弥散性血管内凝血的诊断与治疗课件.ppt

1、弥散性血管内凝血的诊断与治疗课件nated intravascular coagulation，DIC）是是一一种种发发生生在在许许多多严严重重疾疾病病基基础础上上或或某某些些特特殊殊条条件件下下致致病病因因素素激激活活人人体体凝凝血血系系统，统，导导致致微微循循环环弥弥散散性性微微血血栓栓形形成成及及继继发发性性纤纤溶溶亢亢进进的的综综合合征。征。凝凝血血系系统统激激活活高高凝凝 消消耗耗性性低低凝凝 纤纤溶溶亢亢进进 生生理理抗抗凝凝系系统统活活性性降降低低DIC的的旋旋体、体、真真菌菌感感染染等。等。（31%-43%）2.恶恶性性肿肿瘤瘤发发病病约约占占DIC患患者者的的24%-34%。

2、3.病病理理产产科科发发病病约约占占DIC患患者者的的4%-12%。4.手手术术及及创创伤伤 5.医医源源性性因因素素（1）药药物：物：解解热热镇镇痛痛药药物、物、某某些些生生物物及及酶酶制制剂剂纤纤溶溶抑抑止止剂、剂、糖糖皮皮质质激激素素等。等。（2）某某些些导导致致医医疗疗操操作作导导致致广广泛泛性性组组织织缺缺血、血、缺缺氧氧及及损损伤伤，组组织织因因子子释释放，放，诱诱发发DIC。渗渗输输液液或或血血型型不不合合输输血血导导致致溶溶血血反反应应等。等。6.全全身身各各系系统统疾疾病病诱诱导导或或促促进进DIC的的期期大大量量应应用用糖糖皮皮质质激激素、素、脾脾脏脏切切除除等。等。2.纤

3、纤溶溶系系统统活活性性降降低，低，主主要要见见于于抗抗纤纤溶溶药药物物使使用用不不当当或或过过量。量。3.妊妊娠娠高高凝凝状状态。态。4.缺缺氧、氧、酸酸中中毒、毒、血血流流淤淤滞、滞、脱脱水水等等使使DIC启启动动阈阈下下降。降。DIC的的四四 3.微微血血管管栓栓塞。塞。4.微微血血管管病病性性溶溶血。血。临临床床表表发发病病的的症症状状和和体体征征掩掩盖。盖。（2）DIC的的病病理理发发展展过过程程可可有有跳跳跃跃式式改改变，变，故故临临床床表表现现具具有有极极大大的的变变异异性。性。（3）有有的的DIC患患者者除除原原发发病病的的症症状状和和体体征征外，外，无无明明显显的的DIC临临床

4、床表表现。现。出出血血倾倾皮皮肤肤黏黏膜、膜、伤伤口口及及穿穿刺刺部部位，位，部部位位广广泛，泛，其其次次为为内内脏。脏。2.出出血血是是DIC最最常常见见的的症症状状之之一，一，但但不不是是所所有有的的DIC患患者者均均有有出出血，血，这这可可能能与与引引起起DIC的的基基础础疾疾病、病、临临床床类类型、型、诊诊断断时时疾疾病病的的分分期期不不同同有有关。关。3.常常规规止止血血治治疗疗无无效，效，甚甚至至加加重重病病情，情，抗抗凝凝等等综综合合治治疗疗有有一一定定疗疗效。效。微微循循环环衰衰的的休休克克原原因。因。2.休休克克与与出出血血倾倾向、向、栓栓塞塞等等DIC其其它它表表现现同同时

5、时出出现。现。3.休休克克早早期期即即可可出出现现多多种种脏脏器器功功能能不不全全表表现。现。4.休休克克多多为为难难治治性。性。常常规规治治疗疗无无效。效。微微血血管管位位症症状状和和体体征。征。2.体体表表栓栓塞塞主主要要表表现现为为皮皮肤肤黏黏膜膜发发绀，绀，广广泛泛性性血血栓栓栓栓塞塞性性坏坏死。死。3.内内脏脏栓栓塞塞表表现现为为脏脏器器功功能能不不全。全。部部位；位；肾肾肺肺大大脑脑皮皮质。质。DIC准：准：1.存存在在易易引引起起DIC的的基基础础疾疾病，病，如如感感染、染、恶恶性性肿肿瘤、瘤、病病理理产产科、科、大大型型手手术术及及创创伤伤等。等。2.有有下下列列2项项以以上上

