临床护理评价量表及应用0325课件.ppt

1、临床常用护理评价量表及注意事项luhui9/27/2022何谓评价？何谓评价？l 患者病情评价患者病情评价:BradenBraden、GLSGLS、TSTSl 患者生活质量评价：患者生活质量评价：跌倒、疼痛、跌倒、疼痛、ADLADLl 护理工作质量评价：护理工作质量评价：工时、护理活动工时、护理活动l 护士身心状况的评价：护士身心状况的评价：人格问卷、米劳斯克人格问卷、米劳斯克/米勒满意度（米勒满意度（MMSSMMSS）The Top 5 QuestionsTiming is everything in thisbusiness.I want to ensure my brand is in

2、the best possiblemedia environments.Morse跌倒危险因素评估量表I dont want mycompetitors tohave an edgeI want to interact with mycustomers where theywill be most receptive.管道滑脱危险因素评估量表I want to know ifmy campaign isNRS2002-营养风险筛查Braden压疮危险度评估量表NoNoNoworking?NoNo坠床危险因素评估量表Question 15Braden量表No9/27/2022Page 5 Bra

3、denBraden压疮风险评估压疮风险评估l Braden量表是由美国的Braden博士于1987年制订，由美国健康保健政策机构（AHCPR）欧洲压疮专家组（EPUAP）推荐使用的一种预测压疮（PU）危险的工具，已被译成日语、汉语、荷兰语、法语、德语等多种语言，广泛应用于世界各个国家医疗机构。是被认为较理想的压疮危险因素评估表（PURAS）。9/27/2022Page 6BradenBraden压疮风险评估压疮风险评估l 国内蒋琪霞等应用Braden量表评分进行临床护理研究，也证实了其使用价值。此评分法是目前世界上最广泛用于预测压疮发生的一种方法，其信度和效度比较高。它从六个方面进行评估，均被

4、认为是压疮发生的最主要的危险因素。9/27/2022Page 7Braden压疮风险评估量表压疮风险评估量表 项目分值 1分 2分 3分 4分 感知 完全限制 大部分受限制 稍微受限制 没有改变 潮湿 持久潮湿 经常潮湿 偶尔潮湿 很少潮湿 活动能力 卧床不起 受限于轮椅活动 偶尔步行 经常步行 移动能力 完全无法 自行翻身 大部分需要他人协助翻身 少部分需他人协助翻身 可自行翻身 营养 营养非常差 营养差 营养稍差 营养好 摩擦和剪切力 有此问题 有潜在问题 没有明显问题 Question 15Braden量表原文翻译表No9/27/2022Page 9 评评 分分 因因 素素 1 1 分分

5、 2 2 分分 3 3 分分 4 4 分分 评分评分 1.1.知觉感受知觉感受 完全受限完全受限 非常受限非常受限 轻微受限轻微受限 无受限无受限 对于压力相关的不适做有意义反应的能力 1）当接受到疼痛刺激时，个案无法做出呻吟、退缩或抓握的反应（也可能是由于使用镇定药物或意识改变）2）绝大部分体表无法知觉到疼痛刺激 1）当接受到疼痛刺激时，只能以呻吟或躁动不安表示 2）全身有1/2以上的体表无法知觉到不适或疼痛刺激 1）对言语指令有反应，但总是无法在感受到不适时，表达其不适或须由他人协助翻身 2）一至两个肢体无法知觉到不适或疼痛刺激 对言语指令有反应，对不适与疼痛刺激的知觉能力正常 2.2.潮

6、湿潮湿 持续潮湿持续潮湿 潮湿潮湿 有时潮湿有时潮湿 很少潮湿很少潮湿 皮肤暴露在潮湿环境中的程度 皮肤几乎一直处于潮湿状态，每次移动个案时，个案的皮肤都是潮湿的 皮肤时常是潮湿的，每班至少更换床单一次 大约每天须更换床单两次 皮肤通常是干燥的，依照常规更换床单即可 3.3.活动度活动度 限制卧床限制卧床 可以坐椅子可以坐椅子 偶尔行走偶尔行走 时常行走时常行走 身体活动的程度 活动范围限制在床上 无行走能力或行走能力严重受限，无法承受自己的体重，或须协助才能坐进椅子或轮椅 每个班的大多数时间是在床上或椅上，但在白天偶尔可在协助下，或不需要协助自行走动 每天至少走出病室两次，醒着时至少每两小时

