ICU护理管理查房课件.ppt

1、ICU护理管理查房 成都大学附属医院ICU 2011-6-16 ICU患者由于病情复杂、危重，常处于被动患者由于病情复杂、危重，常处于被动或被迫卧位，抢救时因病情需要很难顾及或被迫卧位，抢救时因病情需要很难顾及患者皮肤问题，压疮发生率较高。患者皮肤问题，压疮发生率较高。通过探讨一例抢救成功的急性重症胰腺炎通过探讨一例抢救成功的急性重症胰腺炎患者发生难免压疮的危险因素及处理措施，患者发生难免压疮的危险因素及处理措施，总结护理工作中存在的问题与不足。总结护理工作中存在的问题与不足。提高护理人员对压疮的认识和防范意识。提高护理人员对压疮的认识和防范意识。减轻病人的痛苦，有效预防压疮的发生。减轻病人的

2、痛苦，有效预防压疮的发生。提高护理人员正确处理压疮水平。提高护理人员正确处理压疮水平。患者，男，患者，男，48岁，因岁，因“饮酒后突发腹痛饮酒后突发腹痛8h，无腹泻、呕，无腹泻、呕吐、发热吐、发热”，于，于2011年年3月月18日日0：00入普外科治疗，入普外科治疗，CT示胰头、胰体增大伴积液，诊断为急性重症胰腺炎。示胰头、胰体增大伴积液，诊断为急性重症胰腺炎。3月月20日日22:05患者患者“因突发呼吸困难，血氧饱和度下降因突发呼吸困难，血氧饱和度下降”由普外科转入由普外科转入ICU监护治疗。入监护治疗。入ICU时，患者呼吸困难，时，患者呼吸困难，SPO2波动在波动在8088%，腹部膨隆，肌

3、张力高，立即予无，腹部膨隆，肌张力高，立即予无创呼吸机辅助呼吸。创呼吸机辅助呼吸。23:10患者患者SPO2进行性下降，紧急行床旁气管插管，有进行性下降，紧急行床旁气管插管，有创呼吸机辅助呼吸，病人烦躁、带机差，予力月西持续静创呼吸机辅助呼吸，病人烦躁、带机差，予力月西持续静脉泵入以镇静。脉泵入以镇静。23:30行床旁中心静脉置管术，在严密监测行床旁中心静脉置管术，在严密监测CVP下进行液下进行液体复苏治疗，同时予以胃肠减压、抑酸、中药管喂和灌肠体复苏治疗，同时予以胃肠减压、抑酸、中药管喂和灌肠等积极的抢救措施。等积极的抢救措施。入入ICU后，对患者的皮肤进行了后，对患者的皮肤进行了难免压疮评

4、分难免压疮评分，并告知家，并告知家属签字认可。属签字认可。在抢救过程中，由于病情的因素压疮预防措施落实受限，在抢救过程中，由于病情的因素压疮预防措施落实受限，虽然使用了充气床垫，病情许可时进行定时的翻身。虽然使用了充气床垫，病情许可时进行定时的翻身。3月月21日日8:00患者骶尾出现轻微压红，压之褪色。持续镇患者骶尾出现轻微压红，压之褪色。持续镇静剂的使用；中药管喂灌肠后，大便对骶尾部的刺激加剧静剂的使用；中药管喂灌肠后，大便对骶尾部的刺激加剧了压疮的发生。了压疮的发生。23:00患者骶尾部压红，褪色慢，肛周潮红，阴囊水肿；患者骶尾部压红，褪色慢，肛周潮红，阴囊水肿；3月月22日日8：00，患

5、者骶尾部出现水泡，肛周潮红。，患者骶尾部出现水泡，肛周潮红。3月月2325日，患者病情极度危重，挣扎在死亡线上，翻日，患者病情极度危重，挣扎在死亡线上，翻身严重受限。身严重受限。3月月23日，患者骶尾部出现约有日，患者骶尾部出现约有3cm5cm压红，中心伴压红，中心伴硬结。硬结。3月月25日日8:00，患者骶尾约有，患者骶尾约有3cm3cm压红不退色、压红不退色、0.2cm0.2cm水泡，双下肢水肿。水泡，双下肢水肿。16:00协助医生行床协助医生行床旁气管切开，持续呼吸机辅助呼吸，旁气管切开，持续呼吸机辅助呼吸，17:00患者骶尾部水患者骶尾部水泡未破，泡未破，33cm皮肤呈紫红色，予以美宝

6、湿敷。皮肤呈紫红色，予以美宝湿敷。3月月26日，患者骶尾部日，患者骶尾部3cm3cm皮肤呈紫黑色，继续予皮肤呈紫黑色，继续予以湿润疗法。以湿润疗法。3月月28日，患者骶尾部约有日，患者骶尾部约有6cm6cm压红，中压红，中间有间有3cm3cm呈紫黑色伴呈紫黑色伴0.3cm0.5cm水泡。水泡。3月月29日，患者骶尾部水泡破溃，持续美宝湿敷。日，患者骶尾部水泡破溃，持续美宝湿敷。3月月30日，患者病情趋于稳定，停用力月西，神日，患者病情趋于稳定，停用力月西，神志恢复清醒，骶尾部皮肤散在脱皮，破溃处持续志恢复清醒，骶尾部皮肤散在脱皮，破溃处持续美宝湿敷。美宝湿敷。4月月6日，患者病情稳定，转普外科

7、继续治疗，转日，患者病情稳定，转普外科继续治疗，转出时患者骶尾部出时患者骶尾部3cm3cm皮肤破溃，压疮未愈皮肤破溃，压疮未愈合。合。Braden评分评分评价内容评价内容 1分分2分分3分分4分分感知能力感知能力完全受限完全受限非常受限非常受限轻微受限轻微受限无损害无损害潮湿度潮湿度持续潮湿持续潮湿非常潮湿非常潮湿偶尔潮湿偶尔潮湿罕见潮湿罕见潮湿活动能力活动能力卧床卧床坐椅子坐椅子偶尔步行偶尔步行经常步行经常步行移动能力移动能力完全不能完全不能移动移动非常受限非常受限轻微受限轻微受限不受限不受限营养摄取营养摄取能力能力很差很差可能不足可能不足充足充足良好良好摩擦力和摩擦力和剪切力剪切力存在问题

8、存在问题潜在问题潜在问题不存在问不存在问题题该病人该病人Braden评分情况评分情况评价内容评价内容3月月20日日3月月21日日评分评分评分评分感知能力感知能力22潮湿度潮湿度21活动能力活动能力11移动能力移动能力11营养摄取能力营养摄取能力21摩擦力和剪切力摩擦力和剪切力22总分总分1081.护理管理方面2.临床护士对压疮预防与处理方面1.科室护理管理体系建立(护士长.质控护士.护理组长.临床护士),但各位管理者的责任落实不到位，缺乏强有力的督导。2.护理管理目标不明确1.对压疮预防知识缺乏2.对压疮危险因素评估不准确,评估频次不足3.对发生压疮的不良影响认识不足4.对难免压疮不同期的处理措施不当5.护理记录对皮肤问题描述不规范6.护理对皮肤交接不详细