急性冠脉综合征治疗指南解读课件.ppt

1、急性冠脉综合征最新治疗指南解读急性冠脉综合征最新治疗指南解读急性冠脉综合征最新治疗指南解读急性冠脉综合征最新治疗指南解读 年月发表的年月发表的美国美国关于关于治疗指南中，关于治疗指南中，关于抗栓抗栓治疗的治疗的类推荐类推荐 年月发表的年月发表的欧洲欧洲关于关于治疗指南治疗指南AHA/ACC ACS Guideline(2019年年3月月)急性冠脉综合症急性冠脉综合症(ACS)抗血栓治疗的建议抗血栓治疗的建议(I类推荐类推荐)1.应当迅速开始抗血小板治疗。尽快给予阿司匹林，并持续用药应当迅速开始抗血小板治疗。尽快给予阿司匹林，并持续用药（证据水平：（证据水平：A）2.对阿司匹林过敏或肠胃道疾患不

2、能耐受阿司匹林的住院病人，对阿司匹林过敏或肠胃道疾患不能耐受阿司匹林的住院病人，应当使用应当使用氯吡格雷（波立维）氯吡格雷（波立维）（证据水平：（证据水平：A）3.对于早期非介入治疗的住院患者，应当在阿司匹林的基础上对于早期非介入治疗的住院患者，应当在阿司匹林的基础上尽尽快快加用加用氯吡格雷（波立维），氯吡格雷（波立维），至少一个月至少一个月（证据水平：（证据水平：A）并并持续持续9个月个月（证据水平：（证据水平：B）4.计划行计划行PCI治疗的患者，应在阿司匹林基础上治疗的患者，应在阿司匹林基础上及早及早给予给予氯吡格氯吡格雷（波立维），雷（波立维），至少一个月至少一个月（证据水平：（证据水

3、平：A）并持续并持续9个月个月（若（若患者出血危险性不高，证据水平：患者出血危险性不高，证据水平：B）AHA/ACC ACS Guideline(2019年年3月月)急性冠脉综合症急性冠脉综合症(ACS)抗血栓治疗的建议抗血栓治疗的建议(I类推荐类推荐)5.正在服用正在服用氯吡格雷（波立维）氯吡格雷（波立维）的患者，若准备作的患者，若准备作CABG（冠脉搭桥）手术，在手术前尽可能停用氯吡格雷（波（冠脉搭桥）手术，在手术前尽可能停用氯吡格雷（波立维）立维）5天，最好天，最好7天（证据水平：天（证据水平：B）6.除了使用除了使用阿司匹林阿司匹林和（或）和（或）氯吡格雷（波立维）氯吡格雷（波立维）进

4、行抗进行抗血小板治疗外，还应当血小板治疗外，还应当同时同时使用使用静脉普通肝素静脉普通肝素或或皮下皮下LMWH抗凝抗凝（证据水平：（证据水平：A）7.准备行导管术和准备行导管术和PCI的患者，除使用阿司匹林和普通肝的患者，除使用阿司匹林和普通肝素外，还应给予素外，还应给予GP IIb/IIIa受体拮抗剂；也可以在受体拮抗剂；也可以在PCI之前使用之前使用GP IIb/IIIa受体拮抗剂（证据水平：受体拮抗剂（证据水平：A）ACS治疗指南中的证据水平治疗指南中的证据水平 证据水平证据水平 A 数据得自于多个多中心随机研究或荟萃分析数据得自于多个多中心随机研究或荟萃分析 证据水平证据水平 B 数据

5、得自于一个单一的随机或非随机研究数据得自于一个单一的随机或非随机研究 证据水平证据水平 C 专家意见达成共识专家意见达成共识Initial Medical Treatment（初始治疗）（初始治疗）ASABetablockersLMWHClopidogrelPlannedCABGClopidogrelWithheld for5 daysPrefer 7 daysNew ACC/AHA guidelines 2019:Plannedcatheterisationand PCIEarlynon interventionalapproachASABetablockersLMWHASABetabloc

