焦卓维浅谈中医护理诊断课件.ppt

1、 浅谈中医护理诊断浅谈中医护理诊断 焦卓维焦卓维一、中医护理诊断的概念一、中医护理诊断的概念 中医护理诊断中医护理诊断是指接受护理者现是指接受护理者现存的或潜在的健康问题，而此问题是存的或潜在的健康问题，而此问题是属于护理职责范围内的，并且是运用属于护理职责范围内的，并且是运用中医基础理论和护理手段来解决的护中医基础理论和护理手段来解决的护理问题。理问题。中医护理诊断的概念中医护理诊断的概念中医护理诊断形成的原则中医护理诊断形成的原则中医护理诊断的形成中医护理诊断的形成必须以必须以中医基础理论为指导，内中医基础理论为指导，内容和术语必须与中医基础理论相统一。容和术语必须与中医基础理论相统一。中

2、医护理诊断中医护理诊断是以四诊为手段，通过观察了解病情获是以四诊为手段，通过观察了解病情获得其评估依据。得其评估依据。中医护理诊断中医护理诊断所确定的问题必须是所确定的问题必须是护理职责范围内的护理职责范围内的，以护理手段来解决的临床问题，与医疗诊断迥，以护理手段来解决的临床问题，与医疗诊断迥然不同。然不同。中医护理诊断中医护理诊断确立必须体现辩证施护原则并有利于中确立必须体现辩证施护原则并有利于中医护理措施的运用和发挥。医护理措施的运用和发挥。护理诊断护理诊断名称名称定义定义诊断依据诊断依据原因和原因和证候类型证候类型二、中医护理诊断的组成二、中医护理诊断的组成themegallery是对接

3、受护理者健康问题的概括性描述。是对接受护理者健康问题的概括性描述。名名 称称如：如：焦虑焦虑现存的护理诊断现存的护理诊断对接受护理者目前已对接受护理者目前已经存在的健康问题的经存在的健康问题的描述。描述。如：有感染的危险如：有感染的危险有有的危险的护理的危险的护理诊断诊断是对是对接受护理者接受护理者可能可能存在的健康问题的描存在的健康问题的描述。述。中医护理诊断的组成中医护理诊断的组成themegallery 是对名称的一种清晰的、正确的表达，是对名称的一种清晰的、正确的表达，并以此与其他诊断相鉴别。如焦虑、恐惧并以此与其他诊断相鉴别。如焦虑、恐惧都属情志的改变，但焦虑的定义为一种不都属情志的

4、改变，但焦虑的定义为一种不愉快的、痛苦的情绪状态，同时伴有躯体愉快的、痛苦的情绪状态，同时伴有躯体方面的不舒服体验。而恐惧的定义则为由方面的不舒服体验。而恐惧的定义则为由于一种被认为是危险的明确来源所引起的于一种被认为是危险的明确来源所引起的惧怕感。惧怕感。定义定义中医护理诊断的组成中医护理诊断的组成诊断依据诊断依据 是指有此诊断的是指有此诊断的病人所具有的一组证病人所具有的一组证候，有关病史和检查候，有关病史和检查结论是作出诊断的依结论是作出诊断的依据。这些有关资料可据。这些有关资料可以是主观的，也可以以是主观的，也可以是客观的。是客观的。分为主要和次要依据分为主要和次要依据 主要依据主要依

5、据 证实一个证实一个特定诊断所必须存在特定诊断所必须存在的证候及资料的证候及资料次要依据次要依据 可能出现可能出现的证候或资料。的证候或资料。中医护理诊断的组成中医护理诊断的组成原因和证候类型原因和证候类型 原因原因是指引发护理问题的诸多因素，是指引发护理问题的诸多因素，包括生理、心理、环境和社会因素等。包括生理、心理、环境和社会因素等。证型证型类型类型是指疾病引起的，决定护理是指疾病引起的，决定护理问题性质的病变反应状态，这些证型都具问题性质的病变反应状态，这些证型都具有一定的判断标准。有一定的判断标准。中医护理诊断的组成中医护理诊断的组成三、中医护理诊断的陈述三、中医护理诊断的陈述（一）（

