平衡力学思路用于直肠脱垂的治疗.ppt

1、平衡力学思路用于直肠脱垂的治疗2 直肠脱垂是盆底功能障碍性疾病，是肛管、直肠黏膜、直肠全层和部分乙状结肠向下移位脱出肛门外的的一种疾病。一、直肠脱垂3不完全性直肠脱垂（直肠黏膜内脱垂）多见于小儿完全性直肠脱垂（直肠全层脱垂）多见于壮年、老年内脱垂4直肠脱垂II直肠脱垂直肠脱垂5 久蹲久坐顽固便秘 腹压增高；肛周大量脂肪消耗；黏膜、全层、肛门悬带下移，肛周稳定性变差 脱肛。肛门括约肌松弛，向心力不能对抗垂直力。久蹲久坐顽固便秘长期脱肛反复牵拉6二、病因病理改变二、病因病理改变7二、病因病理改变二、病因病理改变 78发病学说下降的腹隐窝9内套叠10三、直肠脱垂与盆底肌力学失衡三、直肠脱垂与盆底肌力

2、学失衡 长期腹压增高，肛提肌肛尾缝过度伸展；11三、直肠脱垂与盆底肌力学失衡三、直肠脱垂与盆底肌力学失衡 长期腹压增高，肛提肌肛尾缝过度伸展；裂隙韧带松弛；12三、直肠脱垂与盆底肌力学失衡三、直肠脱垂与盆底肌力学失衡 长期腹压增高，肛提肌肛尾缝过度伸展；裂隙韧带松弛；肛门悬带变位，过渡伸展；13中间纵肌三、直肠脱垂与盆底肌力学失衡三、直肠脱垂与盆底肌力学失衡 长期腹压增高，肛提肌肛尾缝过度伸展；裂隙韧带松弛；肛门悬带变位，过渡伸展；肛门松弛，括约肌松弛无力，肛周稳定性下降；14三、直肠脱垂与盆底肌力学失衡三、直肠脱垂与盆底肌力学失衡 长期腹压增高，肛提肌肛尾缝过度伸展；裂隙韧带松弛；肛门悬带变

3、位，过渡伸展；肛门松弛，括约肌松弛无力，肛周稳定性下降；肛提肌力量薄弱，过度伸展，提肌裂隙增大。15四、要解决的关键问题四、要解决的关键问题 1.腹压增高导致的黏膜与肌层分离 2.黏膜长期脱出将肌层“牵出”肛门外 3.全层反复脱出，肛门括约肌松弛 4.肛门压力下降无力对抗来自直肠的压力 5.恶性循环导致习惯性脱出 16五、五、传统经典治疗方法传统经典治疗方法（一）中医：1.黏膜下加直肠周围注射法：硬化剂黏膜下注射直肠周围注射 优点：操作简便；缺点：复发问题，感染问题，量的控制？17(二)西医：1.经会阴脱垂肠管切除术（ALTEMEIERS术）：经会阴脱垂肠管切除术优点：可靠、复发低；缺点：手术

4、操作难度大、狭窄182：Delorme手术：优点：可靠；缺点：手术操作难度大、狭窄19Mucosal proctectomy(Delorme).A.Subcutaneous infiltration of dilute epinephrine solution.B.Circumferential mucosal incision.C.Dissection of mucosa off muscular layer.D.Plicating stitch approximating cut edge of mucosa,muscular wall,and mucosa just proximal t

5、o dentate line.E.Plicating stitch tied.F.Completed anastomosis.(From Beck DE,Whitlow CB.Rectal prolapse and intussusception.In Beck DE,ed.Handbook of Colorectal Surgery,2nd ed.New York:Marcel Dekker,2003:301324.With permission3.直肠悬吊术：经腹直肠前悬吊补片固定术（Ripstein术）：游离直肠至尾骨尖，保持直肠后壁筋膜完整性。向上牵拉直肠，将一段网状补片从直肠前壁包绕

6、，并固定于骶岬或骶前筋膜。该手术无需切除肠管。有关文献报道的术后并发症发生率为13%-33%,复发率2%-8%。Mesh rectopexy(Ripstein).A.Posterior fixation of sling on one side.B.Sling brought anteriorly around mobilized rectum.C.Sling fixed posteriorly on the opposite side.D.Sagittal view of the completed rectopexy.(From Beck DE,Whitlow CB.Rectal prol

7、apse and intussusception.In Beck DE,ed.Handbook of Colorectal Surgery,2nd ed.New York:Marcel Dekker,2003:301324.With permission)六、直肠黏膜多点结扎+外剥内扎+套扎+肛门紧缩术(Rectocele-fans术式)2122直肠脱垂仅为黏膜脱出病例1：2223将直肠黏膜脱出肛门外 2324 在直肠脱垂近心端结扎2425以中弯钳将3、7、11点黏膜夹起，丝线结扎固定2526由于患者发病时间长，病情较重，为罕见直肠脱垂，其周径为38cm，长度为16cm。病例2：2627为在近

8、心端夹起黏膜结扎近心端27281、2、3为第四排点状结扎2829以双手将脱出部分送回直肠内2930由于长期脱肛，患者肛门括约肌松弛无力，肛管变短，齿线下移，此时需在远心端结扎黏膜以加强肛管紧缩力量30优点：痛苦小、安全可靠、容易操作、费用低病例3：31手术视频Click32330102由于长久的脱垂影响，肛门括约肌松弛无力，肛门周围的向心力、紧缩力明显下降，向心力不能对抗直肠的垂直压力，造成了直肠脱垂的习惯性发作。治疗直肠脱垂，既要解决直肠黏膜及肌层下脱的问题，又要解决肛门松弛无力的问题，只有通过两者力量平衡再建，才能治愈直肠脱垂。七、七、恢复力学平衡是治疗直肠脱垂的重点所在恢复力学平衡是治疗直肠脱垂的重点所在3403怎么办：a通过间断、点状、环形结扎直肠黏膜，令直肠黏膜纵行缩短，内径变小。b由于黏膜下广泛瘢痕固定，黏膜与肌层发生粘连，缩短的黏膜张力增加，给直肠肌层以向外支撑力，在缩短的黏膜与直肠固有筋膜之间固定了直肠肌层。04c在肛门周围做多个与肛门呈放射状梭形切口，同时将相应部位直肠黏膜结扎，使肛管缩小。d肛周紧缩，可恢复肛周与直肠的力学平衡，安全可靠。3435八、术后提肛的意义八、术后提肛的意义 36九、临床中的困惑九、临床中的困惑 小儿直肠脱垂是否手术？年老体衰肛门括约肌萎缩者疗效？腰椎、盆底外伤后直肠脱垂？由疝引起的直肠脱垂？37Thanks!