临床药理学：心衰的药物治疗.ppt

1、临床药理学：心衰的药物治疗l充血性心力衰竭：充血性心力衰竭：congestive heart failure，CHF 又称慢性心功能不全，是指多病因引起的心脏泵又称慢性心功能不全，是指多病因引起的心脏泵血功能降低，以致在安静或一般轻微活动情况下，血功能降低，以致在安静或一般轻微活动情况下，心脏排出血量绝对或相对减少，不能满足全身组心脏排出血量绝对或相对减少，不能满足全身组织器官代谢需要的一种病理生理状态及临床综合织器官代谢需要的一种病理生理状态及临床综合征。征。各种致病因素各种致病因素 A：供血不足：供血不足 V：回流不畅：回流不畅一、一、心肌结构与功能变化心肌结构与功能变化 心肌细胞坏死和凋

2、亡心肌细胞坏死和凋亡 缺血缺氧能量代谢障碍过度牵张钙分布失衡 心肌肥厚与重构心肌肥厚与重构第一节第一节 心力衰竭病理生理学机制心力衰竭病理生理学机制NE,ATII直接毒害凋亡指数（凋亡细胞数凋亡指数（凋亡细胞数/每每100个个细胞）达细胞）达35.5 (N:0.20.4%）后负荷-向心性肥大前负荷-离心性肥大二、神经内分泌系统的变化二、神经内分泌系统的变化1、交感神经系统、交感神经系统心输出量心输出量抑制性抑制性传入冲动传入冲动交感中枢交感中枢兴奋性兴奋性传入冲动传入冲动压力感受器压力感受器左心室左心室心房入口处心房入口处主动脉弓主动脉弓颈动脉窦颈动脉窦化学感受器化学感受器颈动脉窦颈动脉窦NE

3、释放释放低氧血症低氧血症 交感神经系统激活是最敏感的调节机制，是早期代偿的表交感神经系统激活是最敏感的调节机制，是早期代偿的表现，在发病早期与轻度阶段交感活性就已增高，血中现，在发病早期与轻度阶段交感活性就已增高，血中NE浓度可浓度可提高提高2-3倍，且与预后相关。浓度超过倍，且与预后相关。浓度超过600pg/ml，生存期缩短。生存期缩短。浓度低者生存较久，预后较好。浓度低者生存较久，预后较好。交感神经系统激活交感神经系统激活加强心肌收缩加强心肌收缩细胞内细胞内Ca 2+局灶坏死局灶坏死血管收缩血管收缩 后负荷后负荷心率心率 耗氧量耗氧量激活激活RAA系统系统2、心肌、心肌受体信息转导通路的变

4、化受体信息转导通路的变化数量数量下调下调与与G蛋白蛋白脱耦联脱耦联受体对受体对内源性内源性CA敏感性敏感性11受受体体3、肾素、肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮（醛固酮（RAA）系统系统较慢，中、重度时被激活。较慢，中、重度时被激活。肾血流量肾血流量NE激动激动1 1受体受体限钠、利尿药限钠、利尿药肾细胞肾细胞旁器旁器肾素肾素血管紧张素血管紧张素II醛固酮醛固酮交感兴奋交感兴奋NE全身小动脉收缩全身小动脉收缩血管壁，心肌增生肥厚血管壁，心肌增生肥厚水钠潴留4、其他：、其他：血管加压素（血管加压素（AVP）血管内皮依赖性血管内皮依赖性松弛因子（松弛因子（NO）内皮素内皮素血管收缩压力感受器An

5、gII 激活低氧AngII氧自由基ET血管收缩血管壁肥厚血管扩张反应减退心室重构肥厚肿瘤坏死因子肿瘤坏死因子 TNF-发热、恶病质，负性肌力作用心房利尿肽（心房利尿肽（ANP）和脑利尿肽（和脑利尿肽（BNP）前列腺素（前列腺素（PGE2）前列环素（前列环素（PGI2）在无症状的早期就已上在无症状的早期就已上升，排钠、利尿、扩张血管升，排钠、利尿、扩张血管等。具有代偿意义。但久后等。具有代偿意义。但久后受体下调，机体发生抵抗。受体下调，机体发生抵抗。排钠、利尿、扩张血排钠、利尿、扩张血管等。具有代偿意义。管等。具有代偿意义。肾血流量低肾血流量低CA第二节第二节 充血性心力衰竭治疗药物分类充血性心

