儿童闭塞性细支气管炎课件.ppt

1、闭塞性细支气管炎闭塞性细支气管炎（Bronchiolitis Obliterans)北京儿童医院北京儿童医院 申昆玲申昆玲定 义 闭塞性细支气管炎（闭塞性细支气管炎（Bronchiolitis obliterans）是与细支气管炎症性损伤相）是与细支气管炎症性损伤相关，导致管腔闭塞的慢性气流阻塞综合关，导致管腔闭塞的慢性气流阻塞综合征。征。也可发生于支气管也可发生于支气管,出现闭塞、扩张出现闭塞、扩张 流行病学流行病学 OB最早由最早由 Lange在在1901年提出，现在发现为年提出，现在发现为BOOP。1941年年LaDue在在42年间作的年间作的42，038例尸检中报告了例尸检中报告了1例

2、例经典的致死性经典的致死性BO)1988年年Hardy等在圣克里斯托弗儿童医院等在圣克里斯托弗儿童医院25年间的年间的2，897例尸检和例尸检和244例肺活检中报告了例肺活检中报告了19例儿童例儿童BO 1990年年 韩国和美国共同报道韩国和美国共同报道31例例BO 国内国内BO发病率不详发病率不详,临床诊断病例增多，其他国家报导临床诊断病例增多，其他国家报导增多。目前北京儿童医院病例数最多，报道增多。目前北京儿童医院病例数最多，报道42例。例。组织病理表现组织病理表现 缩窄性（狭窄）细支气管炎：经典缩窄性（狭窄）细支气管炎：经典BO（constrictive BO)增殖性细支气管炎：增殖性细

3、支气管炎：(proliferative BO)缩窄性细支气管炎缩窄性细支气管炎 粘膜下或外周炎性细胞浸润和纤维化所粘膜下或外周炎性细胞浸润和纤维化所致的细支气管腔向心性狭窄（外压）致的细支气管腔向心性狭窄（外压）管腔内无肉芽组织形成管腔内无肉芽组织形成 增殖性细支气管炎增殖性细支气管炎 细支气管腔内、壁和周围炎症细胞浸润细支气管腔内、壁和周围炎症细胞浸润和肉芽组织增生引起管腔狭窄和肉芽组织增生引起管腔狭窄 在腔内形成息肉样肉芽，主要在呼吸性在腔内形成息肉样肉芽，主要在呼吸性细支气管，可累积肺泡细支气管，可累积肺泡 主要病理表现 BO BO的特征性病理改变的特征性病理改变 大气道的支气管扩张大气

4、道的支气管扩张 小气道炎性细胞、肉芽组织和小气道炎性细胞、肉芽组织和(或或)纤维纤维组织阻塞和闭塞组织阻塞和闭塞 细支气管周围的炎症和细支气管周围的炎症和(或或)纤维化纤维化 肺不张肺不张 血管容积和血管容积和(或或)数量的减少数量的减少 二种类型可以混合存在，尤其是感染后二种类型可以混合存在，尤其是感染后发生机制发生机制 不不 明明 上皮细胞损伤、过度修复上皮细胞损伤、过度修复：管腔内、（外）瘢痕形成管腔内、（外）瘢痕形成肉芽组织增生、肉芽组织增生、纤维化纤维化 支气管狭窄，闭塞后气体吸收，支气管狭窄，闭塞后气体吸收，肺萎陷，分泌物滞留肺萎陷，分泌物滞留 继发感染，支气管扩张继发感染，支气管

5、扩张 此外，管腔渗出物机化？此外，管腔渗出物机化？病 因 毒气的吸入毒气的吸入 感染感染 病毒病毒：腺病毒：腺病毒、流感病毒、麻疹病毒、流感病毒、麻疹病毒 细菌：细菌：金葡菌、金葡菌、B族溶血性链球菌、族溶血性链球菌、肺炎链球菌肺炎链球菌 肺炎支原体肺炎支原体湖南省人民医院儿科 钟礼立提供支气管上支气管上皮严重脱皮严重脱落落湖南省人民医院儿科 钟礼立提供，请不要拍照These are creola body in sputum from first virus-associated wheezing infants The larger creola body is,The more like

6、ly the wheezing infant develop unmitting wheezing Creola body in sputum from childrenIt was the first event occurred in sputum,followed by presence of inflammatory cells.结缔组织病、组织器官移植：结缔组织病、组织器官移植：自身免疫性溶血、骨髓移植、心肺移植、自身免疫性溶血、骨髓移植、心肺移植、类风湿性关节炎、渗出性多形性红斑类风湿性关节炎、渗出性多形性红斑 其它：其它：支气管肺发育不良（支气管肺发育不良（BPD）先天性心脏病、

