抗血小板治疗与消化道出血对策课件.ppt
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- 血小板 治疗 消化道 出血 对策 课件
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1、抗血小板治疗与消化道出血 血栓形成过程中血小板的作用血栓形成过程中血小板的作用Adhesion1PlateletsLipidcoreCollagenGP la/lla bindvon WillebrandFactor/GP lb bindActivation2ThrombinADP5 HTTXA2Aggregation3FibrinogenActivatedGP llb/llla黏附黏附激活激活聚集聚集P2Y12 关键的血小板受体GP IIb/IIIa 激活激活血小板聚集血小板聚集ADPTxA2膜膜 磷酸化磷酸化 颗颗粒粒释释放放持持续续激活激活胶元胶元凝血凝血酶酶P2YP2Y1212 受体受
2、体激活激活 ADP促凝血促凝血 表面表面凝血凝血TxA2放大放大放大放大Adapted from:Platelets(2019)12,197209糖蛋白糖蛋白b/a受体受体抑制剂抑制剂ADP受体受体拮抗剂拮抗剂 血小板 血小板血小板 ADP受体受体 潘生丁潘生丁ASA血管血管红细胞红细胞血小板血小板 抗血小板药物及治疗建议 抗血小板治疗贯穿了冠心病治抗血小板治疗贯穿了冠心病治疗始终疗始终血小板活化是血小板活化是ACSACS发病机制的关键发病机制的关键环节,斑块破裂的环节,斑块破裂的急性期急性期,以及防,以及防治粥样硬化血栓形成的治粥样硬化血栓形成的长期过程长期过程中中均需要抗血小板均需要抗血小
3、板目前抗血小板治疗主要包括三目前抗血小板治疗主要包括三类类:水杨酸类水杨酸类-ASAASA噻吩吡啶类噻吩吡啶类抵克力得抵克力得/氯吡格雷氯吡格雷GPb/aGPb/a拮抗剂拮抗剂替罗非班替罗非班阿司匹林阿司匹林 冠心病抗血小板治疗的基石冠心病抗血小板治疗的基石慢性稳定型心绞痛既往心肌梗死史冠状动脉搭桥术*外周血管疾病冠心病合并糖尿病患者心房颤动瓣膜置换术后ST 段抬高的 ACS非 ST 段抬高的 ACS择期 PCI 术前无需停用术前无需停用ASAASA,术后,术后24 h24 h开始长期服用开始长期服用ASAASA 与氯吡格雷合用与氯吡格雷合用增加增加ASAASA剂量不能进一步减少剂量不能进一步
4、减少 CVDCVD事件发生率反而增加出血的危险事件发生率反而增加出血的危险Antithrombotic Trialists Collaboration.BMJ.2019;324:71-86.0.51.01.52.0500-1500 mg34 19160-325 mg19 2675-150 mg12 3275 mg 3 13抗血小板更好抗血小板更好抗血小板更差抗血小板更差阿司匹林剂量阿司匹林剂量 研究数研究数 OR*(%)Odds Ratio0出血发生率出血发生率 200mg 3.7%200mg 2.8%100mg 1.9%65 23(P.0001)AAAAAA研究证实:阿司匹林治疗组大出血风险
5、更高研究证实:阿司匹林治疗组大出血风险更高不良事件不良事件阿司匹林阿司匹林(n=1675),n(%)(n=1675),n(%)安慰剂安慰剂 (n=1675),n(%)(n=1675),n(%)HRHR(95%CI)(95%CI)消化道溃疡消化道溃疡34(2.0)34(2.0)20(1.2)20(1.2)大出血大出血3434(2.0)2.0)2020(1.2)1.2)1.711.71(0.99-2.97)(0.99-2.97)Fowkes G.European Society of Cardiology 2009 Congress;August 30,2009;Barcelona,Spain.氯
