常见胸部外伤的诊断与治疗.ppt

1、常见胸部外伤的诊断与治疗教学目的与要求教学目的与要求1、掌握肋骨骨折的治疗原则，连 枷胸的病理生理改变。2、掌握三种气胸的鉴别及急救方 法。3、掌握血胸的诊断及救治原则4、了解心脏损伤及胸腹联合伤第一节第一节 概概 论论 外科疾病外科疾病炎症炎症肿瘤肿瘤外伤外伤畸形畸形Chest“桶”“宝藏”“胸部”发生率：发生率：8%死亡率：死亡率：25%直接导致呼吸、循环障碍直接导致呼吸、循环障碍 一旦确定有胸部创伤均应一旦确定有胸部创伤均应当做重伤看待。当做重伤看待。分类分类 1.按照损伤暴力的性质按照损伤暴力的性质 钝性伤、穿透伤钝性伤、穿透伤2.按照壁层胸膜是否穿破按照壁层胸膜是否穿破 闭合性、开放

2、性闭合性、开放性与胸部损伤有关的病理生理改变与胸部损伤有关的病理生理改变疼痛和胸壁稳定性破坏疼痛和胸壁稳定性破坏失血失血肺与纵隔受压肺与纵隔受压胸腔负压受损胸腔负压受损肺损伤肺损伤气道阻塞气道阻塞膈肌功能与膈肌破裂膈肌功能与膈肌破裂纵隔和心脏压塞纵隔和心脏压塞主要症状主要症状1.胸痛胸痛2.呼吸困难呼吸困难3.咯血咯血4.血压下降，休克血压下降，休克体征体征n1.皮肤挫伤皮肤挫伤n2.胸廓畸形胸廓畸形n3.反常呼吸反常呼吸n4.皮下气肿皮下气肿n5.局部压痛局部压痛n6.骨摩擦音骨摩擦音n7.呼吸音改变呼吸音改变n8.循环系统改变循环系统改变 诊断诊断 病史病史症状症状体征：体征：视、触、叩、

3、听视、触、叩、听 辅助检查辅助检查 治疗原则治疗原则（A、B、C、D、S）A（airway）B（breath）C（circulation）D（drug）S（surgery）剖胸探查指征剖胸探查指征 胸腔内活动性出血胸腔内活动性出血 广泛肺裂伤或支气管断裂广泛肺裂伤或支气管断裂 心脏损伤心脏损伤 胸腹联合伤胸腹联合伤 胸内较大异物存留胸内较大异物存留 第二节第二节 肋骨骨折肋骨骨折（Fracture of rib）好发部位好发部位：1-3肋肋：粗短，有保护粗短，有保护4-7肋肋：长薄，固定长薄，固定8-10肋肋：肋软骨相连肋软骨相连11-12肋肋：游离，弹性大游离，弹性大病病 因因1.直接暴力直

4、接暴力2.间接暴力间接暴力3.咳嗽、打喷嚏咳嗽、打喷嚏4.病理性病理性 肋骨骨折受不同外力影响所肋骨骨折受不同外力影响所发生骨折移位的方向发生骨折移位的方向直接暴力-向内骨折间接暴力-向外骨折分类分类1.单根单处单根单处2.单根多处单根多处3.多根单处多根单处4.多根多处多根多处临床表现临床表现1.疼痛疼痛2.痰血痰血3.呼吸困难呼吸困难4.肺炎或肺不张肺炎或肺不张诊断诊断1.外伤史外伤史2.局部疼痛局部疼痛3.挤胸试验挤胸试验(+)4.反常呼吸反常呼吸 5.X线检查线检查肋骨骨折肋骨骨折X线线多发肋骨骨折多发肋骨骨折X线线肋骨骨折肋骨骨折CT片片肋骨骨折肋骨骨折B超超并发症并发症1.气胸气胸

5、 pneumothorax2.血胸血胸 hemathorax3.连枷胸连枷胸 flail chest4.皮下、纵隔气肿皮下、纵隔气肿 subcutaneous/mediastinal emphysema5.胸腔内感染胸腔内感染连枷胸连枷胸Flail chestFlail chest 吸气相吸气相呼气相呼气相吸气时胸壁内凹吸气时胸壁内凹患侧胸腔压力患侧胸腔压力健侧健侧纵隔移向健侧纵隔移向健侧呼气时胸壁外凸呼气时胸壁外凸患侧胸腔压力患侧胸腔压力健侧健侧纵隔移向患侧纵隔移向患侧肋 骨 骨 折 -连 枷 胸连枷胸X线肋 骨 骨 折 -连 枷 胸连枷胸CT治疗治疗单处单处：止痛、固定、预防并发症止痛、固

