非霍奇金淋巴瘤诊疗指南课件.ppt

1、非霍奇金淋巴瘤诊疗指南非霍奇金淋巴瘤诊疗指南同济医院血液内科同济医院血液内科黄亮黄亮 刘文励刘文励 教授教授NCCN 2019.1NCCN 2019.1NHLNHL发病率发病率SEER NHL incidence by age,19751977 and 20192000(male,all races)Ries LAG,et al.(eds).SEER Cancer Statistics Review,2019.NCI Web site.概述概述lNHLNHL分类以形态学、自然病史、免疫表型分类以形态学、自然病史、免疫表型和分子标志为基础和分子标志为基础l最新的最新的WHOWHO分型结合了免疫表

2、型和细胞遗分型结合了免疫表型和细胞遗传学特征，还包括了近来确定的一些新的传学特征，还包括了近来确定的一些新的亚型，是对国际工作分型的补充亚型，是对国际工作分型的补充组织学分类组织学分类国际淋巴瘤分类研究组：对国际淋巴瘤分类研究组：对14031403例分类研究例分类研究lDLBCL 31DLBCL 31l滤泡性滤泡性 22 22l小淋巴细胞（小淋巴细胞（CLLCLL型）型）6 6l套细胞型套细胞型 6 6l周围周围T T细胞细胞 6 6l边缘区边缘区B B细胞细胞MALTMALT型型 5 5l余下各亚型均余下各亚型均 2 2NHLNHL的分类的分类工作分类工作分类低度恶性低度恶性 A 小淋巴细胞

3、性小淋巴细胞性 B 滤泡型小裂细胞为主性滤泡型小裂细胞为主性 C 滤泡型小裂细胞和滤泡型小裂细胞和 大细胞混合性大细胞混合性 中度恶性中度恶性 D 滤泡型大细胞为主性滤泡型大细胞为主性 E 弥漫型小裂细胞性弥漫型小裂细胞性 F 弥漫型小和大细胞混合性弥漫型小和大细胞混合性 G 弥漫型大细胞性弥漫型大细胞性 高度恶性高度恶性 H 免疫母细胞性免疫母细胞性 I 淋巴母细胞性淋巴母细胞性 J 小无裂细胞性小无裂细胞性小淋巴细胞性+浆细胞样滤泡型（套细胞）弥漫大B WHO分类主要惰性主要惰性NHLNHL种类种类滤泡型淋巴瘤（滤泡型淋巴瘤（FLFL）小细胞淋巴瘤（小细胞淋巴瘤（SLLSLL）淋巴结边缘带

4、淋巴瘤（淋巴结边缘带淋巴瘤（MZLMZL）结外边缘带淋巴瘤（结外边缘带淋巴瘤（MALTMALT）脾边缘带淋巴瘤（脾边缘带淋巴瘤（SMZLSMZL）淋巴浆细胞样淋巴瘤（淋巴浆细胞样淋巴瘤（LPLLPL）概述概述为得到明确的病理诊断，推荐行淋巴结为得到明确的病理诊断，推荐行淋巴结活检活检NCCNNCCN临床治疗指南主要针对常见的临床治疗指南主要针对常见的NHLNHL组组织学类型织学类型间变性间变性T T细胞性、周围细胞性、周围T T细胞性淋巴瘤同细胞性淋巴瘤同侵袭性弥漫大侵袭性弥漫大B B细胞淋巴瘤治疗方案细胞淋巴瘤治疗方案慢性淋巴细胞白血病慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤小淋巴细胞淋巴瘤CL

5、L/SLLCLL/SLL诊断诊断CLL/SLL典型的免疫表型是：CD5+、CD19+、CD20 弱阳性、CD23+、CD43+/-、CD10-、cyclinD1-CLL/SLL和套细胞淋巴瘤均是CD5+的B细胞肿瘤，cyclinD1-是鉴别它们的重要依据 为确定其系列和克隆来源：对有白血病细胞负荷的患者行包括/在内的流式细胞术对石蜡包埋标本行免疫组化检查诊断诊断有重要的预后价值 的标志：荧光素原位杂交(FISH)检测11q、13q、+12和17p(TP53)FISH检测t(11;14)有助于鉴别套细胞淋巴瘤和慢性淋巴细胞白血病 CD38和/或Zap70的表达提示存在突变 分期分期期期 累及累及