6、吡格雷氯吡格雷/双重抗血小板治疗需要吗?双重抗血小板治疗需要吗?ASA的安全性和有效性已经过百年证明ASA已为超过3亿人服用ASA已成为治疗动脉血栓病(AT)的金标准约约10%10%的病人不能耐受的病人不能耐受ASAASA(美国(美国5000050000例例CADCAD病人病人18%18%)约约8-38%8-38%的病人有的病人有ASAASA抵抗抵抗对急性期患者,单用对急性期患者,单用ASAASA作用较弱作用较弱不耐受患者不耐受患者需要可替代ASA的抗血小板药急性期患者急性期患者需要可增强ASA的抗血小板药氯吡格雷:药代动力学特性n氯吡格雷是一个前体药氯吡格雷是一个前体药(自身没有活性自身没有
7、活性);n85%85%在肠道被脂酶水解灭活,在肠道被脂酶水解灭活,15%15%在肝脏转化为活在肝脏转化为活性代谢物,起主要催化作用是性代谢物,起主要催化作用是CYP3A4CYP3A4、CYP2C19CYP2C19、CYP2B6CYP2B6、CYP1A2CYP1A2也有一定作用;也有一定作用;n血浆消除半衰期为血浆消除半衰期为8 8小时小时,活性代谢物半衰期为,活性代谢物半衰期为3030分钟分钟n肝硬化病人血药浓度明显增高,但活性代谢产物肝硬化病人血药浓度明显增高,但活性代谢产物浓度和抗血小板药效与健康人相似浓度和抗血小板药效与健康人相似氯吡格雷:药效动力学特性n活性代谢物与血小板活性代谢物与血
8、小板P2Y12P2Y12受体不可逆结合受体不可逆结合,使血使血小板永久失活小板永久失活n口服后口服后2 2小时起效,连续用药小时起效,连续用药3-73-7天达稳态天达稳态(聚集率聚集率抑制抑制40-60%),40-60%),停药停药5 5天恢复天恢复n负荷量负荷量300mg300mg快速起效快速起效3 3小时内达到全面抑制血小板聚集作用小时内达到全面抑制血小板聚集作用n女性作用弱于男性,肾功能障碍病人作用减弱女性作用弱于男性,肾功能障碍病人作用减弱背背 景:景:波立维波立维 波立维波立维300 mg 300 mg 继以继以75 mg/d75 mg/d降低所有降低所有ACSACS和和PCIPCI
9、患者患者的主要心血管事件的主要心血管事件 现有的数据提示波立维负荷剂量和维持剂量加倍可现有的数据提示波立维负荷剂量和维持剂量加倍可产生更高和更快的抗血小板作用产生更高和更快的抗血小板作用阿司匹林 欧洲和北美的欧洲和北美的 ASA ASA 使用剂量存在差异使用剂量存在差异 目前尚无大规模目前尚无大规模RCTsRCTs比较比较ASAASA高剂量高剂量 (300-325 mg)(300-325 mg)与低剂量与低剂量 (75-100)(75-100)分别在接受分别在接受PCIPCI治疗的治疗的ACSACS患者中疗患者中疗效效CURRENT/OASIS 7:同一个临床研究解决两个关键问题同一个临床研究
10、解决两个关键问题波立维高剂量 vs.标准剂量:疗效(预防缺血性事件)安全性(严重和其它大出血事件)ASA 高剂量*vs.低剂量:疗效(预防缺血性事件)安全性(严重和其它大出血事件)1.Mehta SR et al.Am Heart J 2019;156:10801088e1.在在ACS患者(患者(ST段抬高型或非段抬高型或非ST段抬高型),计划在段抬高型),计划在72小时内接受经皮冠脉介入治疗者,本研究将会同时比较小时内接受经皮冠脉介入治疗者,本研究将会同时比较1:ACS:急性冠脉综合征急性冠脉综合征*高剂量高剂量=第一天第一天ASA 300mg;第第230天天 300325mg/day 低剂
