骨科术后疼痛治疗课件.ppt

1、 组织损伤或潜在组织损伤引起的不愉快感觉和组织损伤或潜在组织损伤引起的不愉快感觉和情感体验。情感体验。世界卫生组织和国际疼痛研究协会世界卫生组织和国际疼痛研究协会 急性疼痛可能发展为难以控制的慢性疼痛急性疼痛可能发展为难以控制的慢性疼痛 影响患者躯体和社会功能影响患者躯体和社会功能 延长住院时间延长住院时间 增加医疗费用增加医疗费用 影响患者正常生活和社交活动影响患者正常生活和社交活动疼痛定义及危害疼痛定义及危害中华医学会骨科学分会 中华骨科杂志 2019;28(1):78-81疼痛治疗的含义疼痛治疗的含义：是指对临床各种原因所致的疼痛以及某些神经血管功能障碍疾病或体征，采用药物，神经阻滞，微

2、创介入各种综合治疗方法，达到治愈的目的。外科手术的本质外科手术的本质 围手术镇痛是提高手术疗效围手术镇痛是提高手术疗效的重要手段的重要手段 外科择期手术 75.5%的病人担心术后疼痛,92%的病人迫切需要术后镇痛,80%病人反映镇痛不足,50%以上病人术后 72 h仍疼痛不止。疼疼 痛痛 程程 度度骨骨 科科 手手 术术 类类 型型轻度疼痛轻度疼痛评分评分1-31-3分分 关节清洗术，局部软组织手术，关节清洗术，局部软组织手术，内固定取出等内固定取出等中度疼痛中度疼痛评分评分4-74-7分分 关节韧带重建，脊柱融合术，关节韧带重建，脊柱融合术，椎板切除术等椎板切除术等重度疼痛重度疼痛评分评分8

3、-108-10分分骨肿瘤手术，骨肿瘤手术，关节置换术关节置换术，骨折内固定术，截肢术等骨折内固定术，截肢术等中华骨科杂志中华骨科杂志 2019;28(1):78-81疼痛不仅仅是生理性的疼痛不仅仅是生理性的生理生理心理心理社会社会疼痛疼痛常用镇痛药物 阿片类镇痛药 对乙酰氨基酚和非甾体抗炎药(NSAIDs)局麻药阿片类镇痛药概述机制分类 是治疗中重度急、慢性疼痛的最常用药物 通过结合于外周及中枢神经系统(脊髓及脑)的阿片受体而发挥镇痛作用弱阿片类 哌替啶、强痛定等主要用于轻、中度急性疼痛 强阿片类 吗啡、芬太尼、舒芬太尼和瑞芬太尼，主要用于术后重度疼痛治疗阿片类药物的应用镇痛作用 器官毒性 封

4、顶效应常用给药方法单独应用与其他非阿片类镇痛药联用强无无静脉给药可可最大镇痛作用不产生严重 副作用平衡阿片类药物作用特点和应用限制Moreland LW et al.Rheum Dis Clin North Am.2019;25:153-191.Atcheson R et al.Management of Acute and Chronic Pain.2019:23-50.Power I et al.Surg Clin North Am.2019;79:275-295.与阿片受体结合，与阿片受体结合，阻断疼痛冲动传导阻断疼痛冲动传导 有效抑制重度疼痛有效抑制重度疼痛 不会增加出血风险不会增加出

5、血风险 无封顶效应无封顶效应 相关不良反应严重相关不良反应严重 容易形成耐受性及成容易形成耐受性及成瘾性瘾性 无抗炎作用无抗炎作用 不能抑制超敏，只能不能抑制超敏，只能暂时阻断疼痛暂时阻断疼痛作用机制 临床优势 主要限制阿片类药物的问题长期应用可使机体产生耐受性和依赖性对运动性疼痛疗效有限（只对静止时疼痛有效）突然中断使用可出现戒断综合征 多数纯阿片药物和复合型阿片药物药效持续短暂，需每日多次服用增加医疗资源消耗特殊问题呼吸抑制 恶心、呕吐和便秘 镇静与感觉异常尿潴留瘙痒、皮疹 副作用1 Moreland LW et al.Rheum Dis Clin North Am.2019;25:153

6、-191.2 Power I et al.Surg Clin North Am.2019;79:275-295.3 Atcheson R et al.Management of Acute and Chronic Pain.2019:23-50.Wheeler M,et al.J Pain.2019 Jun;3(3):159-80阿片类药物阿片类药物PCA给药给药阿片类药物硬膜外给药阿片类药物硬膜外给药呼吸系统呼吸系统(呼吸抑制后果最严重呼吸抑制后果最严重)瘙痒症瘙痒症中枢神经系统中枢神经系统(常见过度嗜睡常见过度嗜睡)尿潴留尿潴留不良事件发生率不良事件发生率(%)胃肠道胃肠道(恶心呕吐最常见