6、一）中医护理诊断的陈述方式中医护理诊断的陈述方式 三要素：三要素：PP健康问题健康问题 S S症状或体征症状或体征 E E原因（相关因素）原因（相关因素）1 1三部分陈述三部分陈述 即即PSEPSE公式。公式。2 2二部分陈述二部分陈述 即即PEPE公式。公式。中医护理诊断的陈述方式中医护理诊断的陈述方式三部分陈述三部分陈述 PSEPSE公式。公式。例如：例如：痰黄粘稠痰黄粘稠（P P）；咳痰不爽咳痰不爽（S S）；）；与与肺阴虚有热、痰热肺阴虚有热、痰热壅滞壅滞有关（有关（E E）。）。三部分陈述多用于现存的护理诊断。三部分陈述多用于现存的护理诊断。因问题已经发生，故已因问题已经发生，故已出

7、现症状或体征出现症状或体征S S。但目前临床上趋向于将三部分陈述简化为两但目前临床上趋向于将三部分陈述简化为两部分，即：部分，即：PEPE或或SESE。例如：例如：痰黄粘稠痰黄粘稠 （P P）：与：与肺阴虚有热、痰热壅滞肺阴虚有热、痰热壅滞有关（有关（E E）。）。便秘便秘（S S）：）：与与胃肠积热胃肠积热有关有关；与与气虚传导无力气虚传导无力有关有关；与与血血 虚津少虚津少有关有关；与与饮食不节、过食辛辣饮食不节、过食辛辣有关有关；与与饮水过少饮水过少有关有关；与与久卧、肠腑传导失司久卧、肠腑传导失司有关有关等等 （E E）。）。中医护理诊断的陈述方式中医护理诊断的陈述方式二部分陈述二部分

8、陈述 PEPE公式公式 例如：例如：有感染的危险有感染的危险（P P）：）：与脉络受损，邪毒内侵有关（与脉络受损，邪毒内侵有关（E E）。二部分陈述多用于二部分陈述多用于“有有的危险的危险”的护理诊断。因问题尚未发的护理诊断。因问题尚未发生，故没有症状或体征生，故没有症状或体征S S，只有护理诊断的名称只有护理诊断的名称P P和相关因素和相关因素E E。区别省略为两部分和只有二部分的护理诊断，主要在于区别省略为两部分和只有二部分的护理诊断，主要在于P P这部分这部分。前者。前者P P为为“现存现存”的护理诊断，后者的护理诊断，后者P P为为“有有的危险的危险”的护理诊的护理诊断。例如：断。例如

9、：皮肤完整性受损皮肤完整性受损（P P）：）：与与长期卧床，局部持续受压长期卧床，局部持续受压有有关（关（E E）有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险（P P）：）：与与长期卧床，局部持长期卧床，局部持续受压续受压有关（有关（E E）合作性问题是需要护士进行监测以及时发合作性问题是需要护士进行监测以及时发现其发生和情况变化的一些生理并发症，现其发生和情况变化的一些生理并发症，是需要护士与其他健康保健人员尤其是医是需要护士与其他健康保健人员尤其是医生共同处理才能解决的问题。生共同处理才能解决的问题。合作性问题合作性问题潜在并发症潜在并发症概概 念念中医护理诊断的陈述方式中医护理诊断的陈述

10、方式中医护理诊断的陈述方式中医护理诊断的陈述方式陈述方式陈述方式潜在并发症潜在并发症潜在潜在并发症并发症心悸：与水凌心肺，心阳虚衰有关心悸：与水凌心肺，心阳虚衰有关潜在潜在并发症并发症窒息：与痰阻气道，无力咳出有关窒息：与痰阻气道，无力咳出有关中医护理诊断的陈述方式中医护理诊断的陈述方式与有与有的危险的护理诊断区别的危险的护理诊断区别 通过护理措施得以预防或处理的并发症，属于通过护理措施得以预防或处理的并发症，属于潜在的护理诊断潜在的护理诊断(有有皮肤完整性受损皮肤完整性受损的危险的危险)，只只有那些护士不能预防和独立处理的并发症才是合有那些护士不能预防和独立处理的并发症才是合作性问题作性问题

