大咯血的介入治疗.ppt

1、大咯血的介入治疗五四一总医院五四一总医院 介入治疗科介入治疗科SHANXIYUNCHENG 541GENERALHOSPITAL五四一总医院五四一总医院 介入治疗科介入治疗科SHANXIYUNCHENG 541GENERALHOSPITAL常见病因常见病因支气管扩张支气管扩张（bronchiectasis）结核结核（pulmonary tuberculosis）肺癌肺癌（lung cancer）肺脓肿肺炎症性病变肺血管病变:动脉瘤、AVF、AVM其他五四一总医院五四一总医院 介入治疗科介入治疗科SHANXIYUNCHENG 541GENERALHOSPITAL转归与危害转归与危害转归 反复多次

2、出血 量越来越大 间隔越来越短危害 窒息、失血性休克、死亡五四一总医院五四一总医院 介入治疗科介入治疗科SHANXIYUNCHENG 541GENERALHOSPITAL诊断：确定出血部位与病因诊断：确定出血部位与病因1.典型临床表现，与呕血鉴别2.影像学：胸部 X 线、CT 扫描 纤维支气管镜、支气管动脉造影术（支气管动脉造影术（BA）五四一总医院五四一总医院 介入治疗科介入治疗科SHANXIYUNCHENG 541GENERALHOSPITAL病理学基础病理学基础肺部畸形血管形成 1.肺部疾患引起局部血管收缩素水平下降 2.肺动脉内栓塞使肺循环血量降低，支气管动脉增多、增粗来代偿肺循环 3

3、.长期反复的炎症破坏修复改建导致体循环-肺循环瘘 4.先天性肺组织发育不全总结：炎症、肿瘤或先天性因素导致局部支气管动脉增粗迂曲总结：炎症、肿瘤或先天性因素导致局部支气管动脉增粗迂曲改建，形成体循环改建，形成体循环-肺循环血管畸形或瘘肺循环血管畸形或瘘五四一总医院五四一总医院 介入治疗科介入治疗科SHANXIYUNCHENG 541GENERALHOSPITAL五四一总医院五四一总医院 介入治疗科介入治疗科SHANXIYUNCHENG 541GENERALHOSPITAL内科治疗（保守治疗）内科治疗（保守治疗）保持呼吸道通畅，适当镇静静脉通路，保持血容量应用止血药物支气管镜止血 对大咯血，止血

4、效果较差、易复发或根本不能有效 控制，出血死亡率在50-100%五四一总医院五四一总医院 介入治疗科介入治疗科SHANXIYUNCHENG 541GENERALHOSPITAL林黛玉林黛玉 -咯血咯血-失血而亡失血而亡 玛格丽特玛格丽特-咯血咯血-放血而亡放血而亡大咯血治疗大咯血治疗五四一总医院五四一总医院 介入治疗科介入治疗科SHANXIYUNCHENG 541GENERALHOSPITAL外科治疗：切除出血病变肺组织外科治疗：切除出血病变肺组织 择期：死亡率在7.1-18.2%急诊：死亡率高达40%以上 困难：困难：难以决定其出血部位 难以耐受或者来不及手术 基础病变范围广泛而无法切除 五

5、四一总医院五四一总医院 介入治疗科介入治疗科SHANXIYUNCHENG 541GENERALHOSPITAL介入微创治疗介入微创治疗(Interventional therapy)支气管动脉栓塞（支气管动脉栓塞（bronchial artery embolization，BAE）1974年法国学者 Remy 等首先应用BAE术治疗大咯血成功 临床止血率 75%98%。介入治疗介入治疗-治疗大咯血的首选治疗治疗大咯血的首选治疗五四一总医院五四一总医院 介入治疗科介入治疗科SHANXIYUNCHENG 541GENERALHOSPITAL适应症适应症1）急性大咯血危急生命，暂不具备手术条件2）反