7、恶心呕吐最常见)阿片类药物静注阿片类药物静注/肌注肌注围手术期单独应用阿片类药物引发各系统不良反应 围手术期单独应用阿片类药物对运动痛疗效较差，不利于术后早期运动和恢复。NSAIDs兼备镇痛抗炎作用，临床应用广泛NSAIDs多数兼具解热、镇痛、抗炎作用，用于发热、疼痛和炎症的对症治疗1全球每天服用此类药物的患者达3400万1在我国，是仅次于抗感染药物的第二大类药物1对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚NSAIDs(除对乙酰氨基酚除对乙酰氨基酚)临床常用镇痛药物2镇痛镇痛镇痛镇痛阿片类药物镇痛镇痛+抗炎抗炎徐建国等，徐建国等，疼痛药物治疗学疼痛药物治疗学，2019:132-133孙燕等，孙燕等，麻醉药品临床

8、使用与规范化管理培训教材麻醉药品临床使用与规范化管理培训教材，2019:28-29具有解热镇痛、抗炎、抗风湿的作用。具有中等程度的镇痛作用。对慢性钝痛效果好。不产生欣快症、无成瘾性。18非甾体抗炎药非选择性NSAIDs选择性COX-2抑制剂口服布洛芬、双氯芬酸、美洛昔康、氯诺昔康塞来昔布注射用氯诺昔康、酮洛酸、氟比洛芬酯帕瑞昔布备注 原则上所有NSAIDs药物均可用于可口服患者的术后轻-中度疼痛的镇痛 或在术前、手术结束后即刻使用作为多模式镇痛的组成部分NSAIDs常见不良反应不良反应阿司匹林非选择性NSAIDs选择性COX-2抑制剂血小板功能不可逆性改变可逆性改变不影响消化道损伤 低于非选择

9、性NSAIDs肾脏损伤 低心血管副作用 备注目前认为心血管风险是NSAIDs类药物的类反应缺血性心脏病或脑血管病史(冠状动脉搭桥围术期禁用，脑卒中或脑缺血发作史慎用)Adapted from Needleman P et al.J Rheumatol.2019;24(suppl 49):7.前列腺素前列腺素传统NSAIDs 抗炎镇痛传统NSAIDs在抗炎镇痛的同时造成消化道损伤和血小板功能抑制选择性COX-2抑制剂（治疗剂量）前列腺素正常分泌前列腺素选择性COX-2抑制剂抗炎镇痛选择性COX-2抑制剂与传统NSAIDs相比显著降低胃肠道损伤和血小板 功能抑制花生四烯酸花生四烯酸COX-1COX

10、-2(主要为生理性)（主要为病理性）花生四烯酸花生四烯酸COX-1COX-2(主要为生理性)（主要为病理性）消化道损伤血小板功能抑制消化道、血小板功能正常传统NSAIDs(治疗剂量)NSAIDs药物作用机制 重视患者的GI风险高龄1如关节置换术患者使用激素1如脊髓损伤，脊柱术后患者使用抗凝药物1如关节置换术患者应激性溃疡使用使用NSAID的的高危人群高危人群1.中华医学会骨科学分会 中华骨科杂志 2019;28(1):78-81非选择性非选择性NSAIDs NSAIDs 会增加会增加 胃肠道溃疡、出血风险胃肠道溃疡、出血风险这时使用非选择性这时使用非选择性NSAIDsNSAIDs是否会成为压倒

11、骆驼的最后一根稻草？是否会成为压倒骆驼的最后一根稻草？1.Samad TA,et al.Nature.2019;410(6827):471-52.Gottschalk A et al.Reg Anesth Pain Med.2019;31(1):6-13正常疼痛感受曲线正常疼痛感受曲线刺激强度刺激强度痛觉异常痛觉异常刺激导致的疼痛强度刺激导致的疼痛强度疼疼痛反应的敏感性增强痛反应的敏感性增强刺激导致的疼痛强刺激导致的疼痛强度度正常疼痛反应正常疼痛反应痛觉超敏痛觉超敏COX-2抑制剂抑制剂9.20.95.51086420痛觉敏化痛觉敏化抑制痛觉超敏抑制痛觉超敏疼痛强度疼痛强度选择性COX-2抑制