7、会在房内走动 4.4.可动性可动性 完全无法移动完全无法移动 非常受限非常受限 轻微受限轻微受限 未受限未受限 改变及控制体位的能力 无法凭自己的能力，对身体或肢体位置做调整，即使是轻微的调整 偶尔能轻微的调整身体或肢体位置，无法凭自己的能力做经常或大幅度的调整 时常能凭自己的能力小幅度的自由调整身体或肢体位置 能凭自己的能力时常改变体位及做大幅度的体位调整 5.5.营养营养 非常差非常差 可能不足够可能不足够 足够足够 非常好非常好 通常的进食型态 1）从未吃完送来的正餐，很少吃超过送来食物的 1/3，水份摄取差，并未食用液态营养补充品，如太空饮食，每天吃两份或以下蛋白质（肉、豆、奶制品等）

8、2）不论个案是否接受静脉输液补充，持续以下任一情况五天以上：禁食或进食清流质饮食。1）很少吃完送来的正餐，一般而言，只能吃完送来食物的 1/2，偶尔食用液态营养补充品，每天吃三份蛋白质（肉或豆、奶制品）2）所摄取的液态食物或管灌未达理想需要量，如每日管灌进食量少于 1500 千卡 1）能吃超过大部分送来正餐的 1/2，偶尔不吃正餐，但若予营养补充品，通常会食用，每天吃四份蛋白质（肉、或豆、奶制品）2）接受的管灌或 TPN 疗法，可能符合个案大部分的需求，如每日管灌进食量大于于 1500 千卡 每顿正餐都吃掉大半，从不拒绝用餐，在两餐间，偶尔还吃点心，不需要营养补充品，通常食用四份或以上的蛋白质

9、（肉或豆、奶制品）6.6.摩擦力和剪力摩擦力和剪力 有问题有问题 潜在的问题潜在的问题 无明显的问题无明显的问题 须中度到极大的协助，才能移动身体，且无法将身体完全抬起，在床单上不滑动。卧床或坐轮椅上，时常会向下滑，须极大的协助以时常调整姿势。痉挛或躁动不安，使个案皮表几乎持续受到摩擦 不能有效移动，或只需些许协助，在移动过程中，皮肤可能在床单、椅子、约束带等设备上出现一些的滑动。大多数时候，能在床或椅子上维持相当好的姿势，但偶尔会滑下来 能凭自己的能力在床上或椅上移动。在移动时，可将自己完全抬起，总是能在床上或椅上维持良好的姿势。Question 15Braden量表应用指南No9/27/2

10、022Page 11BradenBraden量表的适用人群量表的适用人群l 1、卧床病人、截瘫患者。l 2、大小便失禁患者、营养不良患者l 3、坐轮椅患者，手术患者l 4、病重、病危患者、意识不清患者9/27/2022Page 12测评频率测评频率l 1、首次评估：入院后2h内负责护士评估记录。为移动能力缺乏的患者实施危险性评估需要在入院2h内进行。l 2、再次评估：新入院病人评估，此后根据患者病人进行评估，手术后、长时间操作性、慢性病患者定期评估72h复评1次。l 3、ICU患者和评分结果12分者需每日评估记录，病情变化时要随时评估。9/27/2022Page 13评估方法评估方法问问原发病

11、持续时间原发病持续时间日常饮食结构日常饮食结构每日排泄状况每日排泄状况9/27/2022Page 14评估方法评估方法视视神志瞳孔神志瞳孔下滑现象下滑现象疼痛刺激反应疼痛刺激反应9/27/2022Page 15评估方法评估方法查查温度温度痛觉痛觉潮湿度潮湿度9/27/2022Page 16评估方法评估方法论论9/27/2022Page 17评估方法评估方法断断l 19-23分无危险l 1518分低危1周1次l 灵敏度50-60%，压疮1期l 1314分中危1周2次或3天1次l 灵敏度65-90%，压疮深度1-2期l 1012分高危；9分极高危，每日1次或每班1次l 灵敏度90-100%，2期以