11、潜在并发症潜在并发症。（二）（二）书写中医护理诊断的注意事项书写中医护理诊断的注意事项 1 1所列名称或问题应规范、明确、简单易懂。所列名称或问题应规范、明确、简单易懂。2 2一项护理诊断只针对一个健康问题。一项护理诊断只针对一个健康问题。3 3护理诊断应是由护理措施能够予以解决的问题。护理诊断应是由护理措施能够予以解决的问题。4 4应贯彻整体护理的原则，必须体现整体性和动态性。应贯彻整体护理的原则，必须体现整体性和动态性。5 5必须有可靠的依据，必须根据四诊所获得的评估资料必须有可靠的依据，必须根据四诊所获得的评估资料 作出。作出。6 6应指出护理的方向和目标，以利于护理方案的制定。应指出护

12、理的方向和目标，以利于护理方案的制定。7 7应避免容易引起法律纠纷的陈述。应避免容易引起法律纠纷的陈述。中医护理诊断的陈述中医护理诊断的陈述中医护理诊断的陈述中医护理诊断的陈述（二）（二）书写中医护理诊断的注意事项书写中医护理诊断的注意事项 8 8中医的护理诊断与国际通用的标准护理诊断有一中医的护理诊断与国际通用的标准护理诊断有一定的区别，它是按照中医辨证理论的基本特点来拟定的区别，它是按照中医辨证理论的基本特点来拟定的。定的。中医护理诊断的描述，不必强求全部采用中中医护理诊断的描述，不必强求全部采用中医理论，可用医理论，可用国际通用的标准护理诊断，国际通用的标准护理诊断，例如：自例如：自理缺

13、陷：与肢体偏瘫有关；知识缺乏：与理缺陷：与肢体偏瘫有关；知识缺乏：与不了解骨不了解骨折的治疗康复折的治疗康复知识有关；有废用综合症的危险：与知识有关；有废用综合症的危险：与长期卧床，活动受限有关；长期卧床，活动受限有关；有皮肤完整性受损的危有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床，局部持续受压有关险：与长期卧床，局部持续受压有关等。等。四、中医护理诊断与医疗诊断的区别四、中医护理诊断与医疗诊断的区别 区别项目区别项目护理诊断护理诊断医疗诊断医疗诊断适用对象适用对象个人、家庭、社区个人、家庭、社区个人个人诊断核心诊断核心对健康问题及生命过程问题对健康问题及生命过程问题的反应的一种临床判断的反应的一种临

14、床判断对病理生理变化的一种临床判断对病理生理变化的一种临床判断问题状态问题状态现存的或潜在的现存的或潜在的多是现存的多是现存的侧侧 重重 点点疾病的反应疾病的反应疾病的本质疾病的本质决决 策策 者者护理人员护理人员医疗人员医疗人员职责范围职责范围在护理职责范围内进行在护理职责范围内进行在医疗职责范围内进行在医疗职责范围内进行数数 量量可同时存在多个可同时存在多个一种疾病只有一个一种疾病只有一个变化情况变化情况随护理对象反应的变化而改变随护理对象反应的变化而改变相对稳定相对稳定陈述方式陈述方式用用PSEPSE、PEPE、SESE公式公式用疾病名称或以原因不明的症状、用疾病名称或以原因不明的症状、

15、体征体征+待查表述。如眩晕、肠痈待查表述。如眩晕、肠痈排序方法排序方法1 按按首优、中优、次优首优、中优、次优问题排序问题排序 首优问题：首优问题：指威胁护理对象的生命，需要立即解决的问题。指威胁护理对象的生命，需要立即解决的问题。如如咯血咯血、吐血、神昏、吐血、神昏等问题。对危重等问题。对危重患者患者可同时存在多个首优可同时存在多个首优问题。问题。中优问题中优问题：指虽然不直接威胁生命，但给护理对象身心造：指虽然不直接威胁生命，但给护理对象身心造成极大的痛苦，严重影响其健康的问题。如成极大的痛苦，严重影响其健康的问题。如眩晕眩晕、便秘便秘、不寐不寐 等问题。等问题。次优问题：次优问题：指护理