6、1个淋巴结区个淋巴结区()或局限累及或局限累及1个结外器官或部位个结外器官或部位(E)。期期 累及横膈同侧累及横膈同侧2个或更多的淋巴结区个或更多的淋巴结区()；或局限累及；或局限累及1个相关的结外个相关的结外器官或部位及其区域淋巴结（器官或部位及其区域淋巴结（S），伴或不伴横膈同侧其它淋巴结区），伴或不伴横膈同侧其它淋巴结区受累受累(E)。注。注:累及淋巴结区的数目用下标的形式标明累及淋巴结区的数目用下标的形式标明(如如3)。期期 累及横膈两侧的淋巴结区累及横膈两侧的淋巴结区()，伴随，伴随1个相关的结外器官或部位的局限个相关的结外器官或部位的局限受累受累(E)，脾脏受累，脾脏受累(S),二

7、者皆有受累二者皆有受累(E+S)。期期 1个或多个结外器官弥漫性（多部位）累及，伴或不伴相关的淋巴结个或多个结外器官弥漫性（多部位）累及，伴或不伴相关的淋巴结受累；或孤立结外器官受累伴远处受累；或孤立结外器官受累伴远处(非区域非区域)淋巴结受侵。淋巴结受侵。A A 无系统症状。无系统症状。B B 不能解释的发热不能解释的发热3838，盗汗，体重下降，盗汗，体重下降 10%10%Ann Arbor Ann Arbor 分期分期分期分期 分期特点危险度0淋巴细胞增多，外周血淋巴细胞增多，外周血1.5109，骨髓，骨髓40低危低危0期伴淋巴结增大期伴淋巴结增大中危中危0期伴脾和期伴脾和/或肝肿大或肝

8、肿大中危中危0期伴贫血（期伴贫血（Hb110g/LHb110g/L，或，或HCT33HCT33）高危高危0期伴血小板减少（期伴血小板减少（PLT100PLT60岁），疾病分期（临床分期-期和临床分期-），血清乳酸脱氢酶（LDH）水平（正常和高于正常1倍），体能状态（ECOG0-1级和ECOG2-4级），结外病变的数目（1处和2处）。这些因素构成了国际预后指标（IPI）国际预后指标（IPI）：低危低危0或或1低中危低中危2高中危高中危3高危高危4或或5检查检查经年龄效正的国际预后指标：60岁的患者：经年龄效正的国际预后指标：期期低危低危0血清血清LDH水平高于正常水平高于正常1倍倍低中危低中危1

9、体能状态体能状态高中危高中危2高危高危3治疗治疗 无巨块的局限期患者：不合并危险因素（如LDH水平升高、期、年龄60岁、ECOG体能状况2级）：短疗程（34个疗程）的 CHOP R 侵犯野照射（3040Gy）合并以上提及的任一危险因素：68个疗程的CHOPR辅助照射治疗（3036Gy）合并巨块（10cm）或局限性结外病变的患者：应更积极地以足疗程（68个疗程）的CHOPR侵犯野照射治疗（3040Gy）一线方案一线方案CHOPCHOP美罗华美罗华EPOCHEPOCH美罗华（美罗华（VP-16VP-16CHOPCHOP）重新评估重新评估接受诱导治疗的患者，在进行了接受诱导治疗的患者，在进行了3 3