12、上压疮l Braden量表分值越低，说明病情越重，发生压疮的危险因素越高。9/27/2022Page 18注意事项注意事项 1、操作前统一培训 2、高危人群及时告知家属、患者，护士每日指导检查 3、患者病情稳定，卧床转为能够起床活动，每周复评1次，如果无危险且病情稳定，可以终止评分，出院时评定结果：有无压疮发生。4、病情加重2h内进行评分。5、急诊普通病房手术室ICU普通病房，当班护士需要交接记录:Braden计分结果和皮肤完好状态。6、动态观察计分结果，修正措施。9/27/2022举例举例l 1.感知：l 浅昏迷，疼痛有反应，只能呻吟，烦躁3分l 2.潮湿：l 留置导尿管，但有时出汗3分l

13、3.活动能力：活动受限：卧床1分l 4.移动能力：浅昏迷，不能自主更换体位1分l 5.营养摄入：l 胃肠减压，禁食，营养摄入很差1分l 摩擦力和剪切力：帮助患者改变体位时会增加摩擦力，剪切力，有潜在摩擦力和剪切力2分9NoQuestion 2Morse跌倒评估量表9/27/2022Page 21 MorseMorse跌倒评估量表跌倒评估量表l Morse量表是由美国宾夕法尼亚大学Morse等人1989年制订，并在多个国家及地区医院使用。l 有助于临床辨别跌倒高风险患者，启动防跌倒干预措施，为护士防跌倒工作提供依据。跌倒风险评定量表跌倒风险评定量表Morse跌倒危险因素评估量表 项目项目 评分标

14、准评分标准 MFS分分值值近近3月有无跌倒月有无跌倒无：无：0 有：有：25多于一个疾病诊断多于一个疾病诊断无：无：0 有：有：15步行需要帮助步行需要帮助否：否：0 拐杖、助步器、手杖：拐杖、助步器、手杖：15扶靠家具：扶靠家具：30接受药物治疗接受药物治疗否：否：0 是：是：20步态步态/移动移动正常、卧床不能移动：正常、卧床不能移动：0虚弱：虚弱：10 功能障碍：功能障碍：20精神状态精神状态量力而行：量力而行：0高估自己或忘记自己受限制：高估自己或忘记自己受限制：15总得分总得分9NoQuestion 2Morse跌倒评估量表应用指南9/27/2022评估方法评估方法行走辅助行走辅助平

15、衡能力平衡能力活动能力活动能力9/27/2022评估方法评估方法步态步态9/27/2022评估方法评估方法认知状态认知状态9/27/2022总分总分125分，分，得分越高表示跌倒风险越大得分越高表示跌倒风险越大危险程度危险程度MFSMFS分值分值 措施措施低危险低危险024024一般措施一般措施中度危险中度危险25452545标准防止跌倒措施标准防止跌倒措施高度危险高度危险4545高危险防止跌倒措施高危险防止跌倒措施MorseMorse跌倒评估量表注意事项跌倒评估量表注意事项 不同的护士对于Morse跌倒评估量表的认识存在差异，尤其在评价行走辅助、“步 态”以及“认知状态”三项差异较大。1、概

16、念不清：如虚弱乏力、功能障碍、残疾三个概念 2、以询问代替观察 3、忽略患者的认知能力以及对护理指导的遵从性。9/27/2022Page 29测评频率测评频率l 1、首次评估：入院后2h内负责护士评估记录。l 2、再次评估：新入院病人评估，此后根据患者病人进行评估，高龄、慢性病患者定期评估72h复评1次。l 3、低风险每周一次l 4、中度风险每周2次l 5、高度风险每日1次11坠床危险因素评估量表NoQuestion 39/27/2022坠床危险因素评估量表坠床危险因素评估量表l 坠床是指从床上掉落到地上，是老年人常见的安全问题，与环境、疾病、药物等因素有关。9/27/2022评估内容评估内容

17、1、认知行为受损如意识混乱、意识恍惚、烦躁不安、焦虑等；2、不稳定的步态或不平衡的坐姿；3、有伤害自己或他人的可能；4、对治疗护理干预措施构成威胁，有拔出管道如鼻导管、吸氧管、输液管等的可能；5、或者是否使用了引起头晕、体位性低血压的药物；6、患者有无肢体的运动、感觉障碍；7、患者是否年龄过大、生活不能自理等。9/27/2022坠床危险因素评估表坠床危险因素评估表A年龄年龄 70岁以上，岁以上，90岁以下岁以下2B既往史 发生过跌倒 失神、痉挛、昏迷 发生过坠床2C身体功能障碍 视力障碍 听力障碍 麻痹 感觉障碍 肌力低下 骨、关节异常 特进步行 其他3D精神功能障碍意识混乱 判断意识障碍 痴