6、定、预防并发症多处多处：41.厚敷料包扎厚敷料包扎42.软化区外固定软化区外固定43.手术内固定手术内固定预防感染：预防感染：1.抗生素；抗生素；2.祛痰药祛痰药清创：清创：开放性开放性胸腔引流：胸腔引流：胸膜破损胸膜破损 胸带固定胸带固定 第三节第三节 创伤性气胸创伤性气胸 （traumatic pneumothorax）分类分类1.闭合性气胸闭合性气胸 closed pneumothorax2.2.开放性气胸开放性气胸 open pneumothorax3.3.张力性气胸张力性气胸 tension pneumothorax1.1.闭合性气胸闭合性气胸闭合性气胸：闭合性气胸：肺、支气管破裂，

7、空肺、支气管破裂，空气进入胸膜腔，形成气进入胸膜腔，形成气胸后胸膜腔内积气气胸后胸膜腔内积气压迫肺裂口使之封闭压迫肺裂口使之封闭临床表现及诊断临床表现及诊断闭合性气胸：闭合性气胸：少量：肺萎陷少量：肺萎陷30%30%，症状不明显，症状不明显中量：中量：30%30%50%50%大量：大量：50%50%，症状明显，症状明显l胸闷、呼吸短促；胸闷、呼吸短促；l伤侧呈鼓音；伤侧呈鼓音；l呼吸音降低或消失呼吸音降低或消失；lX线线气胸线治疗治疗闭合性气胸：闭合性气胸：30%穿刺抽气穿刺抽气50%可作胸腔引流可作胸腔引流2.2.开放性气胸开放性气胸开放性气胸开放性气胸la.创口与气管横截面之比创口与气管横

8、截面之比lb.纵隔扑动纵隔扑动lc.气体异常流动气体异常流动ld.静脉回流障碍静脉回流障碍开放性气胸开放性气胸临床表现及诊断临床表现及诊断开放性气胸：开放性气胸：l创口；创口；l创口处气流声；创口处气流声；l呼吸困难；呼吸困难；l紫绀；紫绀；l血压下降甚至休克；血压下降甚至休克；l纵隔移位纵隔移位lX X线线治疗治疗开放性气胸：开放性气胸：l1)封闭伤口封闭伤口l2)胸腔引流胸腔引流l3)预防张力性气胸预防张力性气胸l4)清创清创3.3.张力性气胸张力性气胸张力性气胸张力性气胸l胸膜腔内压力高于大气压胸膜腔内压力高于大气压l活瓣作用：气体易进难出活瓣作用：气体易进难出l胸膜腔压力增高，压迫纵隔

9、及健胸膜腔压力增高，压迫纵隔及健侧肺，影响循环及气体交换侧肺，影响循环及气体交换l皮下气肿皮下气肿张力性气胸张力性气胸高压性高压性-极度呼吸困难；极度呼吸困难；-烦躁或神志不清烦躁或神志不清-明显紫绀呼吸运动减弱；明显紫绀呼吸运动减弱；-大汗淋漓；大汗淋漓；-脉搏细数；脉搏细数；-血压下降；血压下降；临床表现及诊断临床表现及诊断治疗治疗张力性气胸：张力性气胸：1)1)急救：排气减压急救：排气减压2)2)按开放性处理按开放性处理3)3)皮下气肿的处理皮下气肿的处理预防感染及并发症预防感染及并发症：抗生素；祛痰药；鼓励咳嗽；改善循环抗生素；祛痰药；鼓励咳嗽；改善循环 第四节第四节 血胸血胸 （he

10、mathorax）病理生理病理生理1.肺萎陷肺萎陷2.低血容量低血容量3.纵隔移位纵隔移位 mediastinal shift4.机化机化5.感染感染临床表现临床表现与出血量相关：与出血量相关：1.少量少量 1000ml临床表现临床表现少量少量 1000ml休克，呼吸困休克，呼吸困难，纵隔移位难，纵隔移位进行性血胸进行性血胸1.血压下降，脉搏细数血压下降，脉搏细数2.输血疗效不佳输血疗效不佳3.Hb，RBC，HCT（红细胞压积）（红细胞压积）下降下降4.胸穿无血，而胸穿无血，而X片示阴影持续增片示阴影持续增大大5.胸引量胸引量200ml/h达达2小时以上小时以上闭合性、开放性胸部伤，均应警惕迟