12、剂抑制痛觉超敏,提高痛阈西乐葆西乐葆 （塞来昔布）（塞来昔布）消除导致疼痛的消除导致疼痛的炎症因子炎症因子西乐葆西乐葆（塞来昔布）（塞来昔布）抑制手术后的抑制手术后的痛觉超敏痛觉超敏骨科手术患者术后疼痛特点骨科手术患者术后疼痛特点 疼痛强度大疼痛强度大,8-10分；术后疼痛出现早分；术后疼痛出现早 局部炎症反应强烈：可加重疼痛局部炎症反应强烈：可加重疼痛 需尽早功能锻炼，术后镇痛要求高，时间需尽早功能锻炼，术后镇痛要求高，时间长（长（10-14d）各年龄段，创伤患者多数为年轻，关节置各年龄段，创伤患者多数为年轻，关节置换者多为老年人，胃肠道风险较高换者多为老年人，胃肠道风险较高 硬膜外麻醉与抗

13、凝剂或影响血小板功能药硬膜外麻醉与抗凝剂或影响血小板功能药物的平衡物的平衡术后药物止痛要求术后药物止痛要求 起效快、持续时间长起效快、持续时间长 满足术后管理要求满足术后管理要求 病人舒适度病人舒适度 药物的安全性药物的安全性 给药途径方便给药途径方便 尽量减少吗啡类用量尽量减少吗啡类用量86.2791.54VS.P0.05术术后后48小小时时研究表明：帕瑞昔布显著增加术后早期关节活动度武小波武小波,杨宇君杨宇君,向川等向川等.中国医疗前沿中国医疗前沿.2019;5(23):64-65.一项随机、对照研究，纳入一项随机、对照研究，纳入60位于位于2009.6-2019.5间行单侧膝关节置换术患

14、者，随机均分为帕瑞昔布组和安间行单侧膝关节置换术患者，随机均分为帕瑞昔布组和安慰剂组，术前慰剂组，术前1h帕瑞昔布帕瑞昔布40mg IM，术后，术后6h再次给予帕瑞昔布再次给予帕瑞昔布40mg IM，两组均于术后即刻静脉使用，两组均于术后即刻静脉使用PCIA。VS.P0.05术术后后24小小时时76.2482.23安慰剂组安慰剂组(n=30)帕瑞昔布组帕瑞昔布组(n=30)疼疼痛痛VAS评评分分(0-10)安慰剂组安慰剂组帕瑞昔布组帕瑞昔布组所有患者所有患者(n=120)椎间盘切除术椎间盘切除术(n=40)脊柱减压术脊柱减压术(n=40)脊柱融合术脊柱融合术(n=40)*P0.0518%*14

15、%16%23%Jirarattanaphochai K,et al.Spine.2019 Jan 15;33(2):132-9.显著降低术后运动痛COX-2抑制剂的益处 中枢外周双重止痛机制 抑制痛觉超敏，减少阿片类药物用量及副作用 降低慢性疼痛风险 选择性抑制COX-2，胃肠道副作用小 对出血及骨愈合无影响 促进功能恢复，提高患者满意度1.Gottschalk A et al.Nature.20192.麻醉药品临床使用与规范培训3.Reuben SS,et al.Can J Anaesth.2019;52(5):506-124.Simon LS et al.Arthritis Rheum.2

16、019;41:1591-16025.Ekman Ef,et al.Arthroscopic and Related Surgery,2019;635-42.术后应用与注意事项中小手术后镇痛中小手术后镇痛大手术与阿片药物联合多模式镇痛，有显著的阿片节俭大手术与阿片药物联合多模式镇痛，有显著的阿片节俭作用作用大手术后大手术后PCA停用后，残留痛的镇痛停用后，残留痛的镇痛术前给药，发挥术前抗炎和抑制超敏作用术前给药，发挥术前抗炎和抑制超敏作用NSAIDs药物均有药物均有“封顶封顶”效应，故不应超量给药效应，故不应超量给药缓慢静脉滴注不易达到有效血药浓度，应给予负荷量缓慢静脉滴注不易达到有效血药浓度，

17、应给予负荷量此类药物的血浆蛋白结合率高，故不同时使用两种药物，此类药物的血浆蛋白结合率高，故不同时使用两种药物，但同类药物中，一种药物效果不佳，可能另外一种药物仍但同类药物中，一种药物效果不佳，可能另外一种药物仍有较好作用有较好作用主要主要指征指征注意注意事项事项舒适镇痛舒适镇痛单独应用阿片类药物单独应用阿片类药物,非甾体非甾体药物及局麻药能否满足？药物及局麻药能否满足？Question?多模式镇痛 联合使用作用机制不同的镇痛药物或镇痛方法，由于每种药物的剂量减小，副作用相应降低，镇痛作用相加或协同，从而达到最大的效应/副作用比。临床上常在下列类型药物之间进行组合：NSAIDs、局麻药和阿片类