18、呆 抑郁状态 梦游状态 行动不稳 判断力、理解力、注意力低下 其他4E活动状态使用轮椅、手杖、步行器 附属品：点滴类、胃管、心电导联线 移动时陪护 姿势异常 卧床不起 其他3F药剂麻醉药 镇静药 镇痛药 降血糖药 降压、利尿药缓泻药 抗血小板凝聚药 抗癌药 含以上药物多剂并用 其他 各1G排泄尿频 便秘 起夜 大小便失禁 入卫生间障碍 入卫生间时间长 其他各19/27/2022评估方法评估方法l A-E有一项符合一项，符合者即得分；l F-G每符合一项得一分，9/27/2022评价结果、评分频率评价结果、评分频率l 0-7分有发生坠床的可能-每周1次l 8-16分容易发生跌倒坠床每周2次l 1

19、7以上分经常会发生坠床每日1次9/27/2022评估表评估表-注意事项注意事项1、高危性坠床病人（评分17分）入院或转入24小时内由责任护士评估记录一次；以后常规每周评估记录一次。2、病情改变（如意识、肢体活动改变）由责任护士即刻重新评估。3、评估17分，列为护理问题高危性伤害坠床，做好健康教育，交待防坠床注意事项并在护理记录单上体现，病床边挂标识牌，做好交接班。4、首次评分17分，报告科室护士长，护士长进行复评并签名，指导护士加强病人管理，定期巡视病人，了解防范措施落实情况。13管道滑脱危险因素评估量表NoQuestion 49/27/2022患者管道滑脱危险因素评估表患者管道滑脱危险因素评

20、估表6 64 43 32 21 1管道类别管道类别I类导管胸管、口鼻插管或无创呼吸机管路、气管切开导管、脑室引流管、动静脉插管类导管术后胃管及营养管、腹腔双套管、引流管、负压球、深静脉导管、三腔管、造瘘管、T管/胃胆管类导管胃管及鼻饲管、尿管、吸氧管其他不配合或拒绝治疗幼儿7周岁老年人65周岁有呃逆、呛咳意识状态重度烦躁中度烦躁轻度烦躁或意识不清9/27/2022常见管道的分类（作用）常见管道的分类（作用）供给性管道供给性管道指通过管道将氧气氧气、能量能量、水分水分或药液药液源 源不断补充到体内。如给氧管给氧管、鼻饲管鼻饲管、输液管输液管、输血管、深静脉置管输血管、深静脉置管等。在危重抢救时，

21、这些管道被称为“生命管生命管”。排出性管道排出性管道 指通过专用性管道引流出液体、气体等。如胃肠减压管胃肠减压管、留置导尿管留置导尿管、各种引流管各种引流管等。常作为治疗、判断预后的有效指标。9/27/2022常见管道的分类（作用）常见管道的分类（作用）监测性管道监测性管道 指放置在体内的观察哨观察哨和监护站监护站，不少 供给性或排出性管道也兼有此作用。如如上腔静脉导管、中心静脉测压管上腔静脉导管、中心静脉测压管等。等。综合性管道综合性管道 具有供给性供给性、排出性排出性、监测性监测性的功能，在特定的情况下发挥特定的功能。例如:胃管胃管的三重作用:1.1.在昏迷或下颌骨折时在昏迷或下颌骨折时,

22、可作为鼻饲管喂饲；可作为鼻饲管喂饲；2.2.在胃肠手术后在胃肠手术后,可作为胃肠减压管，吸出胃肠内的气体可作为胃肠减压管，吸出胃肠内的气体 和液体，减轻病人的腹胀、腹痛等不适；和液体，减轻病人的腹胀、腹痛等不适；3.3.当上消化道出血时当上消化道出血时,胃管可监测引流液量、性质和颜色可胃管可监测引流液量、性质和颜色可 判断出血的速度和量。判断出血的速度和量。9/27/2022导管分类（风险程度）导管分类（风险程度）-高风险导管高风险导管胸腔闭式引流管胸腔闭式引流管脑室引流管脑室引流管气管切开套管气管切开套管气管插管气管插管鼻肠营养管鼻肠营养管9/27/2022三腔二囊管三腔二囊管腹腔引流管腹腔