6、kersLMWHClopidogrelClopidogrelGP b/aReceptor InhibitorASAClopidogrel for 9 months Beta-blockers+Lipid lowering therapy+ACE I+Class I Recommendations for Long Term Therapy*ACC/AHA 2019 Guidelines Update for UA and NSTEMI（长期治疗）（长期治疗）1.Braunwald E et al.American College of Cardiology(ACC)and the Americ

7、an Heart Association(AHA)Guidelines,USA:ACC/AHA;2019.*At hospital discharge and post-hospital dischargeIn the absence of contraindicationsClopidogrel should be administered to hospitalized patients who are unable to take ASA because of hypersensitivity or major GI intoleranceThrombolysisPCINo persis

8、tentSegment elevationGp2b/3aCor.AngiographyLow riskHigh riskPositiveTwice negativeASA,Heparin(s)Betablockers,NitratesPersistent STSegment elevationSecond troponin measurement非非ST段持续抬高段持续抬高ACS危险评估危险评估急性危险急性危险如血栓危险如血栓危险长期危险长期危险临床标记临床标记年龄年龄心梗病史，曾行冠脉搭桥术心梗病史，曾行冠脉搭桥术,患糖尿病患糖尿病,充血性心衰充血性心衰,高血压高血压生物学标记生物学标记肾功

9、能不全肾功能不全,CRP纤维蛋白原纤维蛋白原,IL-6血管造影标记血管造影标记左室功能不全左室功能不全冠状动脉疾病的延伸冠状动脉疾病的延伸基础冠脉疾病评估基础冠脉疾病评估危险的评估危险的评估胸痛的反复发作胸痛的反复发作ST段压低段压低动态动态ST段的改变段的改变心肌钙蛋白的升高心肌钙蛋白的升高动脉造影发现血栓形成动脉造影发现血栓形成反复发作的缺血反复发作的缺血 ST段不断变化段不断变化(ST段压低或段压低或 短暂的短暂的ST段抬高段抬高)梗塞后早期的不稳定心绞痛梗塞后早期的不稳定心绞痛心肌钙蛋白升高心肌钙蛋白升高血液动力学不稳定血液动力学不稳定主要的心率失常主要的心率失常(VF,VT)糖尿病糖

10、尿病ECG表现排除表现排除ST段变化段变化高危病人高危病人急性期的危险分层急性期的危险分层低危病人低危病人反复发作反复发作起初和重复检查无发现心肌钙蛋白升高或其起初和重复检查无发现心肌钙蛋白升高或其他心肌坏死的生物学标记他心肌坏死的生物学标记*断定为高危的病人（演变至心梗或死亡）断定为高危的病人（演变至心梗或死亡）反复发作的缺血反复发作的缺血 ST段不断变化段不断变化(ST段压低或段压低或 短暂的短暂的ST段抬高段抬高)早发梗死后的不稳定心绞痛早发梗死后的不稳定心绞痛心肌钙蛋白升高心肌钙蛋白升高血液动力学不稳定血液动力学不稳定严重的心率失常严重的心率失常(VF,VT)糖尿病糖尿病ECG形态妨碍

11、对形态妨碍对ST段变化的评价者段变化的评价者使用使用GPIIb/IIIa拮抗剂拮抗剂冠脉造影冠脉造影针对高危患者的治疗策略针对高危患者的治疗策略*（）（）基础治疗基础治疗阿司匹林阿司匹林,波立维（氯吡格雷），波立维（氯吡格雷），Beta受体阻断剂受体阻断剂(如无禁忌症如无禁忌症),硝酸脂，硝酸脂，低分子肝素低分子肝素*断定为高危的病人（演变至心梗或死亡）断定为高危的病人（演变至心梗或死亡）针对高危患者的治疗策略针对高危患者的治疗策略*（）（）冠脉造影冠脉造影4-48小时内小时内尽早开始，如果出现以下情况的话：尽早开始，如果出现以下情况的话：主要的心率失常主要的心率失常 血液动力学不稳定血液动力

