浅谈中外医疗保险详情对比课件.pptx

1、 医疗保障是国家和社会为社会成员的健康和疾病医疗提供费用和服务，以保障和恢复其健康的一种社会保障制度。一、改革前我国城镇职工医疗保障的状况 1、我国城镇职工医疗保障制度的构成 我国是从20世纪50年代开始建立和形成城镇职工医疗保障制度。具体分为公费医疗制度和劳保医疗制度两个部分。公费医疗制度是由国家通过医药卫生部门向国家工作人员提供必要的医疗保健服务，并由国家负担医疗费用的医疗保障制度。实施的范围包括：（1）国家机关、党派、人民团体的工作人员（包括离退休人员）；（2）事业单位工作人员（包括离退休人员）；（3）二等乙级以上革命残疾军人；（4）高等院校在校学生；（5）现役军人。公费医疗的费用由各级

2、政府的财政预算拨款，由各级卫生行政部门或财政部门统一管理使用，从各单位的“公费医疗经费”项目中开支，实行专款专用。劳保医疗制度是由企业提供职工医疗费用的医疗保障制度。实施的范围包括：（1）国有企业、城镇集体企业的职工（包括离退休职工）；（2）职工家属享受半费医疗待遇。劳保医疗的费用是企业按职工工资总额14%的比例提取的福利费，不足部分从企业税后留利中提取。第一部分、第一部分、我国城镇医疗保险制度我国城镇医疗保险制度新型职工基本医疗保险制度的框架1998年关于建立城镇职工基本医疗保险值得的规定基本框架一：坚持“低水平，广覆盖”保障职工基本医疗需求1、低水平：基本医疗保障。筹资水平：单位6%+个人

3、2%2、广覆盖：所有城镇用人单位及其职工（公费医疗以劳保医疗统一）二：基本医疗保险费由单位与个人共担，形成新的筹资机制。三：统帐结合：1、统：住院、大病医疗费在起付标准与最高限额之间由统筹账户支付。2、帐：门诊、小病医疗费用由个人账户支付。四：合理确定基本医疗保险统筹的范围，加强基金管理。五：加快医疗机构改革，提高医疗服务的质量与水平。（一分而定三目录，1998年）六：特殊人员的医疗待遇与基本医疗保险制度衔接。1、待遇不变，原渠道解决：特殊人 2、适当照顾 3、补贴政策 4、补充医保，特定行业企业 5、代缴：国企下岗职工 七：主要问题：七：主要问题：一：层次单一：多层次的医疗保障体系尚未确立。

4、二：医疗费用 机制不健全 三：配套的医疗改革严重滞后1、医疗单位不规范，不合理的医疗行为导致医疗资源严重浪费。2、药政管理混乱具体表现为：我国城镇职工医疗保障制度存在的问题 我国城镇医疗保障制度提供基本医疗服务，对于改善人民群众的医疗条件和提高人民群众的生活质量起到了积极的作用。但是，随着社会经济的发展，城镇职工医疗保障制度也暴露出一些突出的问题。首先，医疗经费严重浪费。由于医疗费用由国家和企业承担，患者和医院在医疗经费使用上吃“大锅饭”，医患双方缺乏有效的制约机制，造成医疗经费使用上出现严重浪费现象，使医疗经费的支出连年上升，给国家和企业带来了很大的压力。其次，医疗经费来源单一。医疗经费由政

5、府或企业承担，来源和渠道比较单一。特别是由企业承担的劳保医疗费用，与企业的生产经营状况直接相关，相对来说稳定性较低。同时，医疗经费缺少积累机制，无法在不同单位或不同时期进行必要的调节。再次，医疗保障覆盖面窄。长期以来，我国医疗保障的受益者主要是城市具有正式单位的居民。广大农民以及城市中没有正式单位的居民无法享受医疗保障服务。同时，医疗保障管理和服务主要是由政府有关部门以行政化的方式直接承担，社会化的程度非常低。八、政府参与社会医疗服务的必要性 医疗服务是一种特殊的服务。首先，疾病的不可预测性。疾病的发生具有偶然性和突发性，治病费用无法预先计划，在突发的疾病面前很多人往往缺乏支付能力，使家庭经济

6、一下子陷入困境。其次，信息的不对称性。由于疾病治疗需要专业知识和技能，而大部分病人不掌握相关的知识和技能，因此，对疾病的诊断和治疗方案的确定主要是医生的职责。再次，医疗机构的特殊地位。具体的治疗方案是由医生决定的，这使医院（或医生）处于一种特殊的、带有一定垄断性的地位，对病人而言，医院是药品、服务和设备的供应者；对药品和医疗器械的生产者而言，医院是药品和医疗器械的需求者。也就是说，医院同时承担着需求者与供给者的角色，这使它有可能取得一定的垄断地位。因此，患者在医疗机构面前总是处于弱势地位，其权益容易受到侵害，需要政府予以保护。政府在社会医疗保障制度运作中具有创造体制环境和提供政策支持等作用，承