7、囊性纤维化先天性心脏病、囊性纤维化 吸入：吸入：异物吸入异物吸入 胃胃-食管返流（食管返流（GER）药物、肿瘤药物、肿瘤 特发性特发性 症状症状 咳嗽、喘息咳嗽、喘息 气促、呼吸困难气促、呼吸困难 运动不耐受、反复呼吸道感染运动不耐受、反复呼吸道感染 短暂的症状改善期后加重、持续短暂的症状改善期后加重、持续体征体征 喘鸣音喘鸣音 “crackles”临床表现临床表现实验室检查实验室检查 血气分析血气分析 肺功能肺功能 影像学影像学 电子支气管镜检查电子支气管镜检查 肺通气灌注扫描肺通气灌注扫描实验室检查血气分析实验室检查血气分析 低氧血症，动脉血氧饱和度降低低氧血症，动脉血氧饱和度降低 可用来

8、评估病情的严重程度可用来评估病情的严重程度 实验室检查肺功能（续）实验室检查肺功能（续）用来诊断小气道疾病的方法用来诊断小气道疾病的方法 世界心肺移植协会世界心肺移植协会19931993年提议、年提议、20192019年修订年修订BOBO临临 床分级，被广泛用于描述床分级，被广泛用于描述BOBO 可用于可用于BOBO疗效的观察疗效的观察 建议用所测值占预计值的百分数来表示建议用所测值占预计值的百分数来表示实验室检查肺功能（续）正常婴儿正常婴儿TBFVTBFV环环BOBO婴儿婴儿TBFVTBFV环环 升枝陡，高峰前移，峰值较高，降枝凹陷潮气流速容量环（潮气流速容量环（TBFVTBFV）特点）特点

9、%V-PF25/PFPTEFViVi/kgVeTiRRPF/Ve容量流速实验室检查胸片实验室检查胸片 无特异性改变无特异性改变 两肺过度充气两肺过度充气 随病情进展，出现斑片状肺泡浸润影，呈毛随病情进展，出现斑片状肺泡浸润影，呈毛玻璃玻璃 样，边缘不清样，边缘不清 可有单侧透明肺可有单侧透明肺两肺纹理模糊、毛糙、紊乱，右肺内带可见片絮状阴两肺纹理模糊、毛糙、紊乱，右肺内带可见片絮状阴影，两下肺过度充气影，两下肺过度充气实验室检查实验室检查 肺肺CTCT HRCT HRCT征象征象：马赛克灌注征马赛克灌注征 支气管扩张支气管扩张 支气管壁增厚支气管壁增厚 气体捕捉征气体捕捉征 呼气相呼气相CTC

10、T：较吸气相较吸气相CTCT能更好地能更好地 显示小气道病变显示小气道病变马赛克灌注征阳性，支气马赛克灌注征阳性，支气管壁增厚管壁增厚马赛克灌注征，两肺部分支马赛克灌注征，两肺部分支气管管腔增宽呈囊柱状改变，气管管腔增宽呈囊柱状改变，管壁增厚管壁增厚 左下肺外带透光度增加，纹理左下肺外带透光度增加，纹理 稀疏，体积减小，合并单侧透明肺稀疏，体积减小，合并单侧透明肺 一项针对单中心、回顾性、病例对照研究一项针对单中心、回顾性、病例对照研究 研究对象是研究对象是1991-20191991-2019年德克萨斯儿童医院行年德克萨斯儿童医院行肺活检或肺切除，同时行胸部肺活检或肺切除，同时行胸部CTCT检

11、查的儿童。检查的儿童。活检证实的活检证实的BOBO胸部胸部CTCT改变比较改变比较儿童BO的CT诊断指标 具有完全影像学资料及病理资料的具有完全影像学资料及病理资料的 120120人，研人，研究组究组1010人，对照组人，对照组110110人。人。研究组：病理改变评分严重程度为中等的研究组：病理改变评分严重程度为中等的 BO BO(n=5)(n=5)和重度和重度(n=5)BO(n=5)BO，按病因感染后，按病因感染后BO BO(n=6),Stevens-Johnson(n=6),Stevens-Johnson 综合征综合征 (n=1),(n=1),结结缔组织病缔组织病 (n=1),(n=1),