12、学不稳定曾行冠脉搭桥术曾行冠脉搭桥术梗塞后早期的不稳定梗塞后早期的不稳定心绞痛心绞痛治疗管理治疗管理如果行血管成形术的话，开始灌输如果行血管成形术的话，开始灌输GPIIb/IIIa受体拮抗剂并持续受体拮抗剂并持续12小时小时(Abciximab)或或24小时小时(Tirofiban,Eptifibatide)对适宜行对适宜行PCI术或不适宜行血运重建术的病人给予术或不适宜行血运重建术的病人给予氯吡格雷氯吡格雷(波立维波立维)对准备进行冠脉搭桥术的病人，术前对准备进行冠脉搭桥术的病人，术前5天停用天停用氯吡格雷氯吡格雷(波立维波立维)针对低危患者的治疗策略（）针对低危患者的治疗策略（）反复发作反

13、复发作起初和重复检查无发现心肌钙蛋白或其他心起初和重复检查无发现心肌钙蛋白或其他心肌坏死的生物学标记升高肌坏死的生物学标记升高基础治疗基础治疗阿司匹林阿司匹林,波立维波立维（负荷量（负荷量300mg，然后每天，然后每天75mg),Beta受体阻断剂受体阻断剂,可可能的话加用硝酸脂和钙拮抗剂能的话加用硝酸脂和钙拮抗剂无无ECG变化变化第二次肌钙蛋白测量第二次肌钙蛋白测量:阴性阴性停用肝素停用肝素口服阿司匹林口服阿司匹林,氯吡格雷氯吡格雷(波立维波立维),Beta受体阻断剂受体阻断剂,可能的话加用硝酸酯和钙拮抗剂可能的话加用硝酸酯和钙拮抗剂负荷试验负荷试验-确立冠状动脉疾病确立冠状动脉疾病(CAD

14、)的诊断的诊断-评估将来事件的危险评估将来事件的危险针对低危患者的治疗策略（）针对低危患者的治疗策略（）积极和广泛地纠正危险因素积极和广泛地纠正危险因素 阿司匹林阿司匹林 75-100mg 和和/或或 氯吡格雷氯吡格雷(波立维波立维):75 mg/d，维持维持9至至12月月 Beta阻断剂阻断剂 降脂药降脂药:HMG-CoA还原酶抑制剂还原酶抑制剂 ACEI无持续无持续ST段抬高的段抬高的ACS长期治疗长期治疗小小 结结 主要发病机制是动脉粥样硬化斑块的不稳定或破裂同时合并血主要发病机制是动脉粥样硬化斑块的不稳定或破裂同时合并血栓形成栓形成冠心病危险分层对判断预后和指导治疗有帮助冠心病危险分层

15、对判断预后和指导治疗有帮助肌钙蛋白肌钙蛋白的水平是独立危险因素的水平是独立危险因素新的新的基本治疗是：基本治疗是：aspirin+Clopidgrel+heparin/LMWH在在aspirin的基础上加用的基础上加用氯吡格雷氯吡格雷可进一步降低临床事件可进一步降低临床事件低分子肝素低分子肝素的疗效致少与普通肝素相似的疗效致少与普通肝素相似,甚至可能优于普通肝素甚至可能优于普通肝素Aspirin+Clopidogrel+heparin+GPb/a antagonistb/a antagonist可以改善预后可以改善预后和介入治疗的成功率和远期效果和介入治疗的成功率和远期效果 24小时小时内内

16、发病率发病率:0.6%1急性急性血栓形成血栓形成 亚急性亚急性血栓形成血栓形成 4周周内内 发病率发病率:0.5%-5.7%1死亡或死亡或心梗心梗 1 年年 发病率发病率:15.8%2 1.Mak K-H et al.J Am Coll Cardiol.2019;27:494-503 2.Steinhubl S et al.Circulation.2019;100:18(suppl):I-380.Abstract 1993EPISTENT干预前用干预前用ADP受体拮抗剂治疗的重要性受体拮抗剂治疗的重要性01020300100200300天天%死亡，心梗，目标血管再建死亡，心梗，目标血管再建安慰

