一例急性脑梗塞院前溶栓的个案护理课件.pptx

1、一例一例急性脑梗塞院前溶栓的急性脑梗塞院前溶栓的个案护理个案护理 急诊科 陈绍源目 录 前 言病例介绍急救过程卒中院前识别及转运溶栓治疗的应用及相关问题前言前言依据第六次人口普查数据2015年城市居民脑血管病死亡率为128.23/10万，其中脑出血52.09/10万，脑梗死41.82/10万。农村居民脑血管病死亡率为153.63/10万，其中脑出血72.26/10万，脑梗死46.99/10万年份201520162017缺血性卒中人数6178241021院前或抢救室溶栓01126占比例00.0130.0256178241021020040060080010001200123缺血性卒中人数院前或抢

2、救室溶栓占比例我科情况病例介病例介绍绍 一般资料一般资料：男性 49岁 工人 主诉主诉：突发左侧肢体无力半小时 既往史既往史：既往有“高血压”病史，血压控制可 现病史现病史：患者上班中突发右侧肢体无力由同事自行送入急诊，查体：BP:167/97mmHg P:83次/分 R：19次/分 SPO2：100%双眼向左、向右均有水平细小快相眼震，无中枢性面舌瘫，无失语，双肺听诊可，心脏无杂音，律齐，腹平软，左上肢肌力2级，左下肢肌力1级，右侧肢体肌力5级，双侧腱反射对称，左侧病理征阳性，NIHSS评分8分 辅助检查辅助检查：心电图无异常，CTA显示左侧底节区有腔梗，血管造影显示左MCA闭塞，随机血糖：

3、5.7mmol/L 诊断诊断：急性脑梗 急救过急救过程程9:08 分诊护士接诊简答评估后直接送入红区抢救室通知医生9:10 开通绿色通道，医生口头医嘱嘱抢救室护士建立静脉通道，抽血，吸氧、监护，床边心电图，电测血糖，通知放射科准备急诊头颅CTA9:15 血送往急诊检验科9:18 医护护送患者到放射科行头颅CTA检查9:35 患者返回抢救室，电话请示科主任，指示马上行静脉溶栓，值班医生和家属沟通病情并签署知情同意书。9:45 予阿替普酶63mg静脉溶栓10:00 请神经科医生评估是否行动脉取栓10:20 左上肢肌力3级，左下肢肌力2级10:45 静脉溶栓完毕，左上肢肌力3级，左下肢肌力2级，家属

4、同意神经外科介入治疗并签字10:50 护送患者到血管造影室动脉取栓治疗阿替普酶63mg后血管部分再通，行支架成型术后，即刻及术后6个月随访管腔通畅半年后随访溶栓+支架术后【动作一】让患者微笑一下。如果患者笑的时候面部不对称，一侧不能笑，提示患者患脑卒中，是面瘫的标志。【动作二】让患者双手平举保持10秒钟，如果10秒钟内一侧肢体突然坠落，提示是肢体偏瘫。【动作三】让患者说一句非常难说的话，这句话对于很多正常人也不太好说。如果说时有困难或者是找不着词，意味着失语，就是有语言障碍。三者任何一个都意味着是脑卒中。三者任何一个都意味着是脑卒中。九月九，九个酒迷喝醉酒。九个酒杯九杯酒，九个酒迷喝九口。喝罢

5、九口酒，又倒九杯酒。九个酒迷端起酒，“咕咚、咕咚”又九口。九杯酒，酒九口，喝罢九个酒迷醉了酒。【须知一】应开放气道，保持气道通畅，如果患者昏迷或者通气不足或者是窒息，建议在急救医生的帮助下做插管【须知二】保证整个呼吸换气的足够，氧饱和度要保持在90%以上，通气保持正常。【须知三】进医院之前最好开放静脉通道，如果患者脑卒中，最好开放的是肘正中静脉，回院需要灌注CT。检查现场的时候，如果有条件应给患者做一心电图，量一下血压，做一个血糖测定。维持患者血压不能太低，保持在90/60mg以上。1、记录脑卒中发生的时间、进展、是否有CT报告2、作出立即转运的决定、携带溶栓药物及知情同意书3、通知脑卒中单元

6、/急诊室的接诊小组转运中应该做的转运中应该做的脑卒中的转运脑卒中的转运 在准备转运中第一个应该做的，是非常明确记录脑卒中发病时间，这对于医院的急诊科大夫是非常宝贵的资料。因为脑卒中的溶栓时间窗目前只有6个小时，所以你记录的发病时间决定后续是否要启动溶栓治疗。在转运前征得家属及患者同意的情况下迅速作出转运途中溶栓，转运的时候，急救车的人员电话通知一下急诊科大夫。提示提示【第一】对可疑脑卒中者转运不优先。同幢楼内有两个家庭应呼叫120，怀疑一个患者是脑卒中，怀疑另一个患者是肺炎，你觉得肺炎患难夫妻者发烧咳嗽很重，先转肺炎患者，但应该是脑卒中患者优先转运，因为脑卒中的治疗时间较短，肺炎的治疗时间相对