6、复大咯血内科治疗无效3）咯血手术治疗复发者4）不明原因咯血，可行支气管动脉造影诊断并及时栓塞治疗禁忌症禁忌症1）多器官功能衰竭者2）凝血功能严重障碍者3）局麻药及碘剂过敏者五四一总医院五四一总医院 介入治疗科介入治疗科SHANXIYUNCHENG 541GENERALHOSPITALBAE-术前准备术前准备病情沟通/知情同意书一般生命体征的维持抗炎治疗、对症处理心电图胸部SCT，必要时CTA纤维支气管镜血常规、肝功、肾功能 电解质、血糖、血脂、PT全套五四一总医院五四一总医院 介入治疗科介入治疗科SHANXIYUNCHENG 541GENERALHOSPITAL普通导管 眼镜蛇（Cobra1-

7、3）牧羊钩（Shepherds hook）RH 导管 猎人头导管（head hunter）胃左动脉导管 微导管、微导丝导丝、动脉鞘 五四一总医院五四一总医院 介入治疗科介入治疗科SHANXIYUNCHENG 541GENERALHOSPITALBAE-BAE-药物准备药物准备对比剂 非离子型对比剂：如优维显、欧乃派克、三代显等等 离子型对比剂：复方泛影葡胺-脊髓损伤（神经毒性、高渗透）2%利多卡因、肝素钠、生理盐水等其他药物 化疗药物、止吐剂、止疼、缩血管药物、扩张血管药物 血管药物五四一总医院五四一总医院 介入治疗科介入治疗科SHANXIYUNCHENG 541GENERALHOSPITAL

8、 BAE-栓塞材料栓塞材料聚乙烯醇(PVA，350-500m)海藻酸钠微粒（KMG）栓塞微球明胶海绵 其他：弹簧圈禁用液体栓塞剂及末梢栓塞剂！五四一总医院五四一总医院 介入治疗科介入治疗科SHANXIYUNCHENG 541GENERALHOSPITAL支气管动脉栓塞基础支气管动脉栓塞基础-解剖依据解剖依据 T5 0 脊柱脊柱 180 胸骨胸骨 270 左左 90 右右1 8765432五四一总医院五四一总医院 介入治疗科介入治疗科SHANXIYUNCHENG 541GENERALHOSPITALBAEBAE解剖学基础解剖学基础 正常支气管动脉起始部直径小于1.5mm 在进入支气管肺段时直径不

9、大于0.5mm 超过以上正常标准的支气管动脉都应疑为血管病理五四一总医院五四一总医院 介入治疗科介入治疗科SHANXIYUNCHENG 541GENERALHOSPITAL支气管动脉分型型支气管动脉分型型 五四一总医院五四一总医院 介入治疗科介入治疗科SHANXIYUNCHENG 541GENERALHOSPITAL五四一总医院五四一总医院 介入治疗科介入治疗科SHANXIYUNCHENG 541GENERALHOSPITAL患者患者 华华XX，女性，女性，57岁岁 主因主因“反复咳嗽、咳痰，痰中带血反复咳嗽、咳痰，痰中带血10年，年，加重伴咯血加重伴咯血3天天”入院入院五四一总医院五四一总医

10、院 介入治疗科介入治疗科SHANXIYUNCHENG 541GENERALHOSPITAL五四一总医院五四一总医院 介入治疗科介入治疗科SHANXIYUNCHENG 541GENERALHOSPITAL基本信息：基本信息：患者患者 张张XX，男性，男性，57岁岁主因主因“间断性咳血间断性咳血2周，加重周，加重2天天”入院；既往入院；既往1978年至年至1988年年间断出现咳血，曾就诊于当地卫生院、北京间断出现咳血，曾就诊于当地卫生院、北京309医院等，考虑医院等，考虑为为“支气管扩张支气管扩张,经多方治疗后好转。经多方治疗后好转。五四一总医院五四一总医院 介入治疗科介入治疗科SHANXIYUN

