急性心梗识别和急诊急救流程课件医学.pptx
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1、急性心梗识别和急诊急救流程急性心梗识别和急诊急救流程乐清市中医院急诊科于玲目录 胸痛的鉴别诊断 急性冠脉综合症和急性心肌梗塞 识别流程 急诊急救流程目录 胸痛的鉴别诊断 急性冠脉综合症和急性心肌梗塞 识别流程 急诊急救流程胸痛似乎是最常见的症状之一胸痛似乎是最常见的症状之一需要马上询问的内容需要马上询问的内容 疼痛严重程度疼痛严重程度 生命体征生命体征 是否曾就诊是否曾就诊 既往心绞痛或心梗史,本次发作是否于前类似既往心绞痛或心梗史,本次发作是否于前类似口头医嘱口头医嘱 急查急查ECGECG NTG0.5mg NTG0.5mg,q 5minq 5min,维持,维持SBP90mmHgSBP90m
2、mHg 准备病历准备病历鉴别诊断鉴别诊断 心血管系统:心绞痛;心梗;动脉心血管系统:心绞痛;心梗;动脉夹层;心包炎;肥厚梗阻性心肌病;夹层;心包炎;肥厚梗阻性心肌病;主动脉病变。主动脉病变。呼吸系统:肺栓塞;气胸;肺炎或呼吸系统:肺栓塞;气胸;肺炎或胸膜炎。胸膜炎。消化系统:反流性食管炎;溃疡;消化系统:反流性食管炎;溃疡;食管憩室;裂孔疝。食管憩室;裂孔疝。鉴别诊断鉴别诊断 胸壁:肋软骨炎;肋间神经痛;骨折。胸壁:肋软骨炎;肋间神经痛;骨折。皮肤:带状泡疹。皮肤:带状泡疹。其他:自主神经功能紊乱;癔症;纵其他:自主神经功能紊乱;癔症;纵膈肿瘤。膈肿瘤。是否有伴随症状是否有伴随症状 吞咽困难吞
3、咽困难 咯血或咳嗽咯血或咳嗽 呼吸困难呼吸困难 大汗大汗可危及生命的事件可危及生命的事件 心肌缺血或心梗心肌缺血或心梗 急性主动脉夹层或乏氏窦瘤破裂急性主动脉夹层或乏氏窦瘤破裂 气胸气胸 肺栓塞肺栓塞 急性心包炎或心包填塞急性心包炎或心包填塞主动脉夹层或乏氏窦瘤破裂主动脉夹层或乏氏窦瘤破裂 突发剧烈胸痛(无上升过程)突发剧烈胸痛(无上升过程)双侧肢体血压不对称双侧肢体血压不对称 心脏出现新的杂音或周围血心脏出现新的杂音或周围血管征管征 心超检查十分重要心超检查十分重要主动脉夹层主动脉夹层乏氏窦瘤破裂肺栓塞肺栓塞 突发气急、胸痛突发气急、胸痛 可有咯血可有咯血 型呼吸衰竭、低氧血症型呼吸衰竭、低
4、氧血症 有长期卧床、肿瘤或血液高凝状态病史有长期卧床、肿瘤或血液高凝状态病史 心超提示急性肺动脉高压,右心衰心超提示急性肺动脉高压,右心衰 肺动脉肺动脉CTACTA或或ECTECT通气灌注扫描为常用诊通气灌注扫描为常用诊断手段断手段目录 胸痛的鉴别诊断 急性冠脉综合症和急性心肌梗塞 识别流程 急诊急救流程最常见的最需要首先排最常见的最需要首先排除的是除的是 急性冠脉综合征急性冠脉综合征引起的胸痛引起的胸痛STEMI Definition -2019 STEMI定义:与心肌缺血症状相关的持续性心电图ST段抬高和心肌坏死生物标志物后续释放为特征的临床综合征。STEMI is a clinical
5、syndrome defined by characteristic symptoms of myocardial ischemia in association with persistent electrocardiographic(ECG)ST elevation and subsequent release of biomarkers of myocardial necrosis.STEMISTEMI的诊断标准的诊断标准 必须至少具备1+1/4两条:1、心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态演变2、缺血性胸痛的临床病史3、心电图的动态演变:ST改变或LBBB4、新的Q波5、影像学证据:心肌
6、活力丧失或区域性室壁运动异常心肌肌钙蛋白是首选的MI诊断的生物标志物。症状症状标志物标志物+1/4 ECG+1/4 ECG 新新 Q Q 2019年AHA标准 2019中国指南STST段抬高心肌梗死指南段抬高心肌梗死指南 2019中华医学会急性心肌梗死诊断和治疗指南 ESC 2019年ST段抬高型心肌梗死(STEMI)指南 2019年底,ACCF和AHA联合美国急诊医师学会(ACEP)发布2019版美国ST段抬高心肌梗死指南美国心脏病学会基金会(American College of Cardiology Foundation,ACCF)美国心脏协会(American Heart Associ
