脑梗死的临床表现和疗治课件.ppt
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- 脑梗死 临床表现 疗治 课件
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1、脑梗死的临床表现和疗治一:脑的动脉血供v1:颈内动脉系统(前循环)眼动脉 脉络膜前动脉 后交通动脉 大脑前动脉 大脑中动脉(1)大脑前动脉v 皮质支:供应大脑半球内侧面前3/4及额叶被侧面上1/4皮质及皮质下白质.v深穿支:供应内囊前肢及部分膝部,尾状核,豆状核.(2)大脑中动脉v供应大脑半球背外侧面2/3,包括额、顶、颞、岛叶,内囊膝部和后肢前/3,壳核和苍白球.2.椎-基底动脉系(后循环)v椎动脉 脊髓后动脉 脊髓前动脉 延髓动脉 小脑下后动脉v基底动脉 小脑前下动脉 脑桥支 内听动脉 小脑上动脉 大脑后动脉 v椎-基底动脉系供应大脑半球后2/5部分,丘脑,脑干,小脑的血液.二:脑梗死的定
2、义v脑部血液循环障碍,缺血、缺氧所致的局限性脑组织缺血性坏死或软化。病因及发病机制(一)血栓形成v1、动脉粥样硬化:血管内皮损伤,内皮下细胞外基质(ECM)裸露,血小板与ECM接触,在vWF v 等因子作用下,被激活粘附,粘集成堆,促使凝 v 血“瀑布”发展,最后使纤维蛋白原变成纤维蛋白,v 并有白细胞粘附及血液凝固,从而形成血栓。v2、动脉炎:结核、梅毒、钩端螺旋体病、胶原病、moyamoya病、脑囊虫、化脓菌及霉菌感染等。v3、其他:脑血管畸形、颅内动脉瘤、真性红细胞增多症、高凝状态、血小板增多症以及头颈部外伤等。(二)栓塞v1、心源性脑栓塞:占70%v 附壁血栓:心房纤颤、心肌梗死v 心
3、脏瓣膜上的赘生物:风心病、亚急性细v 菌性心内膜炎v 心脏粘液瘤:30%可发生脑栓塞v 心脏手术:如人工瓣膜置换术v 2、非心源性脑栓塞:大动脉粥样动脉硬化斑v 块脱落、脂肪栓子、癌细胞团、寄生虫卵、v 空气、异物等。(三)循环功能不全(三)循环功能不全v多出现分水岭梗死。v1、休克:失血性、低血容量性、心源性、v 感染性;v2、有效循环血量不足:不适当降压、输v 液反应、手术创伤、失血过多、麻醉过v 量等,特别是有动脉粥样硬化局部血管v 狭窄、自动调节血液循环功能减退的老v 年患者更易发生梗死。v几个概念(根据临床症状和演变过程)完全性卒中v发生缺血性卒中后神经功能缺失体征较严重,较完全,进
4、展迅速,常于数小时内达到高峰.进展性卒中v发生缺血性卒中后神经功能缺失体征较轻微,但进行性加重,在48小时内不断进展,直至出现严重的神经功能缺失体征.可逆性神经功能缺失(RIND)v发生缺血性卒中后神经功能缺失体征较轻,但持续存在,可在三周内恢复神经影像学证据分型v大面积脑梗死(主干的完全卒中)v分水岭脑梗死v出血性脑梗死v多发性脑梗死(两个或两个以上的供血系统)OCSP分型(牛津郡社区卒中研究分型)v完全前循环梗死()v部分前循环梗死()v后循环梗死()v腔隙性梗死()OCSP分型v完全前循环梗死():表现为三联征()大脑较高级神经活动障碍(意识障碍,失语,失算等)()同向偏盲()对侧三个部
5、位较严重的运动或感觉障碍分型分型(1):TACIv部分前循环梗死():有以上三联征中的两个,或只有高级神经活动障碍,或感觉运动缺损较局限分型分型(2):PACIv后循环梗死():表现为各种不同程度的椎基底动脉综合症可表现为同侧脑神经瘫痪及对侧感觉运动障碍,双侧感觉运动障碍,双眼协同活动及小脑功能障碍等.分型分型(3):POCI腔隙性梗死()脑梗死的临床综合征v1颈内动脉闭塞综合征:v(1)单眼一过性黑蒙或永久性视力障碍(眼动脉缺血)v(2)病侧Horner征(因颈上交感神经节后纤维受损)v()三偏症状失语脑梗死的临床综合征v大脑中动脉闭塞综合症:v()三偏症状v()可有不同程度的意识障碍v()