12、不明原因不明原因(n=2)(n=2)。对照组：包括没有对照组：包括没有BOBO病理改变病理改变(n=74)(n=74)，轻度，轻度BO BO(n=36)(n=36)。研究资料研究资料中度BO影像学及病理重度BO影像学及病理重度BO影像学及病理Overview 结论 根据特征性的影像学改变，可以可靠诊断儿童根据特征性的影像学改变，可以可靠诊断儿童中重度中重度BOBO。支气管腔狭窄、血管影衰减、肺实质低密度任支气管腔狭窄、血管影衰减、肺实质低密度任一项对一项对BOBO诊断最具特异性，结合多种影像学特诊断最具特异性，结合多种影像学特征提高诊断特异性。征提高诊断特异性。支气管扩张对非移植后支气管扩张对

13、非移植后BOBO诊断的敏感性最高诊断的敏感性最高（70%70%）。）。如果没有特征性的影像学改变出现，仍需活检如果没有特征性的影像学改变出现，仍需活检确诊。确诊。实验室检查支气管镜实验室检查支气管镜 除外气道发育畸形除外气道发育畸形 取支气管粘膜活检取支气管粘膜活检 肺组织活检 BO BO的特征性病理改变的特征性病理改变 大气道的支气管扩张，大气道的支气管扩张，小气道炎性细胞、肉芽组织和小气道炎性细胞、肉芽组织和(或或)纤维纤维组织阻塞和闭塞组织阻塞和闭塞 细支气管旁的炎症和细支气管旁的炎症和(或或)纤维化纤维化 肺不张肺不张 血管容积和血管容积和(或或)数量的减少数量的减少BO的临床诊断(1

14、)(1)急性感染或急性肺损伤后急性感染或急性肺损伤后6 6周以上的反复或持续气促，周以上的反复或持续气促，喘息或咳嗽、喘鸣，对支气管扩张剂无反应；喘息或咳嗽、喘鸣，对支气管扩张剂无反应；(2)(2)临床表现与胸部临床表现与胸部x x线片轻重程度不符，临床床症状重，线片轻重程度不符，临床床症状重，胸部胸部x x线片多为过度通气；线片多为过度通气；(3)(3)肺肺CTCT显示支气管壁增厚，支气管扩张，肺不张，马赛显示支气管壁增厚，支气管扩张，肺不张，马赛克灌注征、小叶中心行结节；克灌注征、小叶中心行结节；(4)(4)肺功能示阻塞性通气功能障碍；肺功能示阻塞性通气功能障碍；(5)(5)胸部胸部x x

15、线片为单侧透明肺线片为单侧透明肺;排除其他阻塞性疾病，如哮喘、先天纤毛运动功能障排除其他阻塞性疾病，如哮喘、先天纤毛运动功能障碍、囊性纤维化、异物吸入、先天发育异常、结核、碍、囊性纤维化、异物吸入、先天发育异常、结核、艾滋病和其他免疫功能缺陷等。艾滋病和其他免疫功能缺陷等。诊断 *原发病 临床表现 肺功能异常 胸部X线 HRCT是重要的无创性诊断手段*病理组织学检查不是常规出现下列情况应考虑：急性肺炎后持续咳嗽、喘息 严重的急性呼吸道感染后长时间存在喘鸣音、“crackles”急性肺损伤后长期运动不耐受 胃内容物的反复吸入 急性肺炎后6周出现透明肺综合征 SJS后一段时间出现持续咳嗽、喘息鉴别

16、诊断 间质肺炎 组织胞浆菌 SLE 结核 结节病 Good-Pasture Syndrom 韦格纳肉芽肿 结节性多发性动脉炎结节性多发性动脉炎 慢性嗜酸性肺炎慢性嗜酸性肺炎 持续性细菌性细支气管炎持续性细菌性细支气管炎 胃食道返流胃食道返流 囊性纤维化囊性纤维化 免疫缺陷免疫缺陷-抗胰蛋白酶缺乏抗胰蛋白酶缺乏 哮喘哮喘诊断 过度 不足治疗 无特效治疗 激素 大环内酯类 支气管扩张剂：对有反应的病人 肺部理疗：抗生素：合并感染时应用，常感染儿科治疗 激 素（泼尼松）足量：12mg/kg.d 13个月，必要时冲击。维持：1年以上 大环内酯类 小剂量红霉素、阿奇霉素 抗生素：常合并感染，肺炎链球菌多

17、见 避免再次打击很重要！早期干预易发生 BO高危因素气道炎症重哮喘倾向合并气道炎症家族疤痕体质initiate and maintain the chronic airway inflammation and remodeling in asthma.Epithelial Mesenchymal communication in the pathogenesis of chronic asthma.Holgate ST,Holloway J,Wilson S,et al.Proc Am Thorac Soc,2019,1:93-98.Abnormal Epithelial Cell shedding-repair why?早期干预易发生BO因素药物：激素、抗生素（联合）作用于黏液纤毛药物支气管镜下灌洗治疗：早期