6、的的临临床床表表现：现：严严重重或或多多发发性性出出血血倾倾向。向。不不易易用用原原发发病病解解释释的的微微循循环环衰衰竭竭或或休休克。克。广广泛泛性性皮皮肤、肤、黏黏膜膜栓栓塞，塞，灶灶性性缺缺血血性性坏坏死、死、脱脱落、落、溃溃疡疡形形成，成，或或不不明明原原因因的的肾肾肺肺脑脑功功能能衰衰竭。竭。抗抗凝凝治治疗疗有有效。效。（1）血血小小板板小小于于100109/L，肝肝病、病、白白血血病病患患者者血血小小板板应应小小于于50 109/L 但；但；或或进进行行性性下下降；降；或或血血浆浆中中有有2项项以以上上血血小小板板活活化化产产物：物：-TG。PF4。TXB2。GMP-140。（2）

7、血血浆浆纤纤维维蛋蛋白白原原含含量量小小于于1.5g/L，或或进进行行性性下下降，降，或或大大于于4.0g/L；白白血血病病及及恶恶性性肿肿瘤瘤患患者者小小于于1.8g/L，肝肝病病患患者者小小于于1.0g/L。20mg/L，肝肝病病患患者者大大于于60mg/L，或或D-二二聚聚体体升升高。高。（4）PT延延长长3s以以上上（肝肝病病延延长长5s），或或呈呈动动态态变变化，化，APTT延延长长10s以以上上或或缩缩短短5s以以上。上。（5）血血浆浆纤纤溶溶酶酶原原0.2g/L（6）AT-活活性性60%，或或PC活活性性降降低，低，此此条条肝肝病病不不适适用。用。肝肝病病必必备。备。（8）血血浆

8、浆内内皮皮素素水水平平8pg/ml，或或血血浆浆组组织织因因子子（TF）水水平平增增高，高，或或组组织织因因子子途途径径抑抑制制物物（TFPI）下下降。降。前前DIC项项以以上上的的临临床床表表现：现：皮皮肤、肤、黏黏膜膜栓栓塞，塞，灶灶性性栓栓塞、塞、灶灶性性缺缺血血性性坏坏死、死、溃溃疡疡形形成。成。不不易易用用原原发发病病解解释释的的微微循循环环衰衰竭，竭，如如皮皮肤肤苍苍白、白、湿湿冷冷及及紫紫绀。绀。不不明明原原因因的的肾、肾、肺、肺、脑脑功功能能轻轻度、度、可可逆逆性性障障碍。碍。抗抗凝凝治治疗疗有有效效。正正常常操操作作条条件件下下采采血，血，标标本本易易凝凝固，固，或或PT缩缩

9、短短3s以以上，上，APTT缩缩短短3s以以上，上，血血浆浆中中血血小小板板活活化化产产物物-TG、PF4、TXB2、GMP-140含含量量增增加。加。凝凝血血激激活活分分子子标标志志物物含含量量增增加：加：F1+2、TAT、FPA、SFMC。抗抗凝凝活活性性降降低：低：AT-活活性性降降低，低，PC活活性性降降低。低。血血管管内内皮皮细细胞胞分分子子标标志志物物ET-1、TM升升高。高。日日本本诊诊断断DI-1.66 11.66 22.纤纤维维蛋蛋白白原原（g/L）1.5 01.0-1.5 11.5 2 3.FDP（mg/L）10 010-20 120-40 240 34.血血小小板板计计数

10、数（109/L）120 080-120 150-80 250 3 5.出出血血症症状状（+）16.血血栓栓导导致致的的器器官官衰衰竭竭（+）1日日本本厚厚生生省省前前DIC与与前前-轻度升高升高D-二聚体不低低2PI不低低纤溶酶原不低降低AT-、PC、PS轻度升高升高PIC轻度升高升高TAT不延长延长PT、APTT不低低纤维蛋白原无降低降低血小板（非血液病）轻度升高上升FDP无有脏器症状有有基础疾病无（白血病除外）有出血症状前DICDIC临床及实验室 所见DIC相相关关930 PT 7680 3P 9280 APTT 6330 TT 8130 D-D 93.7%,一一般般大大于于2ng/ml