23、引流管造瘘管造瘘管深静脉置管深静脉置管腹腔引流管腹腔引流管导管分类（风险程度）导管分类（风险程度）-中中风风险导管险导管9/27/2022导管分类（风险程度）导管分类（风险程度）-低低风风险导管险导管导尿管导尿管胃管胃管吸氧管吸氧管输液管输液管9/27/2022评分方法评分方法l 1、根据患者管道种类、数量逐个进行累记总分，总分12分为高危患者；l 2、高危患者每日评估一次；总分7分、12分者每周评估二次；l 3、患者管道数量发生变化时，随时进行评估；l 4、当患者病情发生变化时随时进行评估。Question 519NRS2002-营养风险筛查No9/27/2022营养风险筛查工具：营养风险筛

24、查工具：NRS-2002 NRS-2002 NRS-2002 NRS-2002 在国外的应用：在国外的应用：被欧洲肠外肠内营养学会推荐为住院患者营养风险评估的首选工具NRS-2002 NRS-2002 在中国的应用：在中国的应用：大城市三级甲等医院15098例住院患者进行筛查的报告显示，结合中国人BMI正常值，NRS2002适用于99以上的中国住院患者9/27/2022表表2：住院患者营养风险筛查：住院患者营养风险筛查NRS-2002评估表评估表一、基本内容一、基本内容姓名姓名住院号住院号性别性别病区病区年龄年龄床号床号身高身高m体重体重kg体重指数体重指数BMI蛋白质蛋白质gL临床诊断临床诊

25、断 二、疾病状态疾病状态疾病状态分数若是打钩骨盆骨折或者慢性病患者合并有以下疾病：肝硬化、骨盆骨折或者慢性病患者合并有以下疾病：肝硬化、慢性阻塞性肺病、长期血液透析、糖尿病、肿瘤慢性阻塞性肺病、长期血液透析、糖尿病、肿瘤1腹部重大手术、中风、重症肺炎、血液系统肿瘤腹部重大手术、中风、重症肺炎、血液系统肿瘤2颅脑损伤、骨髓抑制、加护病患（颅脑损伤、骨髓抑制、加护病患（APACHEHE10分）分）3合计合计9/27/2022表表2：住院患者营养风险筛查：住院患者营养风险筛查NRS-2002评估表评估表三、营养状态三、营养状态营养状态指标（单选）营养状态指标（单选）分数分数若 是若 是打钩打钩正常营

26、养状态正常营养状态03个月内体重丢失个月内体重丢失5%或最近一星期进食量（与需或最近一星期进食量（与需要量相比）减少要量相比）减少20-50%12个内体重丢失个内体重丢失5%或或BMI18.5-20.5或最近一星期进或最近一星期进食量（与需要量相比）减少食量（与需要量相比）减少50-75%21个月内体重丢失个月内体重丢失5%（3个月内减轻个月内减轻15%）或）或BMI18.5（或血清白蛋白（或血清白蛋白30gL）或最近一星期）或最近一星期进食量（与需要量相比）减少进食量（与需要量相比）减少70-100%3合计合计9/27/2022表表2：住院患者营养风险筛查：住院患者营养风险筛查NRS-200

27、2评估表评估表 四、年龄四、年龄 五、营养风险筛查评估结果五、营养风险筛查评估结果年龄70岁加算1分1营养风险筛查总分营养风险筛查总分处理处理总评分总评分3分：患者有营养不良或营养风险，需营养支持治分：患者有营养不良或营养风险，需营养支持治疗疗总评分总评分3分：若患者准备接受重大手术，则每周重新评分：若患者准备接受重大手术，则每周重新评估其营养状况估其营养状况执行者：执行者：时间：时间：9/27/2022l 2、体质指数体质指数 BMI BMI BMI BMI体重（体重（kgkg）/身高（身高（m m）2 2l 18.523.9 18.523.9 理想值理想值l 15.5 15.5-18.5 -18.5 轻度营养不良轻度营养不良l 15-18.4 15-18.4 中度营养不良中度营养不良l 15 15 重度营养不良重度营养不良l 24 24 超重超重9/27/2022 营养风险筛查工具（营养风险筛查工具（NRS-2002NRS-2002）NRSNRS评分评分3 3分分为具有营养风险，需要根据患者的临床情况，制为具有营养风险，需要根据患者的临床情况，制定基于个体化的营养计划，给予营养干预定基于个体化的营养计划，给予营养干预 NRSNRS3 3分分者虽然没有营养风险，但应在其住院期间每周筛查一者虽然没有营养风险，但应在其住院期间每周筛查一次次 谢谢聆听！