7、ation,AHA)急性冠脉综合征急性冠脉综合征 急性心肌梗死急性心肌梗死 非非STST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死 STST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死 不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛 猝死型冠心病猝死型冠心病非非STST段抬高型段抬高型ACSACS 非非STST段抬高型心肌梗死:段抬高型心肌梗死:Non-ST Non-ST Elevation Myocardial InfarctionElevation Myocardial Infarction,NSTEMINSTEMI 不稳定性心绞痛:不稳定性心绞痛:Unstable Angina Unstable Angina Pectoris
8、Pectoris,UAPUAPNSTEMINSTEMISTEMISTEMI目录 胸痛的鉴别诊断 急性冠脉综合症和急性心肌梗塞 识别流程 急诊急救流程基于病史的常规处理医嘱基于病史的常规处理医嘱 心电图心电图 心肌酶谱心肌酶谱 胸片胸片 心超心超 血气血气 血常规血常规 电解质电解质临床表现临床表现 胸痛:部位、性质、持续时间、伴胸痛:部位、性质、持续时间、伴随症状及诱发和缓解情况随症状及诱发和缓解情况 不典型表现:牙痛、手臂痛、下颌不典型表现:牙痛、手臂痛、下颌痛等痛等 并发症表现并发症表现 心功能不全心功能不全 心律失常心律失常 心源性休克心源性休克胸痛的性质胸痛的性质 压迫样,闷压感(压迫
9、样,闷压感(30-40%30-40%)紧缩、悬吊感(紧缩、悬吊感(10-20%10-20%)烧灼样痛(烧灼样痛(10-20%10-20%)刺痛,刀割样痛(刺痛,刀割样痛(5-10%5-10%)隐痛(隐痛(10-20%10-20%)胸部不适(胸部不适(10-20%10-20%)病史诊断心绞痛中,病史诊断心绞痛中,胸痛的时程胸痛的时程和和诱发因素诱发因素最为重要最为重要若两者均典型,男性病人其诊断的特异性可若两者均典型,男性病人其诊断的特异性可高达高达90%90%以上。女性病人诊断的特异性可能为以上。女性病人诊断的特异性可能为8080。心电图心电图 标准标准1212导联心电图应在患者到达后导联心电
10、图应在患者到达后1010分钟内完成分钟内完成 对心电图正常,而高度怀疑对心电图正常,而高度怀疑STEMISTEMI患者,应该间隔患者,应该间隔5 510min10min监测监测ECGECG或持续或持续1212导联导联STST段监护,以发现段监护,以发现早期早期STEMISTEMI 怀疑下壁心梗患者应检查右侧胸壁导联怀疑下壁心梗患者应检查右侧胸壁导联 怀疑后壁心梗患者应检查后壁胸导联怀疑后壁心梗患者应检查后壁胸导联 要注意动态监测,复查心电图很有必要要注意动态监测,复查心电图很有必要 对新出现的传导阻滞和对新出现的传导阻滞和R R波递增不良要重点波递增不良要重点观察观察 出现问题的导联数目于患者
11、预后有正相关出现问题的导联数目于患者预后有正相关注意点注意点 心肌梗死的定位 高侧壁:、aVL导联 下壁:、aVF导联 前间壁:V1 V2 V3 前壁:V3 V4 V5 侧壁:V5 V6 V7 正后壁:V7 V8 V9胸痛0.5小时胸痛2小时心肌酶谱心肌酶谱出现时间/h高峰时间/h持续时间/dTnI/TnT241024510/514CK-MB34102423注意注意 抽血时间距患者胸痛发作时间很重要,过抽血时间距患者胸痛发作时间很重要,过早可能处于早可能处于“空白窗空白窗”内,影响诊断内,影响诊断 UAPUAP:心肌酶谱正常或增高小于心肌酶谱正常或增高小于2 2倍倍 NSTMINSTMI和和S
12、TEMISTEMI:心肌酶谱增高大于:心肌酶谱增高大于2 2倍倍注意注意 一旦有心电图或临床症状强烈提示一旦有心电图或临床症状强烈提示STEMISTEMI,则应立即进入再灌注治疗流程而不用等待心则应立即进入再灌注治疗流程而不用等待心肌酶谱结果肌酶谱结果 心肌酶谱数值于心肌损伤严重性和患者预后心肌酶谱数值于心肌损伤严重性和患者预后呈正相关呈正相关目录 胸痛的鉴别诊断 急性冠脉综合症和急性心肌梗塞 识别流程 急诊急救流程2019指南的特点 2019指南重点强调了:再灌注治疗的进展 地区性系统护理的组织 转运策略 以证据为基础的抗血栓和药物治疗 优化以患者为中心开展护理的二级预防策略 就设计而言,指
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