18、减少减少39%全膝关节置换术全膝关节置换术 (n=128)全髋关节置换术全髋关节置换术(n=120)减少减少28%多模式镇痛：多模式镇痛：特耐特耐联合联合PCA显著减少吗啡用量显著减少吗啡用量显著减少阿片类相关不良反应显著减少阿片类相关不良反应对照组对照组(n=89)恶心恶心 呕吐呕吐 排尿困难排尿困难 四肢无力四肢无力/虚弱虚弱 瘙痒瘙痒帕瑞昔布帕瑞昔布/伐地昔布组伐地昔布组(n=104)*P0.05 PBID 2-32-3周周西乐葆+特耐 是无痛病房疼痛控制的基础用药，加用阿片类药及镇痛泵。根据疼痛的控制情况，调整临时医嘱。契合镇痛新模式，推动镇痛新理念，从容应对围手术期镇痛需求契合镇痛新

19、模式，推动镇痛新理念，从容应对围手术期镇痛需求外三科镇痛方案NSAIDsNSAIDs类类 阿片类阿片类 辅助用辅助用氯诺昔康 吗啡 神经妥乐平双氯芬酸钠 哌替啶 卡马西平塞来昔布 布桂嗪 加巴喷丁 地佐辛 乙哌立松手术种类药物种类NSAIDs类阿片类术前术后术前术后择期手术轻、中度疼痛塞来昔布 200mg，BID200mg，BID或术前1小时静注 帕瑞昔布 40mg1小时静注 帕瑞昔布 40mg塞来昔布 200mg，BID续用200mg，BID续用或帕瑞昔布 40mg静注BID术后3天（3天后续用塞来昔布）40mg静注BID术后3天（3天后续用塞来昔布）盐酸布桂嗪50mg 肌注 BID 术后3

20、天50mg 肌注 BID 术后3天 重度疼痛塞来昔布 200mg，BID术前3天200mg，BID术前3天或术前1小时静注 帕瑞昔布 40mg1小时静注 帕瑞昔布 40mg塞来昔布 200mg，BID续用200mg，BID续用或帕瑞昔布 40mg静注BID术后3天（3天后续用塞来昔布）40mg静注BID术后3天（3天后续用塞来昔布）吗啡或哌替啶持续静脉镇痛（根据情况酌情使用地佐辛 10mg 肌注 BID 术后3天）10mg 肌注 BID 术后3天）急诊手术轻、中度疼痛术前1小时静注 帕瑞昔布 40mg1小时静注 帕瑞昔布 40mg塞来昔布 200mg，BID续用200mg，BID续用或帕瑞昔布

21、 40mg静注BID术后3天（3天后续用塞来昔布）40mg静注BID术后3天（3天后续用塞来昔布）盐酸布桂嗪50mg 肌注 BID 术后3天50mg 肌注 BID 术后3天 重度疼痛术前1小时静注 帕瑞昔布 40mg1小时静注 帕瑞昔布 40mg塞来昔布 200mg，BID续用200mg，BID续用或帕瑞昔布 40mg静注BID术后3天（3天后续用塞来昔布）40mg静注BID术后3天（3天后续用塞来昔布）吗啡或哌替啶持续静脉镇痛（根据情况酌情使用地佐辛 10mg 肌注 BID 术后3天）10mg 肌注 BID 术后3天）入院前疼痛宣教入院前疼痛宣教及评分及评分住院期间疼痛住院期间疼痛评分评分住

22、院期间超住院期间超前镇痛前镇痛镇痛治疗后镇痛治疗后缓解疼痛也是实现对基本人权尊重和人缓解疼痛也是实现对基本人权尊重和人性化治疗的具体体现性化治疗的具体体现我们的研究目的就是探讨在围手术期护理我们的研究目的就是探讨在围手术期护理干预联合使用自控镇痛干预联合使用自控镇痛(PCA)等多模式互补等多模式互补镇痛对术后的影响镇痛对术后的影响,寻找一种最佳的方式。寻找一种最佳的方式。外三科疼痛管理团队外三科疼痛管理团队总负责人：陈应东总负责人：陈应东医生组组长：张炳志医生组组长：张炳志成员：科室各位临床医生成员：科室各位临床医生护理组负责人：杨从芳护理组负责人：杨从芳护理组组长：张翔、徐英护理组组长：张翔、徐英成员：科室各位护理人员成员：科室各位护理人员关爱人生关爱人生 关爱疼痛关爱疼痛让所有人享受无痛生活！让所有人享受无痛生活！期待各位同事们的教导！期待各位同事们的教导！