17、剂，无先期治疗安慰剂，无先期治疗安慰剂先期治疗安慰剂先期治疗Abcix+先期治疗先期治疗Abcix,无先期治疗无先期治疗19.5%20.7%20.9%28.5%365 先期治疗先期治疗=PCI前给予前给予ADP受体拮抗剂治疗受体拮抗剂治疗Steinhubl S,Data presented at 2019 AHA Meeting,Atlanta,GA支架植入后的长期后果支架植入后的长期后果TVR=Target Vessel Revascularization1.Steinhubl S,et al.Circulation 2019;103:1403.2.OShea JC,et al.JAMA 2

18、019 Feb 6;287(5):618 21.3.Moliterno DJ,et al.Lancet 2019;360:355 360.4.Mehta SR,et al.Lancet 2019:358:52733.*PCI-CURE endpoint MI and cardiovascular death-4.5%PCI-CURE4*氯吡格雷氯吡格雷8.8%14.8%14.3%7.6%6.0%TARGET3Tirofiban+支架支架Abciximab+支架支架17.5%14.2%6.9%ESPRIT2Eptifibatide+支架支架19.5%-5.3%EPISTENT1Abciximab

19、+支架支架1 年年6 月月30 天天死亡死亡/心梗心梗/TVR TVR 治疗组的事件率治疗组的事件率研究研究&治疗治疗-n=2116 患者患者27%RRRp=0.02波立维*安慰剂*#心梗，中风或死亡(%)随机化后的月数0369128.5%11.5%*On top of standard therapy including ASA#All patients received 波立维 post PCI up to day 28051015Steinhubl S,et al.JAMA,November 20,2019 Vol 288,No 19:2411 2420 见效早 受益随着时间增加接受良好

20、治疗的病人 n=2116 病人病人氯吡格雷预先治疗的早期疗效氯吡格雷预先治疗的早期疗效18.5%RRRp=0.23*From PCI to 28 days,on top of standard therapy including ASA(325mg from randomization to Day 28)PT=PretreatmentUTVR:Urgent Target Vessel Revascularization随机化后天数随机化后天数07142128PT-氯吡格雷氯吡格雷*No-PT氯吡格雷氯吡格雷*6.8%8.3%28 天结果天结果死亡，心梗死亡，心梗,UTVR(%)氯吡格雷预先治

21、疗的早期疗效氯吡格雷预先治疗的早期疗效38.6%RRRp=0.05*From PCI to 28 days,on top of standard therapy including ASA(325mg from randomization to Day 28)PT=PretreatmentUTVR:Urgent Target Vessel Revascularization随机化后天数随机化后天数07142128PT-氯吡格雷氯吡格雷 6h死亡，心梗死亡，心梗,UTVR(%)No-PT 氯吡格雷氯吡格雷*5.8%8.3%28 天结果天结果7.9%PT-氯吡格雷氯吡格雷 6-24h负荷剂量事件负

22、荷剂量事件-28 天天0.60.81.01.2Hazard ratio(95%CI)6小时）小时）地用氯吡格雷治疗可地用氯吡格雷治疗可以以进一步增加益处进一步增加益处 29天到天到1年间年间的高的高RRR(37.4%RRR,p=0.04)显示出氯吡格雷显示出氯吡格雷的的长期保护作用长期保护作用（到到1年年）。）。CREDO试验的病人接受的是美国最好的标准治疗（约试验的病人接受的是美国最好的标准治疗（约50的病人接受的病人接受GPIIb/IIIa拮抗剂拮抗剂)，氯吡格雷在氯吡格雷在GPIIb/IIIa的基础上显示出进一步的益处的基础上显示出进一步的益处氯吡格雷的益处对所有的病人亚组均是一致的，与患者原来接受的背景治氯吡格雷的益处对所有的病人亚组均是一致的，与患者原来接受的背景治疗无关，具有相似的安全性。疗无关，具有相似的安全性。