归纳护理文书书写规范及要求课件.ppt

1、 摒弃摒弃“无用功无用功”表格式护理文书表格式护理文书 医护记录互补、医护记录互补、统一统一把把时时间间还还给给护护士士把把护护士士还还给给病病人人 一、护理文书的概念一、护理文书的概念 二、护理文书的作用二、护理文书的作用 三、护理文书书写原则三、护理文书书写原则 四、护理文书书写要求四、护理文书书写要求 五、体温单的要求五、体温单的要求 六、医嘱单记录要求六、医嘱单记录要求 七、护理记录单的书写内容七、护理记录单的书写内容 八、手术清点记录要求八、手术清点记录要求国外护理界盛行一句话：国外护理界盛行一句话：If something is If something is recoded th

2、en is not recoded then is not happenhappen。就是说：如果某事没有被就是说：如果某事没有被记录即视作没有发生。记录即视作没有发生。提示了护理文书的重要性。提示了护理文书的重要性。0.06二、护理文0.070.080.09二、护理文依依据，据，评评价价病病房房护护理理管管理理质质量量的的依依据，据，评评价价护护士士专专业业能能力力的的依依据。据。n反反映映患患者者病病情情发发展展和和动动态态变变化化n反反映映患患者者住住院院期期间间的的医医疗疗护护理理过过程程0.010成成员员之之间间传传达、达、传传递递患患者者的的重重要要信信息，息，是是医医疗疗护护理理

3、诊诊断，断，判判断断病病情情变变化、化、制制定定医医疗疗护护理理方方案案的的重重要要依依据。据。0.011护护士士及及相相关关人人员员在在某某个个时时间间地地点点上上为为患患者者提提供供的的护护理理技技术、术、服服务务和和实实行行某某种种患患者者安安全全管管理理的的护护理理行行为。为。0.012三、三、基基规规范范及及广广东东省省病病历历书书写写规规范范的的要要求。求。n符符合合护护理理工工作作管管理理规规范范（广广东东省省卫卫生生厅，厅，2 20 00 06 6）、临临床床护护理理技技术术规规范范（基基础础篇）篇）（广广东东省省卫卫生生厅，厅，2 20 00 07 7）、临临床床护护理理文文

4、书书规规范范（专专科科篇）篇）（广广东东省省卫卫生生厅，厅，2 20 00 09 9）。n0.013法权益，减少医疗纠纷。n重点记录患者病情发展变化和医疗护理的全过程0.0140.0150.0160.017四、四、基基0.018四、四、基基数数字字书书写写日日期期和和时时间，间，日日期期用用年年月月日，日，时时间间采采用用2 24 4小小时时制，制，具具体体到到分分钟。钟。n4.4.书书写写应应当当使使用用中中文、文、医医学学术术语语和和通通用用的的外外文文缩缩写，写，文文字字工工整，整，字字迹迹清清晰，晰，表表述述准准确，确，语语句句通通顺，顺，标标点点正正确。确。0.019四、四、基基0.

5、0200.021四、四、基基取取得得护护士士资资格格证证书书或或未未经经注注册册护护士士书书写写的的护护理理记记录，录，应应由由本本医医疗疗机机构构具具有有合合法法执执业业资资格格的的护护士士审审阅阅并并签签名，名，需需修修改改时时用用红红色色笔笔修修改改并并签签名名及及时时间间0.022四、四、基基0.023四、四、基基的的一一致致性，性，护护士士应应当当与与医医生生多多交交流。流。n9.9.因因抢抢救救危危重重患患者者而而未未及及时时书书写写的的记记录，录，有有关关人人员员应应当当在在抢抢救救后后6 6小小时时及及时时据据实实补补记。记。0.0240.025用用阿阿拉拉伯伯数数字字表表述，

6、述，不不书书写写计计量量单单位。位。n4.4.体体温温单单填填写、写、绘绘画画过过程程中中出出现现错错误误时时应应重重新新书书写。写。0.0260.0270.028用用红红笔笔填填写）写）：手手术术当当日日开开始始写写0 0次次日日开开始始计计数，数，连连续续书书写写1 10 0天，天，若若在在1 10 0天天内内进进行行第第2 2次次手手术，术，则则停停写写第第1 1次次手手术术日日期，期，改改写写为为-0，第第三三次次手手术术以以此此类类推，推，每每次次手手术术填填满满1 10 0日日止。止。0.029体体温、温、脉脉搏搏描描记记及及呼呼吸吸记记录录区。区。0.030（1 1）0.031。