11、慢慢性性DIC:过过度度代代偿偿期期Plt、Fib可可能能高高于于正正常，常，凝凝血血时时间间反反而而缩缩短短DIC治治疗疗诱诱因。因。2.阻阻断断血血管管内内凝凝血血及及继继发发行行纤纤溶溶抗抗进。进。3.恢恢复复血血浆浆凝凝血血因因子子水水平平和和血血小小板板数数量。量。4.纠纠正正休休克克（改改善善微微循循环）环）及及控控制制出出血。血。5.恢恢复复生生理理性性抗抗凝凝系系统。统。恢恢复复生生理理性性凝凝系系统统 重重组组人人可可溶溶性性血血栓栓调调解解蛋蛋白白（ART-123)丹丹参参注注射射液。液。抗抗血血小小板板药药物物双双嘧嘧达达莫、莫、阿阿司司匹匹林、林、噻噻氯氯匹匹定。定。肝

12、肝素素治治疗疗血血型型不不合合输输血。血。羊羊水水栓栓塞。塞。急急性性白白血血病病或或其其它它肿肿瘤。瘤。感感染染性性流流产。产。爆爆发发性性紫紫癜。癜。中中暑。暑。存存在在高高凝凝状状态态基基础础病病-DM、肺肺心心病、病、肾肾病、病、子子痫痫等。等。亚亚急急性性或或慢慢性性DIC。尽尽早早DIC早早期。期。巨巨大大海海绵绵状状血血管管瘤。瘤。有有争争议议感感染染性性DIC、重重症症肝肝病病DIC、新新生生儿儿DIC肝肝素素治治疗疗 近近期期有有大大咯咯血血或或大大出出血血活活动动性性溃溃疡疡者。者。晚晚期期DIC患患者者有有多多种种凝凝血血因因子子缺缺乏乏及及明明显显纤纤溶溶亢亢进。进。蛇

13、蛇毒毒DIC。肝肝素素性性15000-45000u/d，一一般般为为15000u/d左左右，右，7500u/6h。低低分分子子肝肝素素在在抗抗Fa作作用用强。强。诱诱发发血血小小板板减减少少及及功功能能障障碍碍相相对对少。少。用用量量少，少，对对AT-依依赖赖性性较较低，低，不不诱诱发发AT-下下降。降。皮皮下下注注射射吸吸收收率率高高达达90%，普普通通肝肝素素为为30%-50%。皮皮下下注注射射后后抗抗Fa作作用用持持续续18-24h。促促内内皮皮细细胞胞释释放放t-PA作作用用强，强，促促纤纤溶溶性性高，高，对对早早中中期期DIC治治疗疗有有利。利。与与内内皮皮细细胞胞亲亲和和力力较较弱

14、，弱，诱诱发发HITT者者较较普普通通肝肝素素少少与与鱼鱼精精蛋蛋白白结结合合后后仍仍保保持持抗抗Fa作作用。用。低低50u/kgd。皮皮下下注注射，射，12-24h 1次，次，或或持持续续静静滴。滴。低低分分子子肝肝素素血血用用量量过过大，大，或或有有用用药药相相关关性性出出血，血，可可以以抗抗a活活性性试试验验监监测，测，以以使使Hepetest延延长长至至4-5倍倍为为最最佳佳治治疗疗剂剂量。量。TT与与APTT抗抗凝凝血血酶酶血血浆浆浓浓缩缩物物和和基基因因重重组组制制剂。剂。何何时时应应用：用：AT-50%。剂剂量：量：首首剂剂40-80单单位位/kg.d，每每日日1次，次，疗疗程程

15、5-7天，天，使使AT-活活性性维维持持在在80-160%。活活化化PCC对对因因子子a及及：C的的灭灭活活发发挥挥抗抗凝凝作作用；用；活活化化PC 还还能能阻阻止止a与与血血小小板板结结合；合；促促纤纤溶。溶。对对内内毒毒素素DIC有有良良好好效效果。果。用用量：量：300-3000u/kg，静静脉脉滴滴注，注，1-2/d。水水酶酶-。用用于：于：早早期期DIC、血血栓栓形形成成为为主主型型DIC。不不用用于于预预防防DIC-无无抗抗a。用用法：法：0.005mg/kg.h，持持续续静静脉脉滴滴注，注，疗疗程程4-8d。补补充充凝凝 冷冷沉沉淀淀物。物。rF。新新鲜鲜血血小小板板悬悬液液成成