16、对象在应对发展和生活中变化时指护理对象在应对发展和生活中变化时所产生的问题，这些问题与此次的发病或其预后不直接相关，所产生的问题，这些问题与此次的发病或其预后不直接相关，也不是很急迫，在安排护理工作时可以稍后考虑，或仅需要较也不是很急迫，在安排护理工作时可以稍后考虑，或仅需要较少帮助即可解决。如疲乏、精神困扰等问题。少帮助即可解决。如疲乏、精神困扰等问题。五、中医护理诊断的排列顺序五、中医护理诊断的排列顺序排序方法排序方法2 按马斯洛需要层次论排序按马斯洛需要层次论排序 先将所先将所确定的护理诊断确定的护理诊断（包括合作性问题）分别（包括合作性问题）分别归入归入马斯洛的马斯洛的5 5个需要层次

17、个需要层次中，然后根据层次由低到中，然后根据层次由低到高列出护理诊断的先后次序。高列出护理诊断的先后次序。中医护理诊断的排列顺序中医护理诊断的排列顺序1 1首先解决危及护理对象生命的问题。首先解决危及护理对象生命的问题。2 2先解决低层次需要问题，后解决高层次需要问题，先解决低层次需要问题，后解决高层次需要问题，在同一层次中又考虑首优、中优、次优的顺序。在同一层次中又考虑首优、中优、次优的顺序。3 3排序时应考虑护理对象的需求。排序时应考虑护理对象的需求。4 4在排列首优问题时，应考虑在排列首优问题时，应考虑“有有的危险的危险”的护的护理诊断和合作性问题。理诊断和合作性问题。排序原则排序原则中

18、医护理诊断的排列顺序中医护理诊断的排列顺序六、中医护理诊断六、中医护理诊断（举例）（举例）血证血证 咯血咯血：与肺络受损，血不循经有关：与肺络受损，血不循经有关 吐血吐血：与胃络损伤，血不循经有关：与胃络损伤，血不循经有关 便血便血：与肠道湿热、脾胃虚寒有关：与肠道湿热、脾胃虚寒有关 尿血尿血：与下焦湿热、阴虚火旺、脾肾亏虚有关：与下焦湿热、阴虚火旺、脾肾亏虚有关 肌衄肌衄：与血热妄行、阴虚火旺、气不摄血有关：与血热妄行、阴虚火旺、气不摄血有关中医护理诊断中医护理诊断（举例）（举例）血证血证 鼻衄鼻衄：与热邪犯肺、胃热炽盛、肝火上炎、气血：与热邪犯肺、胃热炽盛、肝火上炎、气血亏虚有关亏虚有关

19、齿衄齿衄：与胃火炽盛、阴虚火旺有关：与胃火炽盛、阴虚火旺有关 潜在并发症潜在并发症窒息窒息：与血块堵塞气道有关：与血块堵塞气道有关 潜在并发症潜在并发症血脱血脱：与出血不止，气岁血脱有关：与出血不止，气岁血脱有关 焦虑焦虑：与缺乏疾病有关知识，担心预后有关：与缺乏疾病有关知识，担心预后有关中医护理诊断中医护理诊断（举例）（举例）骨折骨折 疼痛、肿胀疼痛、肿胀：与骨断筋伤、气滞血瘀有关：与骨断筋伤、气滞血瘀有关 有血脱的危险有血脱的危险：与严重创伤、脉络受损有关：与严重创伤、脉络受损有关 有感染的危险有感染的危险：与脉络受损，邪毒内侵有关：与脉络受损，邪毒内侵有关 躯体移动障碍躯体移动障碍：与骨

20、折、强迫体位有关：与骨折、强迫体位有关 自理缺陷自理缺陷：与骨断筋伤，肢体功能受限有关：与骨断筋伤，肢体功能受限有关中医护理诊断中医护理诊断（举例）（举例）骨折骨折 恐惧或焦虑恐惧或焦虑：与突发骨折或久治不愈有关：与突发骨折或久治不愈有关 不寐不寐：与疼痛或焦虑有关：与疼痛或焦虑有关 便秘便秘：与久卧、肠腑传导失司有关：与久卧、肠腑传导失司有关 有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床，局部：与长期卧床，局部持续受压有关持续受压有关 有废用综合症的危险有废用综合症的危险：与长期卧床，活动受限：与长期卧床，活动受限有关有关常用中医护理诊断常用中医护理诊断 1 寒热异常寒热异常1.