11、CHENG 541GENERALHOSPITAL胸部增强CT提示：左下肺静脉下方血管畸形，与下肺静脉及胸主动脉交通，左下肺可见出血灶。五四一总医院五四一总医院 介入治疗科介入治疗科SHANXIYUNCHENG 541GENERALHOSPITALDSADSA造影显示：造影显示：五四一总医院五四一总医院 介入治疗科介入治疗科SHANXIYUNCHENG 541GENERALHOSPITAL造影术中经隔离肺造影术中经隔离肺-供血动脉动脉缓慢灌供血动脉动脉缓慢灌注：垂体后叶素注：垂体后叶素6u+20ml6u+20ml生理盐水稀释液生理盐水稀释液及蛇毒血凝酶及蛇毒血凝酶1u+20ml1u+20ml生理

12、盐水稀释液。生理盐水稀释液。DSADSA造影显示：影像学表现符合肺隔离症造影显示：影像学表现符合肺隔离症肺隔离症系指肺的发育过程中肺动脉的发肺隔离症系指肺的发育过程中肺动脉的发育异常，由主动脉分支供血，隔离肺与支育异常，由主动脉分支供血，隔离肺与支气管不通，形成无呼吸功能的失用性肺组气管不通，形成无呼吸功能的失用性肺组织块，其中可有囊变，分为叶内型和叶外织块，其中可有囊变，分为叶内型和叶外型。型。五四一总医院五四一总医院 介入治疗科介入治疗科SHANXIYUNCHENG 541GENERALHOSPITAL血管明显增粗，迂曲，走形紊乱，血管明显增粗，迂曲，走形紊乱，小血管增多小血管增多血管紊乱

13、走形区与肺部大量纤维条索区分布较为一致血管紊乱走形区与肺部大量纤维条索区分布较为一致支气管动脉支气管动脉-肺循环分流（肺循环分流（B-PB-P分流）分流）根据造影表现推测根据造影表现推测病变病变的组织学类型并不可靠的组织学类型并不可靠对鉴别诊断困难者可能提供某些佐证对鉴别诊断困难者可能提供某些佐证DSA造影表现造影表现五四一总医院五四一总医院 介入治疗科介入治疗科SHANXIYUNCHENG 541GENERALHOSPITAL任任*，32岁，男，岁，男，8年前行年前行“双侧肺大疱双侧肺大疱切除术切除术”术后反复感染术后反复感染;5年前出现咯血，年前出现咯血，此后感冒受凉后，出现多次咯血此后感

14、冒受凉后，出现多次咯血五四一总医院五四一总医院 介入治疗科介入治疗科SHANXIYUNCHENG 541GENERALHOSPITALDSA造影图造影图五四一总医院五四一总医院 介入治疗科介入治疗科SHANXIYUNCHENG 541GENERALHOSPITAL王王*，男，男，66岁，以岁，以“咳嗽、咳血咳嗽、咳血1月，呼吸困难月，呼吸困难6天天”为主诉入院为主诉入院既往肺鳞癌病史既往肺鳞癌病史4月，咯血月，咯血50ml/日，给予对症处理，效果差日，给予对症处理，效果差五四一总医院五四一总医院 介入治疗科介入治疗科SHANXIYUNCHENG 541GENERALHOSPITAL血管明显增粗

15、，迂曲，走形紊乱血管明显增粗，迂曲，走形紊乱血管受侵蚀征，表现为血管分支僵直、管壁毛糙、粗细不血管受侵蚀征，表现为血管分支僵直、管壁毛糙、粗细不匀、狭窄甚至闭塞，呈截断状匀、狭窄甚至闭塞，呈截断状支气管动脉支气管动脉-肺循环分流（肺循环分流（B-PB-P分流）分流）肿瘤供血动脉增粗、迂曲、小血管增多，分布紊乱和肿瘤肿瘤供血动脉增粗、迂曲、小血管增多，分布紊乱和肿瘤染色染色（血管湖样染色）（血管湖样染色）根据造影表现推测肿瘤的组织学类型并不可靠根据造影表现推测肿瘤的组织学类型并不可靠对鉴别诊断困难者可能提供某些佐证对鉴别诊断困难者可能提供某些佐证DSA造影表现造影表现五四一总医院五四一总医院 介