7、长一些。【第二】如果患者烦躁，不可以使用任何镇静剂，因为镇静剂影响到医院后医生对意识的判定，会给后续治疗产生很多麻烦。转运中不应该做的转运中不应该做的【第三】不能随便给患者任何降压药，即便血压升高也不随便使用。很多医生测得血压是180/100mg给降压药是错误的，在脑卒中的第一周之内尽可能不要用降压药，除非患者有极特殊情况或者平均动脉压超过103mg，否则不要施降压药。转运中不应该做的转运中不应该做的【第四】不应该给患者输葡萄糖。因为血糖的升高是脑梗塞面积扩大的重要因素，在缺氧的时候糖会变成乳酸，乳酸会使缺血的脑水肿进一步加重。【第五】患者如果有通气不足，有紫绀，或者血压过低，没有进行处理，这

8、都是不允许的。转运中不应该做的转运中不应该做的【第六】不要给患者大量液体，如果开放静脉通道，第一瓶液体应该是生理盐水，第一瓶液体的输液速度应该每分钟1毫升，也就是每分钟15滴，速度不宜快，因为大量的液体会使脑水肿加重，给早期救治造成一些困难。【第七】转运患者拒绝家属陪同，这是转运中最容易犯的错误。家属的重要信息对急诊大夫如何判断患者病情非常重要的，一定要让家属同时上救护车。转运中不应该做的转运中不应该做的栓治疗的应用及相关问题栓治疗的应用及相关问题脑是全身需氧最多的器官，脑组织仅占整个体重的2%3%，但在安静状态下，脑血流却占全身血流量的15%20%正常脑血流量约为：4050ml/(100gm

9、in)，其中灰质为80ml/(100gmin)，白质为2023ml/(100gmin)急性期最符合逻辑的急性脑梗死的治疗方法 尽快开通闭塞的血管恢复血流再灌注 针对缺血、缺氧后引起的脑细胞死亡的各种不同 机制，给予相应的神经保护剂恢复或改善缺血脑组织的灌注治疗时间窗内（4.5h)静脉rtpa溶栓动脉溶栓包括Merci机械溶栓和Penumbra系统抽吸血栓术抗血小板(A类证据)降纤或者抗凝扩容升压其他：扩管，中药制剂等溶栓：里程碑的意义！溶栓：里程碑的意义！1、溶栓治疗的时间窗2、用药前准备给药方法3、注意事项4、溶栓时及溶栓后的观察及护理5、溶栓治疗的不良反应溶栓治疗中关心的问题溶栓治疗中关心

10、的问题1、溶栓治疗的时间窗溶栓治疗的目的是溶解血栓，使闭塞的血管再通，及时恢复供血，挽救缺血半暗带区的脑组织避免发生坏死。有很多因素可影响溶栓治疗时间窗，动物不同种属存在较大差异，小鼠局部脑梗死的治疗时间窗23h，猴为6h。在人类不同的个体、病情、梗死类型、侧支循环及神经保护剂应用的情况，均可影响时间窗，血管阻塞不全、大脑中动脉M2、M3段阻塞及大脑皮质侧支循环较好者，溶栓治疗时间窗较长。1、溶栓治疗的时间窗目前认为急性脑梗死 发病3h内，溶栓绝大多数有效 发病36h，大多数可能有效 发病612h，少数可能有效 目前国际上仍将tPA的有效治疗时间窗限制在4.5h内，对于动脉内栓是否可延长时间窗

11、尚缺乏大宗RCT研究；国内UK时间窗严格限制在6h内，同时必须保证溶栓治疗前CT未显示任何脑出血表现。溶栓前准备溶栓前准备医生医生 一般处理 头颅CT检查（初步谈话）尽快拿到CT片（不必等报告）ECG 知情同意书 确定用药 溶栓前准备溶栓前准备护士护士 病情评估（意识、生命体征）抽血、建立静脉通道 心电监护 陪伴去做CTA 患者、家属的宣教及心理护理选择血管选择血管:避开下肢深静脉栓塞避开下肢深静脉栓塞 粗大粗大,直或深静脉留置针直或深静脉留置针GCS评分评分注意注意R通畅通畅2 2、给药、给药方法方法 rt-PA（4.5小时内）剂量：0.9mg/Kg/次 最高剂量不超过90mg 用法：加入生