16、大大量量的的血血小小板板血血栓，栓，导导致致血血小小板板消消耗耗性性减减少。少。血血小小板板计计数数大大于于20109/L，一一般般不不会会发发生生致致命命性性内内脏脏出出血，血，不不需需输输注注血血小小板，板，当当血血小小板板极极严严重重减减少，少，血血小小板板计计数数少少于于510109/L时，时，可可以以出出现现严严重重的的出出血，血，此此时时应应立立即即补补充充血血小小板。板。板板消消耗耗量量大，大，如如按按一一般般剂剂量量输输注，注，常常不不能能获获得得较较好好效效果，果，应应加加大大剂剂量量至至（1.52.0）u/10kg,或或10u/m2体体表表面面积，积，24小小时时血血小小板

17、板输输注注不不得得少少于于10u，血血小小板板输输注注后后需需密密切切注注意意患患者者的的反反应，应，以以确确定定需需输输注注血血小小板板的的剂剂量量及及频频度。度。新新鲜鲜血血浆、浆、新新后后6小小时时分分离离的的血血浆。浆。新新鲜鲜冰冰冻冻血血浆浆（FFP）是是采采取取抗抗凝凝血血后后6小小时时内内在在4条条件件下下分分离离血血浆浆并并迅迅速速在在-30冰冰冻冻并并保保存存的的血血浆，浆，这这种种血血浆浆内内的的凝凝血血因因子子含含量量基基本本上上保保持持正正常常新新鲜鲜血血浆浆含含量，量，并并可可保保存存12个个月。月。冷冷沉沉蛋蛋白白原原及及少少量量抗抗凝凝血血酶酶（AT-），并并含含

18、大大量量的的纤纤粘粘蛋蛋白白，而而DIC时时纤纤粘粘蛋蛋白白减减低，低，补补充充冷冷沉沉淀淀物物不不仅仅补补充充了了凝凝血血因因子，子，还还补补充充了了纤纤粘粘蛋蛋白，白，有有利利于于DIC的的治治疗疗及及组组织织修修复。复。通通常常200ml全全血血分分离离的的血血浆浆制制备备的的冷冷沉沉淀淀物物为为2个个单单位位。DIC一一般般成成人人给给予予8-12单单位，位，相相当当于于新新鲜鲜冰冰冻冻血血浆浆1600-2400ml，而而体体积积仅仅为为约约200-350ml，避避免免血血浆浆大大量量输输注注造造成成的的循循环环负负荷荷增增大，大，可可能能诱诱发发心心衰衰的的危危险。险。纤纤维维蛋蛋白

19、白原原血血症，症，或或出出血血极极为为严严重，重，可可给给予予纤纤维维蛋蛋白白原原输输注，注，首首次次剂剂量量2.0-4.0g静静脉脉滴滴注，注，随随后后视视病病情情而而定，定，以以使使血血浆浆纤纤维维蛋蛋白白原原升升至至1.5g/L以以上上为为准，准，24小小时时总总用用量量为为8.0-12.g。由由于于血血浆浆纤纤维维蛋蛋白白原原半半寿寿期期长长达达100小小时时左左右，右，在在无无明明显显纤纤溶溶亢亢进进情情况况下，下，24小小时时后后一一般般不不再再应应用。用。凝凝血血酶酶原原复复合合S血血因因子子、IX和和X。这这四四种种凝凝血血因因子子均均在在肝肝脏脏合合成，成，而而且且依依赖赖维

20、维生生素素K。PPCS为为每每瓶瓶400单单位，位，相相当当于于新新鲜鲜血血浆浆400ml所所含含上上述述4种种凝凝血血因因子子的的量。量。补补充充凝凝血血因因子子及及最最好好与与抗抗凝凝剂剂同同时时进进行，行，但但D DI IC C导导致致急急性性低低纤纤维维蛋蛋白白原原血血症症在在给给予予纤纤维维蛋蛋白白原原浓浓缩缩制制剂剂必必须须配配合合肝肝素素应应用，用，否否则则禁禁用用（某某些些产产科科D DI IC C例例外）外）。除除外外每每2 2g g纤纤维维蛋蛋白白原原浓浓缩缩制制剂剂可可使使血血浆浆纤纤维维蛋蛋白白原原提提高高0.0.5 5g g/L,L,血血浆浆纤纤维维蛋蛋白白原原达达1