16、入治疗科介入治疗科SHANXIYUNCHENG 541GENERALHOSPITAL血管畸形：支气管动脉肺动脉瘘血管畸形：支气管动脉肺动脉瘘五四一总医院五四一总医院 介入治疗科介入治疗科SHANXIYUNCHENG 541GENERALHOSPITAL干性支气管扩张症？干性支气管扩张症？五四一总医院五四一总医院 介入治疗科介入治疗科SHANXIYUNCHENG 541GENERALHOSPITALBAE并发症并发症-肺脓肿肺脓肿（pulmonary abscess）五四一总医院五四一总医院 介入治疗科介入治疗科SHANXIYUNCHENG 541GENERALHOSPITAL 支气管动脉插管与

17、栓塞支气管动脉插管与栓塞熟悉支气管动脉解剖 造影证实为出血动脉 尽可能超选，避开脊髓动脉 透视严密监视下推注栓塞物 牢记多只动脉供血问题，一次解决五四一总医院五四一总医院 介入治疗科介入治疗科SHANXIYUNCHENG 541GENERALHOSPITAL脊髓动脉血管解剖脊髓动脉血管解剖五四一总医院五四一总医院 介入治疗科介入治疗科SHANXIYUNCHENG 541GENERALHOSPITAL 胸主动脉胸主动脉CTA成像成像-发夹症发夹症五四一总医院五四一总医院 介入治疗科介入治疗科SHANXIYUNCHENG 541GENERALHOSPITAL五四一总医院五四一总医院 介入治疗科介入

18、治疗科SHANXIYUNCHENG 541GENERALHOSPITAL脊髓损伤的原因和预防脊髓损伤的原因和预防原因：离子型对比剂、化疗药、颗粒栓塞剂预防：1.应尽可能使用非离子性对比剂，并减少用量及注射速度2.化疗药充分稀释，缓慢灌注，动脉推注地塞米松3.识别脊髓动脉，提倡超选，谨慎栓塞（术前主动脉CTA，术中支气管动 脉CTA，术中多方位造影证实，利多卡因注射试验，术后严密观察）五四一总医院五四一总医院 介入治疗科介入治疗科SHANXIYUNCHENG 541GENERALHOSPITAL咯血咯血-新理念新理念-介入治疗基础介入治疗基础 先天性先天性-多囊肺多囊肺 /动静脉畸形动静脉畸形

19、/动脉瘤动脉瘤 后天性后天性-支扩支扩/结核结核/肺癌肺癌/肺炎肺炎/肺脓肿肺脓肿 病因病因体循环动脉体循环动脉-肺动脉畸形（瘘）肺动脉畸形（瘘）体循环动脉体循环动脉-肺静脉畸形（瘘）肺静脉畸形（瘘）肺动脉肺动脉-肺静脉瘘肺静脉瘘 肺毛细血管扩张症肺毛细血管扩张症 病理病理五四一总医院五四一总医院 介入治疗科介入治疗科SHANXIYUNCHENG 541GENERALHOSPITAL五四一总医院五四一总医院 介入治疗科介入治疗科SHANXIYUNCHENG 541GENERALHOSPITAL五四一总医院五四一总医院 介入治疗科介入治疗科SHANXIYUNCHENG 541GENERALHOS

20、PITAL 小结小结1.常见的咯血原因：常见的咯血原因：2.大咯血的首选治疗方法：大咯血的首选治疗方法：3.支气管动脉栓塞最严重的并发症是：支气管动脉栓塞最严重的并发症是：4.咯血血管畸形形成的基本原理？咯血血管畸形形成的基本原理？5.支气管动脉造影脊髓损伤的原因和预防措施及处理原则支气管动脉造影脊髓损伤的原因和预防措施及处理原则。五四一总医院五四一总医院 介入治疗科介入治疗科SHANXIYUNCHENG 541GENERALHOSPITAL种下了宽容，你将收获博爱！种下了宽容，你将收获博爱！种下了愉悦，你将收获快乐！种下了愉悦，你将收获快乐！种下了满足，你将收获幸福！种下了满足，你将收获幸福！人性的弱点，就是常常看到别人的缺人性的弱点，就是常常看到别人的缺点，却看不到自己的不足！点，却看不到自己的不足！