7、担着监管、协调和服务等职能。政府在社会医疗保障制度的运作和改革中，是一个十分主要的参与者，发挥着非常关键的作用。九、社会医疗保障制度改革的必要性 第一，适应社会主义市场经济体制的要求，使社会成员都能获得基本医疗保障，有利于减轻政府和企业的负担，有利于整个社会保障制度的完善。第二，基本医疗保障的水平和方式要与我国社会生产力发展水平以及各方面的承受能力相适应，国家和企业不能包揽全部医疗费用。第三，公平与效率相结合。社会成员享受基本医疗保障待遇要与个人对社会的贡献适当挂钩。第四，建立医患双方制约机制，最大限度地减少浪费，保障基本医疗。第五，实行政事分开。政府主管部门制定政策、规章和标准，社会医疗保险

8、基金的收缴、给付和营运等由相对独立的社会医疗保险事业机构承担。第六，社会医疗保障制度实行属地管理，中央和省（自治区、直辖市）两级机关和所属企业、事业单位都要参加所在地的社会医疗保障，执行当地统一的缴费标准和方案。第二部分第二部分 我国农村合作医疗制度及改革我国农村合作医疗制度及改革一：农村合作医疗制度的兴起与发展：合作医疗与公费医疗、劳保医疗是我国传统的三大医疗保障制度。（一）萌芽：是20世纪40年代在陕甘宁边区出现的医药合作社（卫生合作社）（二）建立（农业合作化发展）1995年，山西省高平县米山乡组最早实行“山医合作”，（保健站）合医合防不合药。免费保健预防，免费出诊，缴药费。（三）发展：（

9、人民公社化后：1958）“看病不花钱”停滞。（四）大发展：1966起，到八十年代90%的地方实行了合作医疗。（五）解体：家庭联产承包责任制后，1985年仅上海苏南地区存在合作医疗。二：农村合作医疗的重建与改革：重建：1994：“中国农村合作医疗制的改革”试点：开封市，林州市1997关于发展和完善农村合作医疗若干意见，掀起了合作医疗的高潮，但合作医疗的作用大大下降，主要靠家庭与自我保障。1998：城市居民自费医疗比重为44.13；农村自费率为87.44%。（二）改革：大病统筹制度不能照搬城市 1、福利型合作医疗，保小不保大。2、风险性合作医疗，利用风险机制，保大不保小。3、福利风险性合作医疗，经

10、济条件好。4、合作医疗健康保险（综合性）。第三部分第三部分 我国医疗保险的发展趋势我国医疗保险的发展趋势一、我国医疗保险的经验总的特点是多种改革模式并存，政府、企业、职工、医院四方正在实践中深入地探索改革的途径。各地区的改革试验至少有如下五种模式、多种形式的“统帐结合”。第一类方案是以江西省九江市和江苏省镇江市为代表的“三段通道式”，即一般按不超过工资总额的10%筹集医疗保险基金，其中一半左右为职工建立医疗保险个人帐户，其余部分形成医疗保险统筹基金；职工就医时先由个人帐户支付，支付完后进入一个相当于本人工资5%的医疗费用支付阶段，再多支付的医疗费则由统筹基金报销大部分。第二类方案是以海南省为代

11、表的“双转并行式”，即医疗保险基金只负担规定的大病病种的医疗费用的大部分，其余部分及其他疾病（一般为门诊疾病）的医疗费用则由个人帐户支付。第三类方案是以山东省青岛市、烟台市等城市为代表的“三块式”，即同时建立个人帐户、企业调剂金和统筹基金。大病（住院、大额医疗）费用社会统筹。超过限额部分企业调剂，门诊个帐支付。第四类以深圳市为代表的混合型改革方案。即对不同类型的人群分别实行不同的改革办法：对职工实行“统帐结合”的方案，对外地劳动人员实施住院医疗保险，对离退休人员、残疾军人则实行全面的医疗保险。第五类离退休人员医疗费用社会统筹。一部分地区根据企业离退休人员更需要首先得到医疗保障的实际情况，对离退

12、休人员实行了医疗费用社会统筹的制度。没有实行社会化的医疗保险制度的企业，多数仍按原有规定实行劳保医疗制度。但不少企业进行了内部的轻度改革的试验，其主要形式有：个人负担一定比例的医疗费用，或者实行医疗费用定额包干，节余归已，超过部分由企业补助一部分。另外，一部分外商投资企业、私营企业为员工投保了商业健康保险。试点工作中也暴露出一些深层次的矛盾和问题。一些城市实行医疗保险制度改革后，财政和企业负担不但没有下降，反而加重，企业参加保险的比例也比较小；还有一些城市社会统筹医疗基金超支较多。出现这些问题的原因有多个方面，但主要是有关部门对社会医疗保险的主要功能是保障基本医疗认识不清，因此过多考虑医疗消费