11、量低剂量=第一天第一天ASA 300mg;第第230天天75100mg/day研究设计、流程和依从性25,087例例ACS患者患者(UA/NSTEMI 70.8%,STEMI 29.2%)拟行早期(72 h)介入治疗 拟行拟行PCI 缺血性ECG改变(80.8%)或心脏标记物 (42%)PCI 17,232(70%)冠脉造影冠脉造影24,769(99%)非非PCI 7,855(30%)无显著无显著.CAD 3,616CABG 1,809CAD 2,430首次症状发生后首次症状发生后24小时内随机化入组小时内随机化入组(2 X 2 析因析因):波立维波立维:剂量加倍剂量加倍(600 mg,继以1
12、50 mg/d x 7d,随后 75 mg/d)vs 标准剂量标准剂量(300 mg 继以75 mg/d)ASA:高剂量高剂量(300-325 mg/d)vs 低剂量低剂量(75-100 mg/d)有有效性结局效性结局:30天时CV死亡,MI 或卒中 30天时支架内血栓安安全性结局全性结局:出血(CURRENT 定义的大/严重出血和TIMI大出血)主主要亚组要亚组:PCI v 非 PCI最最初初7天内波立维天内波立维(均均值值)7d 7 d 2 d 7d99.8%的的患者患者完成随访完成随访依从性:天天累累积积危危险险比比0.00.0040.0080.012036912151821242730
13、波立维标准剂量波立维标准剂量波立维加倍剂量波立维加倍剂量42%RRRHR 0.5895%CI 0.42-0.79P=0.001波立维加倍剂量波立维加倍剂量 vs vs 标准剂量标准剂量 确诊的支架内血栓形成确诊的支架内血栓形成 (冠冠脉造影证实脉造影证实)天天累累积危险比积危险比0.00.010.020.030.04036912151821242730波立维:波立维:加倍剂量加倍剂量 vs vs 标准剂量标准剂量主主要结局要结局:PCI:PCI 患患者者波立维标准剂量波立维标准剂量波立维加倍剂量波立维加倍剂量HR 0.8595%CI 0.74-0.99P=0.03615%RRRCV 死死亡亡,
14、MI 或或卒中卒中4 4个组中确诊的支架内血栓形成个组中确诊的支架内血栓形成 (冠冠脉造影证实脉造影证实)天天累累积风险积风险0.00.0040.0080.012036912151821242730波立波立维标维标准准剂剂量量,ASA低低剂剂量量波立维标准剂量波立维加倍剂量HRPPIntn高剂量ASA1.21.20.60.60.0.49490.00.00303低剂量ASA1.21.20.80.80.0.6 60.00.058580.30.35 5波立波立维标维标准准剂剂量量,ASA高高剂剂量量波立波立维维加倍加倍剂剂量量,ASA低低剂剂量量波立波立维维加倍加倍剂剂量量,ASA高高剂剂量量结论:
15、波立维剂量对比波立维剂量加倍显著地降低了波立维剂量加倍显著地降低了PCIPCI患者的支架血栓形成患者的支架血栓形成率和主要心血管事件率率和主要心血管事件率(CV(CV 死亡死亡,MI,MI 或卒中或卒中)。在未行在未行 PCIPCI的患者中的患者中,波立维剂量加倍与标准剂量治波立维剂量加倍与标准剂量治疗无显著差异疗无显著差异 (70%(70%无明显的无明显的 CAD CAD 或因或因CABGCABG过早停用过早停用研究用药)。研究用药)。研究中研究中 CURRENTCURRENT定义的大出血略有增加,但定义的大出血略有增加,但TIMI TIMI 大出大出血、颅内出血、致死性出血或血、颅内出血、
16、致死性出血或 CABGCABG相关的出血发生率,相关的出血发生率,在两个剂量组间无显著差异。在两个剂量组间无显著差异。结论:ASA 剂量对比 ASA 300-325 mg ASA 300-325 mg 和和ASA 75-100 ASA 75-100 mgmg两个剂量组的有效性或出血发生两个剂量组的有效性或出血发生率无显著差异率无显著差异.临床意义对于接受对于接受PCIPCI治疗的治疗的ACSACS患者,每患者,每10001000人使用波立维人使用波立维加倍剂量加倍剂量(而非标准剂量而非标准剂量)7)7天,可进一步预防天,可进一步预防6 6例心例心梗和梗和7 7例支架血栓形成,仅增加例支架血栓形