6、失语,体象障碍脑梗死的临床综合征v大脑前动脉闭塞综合症:(闭塞发生在前交通动脉之前,因对侧代偿可无症状)v()对侧中枢性面舌瘫肢体轻瘫v()尿急或尿储留(旁中央小叶受损)v()精神症状(额极与胼胝体受损)v()强握及吸允反射(额叶病变)v()roca失语脑梗死的临床综合征v()大脑后动脉:v对侧偏盲.v丘脑综合症(对侧感觉障碍,自发性疼痛,感觉过度,轻偏瘫,共济失调和不自主运动.v失认脑梗死的临床综合征v椎基底动脉闭塞综合症:v()主干闭塞:脑干广泛梗死眩晕,共济失调,瞳孔缩小,四肢瘫,高热,昏迷,消化道出血等脑梗死的临床综合征v()基底动脉尖综合症:分出大脑后动脉和小脑上动脉供应中脑,丘脑,
7、小脑上部,颞叶内侧和枕叶v眼球运动:一或双侧动眼神经麻痹,一个半综合症,上视不能v意识障碍(网状激活系统)v对侧偏盲v严重的记忆障碍(颞叶内侧受损)脑梗死的临床综合征v()中脑,脑桥支受损:vWeber综合症(动眼神经交叉瘫)v Millard-Gubler 综合症(展面神经交叉瘫)vFoville综合症(同侧凝视麻痹和周围性面瘫,对侧偏瘫)v J a c k s o n 综 合 症(脊 髓 前 动 脉)(病侧周围性舌下瘫,对侧偏瘫)脑梗死的临床综合征v(4)小脑后下动脉闭塞综合症(Wallenberg):眩晕,呕吐,眼球震颤(前庭神经核)交叉性感觉障碍(三叉神经脊束核及交叉的 脊髓丘脑束)同
8、侧Horner征(交感神经下行纤维)吞咽困难和声音嘶哑(舌咽迷走神经)同侧小脑性共济失调(小脑)脑梗死的临床综合征v(7)闭锁综合症(双侧脑桥基底部梗死)脑梗死的临床综合征v8小脑梗死急性脑梗死的治疗原则急性脑梗死的治疗原则v1超早期治疗v2综合保护治疗v3个体化治疗v4整体化观念v5危险因素的预防和关注v(一)溶栓治疗溶栓适应证溶栓适应证v1年龄75岁v2无意识障碍,但椎基底动脉系统血栓形成预后极差,故即使昏迷较深也考虑v3发病在6小时内,进展性卒中可延长至12小时v4治疗前收缩压200mmHg或舒张压15sec,INR1.4,PTT40secv9正在使用抗凝剂或卒中发作前48小时内使用肝素
9、者相对禁忌症相对禁忌症v1意识障碍。v2脑CT显示早期大面积病灶。v3 两个月内进行过颅内和脊髓手术。v4过去三个月患者有卒中或头部外伤v5前21天有消化道和泌尿道出血。v6血糖22.2mmol/Lv7卒中发作时有癫痫发作。v8以往有脑出血病史。v9心内膜炎,急性心包炎。v10严重内科疾病,包括肝肾功能衰竭并发证并发证v1梗死病灶继发出血。v2致命的再灌注损伤及脑组织水肿。v3再闭塞溶栓治疗内容溶栓治疗内容v1建立静脉通路,血压,心电监护。v2 rt-PA 5mg快速静注,余45mg在15分钟内静滴,15分钟观察病人的生命体征,肌力一次。v3二十四小时后方可抗血小板,抗凝等治疗。v(二)降纤治
10、疗适应征v脑梗死早期(特别是小时内);高纤维蛋白血症着v药物降纤酶,巴曲酶,蚓激酶(三)抗凝治疗v建议:急性脑梗死患者不推荐常规立即使用 溶栓者,不推荐小时内使用适应症v心源性梗死v缺血性卒中伴蛋白缺乏,蛋白缺乏,活性蛋白抵抗等易栓症患者v症状性颅外夹层动脉瘤患者,颅内外动脉狭窄患者v卧床的脑梗死患者可使用低剂量的低分子肝素防深静脉血栓和肺栓塞四.抗血小板治疗v建议:多数无禁忌的不溶栓者应在卒中后尽早(最好在48小时内)开始使用.2溶栓者在24小时后使用.降脂五.扩容v对一般的患者而言,目前尚无充分的随机临床对照试验研究支持升压可改善预后,但对于低灌注引起的脑梗死可酌情考虑.六中药v银杏制剂,
11、三七,水蛭,红花,等.七神经保护剂v胞二磷胆碱等等.开颅去骨片减压术v对大面积的大脑或小脑半球梗死,内科治疗无效,有明显占位效应,或进行性神经功能恶化危及生命,可行开颅去骨片减压术。其他治疗v介入,康复治疗.成人缺血性脑卒中早期治疗指南v2007年5月,美国心脏学会和美国卒中学会一.院前处理及现场治疗v启动救援系统,开展公众教育二.卒中中心的建立和认证v1.强烈建议创建以社区为基础,可提供急诊处理的初级卒中中心PSC,并与综合性卒中中心CSC保持密切联系v2.建议成立CSC,v3.由院外组织对卒中中心进行资质认证v4.对疑似卒中的患者,避开无救治能力的医院,将其直接送至最近的有能力处理的医疗机
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