21、.1.5 5g g/L L可可以以达达止止血血目目的。的。补补充充凝凝血血因因子子及及患患者，者，即即使使不不宜宜抗抗凝，凝，也也应应补补充充凝凝血血因因子，子，否否则则不不可可能能止止血，血，但但此此时时最最好好选选用用新新鲜鲜血血浆、浆、新新鲜鲜冰冰冻冻血血浆、浆、冷冷沉沉淀淀物，物，因因上上述述制制剂剂除除含含有有凝凝血血因因子子外，外，还还含含有有生生理理性性抗抗凝凝物物质，质，如如凝凝血血酶酶、蛋蛋白白C等。等。抗抗纤纤治治疗疗可可促促使使微微血血管管内内纤纤维维蛋蛋白白沉沉着，着，结结果果导导致致脏脏器器缺缺血血性性损损害，害，因因而而禁禁用。用。但但某某些些即即有有凝凝血血亢亢进

22、，进，又又有有纤纤溶溶亢亢进进DIC，治治疗疗时时需需要要抗抗凝凝与与抗抗纤纤溶溶联联合合进进行。行。卵卵巢巢癌、癌、前前列列腺腺癌癌、部部分分APL易易出出现现此此种种情情况。况。目目前前常常0mg静静滴滴或或分分次次静静注。注。氨氨基基环环酸酸每每日日5002000mg静静滴滴或或分分次次静静注。注。氨氨基基已已酸酸每每日日410g静静脉脉滴滴注。注。有有休休克克者者慎慎用。用。释释放放酶酶都都有有抑抑制制作作用，用，故故DIC时时亦亦可可考考虑虑试试用用抑抑肽肽酶。酶。每每次次48万万U静静注，注，必必要要时时可可在在812h后后重重复复1次，次，或或首首剂剂5万万U静静注，注，随随后后

23、以以1万万U/h持持续续静静滴；滴；或或总总量量10万万U-20万万U/d，分分次次静静脉脉滴滴注。注。慎慎用用临临床床值值得得注注要要强强化化抗抗凝，凝，尤尤其其是是分分子子标标记记物物上上升，升，要要继继续续强强化化抗抗凝，凝，一一旦旦分分子子标标记记物物接接近近正正常，常，由由于于血血小小板板和和纤纤溶溶因因子子不不足足则则应应积积极极补补充。充。2.凝凝血血因因子子无无明明显显减减少少而而出出血血持持续续存存在在的的情情况况下，下，首首先先考考虑虑抗抗凝凝过过量，量，此此时时减减量量或或停停用。用。3.肾肾功功不不全全肝肝素素要要适适当当减减量。量。4.如如果果临临床床无无明明显显的的

24、出出血血表表现，现，而而检检查查表表现现为为仅仅TT、APTT延延长，长，可可能：能：抽抽血血问问题，题，低低分分子子肝肝素素应应用用过过量。量。病病例例不不全全肠肠梗梗阻阻行行剖剖腹腹探探查，查，术术后后诊诊断断为为结结肠肠癌。癌。术术后后3天天诊诊断：断：心心衰，衰，肺肺内内感感染，染，体体温温最最高高39.3。术术前前化化验：验：凝凝血血功功能能正正常，常，血血象象正正常常Plt174109/L,肝肝肾肾功功能能正正常。常。术术后后3天天复复查查肝肝肾肾功功能能正正常，常，PT20.2,INR1.67,TT17.8,APTT45.6-50,D-D3.76,Fib2.75，AT10-16%,血血小小板板68109/L。病病先先后后出出现现肺肺炎，炎，菌菌血血症，症，真真菌菌性性泌泌尿尿系系感感染，染，褥褥疮疮并并感感染，染，突突然然出出现现消消化化道道大大出出血，血，皮皮肤肤无无出出血血点点及及瘀瘀癍，癍，此此时时仍仍有有真真菌菌性性泌泌尿尿系系感感染，染，褥褥疮疮并并感感染，染，每每日日行行CRRT治治疗。疗。化化验：验：PT15.2，INR1.19，TT60，APTT168.2,AT91，D二二聚聚体体1.88,Fib3.18，血血小小板板正正常，常，肝肝功功GGT142u/L,Cr139umol/L。