10、4 4个个疗程的化疗后，应复查影像学检查。若疗程的化疗后，应复查影像学检查。若诱导治疗完成后的功能成像（诱导治疗完成后的功能成像（GaGa或或PETPET扫扫描）提示仍有残留病灶存在，应再次活描）提示仍有残留病灶存在，应再次活检检重新评估重新评估对达到对达到CRCR或或CRuCRu的患者：的患者：-期期CRCR的患者，计划的治疗就已完成的患者，计划的治疗就已完成-期期CRCR的患者，应完成总共的患者，应完成总共6 68 8个疗程的个疗程的CHOPCHOP方案化疗方案化疗对达到对达到PRPR的患者：的患者：-期期PRPR的患者，建议考虑自体干细胞移植或完成治疗后的患者，建议考虑自体干细胞移植或完

11、成治疗后再接受大剂量（再接受大剂量（404045Gy45Gy）放疗）放疗-期期PRPR的患者，应完成总共的患者，应完成总共6 68 8个疗程的个疗程的CHOPCHOP方案化疗方案化疗对所有对所有PRPR的患者均适合参与临床试验的患者均适合参与临床试验如患者治疗后未缓解或进展，应按照复发治疗如患者治疗后未缓解或进展，应按照复发治疗 二线方案二线方案二线治疗：二线治疗：CR1CR1后复发或难治和准备进行大剂量化后复发或难治和准备进行大剂量化疗者，应选择无交叉耐药的联合化疗方案，以争疗者，应选择无交叉耐药的联合化疗方案，以争取取CR2CR2ICEICER R（异磷酰胺、卡铂、依托泊甙）（异磷酰胺、卡

12、铂、依托泊甙）DHAPDHAP（地塞米松、阿糖胞苷、顺铂）（地塞米松、阿糖胞苷、顺铂）MINEMINE（米托蒽醌、异磷酰胺、美司钠、依托泊甙）（米托蒽醌、异磷酰胺、美司钠、依托泊甙）ESHAPESHAP（甲基强的松龙、依托泊甙、阿糖胞苷、顺铂）（甲基强的松龙、依托泊甙、阿糖胞苷、顺铂）miniBEAMminiBEAM（卡莫司汀、依托泊甙、阿糖胞苷、美法仑）（卡莫司汀、依托泊甙、阿糖胞苷、美法仑）取得取得CR2CR2的患者应进一步行强化治疗（大剂量化疗的患者应进一步行强化治疗（大剂量化疗干细胞回输解救）干细胞回输解救）高度进展淋巴瘤高度进展淋巴瘤 High Aggressive High Agg

13、ressive LymphomasLymphomas概述概述BurkittsBurkitts淋巴瘤和淋巴母细胞淋巴瘤都以指数淋巴瘤和淋巴母细胞淋巴瘤都以指数式生长，都有播散到骨髓和脑膜的趋势，且均具式生长，都有播散到骨髓和脑膜的趋势，且均具备急性淋巴细胞白血病的特征。备急性淋巴细胞白血病的特征。Burkitts Burkitts淋巴淋巴瘤是侵袭性瘤是侵袭性B B细胞肿瘤，有典型的结外病变细胞肿瘤，有典型的结外病变绝大多数（绝大多数（9090）的淋巴母细胞淋巴瘤是）的淋巴母细胞淋巴瘤是T T细胞恶细胞恶性肿瘤，青年男性易患，常累及纵隔性肿瘤，青年男性易患，常累及纵隔 诊断诊断典型的典型的免疫分型

14、如下：如下：BurkittsBurkitts：slg+slg+、CD10+CD10+、CD20+CD20+、TdT-TdT-、Ki67+(100%)Ki67+(100%)、bcl-2-bcl-2-淋巴母细胞性淋巴母细胞性B B细胞（细胞（LBL-B)LBL-B)：slg-slg-、CD10+CD10+、CD19+CD19+、CD20-/+CD20-/+、TdT+TdT+（除（除BLBL和和ALL-L3ALL-L3外）外）淋巴母细胞性淋巴母细胞性T T细胞细胞(LBL-T)(LBL-T)：slg-slg-、CD1a+/-CD1a+/-、CD2+CD2+、CD3-/+CD3-/+、CD4/8+/+

