外伤性肝破裂课件医学.ppt

1、肝脏基础知识肝脏基础知识1.肝脏是人体最大的实质性腺体器官，也是最大的消化腺2.活体肝脏呈现棕红色，质地柔软而脆弱3.重量：1200一1600克，大约相当于成年人体重的1504.肝脏功能复杂，新陈代谢最活跃肝脏的体表投影 肝大部分位于右季肋区和腹肝大部分位于右季肋区和腹上区，小部分达左上区，小部分达左季肋区季肋区 肝大部分被肋所掩盖，仅在肝大部分被肋所掩盖，仅在腹上区的左、右肋弓之间有腹上区的左、右肋弓之间有小部分露于剑突下小部分露于剑突下 在呼吸时肝可随膈肌上下移在呼吸时肝可随膈肌上下移动，平静呼吸时肝的上下移动，平静呼吸时肝的上下移动范围为动范围为23cm肝脏膈面镰状韧带将肝脏分为肝左叶，

2、肝右叶肝脏的脏面右叶、左叶、方叶、尾状叶 解剖特点 肝脏位于右侧膈下和季肋深面，受胸廓和肝脏位于右侧膈下和季肋深面，受胸廓和膈肌保护，一般不易损伤，但由于肝脏质地膈肌保护，一般不易损伤，但由于肝脏质地脆弱、血管丰富，因而易受到外来暴力损伤。脆弱、血管丰富，因而易受到外来暴力损伤。原有肝硬化、慢性病史时发生率更高。原有肝硬化、慢性病史时发生率更高。肝脏的生理功能第一，解毒功能第二，代谢功能第三，分泌胆汁第四，造血、储血和调节循环血量的功能第五，免疫防御功能第六，肝脏再生功能肝破裂概况肝破裂是腹部外伤中较常见而严重的损肝破裂是腹部外伤中较常见而严重的损伤，其发生率仅次于脾破裂而居第伤，其发生率仅次

3、于脾破裂而居第2 位。位。不能控制的大出血和继发的感染是导致不能控制的大出血和继发的感染是导致病人死亡的主要原因。病人死亡的主要原因。单纯性肝破裂死亡率为单纯性肝破裂死亡率为9%，合并多个脏，合并多个脏器损伤时死亡率可达器损伤时死亡率可达50%。肝破裂按致伤原因分肝破裂按致伤原因分为：为：1.开放性损伤：盲管伤开放性损伤：盲管伤及贯通伤及贯通伤 2.闭合性损伤闭合性损伤：撞击、：撞击、挤压、跌落、殴打挤压、跌落、殴打 美国外科创伤协会（AAST）肝损伤评级 血肿 被膜下，10%的表面积，撕裂伤 被膜撕裂，实质裂伤深度1cm 血肿 被膜下，10%50%的表面积，肝内血肿直径10 cm 撕裂伤 实

4、质撕裂，深度13cm，长度10cm 血肿 被膜下，50%的表面积或进行性增大，或破裂，肝实质内血肿10cm或进行性增大 撕裂伤 实质裂伤深度3cm 撕裂伤 实质破裂，伤及25%75%的肝叶或一叶内13段受伤 撕裂伤 实质破裂，伤及75%的肝叶，或一叶内超过3段受伤血管 近肝静脉损伤即肝外腔静脉或肝中央主要血管损伤 血管 肝血供完全被阻断 注：级以下多处伤分级增加一级国内分级国内分级国内黄志强提出如下简洁、实用的肝外伤分级：级，裂伤深度不超过3cm；级，伤及肝动脉、门静脉、肝胆管的23级分支；级或中央区伤，伤及肝动脉、门静脉、肝总管或其一级分支合并伤。肝脏被膜下血肿肝脏被膜下血肿肝实质裂伤肝实质

5、裂伤（1）腹痛）腹痛 被膜下肝破裂仅有右上腹痛，可向右肩背部被膜下肝破裂仅有右上腹痛，可向右肩背部放射，肝浊音界扩大放射，肝浊音界扩大（2）内出血：）内出血：面色苍白，脉率加快，脉搏微弱，血压不稳，面色苍白，脉率加快，脉搏微弱，血压不稳，休克。休克。（3）腹膜刺激征：）腹膜刺激征：l压痛，反跳痛，肌紧张。压痛，反跳痛，肌紧张。l肝破裂伴较大肝内胆管断裂时，因有胆汁污肝破裂伴较大肝内胆管断裂时，因有胆汁污染而出现腹痛和腹膜刺激征。染而出现腹痛和腹膜刺激征。(4)腹部包块：肝脾包膜下破裂或系膜、网膜腹部包块：肝脾包膜下破裂或系膜、网膜内出血。内出血。（5）偶尔血液经胆道进入消化道，可出现）偶尔血液

6、经胆道进入消化道，可出现呕血或柏油便。呕血或柏油便。详细询问受伤情况：详细询问受伤情况：受伤时间、地点、致伤源及致伤条件、伤情、受伤至受伤时间、地点、致伤源及致伤条件、伤情、受伤至就诊之间的病情变化和就诊前的急救措施等。就诊之间的病情变化和就诊前的急救措施等。生命体征变化：生命体征变化：测定体温、呼吸、脉率和血压，注意病人有无面色苍测定体温、呼吸、脉率和血压，注意病人有无面色苍白，脉搏加快、细弱、血压不稳甚至休克的情况。白，脉搏加快、细弱、血压不稳甚至休克的情况。全面而有重点的体格检查：全面而有重点的体格检查：腹部压痛、肌紧张和反跳痛的程度和范围；肝浊音界腹部压痛、肌紧张和反跳痛的程度和范围；