13、的需求，脱离当地生产力发展水平，确定的筹资比例过高。同时，习惯于过去公费医疗、劳保医疗的管理方式，对社会医疗保险基金的收缴、管理、支付等缺乏经验。同时，医疗机构改革的滞后、医疗保险管理水平低等因素，也增加了职工医疗保险制度改革的难度。报告框架报告框架成绩非常突出成绩非常突出 中国用占中国用占GDP百分之三左右的卫生投入，大百分之三左右的卫生投入，大体上满足了几乎所有社会成员的基本医疗卫生服体上满足了几乎所有社会成员的基本医疗卫生服务需求，国民健康水平迅速提高，不少国民综合务需求，国民健康水平迅速提高，不少国民综合健康指标达到了中等收入国家的水平，成绩十分健康指标达到了中等收入国家的水平，成绩十

14、分显著，被一些国际机构评价为发展中国家医疗卫显著，被一些国际机构评价为发展中国家医疗卫生工作的典范。生工作的典范。基本经验：基本经验：医疗卫生服务体系的布局与服务目标合理医疗卫生服务体系的布局与服务目标合理 医疗卫生工作的干预重点选择合理医疗卫生工作的干预重点选择合理 形成了广覆盖的医疗费用保障机制形成了广覆盖的医疗费用保障机制医疗卫生体制变革的基本走向是商业化、医疗卫生体制变革的基本走向是商业化、市场化市场化 在供给层面，基本形成了商业化、市场化的服务在供给层面，基本形成了商业化、市场化的服务提供模式。提供模式。在需求层面，医疗卫生服务需求越来越多地演变在需求层面，医疗卫生服务需求越来越多地

15、演变为私人消费品。为私人消费品。商业化、市场化走向的体制变革带来的商业化、市场化走向的体制变革带来的成效主要表现为：成效主要表现为：通过竞争以及民间经济力量的广泛介入，医疗服通过竞争以及民间经济力量的广泛介入，医疗服务领域的供给能力全面提高。务领域的供给能力全面提高。医疗服务机构的数量、医生数量以及床位数量都医疗服务机构的数量、医生数量以及床位数量都比计划经济时期有了明显的增长，技术装备水平比计划经济时期有了明显的增长，技术装备水平全面改善，医务人员的业务素质迅速提高，能够全面改善，医务人员的业务素质迅速提高，能够开展的诊疗项目不断增加。开展的诊疗项目不断增加。医疗卫生体制变革带来的消极后果医

16、疗卫生体制变革带来的消极后果主要表现为：主要表现为：医疗服务的公平性下降医疗服务的公平性下降和卫生投入的宏观效率低下和卫生投入的宏观效率低下 在公平性方面，不同社会成员医疗卫生需求的实在公平性方面，不同社会成员医疗卫生需求的实际被满足程度，由于收入差距的扩大而严重地两际被满足程度，由于收入差距的扩大而严重地两极分化。极分化。在卫生投入的宏观绩效方面，尽管全社会的卫生在卫生投入的宏观绩效方面，尽管全社会的卫生投入水平大幅度提高，居民综合健康指标却没有投入水平大幅度提高，居民综合健康指标却没有明显的改善。明显的改善。问题的根源在于商业化、市场化的走向问题的根源在于商业化、市场化的走向违背了医疗卫生

17、事业发展的基本规律违背了医疗卫生事业发展的基本规律 问题之一是医疗卫生服务的公共品性质与商业化、问题之一是医疗卫生服务的公共品性质与商业化、市场化服务方式之间的矛盾。市场化服务方式之间的矛盾。问题之二是医疗卫生服务可及性与商业化、市场问题之二是医疗卫生服务可及性与商业化、市场化服务方式之间的矛盾。化服务方式之间的矛盾。问题之三是医疗卫生服务的宏观目标与商业化、问题之三是医疗卫生服务的宏观目标与商业化、市场化服务方式之间的矛盾。市场化服务方式之间的矛盾。问题之四是疾病风险与个人经济能力之间的矛盾问题之四是疾病风险与个人经济能力之间的矛盾。公共卫生领域的改革没有抓住问题的实质公共卫生领域的改革没有

18、抓住问题的实质医疗卫生体制改革中的商业化、市场化倾向依然医疗卫生体制改革中的商业化、市场化倾向依然十分严重；十分严重；“抓大放小抓大放小”难以保证难以保证“可及性可及性”。城镇医疗保险制度本身存在明显缺陷，发展前景城镇医疗保险制度本身存在明显缺陷，发展前景不容乐观不容乐观新型农村合作医疗制度的设计同样存在明显的缺新型农村合作医疗制度的设计同样存在明显的缺陷陷相关领域改革的一些做法也需要进一步商榷相关领域改革的一些做法也需要进一步商榷计划经济时期的医疗卫生体制计划经济时期的医疗卫生体制价值取向和建制理念：价值取向和建制理念：集体主义与平均主义，提高公众健康水平，不以营利为目的。实现绝对公平。适应