15、CD4/8+/+、CD7+CD7+、CD19/20 CD19/20-、TdT+TdT+诊断诊断BurkittsBurkitts淋巴瘤典型的细胞遗传学标记是淋巴瘤典型的细胞遗传学标记是累及累及8 8号染色体的易位：号染色体的易位：t t（8 8；2222）；）；t t（2 2；8 8），），t t（8 8；1414）淋巴母细胞淋巴瘤有多种细胞遗传学改变淋巴母细胞淋巴瘤有多种细胞遗传学改变骨髓象活检，腰穿，骨髓象活检，腰穿，HIVHIV、LDHLDH高度进展恶性淋巴瘤治疗，高度进展恶性淋巴瘤治疗，CHOP不适宜不适宜CODOX-M/IVAC CTX+VCR+ADM+HDMTX/IFO+VP-16+

16、HDAra-CHyperCVAD+MTX+Ara-C美罗华美罗华 （CTX+VCR+ADM+DXM)椎管内化疗椎管内化疗别嘌呤醇别嘌呤醇ALL方案，异体或自体干细胞移植方案，异体或自体干细胞移植总结总结1 1香港玛丽医院：香港玛丽医院：FMDFMD治疗惰性淋巴瘤治疗惰性淋巴瘤病例特征：病例特征：B B细胞淋巴瘤（惰性）细胞淋巴瘤（惰性）9595例例初治：初治：55例例复治：复治：40例例T细胞：大颗粒淋巴细胞白血病细胞：大颗粒淋巴细胞白血病9例例方案：方案：Q福达华福达华 25mg/m 25mg/m2 2 d1d13 3Q米托蒽醌米托蒽醌 10mg/m10mg/m2 2 d1d1Q地塞米松地塞

17、米松 20mg/m20mg/m2 2 d1d15 5 6 6个疗程个疗程9595例例B B细胞淋巴瘤病例完成细胞淋巴瘤病例完成509509个疗程，平均个疗程，平均5.45.4个疗程个疗程总结总结2 2FMDFMD：出色的完全缓解率和总有效力：出色的完全缓解率和总有效力病病例例完全缓解完全缓解（）（）P P值值部分缓解部分缓解（）（）P P值值总缓解总缓解（）（）P P值值所有病例所有病例95954848（50.550.5）1717（1818）6565（68.568.5）初治初治55553333（6060）1313（2424）4646（8484）复发复发/难治难治40401515（37.537.

18、5）0.030.034 4（1010）NSNS1919（47.547.5）0.0010.001总结总结3 3治疗方案治疗方案FMFM：福达华福达华 20mg/m 20mg/m2 2 iv d1-5 iv d1-5 米托蒽醌米托蒽醌 10mg/m 10mg/m2 2 iv d1 iv d1CHVPCHVP：环磷酰胺环磷酰胺 750mg/m 750mg/m2 2 iv d1 iv d1 阿霉素阿霉素 25mg/m 25mg/m2 2 iv d1 iv d1 长春地辛长春地辛 3mg/m 3mg/m2 2 iv d1 iv d1 强的松强的松 50mg/m 50mg/m2 2 iv d1-5 iv

19、d1-5 Foussard et al.Ann Oncol 2019,16(3):466472总结总结4 4FMFM对比对比CHVPCHVP：显著延长无失败生存显著延长无失败生存(FFS)(FFS)FMCHVPP值值4年年FFS42%10%0.0001中位中位FFS36月月19月月0.0001Foussard et al.Ann Oncol 2019,16(3):466472总结总结5 5弥漫性大弥漫性大B B细胞淋巴瘤（细胞淋巴瘤（DLBCLDLBCL）一线方案：一线方案：美罗华美罗华CHOPCHOP美罗华美罗华EPOCHEPOCH（VP-16VP-16CHOPCHOP）二线方案：二线方案：ICEICE美罗华（美罗华（IFOIFO、卡铂、卡铂、VP-16VP-16）ESHAPESHAP（甲泼尼龙、（甲泼尼龙、VP-16VP-16、Ara-CAra-C、顺铂）、顺铂）