7、肝浊音界缩小或消失；腹部移动性浊音；肠蠕动是否减弱或消缩小或消失；腹部移动性浊音；肠蠕动是否减弱或消失；直肠指检。失；直肠指检。有膈面腹膜刺激表现（同侧肩部牵有膈面腹膜刺激表现（同侧肩部牵涉痛者），提示上腹脏器损伤，以涉痛者），提示上腹脏器损伤，以肝、脾破裂为多见。肝、脾破裂为多见。有下位肋骨骨折者，示肝、脾破裂有下位肋骨骨折者，示肝、脾破裂可能性大可能性大。l实质性脏器破裂而出血时：红细胞、血红实质性脏器破裂而出血时：红细胞、血红蛋白、血细胞比容等数值明显下降，白细蛋白、血细胞比容等数值明显下降，白细胞计数可略有增高。胞计数可略有增高。肝、脾、肾等实质性脏器损伤：确诊率达肝、脾、肾等实质性脏

8、器损伤：确诊率达9090左右。可发现直径左右。可发现直径1 12cm2cm的实质内血肿，并可的实质内血肿，并可发现脏器包膜连续性中断和实质破裂等情况。发现脏器包膜连续性中断和实质破裂等情况。腹腔积液：每腹腔积液：每lcmlcm液平段，腹腔积液约有液平段，腹腔积液约有500ml500ml l对软组织和实质性器官的分辨力较高：对软组织和实质性器官的分辨力较高：CT能清晰能清晰地显示肝的包膜是否完整、大小及形态结构是否正地显示肝的包膜是否完整、大小及形态结构是否正常，对实质性脏器损伤的诊断帮助较大。常，对实质性脏器损伤的诊断帮助较大。肝、脾及肾核素扫描有其特别的价值肝、脾及肾核素扫描有其特别的价值间

9、断性出血：可选用在血循环中滞留时间较长间断性出血：可选用在血循环中滞留时间较长的的99m99mTcTc红细胞标记法。红细胞标记法。抽到不凝血，示实质性器官破裂出血，因腹膜抽到不凝血，示实质性器官破裂出血，因腹膜的脱纤维作用而使血不凝。的脱纤维作用而使血不凝。抽不到液体并不能完全排除内脏损伤，可改行抽不到液体并不能完全排除内脏损伤，可改行腹腔灌注术。腹腔灌注术。腋腋 灌入灌入5001000ml无菌生理盐水，回收后在肉眼无菌生理盐水，回收后在肉眼或显微镜下检查，符合下列任一项为阳性：或显微镜下检查，符合下列任一项为阳性：灌洗液含有肉眼可见的血液、胆汁、胃肠内容灌洗液含有肉眼可见的血液、胆汁、胃肠内

10、容 物或内脏膀胱破裂有尿液；物或内脏膀胱破裂有尿液；显微镜下红细胞计数超过显微镜下红细胞计数超过100000/mm3，或白，或白 细胞计数超过细胞计数超过500/mm3；淀粉酶超过淀粉酶超过100100索氏单位；索氏单位；灌洗液中发现细菌者。灌洗液中发现细菌者。1.入院时患者神志清楚，能正确回入院时患者神志清楚，能正确回答医生提出的问题和配合进行体格答医生提出的问题和配合进行体格检查。检查。2.血压平稳，收缩压在血压平稳，收缩压在90mmHg以以上，脉率低于上，脉率低于100次次/分。分。3.无无腹膜炎腹膜炎体征。体征。4.B超或超或CT检查确定检查确定肝损伤肝损伤为轻度（为轻度（度）。度）。

11、5.未发现其他内脏合并伤。在保守治疗过程中，还必须未发现其他内脏合并伤。在保守治疗过程中，还必须明确如下两点：明确如下两点：（1）经输液或）经输液或输血输血300500ml后，血压和脉率很快恢复后，血压和脉率很快恢复正常，并保持稳定。正常，并保持稳定。（2）反复）反复B超检查，证明超检查，证明肝损伤肝损伤情况稳定，腹腔内积血情况稳定，腹腔内积血量未增加或逐渐减少。但对于非手术治疗指征不确切或量未增加或逐渐减少。但对于非手术治疗指征不确切或把握性不大时，一定要慎用。把握性不大时，一定要慎用。手术治疗治疗原则；彻底清创、确治疗原则；彻底清创、确切止血、消除胆汁溢漏、切止血、消除胆汁溢漏、建立通畅的

12、引流建立通畅的引流手术方式1.肝创面肝创面缝合缝合术：术：包括单纯缝合修补术、清包括单纯缝合修补术、清创性切除后肝创面缝合术、肝切开止血后肝创创性切除后肝创面缝合术、肝切开止血后肝创面缝合术等面缝合术等2.选择性肝动脉结扎术：选择性肝动脉结扎术：用于肝裂伤创面用于肝裂伤创面出血汹涌而不易找到出血点，但肝动脉阻断后出血汹涌而不易找到出血点，但肝动脉阻断后出血迅速被控制时。出血迅速被控制时。3.肝部分切除术：肝部分切除术：适用于肝脏的星状不规则适用于肝脏的星状不规则裂伤或局限的肝脏损毁性裂伤裂伤或局限的肝脏损毁性裂伤4.肝后下腔静脉裂伤修补术：肝后下腔静脉裂伤修补术：5.纱条填塞纱条填塞止血止血法：对于止血效果不满法：对于止血效果不满意且病情危重者，可采用纱条填塞止血意且病情危重者，可采用纱条填塞止血术，以暂时控制出血。术，以暂时控制出血。肝脏周围纱布压迫止血尿管气囊压迫止血