19、性：适应性：政府追求最大化公平，完全由政府宏观调控，在计划经济体制下，适应国情和时代，短期内适应性较强。计划经济时期的医疗卫生体制计划经济时期的医疗卫生体制有效性有效性在计划经济条件下，各级、各类医疗卫生机构的服务目标定位明确，即提高公众健康水平，不以营利为目的。保证了全国绝大多数居民都能够得到最低限度的医疗卫生服务，确保了中国人民健康水平的迅速提高。基本满足对医疗的需求，在政治和经济上都发挥了应有的作用，对资源的利用率也较高。计划经济时期的医疗卫生体制计划经济时期的医疗卫生体制可持续性可持续性由于计划经济本身不适应国家的发展，因此与之适应的医疗制度也必将随着时间的推移不再适合中国的国情。由于

20、是建国初期，制度的稳定性弱，财政的可靠性弱，制度发展的空间过于局限，本身不具有可持续发展的可能性。计划经济时期的医疗卫生体制计划经济时期的医疗卫生体制结论：结论：价值取向和建制理念超越所持时代，过于理想化，能与计划经济相适应，却又不规范，不成熟，不稳定，短期内有一定成效，但是从长远发展上来看，不具有可持续发展的可能。改革开放以后的医疗卫生体制改革开放以后的医疗卫生体制价值取向和建制理念：价值取向和建制理念：效率优先，兼顾公平是整个社会保障体制的建制理念和价值取向；医疗卫生机构的所有制结构从单一公有制变为多种所有制并存；不同医疗卫生服务机构之间的关系从分工协作走向全面竞争；医疗卫生机构的服务目标

21、从追求公益目标为主转变为全面追求经济目标 改革开放以后的医疗卫生体制改革开放以后的医疗卫生体制适应性：适应性：适应时代的需要，符合市场经济体制的要求，通过竞争以及民间经济力量的广泛介入，医疗服务领域的供给能力全面提高。由于以追求经济利益为目的，不能满足相当部分国民的医疗卫生需求。改革开放以后的医疗卫生体制改革开放以后的医疗卫生体制有效性：有效性：制度不合理，运行不规范由于收入差距严重的两极分化导致医疗卫生需求的满足程度低，公平性下降。对资源的利用效率较差不能发挥医疗卫生体系应有的作用尽管全社会的卫生投入水平大幅度提高，居民综合健康指标却没有明显的改善。改革开放以后的医疗卫生体制改革开放以后的医

22、疗卫生体制可持续性：可持续性：没有认识到医疗服务的特殊性，违背了医疗事业的发展规律导致制度的发展性降低过分重视经济增加，对社会事业尤其是医疗事业没有应有的重视制度的稳定性差，在改革开放之后持续大幅度波动财政的可靠性差，政府对医疗事业的宏观调控效率降低。改革开放以后的医疗卫生体制改革开放以后的医疗卫生体制结论：结论：改革开放之后实行的医疗卫生体制的基本走向市商业化、市场化，导致医疗服务的公平性下降和卫生投入的宏观效率低下。相当一部分国民不能得到基本的医疗保障，稳定性和可持续发展性较低。中国的医疗改革是不成功的，需要进一步的探索和实践。打破城乡、所有制等各种界限，建立覆盖全民的、打破城乡、所有制等

23、各种界限，建立覆盖全民的、一体化的医疗卫生体制一体化的医疗卫生体制 划分医疗卫生服务的层次和范围，实行不同的保划分医疗卫生服务的层次和范围，实行不同的保障方式障方式 构建与目标体制相适应的医疗卫生服务体系构建与目标体制相适应的医疗卫生服务体系面向全民的医疗保障体制框架面向全民的医疗保障体制框架二、商业医疗保险的发展现状在改革前沿的广州市寿险市场上，虽然各家寿险公司都涉足了医疗保险这块领域，开办了各自的住院津贴型或门诊津贴型医疗保险，但是业务量并不大。目前在广州人寿保险市场上主要的医疗险种有：中保人寿保险公司开办的重大疾病定期、重大疾病终身、住院医疗和住院津贴保险，中国平安保险公司的重大疾病、平