17、成,仅增加3 3例严重出血,但不例严重出血,但不增加致死性出血、颅内出血、增加致死性出血、颅内出血、CABGCABG相关出血或相关出血或TIMITIMI大出血。大出血。未行未行PCIPCI治疗的患者应持续使用波立维标准剂量方治疗的患者应持续使用波立维标准剂量方案。案。启启 示示1.1.抗血小板药物预防心脑血管事件获益远大于风险抗血小板药物预防心脑血管事件获益远大于风险2.2.抗血小板药物对消化道的损伤并发症应予重视抗血小板药物对消化道的损伤并发症应予重视3.3.胃肠道高危风险患者抗血小板治疗选择胃肠道高危风险患者抗血小板治疗选择ACS非血运重建患者的抗血小板治疗中国专家共识 2009ACSAC
18、S非血运重建患者抗血小板治疗建议非血运重建患者抗血小板治疗建议抗血小板药物及治疗建议抗血小板药物及治疗建议阿司匹林阿司匹林氯吡格雷氯吡格雷GPIIb/IIIaGPIIb/IIIa受体拮抗剂受体拮抗剂 关于抗血小板药物关于抗血小板药物“反应的多样性反应的多样性”特殊人群的抗血小板治疗特殊人群的抗血小板治疗 出血并发症及处理出血并发症及处理 1.1.非血运重建治疗非血运重建治疗ACSACS患者的长期抗血小板治疗患者的长期抗血小板治疗 阿司匹林治疗建议阿司匹林治疗建议 (一一)NSTE-ACSNSTE-ACS所有患者,应尽早给予阿司匹林,负荷剂量所有患者,应尽早给予阿司匹林,负荷剂量15015030
19、0mg300mg,维持剂量为,维持剂量为7575100100 mg,mg,长期治疗长期治疗ACSACS患者拟行患者拟行CABGCABG术前不建议停药术前不建议停药STEMISTEMI患者无论是否接受纤溶治疗,患者无论是否接受纤溶治疗,初诊时阿司匹林初诊时阿司匹林150150300mg300mg嚼服,随后每天嚼服,随后每天7575150mg150mg长期治疗长期治疗阿司匹林治疗建议阿司匹林治疗建议(二二)有出血危险因素的患者,选择较低剂量阿司匹林有出血危险因素的患者,选择较低剂量阿司匹林(75mg-100mg/(75mg-100mg/天天)不能耐受或禁忌使用阿司匹林的患者,可考虑长不能耐受或禁忌
20、使用阿司匹林的患者,可考虑长期使用氯吡格雷期使用氯吡格雷75mg/d75mg/d替代替代因因胃肠道出血胃肠道出血而使用氯吡格雷替代阿司匹林时,而使用氯吡格雷替代阿司匹林时,应同时给质子泵抑制剂应同时给质子泵抑制剂 氯吡格雷治疗建议氯吡格雷治疗建议(一一)NSTE-ACSNSTE-ACS患者患者,不准备进行早期(不准备进行早期(5 5天内)诊断性天内)诊断性冠脉造影或冠脉造影或CABGCABG术者,术者,所有患者立即给予氯吡格所有患者立即给予氯吡格雷负荷剂量雷负荷剂量300300 mgmg,继之,继之7575 mg/mg/天天。除非有出血的除非有出血的高风险,高风险,应持续应用应持续应用1212
21、个月个月 STEMISTEMI患者患者,无论是否采用纤溶治疗,应给予无论是否采用纤溶治疗,应给予首剂首剂负荷剂量负荷剂量300mg300mg(7575岁以上和出血高危的患者不用岁以上和出血高危的患者不用负荷剂量)负荷剂量),继之继之7575 mg/mg/天,应至少持续两周天,应至少持续两周1414天,天,可考虑长期治疗,如可考虑长期治疗,如1 1年年氯吡格雷治疗建议氯吡格雷治疗建议(二二)服用氯吡格雷患者,拟行择期服用氯吡格雷患者,拟行择期CABGCABG术患者,建议术患者,建议术术前前停用氯吡格雷至少停用氯吡格雷至少5 5天,最好天,最好7 7天,天,除非血运重建紧急除非血运重建紧急程度大于
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