基础护理学医疗与护理文件培训教学课件.ppt

1、18218318 418 518 618 718 818 918 1018 1118 12表表18181 1 体体 温温 单（范例）单（范例）姓名 刘 科别 骨科 病区 13 床号 1 住院号 20088943 眉栏4042间3440间底栏18 1318 1418 1518 16 医 医 院 院 体 体 温 温 单 单 姓名 科别 病室 床号 住院号4 8 12 4 8 12 4 8 12 4 8 12 4 8 12 4 8 12 4 8 12 4 8 12 4 8 12 4 8 12 4 8 12 4 8 12 4 8 12 4 8 12手术后日数住 院 日 数时 间日 期王王外科外科三三3

2、63811262011.7.678910111212345674140.540入院于九时十分入院时间的填写18 17 医 医 院 院 体 体 温 温 单 单 姓名 科别 病室 床号 住院号4 8 12 4 8 12 4 8 12 4 8 12 4 8 12 4 8 12 4 8 12 4 8 12 4 8 12 4 8 12 4 8 12 4 8 12 4 8 12 4 8 12手术后日数住 院 日 数时 间日 期王王外科外科三三363811262011.12.30312012.1.12345891011121314手术于九时十分4140.54012345手术时间的填写18 1818 1918

3、 2048 1248 1248 1248 1248 1248 1248 1248 12时时 间间摄摄氏氏 4140.540.5404039.539.5160160393915015038.538.5140140383813013037.537.5120120373711011036.536.51001003636909035.535.58080 物理降温的绘制18 2118 2248 1248 1248 1248 1248 1248 1248 1248 12时时 间间摄摄氏氏 4140.540.5404039.539.5160160393915015038.538.51401403838130

4、13037.537.5120120373711011036.536.51001003636909035.535.58080 脉搏曲线的绘制18 2318 24脉短绌的绘制18 2518 2616181716181616呼吸的填写18 2718 28101/E0/E12/E1大便次数大便次数18 2918 30101/E0/E12/E1102090010501100125014001020170026001620200048.5120/85115/80 120/80血血 压压18 31101/E0/E12/E11020900105011001250140010201700260016202000

5、48.5120/85115/80 120/80其其 他他18 3218 3318 34护理级别护理级别适用对象适用对象护理内容护理内容特级护理特级护理病情危重，需随时观病情危重，需随时观察，以便进行抢救察，以便进行抢救安排专人安排专人2424h h护理，严密观察病情及生命体征变化护理，严密观察病情及生命体征变化制定护理计划，严格执行各项诊疗护理措施，及时准制定护理计划，严格执行各项诊疗护理措施，及时准确逐项填写特护记录备好急救所需药品和用物做确逐项填写特护记录备好急救所需药品和用物做好基础护理，严防并发症，确保安全好基础护理，严防并发症，确保安全 一级护理一级护理病情危重，需绝对卧病情危重，需

6、绝对卧床休息床休息每每15153030minmin巡视患者一次，观察病情及生命体征变巡视患者一次，观察病情及生命体征变化制定护理计划，严格执行各项诊疗护理措施，及化制定护理计划，严格执行各项诊疗护理措施，及时准确逐项填写特护记录做好基础护理，严防并发时准确逐项填写特护记录做好基础护理，严防并发症，满足患者身心需要症，满足患者身心需要二级护理二级护理病情较重，生活不能病情较重，生活不能自理自理每每1 12 2h h巡视患者一次，观察病情按护理常规护理巡视患者一次，观察病情按护理常规护理给予必要的生活及心理协助，满足患者身心需要给予必要的生活及心理协助，满足患者身心需要三级护理三级护理病情较轻，生

7、活能基病情较轻，生活能基本自理本自理每日巡视患者每日巡视患者2 2次，观察病情按护理常规护理给次，观察病情按护理常规护理给予卫生保健指导，督促遵守院规，满足患者身心需要予卫生保健指导，督促遵守院规，满足患者身心需要18 35医院常用的外文缩写及中文意译18 3618 3718 3818 3918 4018 4118 4218 4318 4418 4518 4618 4718 4818 49 心脏病、肾病、肝硬化腹水、大面积烧伤、休克及大手术后、机体对液体的调节功能发生紊乱者，通过记录患者24小时液体摄入量和排出量，以了解体内液体平衡状况，对掌握病情、确定治疗很重要水的入量（ml）水的出量（ml

8、）饮水10001300皮肤不感性蒸发500食物含水700900呼吸道蒸发350代谢水300粪便排水150 肾脏排水10001500总量20002500 20002500正常成年人每日水的出入量 18 5018 5118 5218 5318 54出入水量记录单出入水量记录单姓名姓名 性别性别 年龄年龄 科别科别 病室病室 床号床号 病历号病历号 .日期日期摄入物摄入物含水量含水量（毫升）（毫升）排出物排出物含水量含水量（毫升）（毫升）签名签名月月 日日时间时间18 5518 5618 5718 5818 59特别护理记录单特别护理记录单姓名姓名 性别性别 年龄年龄 科别科别 病室病室 床号床号

9、病历号病历号 .日期时间体温脉搏次/分呼吸次/分血压mmHg入量出量病史处理记录签名项目实入量ml项目实出量ml18 6018 6118 6218 63日班日班中班中班夜班夜班床号床号总数：总数：入院：入院：转出：转出：总数：总数：入院：入院：转出：转出：总数：总数：入院：入院：转出：转出：诊断诊断出院：出院：转入：转入：死亡：死亡：出院：出院：转入：转入：死亡：死亡：出院：出院：转入：转入：死亡：死亡：姓名姓名手术：手术：分娩：分娩：病危：病危：手术：手术：分娩：分娩：病危：病危：手术：手术：分娩：分娩：病危：病危：18 64 签字签字 签字签字 签字签字 .时间：年月日18 6518 6618 6718 6818 6918 70 18 7118 721873谢谢大家18 74