24、安康乐、住院安心和住院医疗保险，友邦保险公司开办的防癌保险等九个险种。从保险的责任范围来看，中保人寿公司的重大疾病定期、重大疾病终身和住院医疗保险比其他保险公司的医疗险种的市场竞争力稍强。1、商业医疗保险的重要性日益显露 都市生活的繁忙碌、医疗服务费用的昂贵、福利制度的薄弱和社会保险体系的局限，都需要有商业医疗保险来作为社会医疗保险的补充。2、商业医疗保险前景广阔 医疗制度改革增加个人负担比例，以期节约开支。个人自负的20%部分，必然会成为一种沉重的经济负担，这也就为商业医疗保险提供了发展的空间。随着体制改革的逐渐深入，缺乏医疗保障的人群会日益增加，而随着经济的开展和人们生活水平的提高，他们表

25、现出来的医疗保险需求越来越强。商业医疗保险与社会医疗保险有机地结合，并使之逐步覆盖到城镇所有劳动者是我国医疗制度改革的方向。3、竞争将日趋激烈，保障范围更广泛狭义的健康保险延展到广义的健康保险的概念上，即包括医疗保险和生育保险的保险。现在的综合医疗保险将会逐步分解为许多细的险别，医疗险种将不断丰富，不同层次的群众的不同的医疗保险需求基本上能得到满足。第四部分第四部分 我国现阶段医疗保险存在的问题及建我国现阶段医疗保险存在的问题及建议议A.存在的问题 社会需求量大，而保险公司对险种的开发力度却十分乏力。医疗服务的数量和质量对医疗保险供给有着非常重要的影响。为了控制医疗费用开支，目前保险公司开办医

26、疗保险时通常采取定点医疗方式。定点医疗在实施过程中也暴露了不少问题：一是定点医院数量单一，不方便保户就医。二是容易导致医疗服务垄断。三是采用医疗经费承包制，固然能减少浪费，但却容易造成被保险人治疗条件的恶化。四是专业人才缺乏，人员少。五是经营时间短，经验少。六是品种少，保障方式单一。没有针对某一特定群体的险种。另外，现在市场上的医疗保险主险大多数为住院津贴型，而住院费用型的较少，门诊型的可以说还没有。B.加快发展商业性医疗保险的措施 加强对医疗机构的监督管理。搞好市场调研，掌握市场需求。加强医疗险种的开发、销售和管理。培养人才，满足竞争需要。采取切实有效的途径防范医疗保险中的欺诈行为：（1）承

27、保防线。在医疗保险的投保人尚未正式入保以前，用条款、告知和规则使其明确所享有的保险期限、免赔疾病和免赔额度等，并对其进行风险选择，灵活运用体检、加费等手段，做好核保工作。（2）期间防线。（3）理赔防线。第五部分第五部分 我国医疗保险模式探讨我国医疗保险模式探讨 医疗保险管理的优化是运用一定的技术手段和处理方法把系统分成若干相互联系的层次，在动态调整医疗保险行为主体的利益关系，使之协调一致，从而保证医疗保险管理系统的最优化。建立新的医疗保险改革模式的思路，首先，要以医疗服务市场为背景进行医疗保险改革方案的设计；其次，要打破职工患者与医院的“利益同盟”，建立医患双方的制约关系和自律机制，变“事后被

28、动监督”为“事前自我约束”；再次，医疗保险部门要以保障职工基本医疗作为目标，必然要把职工作为自己的“同盟军”，要取得广大参保职工的支持，化解目前职工患者与医疗保险部门的矛盾。因此这种医疗保险模式也只能是“分类保障，医患制约，利益驱动，节约费用”的改革模式。主要做法是：1对医疗风险实行分类保障。就是要将疾病风险按类型进行划分，主要或划分为；日常一般性医疗；大病住院；特殊病种医疗；工伤医疗、职业病防治。医疗保险的分类管理就是要对这四种类型的疾病风险进行保障。（1）对于日常一般性的疾病风险可以实行个人自保为主的保障形式；（2）对于大病和特殊病种属于小概率、高损失、易识别且识别成本不高的可保风险，可以

29、按个人自负与统筹基金分担的形式；（3）对于工伤医疗和职业病防治则要由统筹基金全面承担。2建立医患制约和自律机制。第一，对于日常性疾病风险可采取工资性补贴与个人自保的方式。即以工龄或年龄为依据，由政府或企业按工资额的一定比例，给职工发放工资性补贴，由职工包干使用，超支自负，节约自用。第二，对于大病住院和特殊病种可采取职工个人与统筹基金共同分担和一次性资助的方式。要在现有基础上，进一步提高住院和特殊病种的自负比例。相应的配套措施是，对于住院职工病情严重的，或经济困难的职工，可建立医疗费补助标准和办法给予一次性资助。第三，建立工伤医疗和职业病防治专用费用，包干给医院，患者免费。第四，患者自由选择就诊