12、理盐水中 10剂量在12分钟内立即iv.其余90在60分钟iv.drip完毕 输注完毕后生理盐水冲管rt-PA溶栓原溶栓原理理rt-PArt-PA即即重组组织型纤溶酶原活剂重组组织型纤溶酶原活剂，它是利用重组，它是利用重组DNADNA技术生产技术生产 的具有人体组织型的具有人体组织型纤溶酶原激活剂纤溶酶原激活剂氨基酸序列的糖氨基酸序列的糖 蛋白，其是蛋白，其是一种内源性酶一种内源性酶 ，能促使局部结合在血管内皮细胞和血小板表面，能促使局部结合在血管内皮细胞和血小板表面的的纤溶酶原转化为具有活性的纤溶酶纤溶酶原转化为具有活性的纤溶酶 ，并水解粘着血小板的纤，并水解粘着血小板的纤维蛋白原，从而抑制

13、和解聚血小板聚集维蛋白原，从而抑制和解聚血小板聚集 ，溶解血小板血栓溶解血小板血栓 ，而，而对循环中非结合的纤溶酶原无作用对循环中非结合的纤溶酶原无作用 。用药注意事项用药注意事项 用药前嘱病人解大小便 药品应放冰箱冷藏、避光保存 药液应现配现用 保证药物的剂量、用法正确 保证药物在规定时间内输注.加强巡视加强巡视用调速器用调速器计算滴速计算滴速记录神志、瞳孔、生命体征（15、30、60分钟）肢体活动改善情况记录用药的不良反应：牙龈、皮肤粘膜有无出血情况出血征象 皮肤及粘膜：有无皮下出血 牙龈出血、鼻出血 注射部位有无渗血 消化道系统：胃出血、便血等 泌尿系统：血尿 颅内出血：意识加深等，头颅

14、CT检查 （用药24小时后复查）凝血功能监测溶栓后1h溶栓后2h溶栓后4h 次日项目名称项目名称参考值范围参考值范围凝血酶原时间凝血酶原时间（prothrombin time，PT）11-14秒秒国际标准化比值国际标准化比值（international normalized ratio，INR）0.8-1.15活部分凝血活酶时间活部分凝血活酶时间(activated partial thromboplatin time,APTT)25-35秒秒纤维蛋白原（纤维蛋白原（Fibrinogen,FIB）2-4g/L凝血酶时间凝血酶时间(thrombin time,TT)15-18秒秒 并发症颅内出血

15、（脑实质血肿、出血性脑梗死）全身出血再闭塞药物过敏 出血：当患者在溶栓24h内出现头痛、呕吐或出现进行性意识障碍，双侧瞳孔不等大，对光反应迟钝或消失，原有症状加重或出现新的肢体瘫痪，则提示有脑出血的可能，应立即报告医师，并及时采取相应的救治措施。再灌注损伤：急性脑梗死早期先出现细胞性脑水肿，若缺血缺氧迅速改善，脑水肿可减轻或消失;若缺血缺氧时间超过数小时，既可导致血管内皮细胞和血脑屏障损害，而导致血管源性脑水肿形成颅内高压。当发现患者出现困倦、凝视麻痹、瞳孔不对称、周期性呼吸、头痛和呕吐、眼球外展麻痹和视乳头水肿时，提示颅内高压，应立即报告医生予降颅压治疗。再闭塞：发生率为10%20%，发生原

16、因尚不十分清楚。国内外研究结果表明，脑梗塞早期溶栓治疗前景光明，但其危险/疗效比还需明确。在我国溶栓治疗脑梗塞才刚刚起步，尚处于研究阶段，目前，对溶栓治疗仍持谨慎态度，过敏反应:发生的几率很低，表现为突发面色苍白、意识淡漠、血压下降，立即给予抗过敏、抗休克抢救后症状缓解，未对溶栓效果造成影响。故在溶栓过程中及溶栓后需密切观察有无过敏反应的表现，如皮疹、瘙痒、烦躁、生命体征改变等 溶栓后护理的注溶栓后护理的注意事项意事项 防止损伤与出血：避免不必要的触及病人，尽量减少肌肉、动静脉注射次数，药物注射完毕局部按压5-10分钟，注意注射部位有无发红、疼痛，如有应及时处理溶栓后护理的注意事项溶栓后护理的注意事项 24小时内绝对卧床、避免插胃管 用药30分钟内尽量避免插尿管 仔细聆听病人主诉：如 腹痛（肠系膜上静脉栓塞）四肢局部疼痛、肿胀（周围静脉阻塞）做好健康宣教男男 55 55 突然昏迷突然昏迷2h2h，既往：高血压、糖尿病，既往：高血压、糖尿病DSADSA：基底动脉闭塞：基底动脉闭塞溶栓后，恢复可溶栓后，恢复可