11、发性闭合性、开放性胸部伤，均应警惕迟发性血胸血胸伤后伤后2天之内无，而在天之内无，而在2天以后发生天以后发生发生率约为发生率约为112%闭合性肋骨骨折病人的不适当活动时闭合性肋骨骨折病人的不适当活动时异物或碎骨片由于感染或震动引起出血异物或碎骨片由于感染或震动引起出血迟发性血胸的积血量亦可达中、大量迟发性血胸的积血量亦可达中、大量迟发性血胸迟发性血胸治疗治疗1.补充血容量补充血容量2.改善呼吸改善呼吸3.应用抗生素应用抗生素4.穿刺或引流穿刺或引流5.剖胸止血剖胸止血6.凝固性血胸，清除积血及血块凝固性血胸，清除积血及血块感染性血胸的诊断感染性血胸的诊断 （1）畏寒、高热、全身中毒表现）畏寒、

12、高热、全身中毒表现（2）胸液）胸液1ml+蒸馏水蒸馏水5ml浑浊、絮状浑浊、絮状（3）胸液：红细胞）胸液：红细胞/白细胞白细胞100/1（4）胸液：涂片或培养发现细菌）胸液：涂片或培养发现细菌 胸腔闭式引流胸腔闭式引流指征指征l1.气胸气胸l2.血胸血胸l3.手术手术l4.脓胸脓胸部位部位l排气：锁骨中线第二肋间排气：锁骨中线第二肋间l排液：腋中线排液：腋中线68肋间肋间拔管：停止排气拔管：停止排气24h；液体液体50ml/24h4cm与大气相通与大气相通4cm与大气相通与大气相通水封瓶水封瓶与大气相通与大气相通负压吸引负压吸引1020cm水封瓶水封瓶负压调节瓶负压调节瓶胸膜腔引胸膜腔引流管流

13、管水封瓶水封瓶负压调负压调节瓶节瓶 第五节第五节 创伤性窒息创伤性窒息 （traumatic asphyxia）临床表现临床表现治疗治疗第六节第六节 肺爆震伤肺爆震伤（burst injury of lung）病因病因 临床表现临床表现 临床表现临床表现 治疗治疗 第七节第七节 胸腹联合伤胸腹联合伤（combined thoraco-abdominal wound）定义定义 穿透伤同时伤及胸腹腔内脏和膈肌，穿透伤同时伤及胸腹腔内脏和膈肌，致伤物入口位于胸部。（致伤物入口致伤物入口位于胸部。（致伤物入口位于腹部称为腹胸联合伤）位于腹部称为腹胸联合伤）临床表现临床表现 治疗治疗第八节第八节 肺挫伤

14、肺挫伤（pulmonary contusion）病因病因病理生理病理生理 Pulmonary contusionScapular fx第九节第九节 心脏损伤心脏损伤（cardiac injury）特点：伤情重，有生命危险特点：伤情重，有生命危险 需紧急救治需紧急救治分类：分类：按性质：钝性、穿透性按性质：钝性、穿透性 按部位：任何部位按部位：任何部位 按原因：医源性、非医源性按原因：医源性、非医源性 一、心肌挫伤一、心肌挫伤（cardiac contusioncardiac contusion）原因：胸部遭受突然撞击，高处落下原因：胸部遭受突然撞击，高处落下轻者：心内、外膜下出血、少量心肌纤维

15、轻者：心内、外膜下出血、少量心肌纤维 断裂断裂重者：大面积心肌出血、坏死、破裂重者：大面积心肌出血、坏死、破裂诊断：轻者无明显症状诊断：轻者无明显症状重者：心前区疼痛，心悸、心律失常、重者：心前区疼痛，心悸、心律失常、心衰心衰辅助检查：辅助检查：胸片提示心影急性扩大胸片提示心影急性扩大 ：ST端抬高、端抬高、T波低平或倒置、波低平或倒置、心律失常心律失常 超声心动图超声心动图 检查检查治疗：卧床休息治疗：卧床休息 吸氧吸氧 心电监护心电监护 抗心律失常抗心律失常 抗心功能不全抗心功能不全 心包积血者行心包穿刺心包积血者行心包穿刺 二、心脏破裂（右心室、左心室、二、心脏破裂（右心室、左心室、右心房、左心房）右心房、左心房）左室破裂可在数分钟内死亡左室破裂可在数分钟内死亡右室破裂可在分钟内死亡右室破裂可在分钟内死亡心房破裂存活时间稍长心房破裂存活时间稍长 病理生理病理生理心脏压塞表现心脏压塞表现 Beck三联征：三联征：血压低血压低 心音遥远心音遥远 静脉压高静脉压高 诊诊 断断 性性 穿穿 刺刺心包心包腔穿刺胸膜腔穿刺手术治疗手术治疗抗休克抗休克抗感染抗感染