7、急急诊诊手手术术住住院院患患者者入入院院时时间间从从患患者者进进入入手手术术室室时时间间算算起，起，其其他他患患者者入入院院时时间间从从到到达达病病房房办办理理住住院院程程序序时时间间算算起。起。0.0320.0330.0340.035天天测测量量体体温、温、脉脉搏、搏、呼呼吸吸3 3次次(8 8A Am m、1 12 2N N、8 8P Pm)m)，连连续续3 3天，天，体体温温正正常常的的患患者者每每天天测测量量体体温、温、脉脉搏、搏、呼呼吸吸1 1次次(1 12 2N)N)。0.036测测体体重。重。胎胎儿儿监监护护一一次，次，遵遵医医嘱嘱每每日日听听胎胎心心音音4 4-6 6次。次。n

8、体体温、温、脉脉搏、搏、呼呼吸吸3 3次次/日日(8 8A Am m、1 12 2N N、8 8P Pm)m)，血血压压1 1次次/日日或或遵遵医医嘱。嘱。0.0370.0380.039n热热患患儿儿（体体温温3 37.7.5 5-3 38.8.5 5）4 4次次/天，天，体体温温3 38.8.5 51 1次次/4 4小小时。时。0.0400.041“”0.042测测量量心心率率和和脉脉率，率，二二者者之之间间用用红红直直线线填填满。满。0.0430.0440.0450.046测测量量血血压压并并记记录，录，余余根根据据患患者者病病情情及及医医嘱嘱测测量量并并记记录，录，常常规规每每周周测测量

9、量并并记记录录一一次。次。如如为为下下肢肢血血压压需需标标注。注。栏栏目目内内每每日日可可记记录录两两次，次，若若测测量量两两次次以以上上可可记记录录在在空空格格栏栏或或护护理理记记录录单。单。0.047记记录录频频次：次：将将2 24 4小小时时总总入入量量记记录录在在相相应应日日期期栏栏内内,每每隔隔2 24 4小小时时填填写写1 1次。次。不不足足2 24 4小小时时按按实实际际时时间间记记录：录：量量/时时间间（小小时时数）数），如如1 15 50 00 0/1 13 3。0.0480.049以以“C”C”表表示，示，长长期期留留置置尿尿管管以以“C C+”+”表表示。示。长长期期留留

10、置置尿尿管管尿尿量量记记录：录：量量/C C+/时时间间（小小时时数）数），如：如：2 28 80 00 0/C C+/2 20 0；如如满满2 24 4小小时时则则不不需需写写时时间，间，如：如：3 30 00 00 0/C C+。0.0500.0510.0520.0530.054或或特特殊殊原原因因不不能能测测量量者，者，在在体体重重栏栏内内可可填填上上“卧卧床床”。0.0550.056嘱嘱单单上上签签全全名，名，执执行行临临时时医医嘱嘱后后及及时时签签上上全全名名及及时时间。间。n2 2医医嘱嘱有有药药物物过过敏敏试试验验者，者，应应将将药药物物过过敏敏试试验验的的结结果果填填写写在在医

11、医嘱嘱单单上，上，执执行行者者在在医医嘱嘱单单上上签签名。名。0.057记记的的口口头头医医嘱嘱执执行行护护士士应应及及时时签签全全名名和和执执行行时时间。间。0.0580.0590.060引引流流管管的的通通畅，畅，固固定定程程度。度。n、患患者者病病情情发发生生变变化化时，时，记记录录各各种种生生命命体体征。征。0.061药药时时间，间，剂剂量，量，用用法，法，用用药药后后不不良良反反应应及及观观察察内内容。容。n、死死亡亡患患者者应应重重点点叙叙述述抢抢救救经经过，过，抢抢救救时时间，间，死死亡亡时时间。间。0.0620.063楣栏：楣栏：l日期、时间日期、时间第一次写年月日第一次写年月