21、1 1.1 壮热（体温过高）壮热（体温过高）1.2 1.2 恶寒发热恶寒发热1.3 1.3 但寒不热但寒不热1.4 1.4 但热不寒但热不寒 1.5 1.5 寒热往来寒热往来1.6 1.6 畏寒肢冷畏寒肢冷 2 饮食调理的需求饮食调理的需求2.1 2.1 补虚饮食的需求补虚饮食的需求2.2 2.2 泻实饮食的需求泻实饮食的需求2.3 2.3 温补饮食的需要温补饮食的需要 2.4 2.4 辛凉解表饮食的需要辛凉解表饮食的需要 常用中医护理诊断常用中医护理诊断 3 排便型态异常排便型态异常3.1 3.1 便秘便秘3.2 3.2 泄泻泄泻3.3 3.3 便溏便溏3.4 3.4 大便失禁大便失禁4 排

22、尿型态异常排尿型态异常4.1 4.1 遗尿遗尿4.2 4.2 尿失禁尿失禁4.3 4.3 尿潴留尿潴留常用中医护理诊断常用中医护理诊断 5 5 睡眠型态紊乱睡眠型态紊乱5.1 5.1 不寐不寐5.2 5.2 多寐多寐5.3 5.3 早醒早醒 5.4 5.4 入睡困难入睡困难 5.5 5.5 多梦易醒多梦易醒 6 6 不舒适不舒适6.1 6.1 疼痛疼痛6.2 6.2 眩晕眩晕6.3 6.3 干咳或咽痒干咳或咽痒6.4 6.4 汗出汗出6.5 6.5 腹胀腹胀7 7 神昏神昏常用中医护理诊断常用中医护理诊断 8 8 情志异常情志异常8.1 8.1 狂喜狂喜8.2 8.2 恼怒恼怒8.3 8.3

23、忧思忧思8.4 8.4 悲哀悲哀8.5 8.5 恐惧恐惧 8.6 8.6 焦虑焦虑 9 9 活动无耐力活动无耐力 10 10 组织完整性受损组织完整性受损 10.1 10.1 口腔糜烂口腔糜烂 10.2 10.2 皮肤完整性受损皮肤完整性受损 短期目标：一般少于短期目标：一般少于7天天长期目标：一般超过长期目标：一般超过7天天护理预期目标的种类护理预期目标的种类例例 3 3天后天后 患者患者 能够每日能够每日自行自行 饮水饮水 1500ml1500ml 评价时间评价时间 主语主语 条件状语条件状语 谓语谓语 行为标准行为标准 例例 2 2天后天后 患者患者 复述复述出出 预防心绞痛发作的技巧预

24、防心绞痛发作的技巧评价时间评价时间 主语主语 谓语谓语 行为标准行为标准护理预期目标陈述方式护理预期目标陈述方式1 1目标应有明确的针对性，目标应有明确的针对性，一个预期目标只能针一个预期目标只能针对一个护理诊断，但一个护理诊断可同时存在包对一个护理诊断，但一个护理诊断可同时存在包括功能、认知、行为及情感（或感觉）方面的多括功能、认知、行为及情感（或感觉）方面的多个预期目标。个预期目标。2 2目标的主语一定是护理对象或护理对象的一部目标的主语一定是护理对象或护理对象的一部分，而不能是护士。分，而不能是护士。3 3目标应切实可行，在患者能力可及的范围内及目标应切实可行，在患者能力可及的范围内及护