30、医院。3医疗保险部门有效的开展工作。以上海市的改革为例1、上海医疗保险制度改革的内容 2000年12月1日起上海正式实施上海市贯彻国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定的实施方案，拉开了以建立社会统筹与个人帐户相结合的医疗保险体系为目标的社会医疗保险改革的序幕。新的医疗保险主要由两部分组成：基本医疗保险和地方附加医疗保险。（1）基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户构成。用人单位按在职职工工资总额的10%按月缴费；在职职工按本人工资收入的2%按月缴费；退休人员个人不缴费。应缴费而未缴的，不能享受医疗保险待遇。用人单位缴费的70%左右用于建立统筹基金。职工个人缴费全部计入本人个人帐户，用人单

31、位缴费的30%左右根据年龄段的不同按不同比例分别计入个人帐户。（2）地方附加医疗保险。用人单位按在职职工工资总额的2%，在缴纳基本医疗保险费时一并缴纳。此保险费全部纳入地方附加医疗保险基金。这里的统筹基金和个人帐户有支付范围。前者为住院（含急症观察室留院观察）和门诊大病（含重症尿毒症透析、恶性肿瘤化疗和放疗）的医疗费用；后者为职工一般门急诊的医疗费用以及按规定有职工个人负担的医疗费用。而地方附加医疗保险基金的支付范围为：个人帐户用完后的职工一般门急诊医疗费用和统筹基金最高支付限额以上的医疗费用。统筹基金设有起付标准和最高支付限额。2、上海新的医疗保险制度的特点（1）覆盖面广。本市范围内的城镇企

32、业、机关、事业单位。社会团体和民办非企业单位的职工均列人同一保险制度，为其社会化的运作提供了前提条件，同时也使医疗保险的社会覆盖面更加广泛。（2）个人和单位分担的筹资机制。形成用人单位和个人双方共同负担的筹资机制。这种筹资机制是新的医疗保险制度的重要基础。它拓宽了医疗保险费用的筹资渠道，有利于明确筹资各方的责任，形成对医疗保险经费使用的制约机制。（3）个人账户和社会统筹。从社会统筹的原则出发，设立了基本医疗保险统筹基金、地方附加医疗保险基金和个人医疗账户，并按个人医疗账户与社会统筹相结合的原则，按规定的支付范围和标准分别负担参保人发生的医疗费用。这个制度提高了医疗保险制度的社会化程度，实现了社

33、会共济保障和个人自我保障的有机结合，从而既有利于通过社会共济分担风险，也有利于增强参保人合理使用医疗费用的意识。（4）合理分担机制。合理分担体现在两个方面，第一，从新制度的总体思路来看，建立一个由政府。单位和个人多方负担的，能保障全社会劳动者基本医疗权益的医疗保险制度，并在此基础上形成一个由基本医疗保险、补充医疗保险和医疗救助等内容组成的多层次医疗保险体系；第二，面对不同年龄段的人群在收入上存在差异这一实际情况，特别是为了保障老年人的基本医疗，新的制度针对不同人群在个人账户资金的计入标准、统筹基金支付标准等方面设定了不同的医疗保险待遇。（5）多层次的医疗保障作为对基本医疗保险的补充，医疗救助是

34、医疗保障体系中不可缺的一部分。为缓解市民在患“大病”、“重病”时遇到的困难，上海市总工会同时在全市推进职工大病、住院互助补充医疗保障计划。为支援贫困市民的基本就医，市政府除对规定范围的城镇贫困市民按一定标准实行医疗救助外，对就医困难群体开展实物医疗帮困救助，全市现有慈善医疗门诊部184个，有7000余名贫困老人持有免费慈善医疗卡，每年按规定的免费额度在慈善医疗门诊部就诊。3、上海医疗保险制度改革的逐步完善 上海医疗保险制度改革取得了预期的效果。但同时也暴露出了一些不足之处，最突出的一点就是资金的管理问题，主要表现在以下三个方面：第一，费用管理方式过于复杂；第二，统筹基金限制过多；第三，异地结算

35、难以协调等。除此之外，医疗保险的覆盖面还需要进一步扩大。上海根据实践中反映出来的问题，在不改变改革方案的总体框架的前提下，对改革方案中的一些具体标准和操作步骤进行了多次调整和修正，使新的医疗保险制度不断完善，更加符合实际要求。（1）我国实行医疗保障制度改革的根本原因是什么？（2）为什么此项改革要进行不同范围的试点？一、差异及其原因1、城乡医疗资源分布不平衡2、区域医疗资源分布不平衡3、原因：原有政策使资源和服务优先分配给城市人；贫穷和脱离社会发展进程使农村健康危机扩大；社会地位差异导致差距扩展二、决定健康的权利因素1、个人就业状况与劳动：收入高低与健康好坏2、个人财产和出售非劳动所得资产能够获