12、日（如（如2011.12.72011.12.7），以后只写月日。），以后只写月日。换新年度写年月日。换新年度写年月日。一日内多次记录只写时间一日内多次记录只写时间（24h24h制）。制）。0 0：0000始为第二日时始为第二日时间间0.064胧、胧、谵谵妄、妄、昏昏迷、迷、植植物物状状态态等。等。n皮皮肤：肤：完完好、好、受受损损（皮皮疹、疹、压压疮、疮、皮皮下下出出血血等）等）。n静静脉脉输输液液:通通畅、畅、不不畅、畅、脱脱落、落、完完毕毕等。等。0.065l管路管路:通畅、不畅、脱落、夹闭通畅、不畅、脱落、夹闭等。等。l卧位：平卧、左侧卧、右侧卧卧位：平卧、左侧卧、右侧卧等。等。l伤口敷

13、科：清洁、渗血、渗液伤口敷科：清洁、渗血、渗液等。等。0.066等。等。n必必要要时时应应在在“病病情情记记录录”栏栏内内加加以以文文字字说说明明0.067l表格连续使用，不必每天换页。表格连续使用，不必每天换页。l记录频率：记录频率：l一般患者：一级护理每天至一般患者：一级护理每天至少一次；二、三级护理少一次；二、三级护理3-4天天一次，当天具体记录时间不定。一次，当天具体记录时间不定。l危重患者日间至少危重患者日间至少2小时一小时一次，夜间至少次，夜间至少4小时一次。小时一次。0.068设设项项目目中中填填写，写，必必要要时时病病情情记记录录栏栏内内加加以以文文字字说说明。明。（病病情、情

14、、目目前前治治疗、疗、主主要要护护理理措措施施及及效效果、果、心心电电监监测测情情况、况、管管路路情情况、况、皮皮肤肤及及患患者者安安全全等）等）。0.069病情记录要点：运用病情记录要点：运用思路描述思路描述0.0700.071时时间，间，引引流流液液性性质、质、量、量、颜颜色，色，拔拔管管时时间。间。n意意识识出出现现意意识识障障碍碍时，时，描描述述瞳瞳孔孔大大小小及及对对光光反反射射等。等。n呼呼吸吸机机设设定定模模式、式、参参数数等。等。0.072l造瘘口造瘘口名称、部位、周围名称、部位、周围皮肤情况等。皮肤情况等。l伤口敷科伤口敷科部位、渗血、渗部位、渗血、渗液情况（面积、新鲜或陈旧

15、）。液情况（面积、新鲜或陈旧）。l心电监测心电监测心率、律，常见心率、律，常见心律失常。心律失常。l给氧给氧方式、氧流量。方式、氧流量。0.0730.0740.0750.076l手术病人的记录手术病人的记录 术前准备术前准备记录专科护理特记录专科护理特点，术前准备、手术宣教。点，术前准备、手术宣教。手术当日手术当日离病室时间、麻离病室时间、麻醉方式、手术名称、术中情况、返醉方式、手术名称、术中情况、返病室时间、意识及生命体征、卧位、病室时间、意识及生命体征、卧位、心电监测、给氧、静脉输液、管路、心电监测、给氧、静脉输液、管路、伤口敷科外观，特殊用药名称、剂伤口敷科外观，特殊用药名称、剂量、给药

16、途径，医嘱中其他特殊要量、给药途径，医嘱中其他特殊要求等。求等。0.077至至少少日日间间至至少少2 2小小时时一一次，次，夜夜间间至至少少4 4小小时时一一次；次；术术后后第第二、二、三三天天至至少少日日班班记记录录一一次，次，之之后后每每3 3-4 4天天记记录录一一次。次。0.078检检查、查、治治疗、疗、用用药、药、护护理理时时应应随随时时记记录！录！0.079黑黑色色钢钢笔笔注注明明“转转出出记记录录”（居居中）中），另另起起一一行行记记录录患患者者生生命命体体征、征、主主诉、诉、目目前前治治疗、疗、护护理理措措施。施。0.080l转入科室转入科室黑色钢笔注明黑色钢笔注明“转入记录转入记录”（居中），另起（居中），另起一行记录转入时间、方式、原一行记录转入时间、方式、原因及诊断，主诉症状、生命体因及诊断，主诉症状、生命体征、护理级别、过敏史、身体征、护理级别、过敏史、身体健康评估、护理相关阳性体征健康评估、护理相关阳性体征及表现。及表现。0.0810.082SettingsAdministrator桌面护理记录单.xls桌面护理记录单.xls0.0830.084