25、理范畴内。护理范畴内。4 4一个目标中只能出现一个行为动词。一个目标中只能出现一个行为动词。确定预期目标的注意事项确定预期目标的注意事项5 5目标应具体，所描述的行为标准必须目标应具体，所描述的行为标准必须 可观察、可测量，避免使用含糊、不可观察、可测量，避免使用含糊、不 明确的词句。明确的词句。6 6尽可能让护理对象参与目标的制定。尽可能让护理对象参与目标的制定。7.7.潜在并发症的目标的书写：护士能及潜在并发症的目标的书写：护士能及 时发现并发症的发生并积极配合处理。时发现并发症的发生并积极配合处理。确定预期目标的注意事项确定预期目标的注意事项1 1护理措施应针对护理诊断的原因制订。护理措

26、施应针对护理诊断的原因制订。2 2护理措施应切实可行、因人而异。护理措施应切实可行、因人而异。3 3护理措施应明确、具体、全面护理措施应明确、具体、全面,有指导性和可操作有指导性和可操作 性，应性，应运用中医护理技术运用中医护理技术。4 4护理措施应与其他医务人员的措施相一致。护理措施应与其他医务人员的措施相一致。5 5鼓励护理对象或家属参与护理措施的制定。鼓励护理对象或家属参与护理措施的制定。6 6护理措施要以科学的理论为依据。护理措施要以科学的理论为依据。制定护理措施的注意事项制定护理措施的注意事项案例分析案例分析 1 1床床 王刚王刚 男男 50 50岁岁 因昨日受凉，今晨感恶寒，自测因

27、昨日受凉，今晨感恶寒，自测体温体温37.8,37.8,无汗、头痛、鼻塞流涕、无汗、头痛、鼻塞流涕、咳嗽吐稀白痰、喜热饮，苔薄白，脉咳嗽吐稀白痰、喜热饮，苔薄白，脉浮紧。来院就诊，拟浮紧。来院就诊，拟“感冒感冒”收住入收住入院。院。案例分析案例分析 证型为证型为风寒感冒风寒感冒，是风寒之邪外袭、肺气是风寒之邪外袭、肺气失宣所致。失宣所致。治法应以辛温解表为主。治法应以辛温解表为主。护理诊断一：护理诊断一：恶寒发热：与风寒束肺，卫阳被恶寒发热：与风寒束肺，卫阳被束有关。束有关。预期目标：预期目标：1 1、患者无恶寒感，三天内体温降至正常范围、患者无恶寒感，三天内体温降至正常范围。2 2、患者感觉舒

28、适。、患者感觉舒适。护理措施：护理措施：1 1、2 2、3 3、4 4、5 5 案例分析案例分析 护理诊断二：护理诊断二：咳嗽：与外感风邪，肺气失宣有关。咳嗽：与外感风邪，肺气失宣有关。预期目标：预期目标：患者咳嗽症状一周内缓解或患者无咳嗽。患者咳嗽症状一周内缓解或患者无咳嗽。护理措施：护理措施：1、2、3、4 护理诊断三：护理诊断三：头痛：与外感风邪，风热上扰有关。头痛：与外感风邪，风热上扰有关。预期目标：预期目标：患者患者头痛症状五天内缓解或消失，头痛症状五天内缓解或消失，患者感觉患者感觉舒适。舒适。护理措施护理措施：1、2、3、4案例分析案例分析护理诊断四：鼻塞流涕护理诊断四：鼻塞流涕1

29、 1、与外感风寒，邪毒留于鼻窍有关。、与外感风寒，邪毒留于鼻窍有关。2 2、与肺卫不固，风邪侵袭鼻窍有关。、与肺卫不固，风邪侵袭鼻窍有关。预期目标：预期目标：患者患者鼻塞流涕症状鼻塞流涕症状一周内一周内缓解或消失。缓解或消失。护理措施：护理措施：1、2、3 案例分析案例分析 护理诊断五：饮食调养的需要护理诊断五：饮食调养的需要 1 1、与发热、纳呆有关。、与发热、纳呆有关。2 2、与饮食调养知识缺乏有关。、与饮食调养知识缺乏有关。预期目标：预期目标：1 1、患者或家属三天内掌握饮食宜忌。、患者或家属三天内掌握饮食宜忌。2 2、患者的饮食符合食疗需求患者的饮食符合食疗需求。护理措施：护理措施：1、2