36、得的收入3、医疗服务的分布状况以及购买这些服务的成本与相对价格4、其他非经济交换所能得到的医保权利如救助5、商业健康保险的市场化分担机制发展状况以及个人的购买意愿6、个人在社会经济等级结构中的地位以及该经济结构的生产方式（利弊指向对象）与经济发展正相关，呈快速增长势头第一，制度原因1、制度建立，提升居民抵抗疾病风险和对医疗服务的购买能力2、第三方付费，监管不到位形成反向激励3、经办机构改变医患关系，对医疗机构服务监督不完全但个人短视与互济缺乏以及市场失灵可能导致供给或需求不足以及公平问题迫切需要制度介入第二、需求原因素1、收入水平2、人口综述的持续增长与人口结构的变化3、城镇化进程第三、供给原

37、因1、高薪设备与技术的不断涌现：可诊性与可获得性2、物价上涨第四、其他因素1、医疗药品市场本身的特殊性：患者劣势2、政府定价的成本核算及自主定价的攀升3、医疗机构投入的过度市场化与行为的商业化4、卫生监管不到位及商业贿赂5、居民预防意识差6、医疗保险政府投入不足7、医疗体制改革与医保改革不配套:涉及理论和技术多：经济学、保险学、社会保障学、管理学、数学与统计学、医学、人口学、社会医学、伦理学、政治学、行政学、法学、信息学等1、公共卫生保健：政府承担全部责任2、基本医疗服务：政府、企业、个人都承担相应的责任3、补充医疗服务：企业和个人承担，通常企业买商业保险，双方共担费用4、享受型或高端医疗服务

38、：完全个人承担第七部分第七部分 国外医疗保险制度模式及其启示国外医疗保险制度模式及其启示国外医疗保险制度历经百余年的发展与演变，至今其模式主要有四种类型：1.国家(政府)医疗保险模式 采取这种模式的主要是西方福利国家，如英国、瑞典、加拿大等。国家(政府)医疗保险模式的主要特征，一是医疗保险基金绝大部分来源于国家财政预算，政府可以根据资金投入量来控制医疗费用总量。二是卫生行政部门直接参与医疗服务的计划、管理、分配与提供，医疗保险基金往往通过全额预算下拨给政府举办的医疗机构，或是通过合同购买民办医疗机构、私人医生的医疗服务。三是向全体国民提供免费或低收费的医疗服务。四是卫生资源的配置具有较强的计划

39、性，市场机制对其基本不起调节作用。这种医疗保险模式的突出问题在于，医疗机构微观运行缺乏活力，卫生资源配置效率低下，难以满足国民不断增长的医疗需求；由于供需双方缺乏费用意识，医疗消费水平过高，政府财政不堪重负。2.社会医疗保险模式 实行这类医疗保险的国家或地区有：德国、日本、法国、韩国等。社会医疗保险具有以下特征：一是通过法律强制参保和筹集医疗保险基金。二是基金由医疗保险机构统一筹集、管理和使用，不以营利为目的。三是基金管理的原则是以收定支，力求当年收支平衡，一般不会有积累。四是提供的医疗服务内容一般包括基本医疗服务、大多数病种的住院治疗及必要的药品。多数国家还包括专科医疗服务、外科手术、孕产保

40、健、某些牙科保健服务及某些医疗服务设施。筹资与偿付水平较高的国家，还包括病人的交通与家庭护理服务等。五是对参保人的医疗保障一般分两种方式：直接向病人提供免费或部分免费的医疗服务，或者病人垫付医疗费用后由保险机构予以补偿。社会医疗保险模式的优点在于社会互助共济、风险分担；医疗保险机构同医药服务提供者建立契约关系，促使医药服务提供者提供优质的医疗服务，对控制医疗服务提供者的垄断行为较为有效。但是，由于这种模式实行现收现付，当年平衡，没有纵向积累，不能解决代际之间医疗保险费用负担的转移问题，随着人口老龄化社会的到来，这种矛盾将日趋尖锐。目前，世界上有上百个国家采取这个模式，但德国最为典型。德国社会医

41、疗保险的特点主要有三：劳动者、企业主、国家一起筹集保险金，保险重心由企业向家庭、资本家向工人转移。保险费按收入的一定比例征收，但保险金的再分配与被保险人所缴纳的保险费多少无关，无论收入多少都能得到治疗。对于日收入低于610马克的工人，保险费全部由雇主承担；失业者的医疗保险费大部分由劳动部门负担。18岁以下无收入者以及家庭收入处于温饱水平者可免交某些项目的费用。日本全民皆“保”。日本从年开始实行全民保险制度，所有国民都必须加入某种形式的医疗保险。保险制度一般分成三类：第一类保险针对企业或团体的职工健康保险，包括政府管理的生命保险，互助组织成立的健康组合保险，船员保险和公务员共济保险等。第二类针对

