCT、WBC、血糖、血钾、钠、HCO3_、Glasgow评分共计14项。lSAPS4，21死亡率8

13、1.15.4%PHI总积分A+B+C+D，0-3不危重，4-20重或危重发热T38.3C 低体温(90次/min 气促30次/min 意识改变 明显水肿或液体 正平衡20ml/kg超过24小时高血糖症(血糖110mg/dl，无糖尿病)l炎症指标：炎症指标：WBC12000 WBC10%CRP正常值2个标准差 PCT正常值2个标准差l血流动力学指标：血流动力学指标：低血压(SBP90mmHg,DBP40mmHg或按年龄下降2个标准差 混合静脉血氧饱和度70%，CI3.5L/minm2l器官功能障碍参数：器官功能障碍参数：低氧血症（PaO2/FiO2300)急性少尿（尿量1.5或APTT60s)腹胀，肠鸣音消失 PLT 4mg/dl)l组织灌流参数：组织灌流参数：高乳酸血症 毛细血管再充盈时间延长或皮 肤出现花斑l快速急性生理学评分（RAPS）lAPACHE、评分lSIRS、脓毒症、严重脓毒症标准、MODS的评分标准l挪威加强评分l死亡概率模式 l简化的急性生理状态评分(SAPS)l治疗干预评分系统l感染性休克评分（SSS）lSupport生理积分等 精品课件精品课件！精品课件精品课件！临界生理指标和危急值不同的排列组合 干预措施，年龄、既往慢性病以及环境等因素 对疾病严重程度的评估 临床工作者和管理者一个较为客观的、可遵 循的标准，为制订临床制度规范提供依据