42、个体经营者、农民、无固定职业者和退职人员，统称国民健康保险。参加这类保险的主要是低收入阶层和中老年人，也包括在日本居住或工作的外国人。而且只要户主加入，其全家均可享受医疗保险。第三类是老龄保险，针对岁及以上老人（包括岁以上未满岁的卧床病人）。健康保险方案的资金来自工人和雇主的缴费及政府的补贴。3.美国的商业保险模式 美国是实行商业医疗保险最典型的国家。在美国，医疗保险以盈利为目的，完全按市场法则运作，那些健康状况差、收入低的居民常常被拒于医疗保险大门之外，因此公平性较差，极易导致总医疗费用的失控。特点是：参保自由，灵活多样，有钱买高档的，没钱有低档的，适合需求方的多层次需求。美国的医疗保险制度

43、由私人医疗保险和社会医疗保险构成，不少人同时参加私人医疗保险和社会保险。人们常说的医疗保险属于政府资助的社会保险项目，包括了老年人住院治疗医疗费用的，医疗补贴大约包括了低收入者住院治疗费用的，不足部分通过医院对私人投保者提高收费来解决。在美国，平均起来，私人投保的医疗费价格要高出近。美国的医疗保险福利金分为住院医疗保险和补充性医疗保险两部分。参加住院医疗保险是强制性的。美国是所有工业化国家中惟一不给其全体国民基本医疗服务的国家。美国对一定贫困线以下的人口确实有专门的免费公共医疗服务，但是如果一个家庭收入超过这一贫困线，就没有权利享受这种免费的医疗服务。4.储蓄医疗保险模式 储蓄医疗保险是依据法

44、律规定，强制性地以家庭为单位建立医疗储蓄基金，并逐步积累，用以支付日后患病所需的医疗费用。这种医疗保险模式源于新加坡，目前只有少数国家采用这种模式。这种医疗保险模式以个人责任为基础，政府分担部分费用，强调个人通过积累支付部分医疗费。特点是：筹集医疗保险基金是根据法律规定，强制性地把个人消费的一部分以储蓄个人公积金的方式转化为保健基金。储蓄医疗保险模式的缺陷是，不能实现社会互助共济、共同分担疾病风险，低收入人群得不到医疗保障，或者难以得到更好的医疗服务。由政府组织实施覆恙全体人民的基本医疗保险，是各现代国家的通行制度，是公民享有的基本权利。以上四种医疗保险模式各有利弊，但对我国在进行的医改有着很

45、多启示。启示一，医改要和国情紧密结合 通过立法，逐步将由政府出面组织的互济性医疗福利制度覆盖到全社会，保障对个人构成较大经济风险的疾病医疗，同时个人也必须承担相应的经济责任。启示二，医改思路必须非常清晰 个人单位共同出资，建立个人账户和地方统筹基金，大病从统筹基金报销，但上有封顶。要扩大受保人覆盖面。基本医疗保险的管理属地化，服务社会化。要健全统筹基金的监督机制，强化基金的监督管理。启示三，必须强化医疗服务管理，加快医疗医药体制改革 制定基本医疗保险服务范围和标准，对提供医疗服务的医疗机构实行定点管理，以利于医院公平竞争，规范医疗行为，降低医疗成本，提高服务质量。对医疗机构进行成本核算，实行医

46、药公开核算，分别管理。配合医疗保障制度改革规范医疗机构医疗行为。树立质量法制观念、提高全员质量意识。22.9.3022.9.30Friday,September 30,2022人生得意须尽欢，莫使金樽空对月。14:57:5114:57:5114:579/30/2022 2:57:51 PM安全象只弓，不拉它就松，要想保安全，常把弓弦绷。22.9.3014:57:5114:57Sep-2230-Sep-22加强交通建设管理，确保工程建设质量。14:57:5114:57:5114:57Friday,September 30,2022安全在于心细，事故出在麻痹。22.9.3022.9.3014:57

47、:5114:57:51September 30,2022踏实肯干，努力奋斗。2022年9月30日下午2时57分22.9.3022.9.30追求至善凭技术开拓市场，凭管理增创效益，凭服务树立形象。2022年9月30日星期五下午2时57分51秒14:57:5122.9.30严格把控质量关，让生产更加有保障。2022年9月下午2时57分22.9.3014:57September 30,2022作业标准记得牢，驾轻就熟除烦恼。2022年9月30日星期五14时57分51秒14:57:5130 September 2022好的事情马上就会到来，一切都是最好的安排。下午2时57分51秒下午2时57分14:57:5122.9.30一马当先，全员举绩，梅开二度，业绩保底。22.9.3022.9.3014:5714:57:5114:57:51Sep-22牢记安全之责，善谋安全之策，力务安全之实。2022年9月30日星期五14时57分51秒Friday,September 30,2022相信相信得力量。22.9.302022年9月30日星期五14时57分51秒22.9.30谢谢大家！谢谢大家！