6、力衰竭治疗药物分类1强心苷类：地高辛等。强心苷类：地高辛等。2肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统抑制药醛固酮系统抑制药（1）血管紧张素）血管紧张素I转化酶抑制药：卡托普利等。转化酶抑制药：卡托普利等。（2）血管紧张素）血管紧张素受体（受体（AT1）拮抗药：氯沙坦等。拮抗药：氯沙坦等。（3）醛固酮拮抗药：螺内酯。）醛固酮拮抗药：螺内酯。3利尿药与扩张血管药：氢氯噻嗪、呋塞米、肼屈利尿药与扩张血管药：氢氯噻嗪、呋塞米、肼屈嗪、哌唑嗪等。嗪、哌唑嗪等。4受体阻断药：美托洛尔、卡维地洛等。受体阻断药：美托洛尔、卡维地洛等。5其他治疗充血性心力衰竭的药物其他治疗充血性心力衰竭的药物（1）钙通道阻

7、滞药：氨氯地平等。）钙通道阻滞药：氨氯地平等。（2）非苷类正性肌力药：米力农、维司力农等。）非苷类正性肌力药：米力农、维司力农等。（一）（一）强心苷类：强心苷类：300多种，临床多种，临床20多种。多种。洋地黄毒苷 t1/2长达57天，长效，肠肝循环比例高地高辛，t1/23336小时，中效，肾排泄为主，生物利用度差异大毛花苷丙、毒毛花苷K，t1/2 22小时，小时，静脉注射，短效，急救2、负性频率作用（减慢心率）：、负性频率作用（减慢心率）：纠正：心衰纠正：心衰心输出量心输出量颈动脉窦、主颈动脉窦、主动脉弓压力感受器动脉弓压力感受器交感神经交感神经提高：心肌对迷走神经敏感性提高：心肌对迷走神经

8、敏感性降低衰竭心脏的心率。降低衰竭心脏的心率。4.对心电图的影响：对心电图的影响：治疗量：治疗量：T波幅度变小，甚至倒置；波幅度变小，甚至倒置；S-T段降低呈段降低呈鱼钩状；鱼钩状；P-R间期延长，反应传导速度减慢；间期延长，反应传导速度减慢；Q-T间期缩短，说明浦肯野纤维和心室肌动作电位间期缩短，说明浦肯野纤维和心室肌动作电位时程缩短；时程缩短；P-P间期延长，反映心率减慢。间期延长，反映心率减慢。中毒量：各种类型的心律失常。中毒量：各种类型的心律失常。S-T段降低段降低呈鱼钩状呈鱼钩状5、对神经内分泌的影响、对神经内分泌的影响治疗量：治疗量：使心衰病人交感神经活性降低，迷走神经活使心衰病人

9、交感神经活性降低，迷走神经活性增高；性增高；促进心房利钠肽的分泌，恢复心房利钠肽受促进心房利钠肽的分泌，恢复心房利钠肽受体的敏感性体的敏感性；减少减少NE和和ATII等。等。中毒量：中毒量：兴奋交感中枢、迷走中枢、延髓催吐化学感兴奋交感中枢、迷走中枢、延髓催吐化学感受区受区。6.对血管和肾脏的作用：对血管和肾脏的作用：直接缩血管作用。直接缩血管作用。利尿作用：增加肾血流量和肾小球的滤过功能。利尿作用：增加肾血流量和肾小球的滤过功能。直接抑制肾小管直接抑制肾小管Na+-K+-ATP酶，减少肾小管对酶，减少肾小管对Na+的重吸收，促进钠和水排出。的重吸收，促进钠和水排出。易引起中毒的因素：易引起中

10、毒的因素：肝、肾功能肝、肾功能心脏疾病心脏疾病电解质（低钾、低镁、高钙）电解质（低钾、低镁、高钙）毒性反应的表现毒性反应的表现1 1、消化系统症状：出现较早，有厌食、恶、消化系统症状：出现较早，有厌食、恶 心、呕吐、腹泻。心、呕吐、腹泻。应注意与本身病症应注意与本身病症 状相区别。状相区别。2 2、中枢神经系统：头痛、失眠、视觉障碍、中枢神经系统：头痛、失眠、视觉障碍 （视力模糊）、色视障碍，如出现黄视（视力模糊）、色视障碍，如出现黄视 或绿视时应考虑停药。或绿视时应考虑停药。3 3、心脏毒性反应：主要是各型心律失常、心脏毒性反应：主要是各型心律失常 （1 1）异位节律点自律性增高：以室性早）

11、异位节律点自律性增高：以室性早 搏常见，有时出现二联律、三联律。搏常见，有时出现二联律、三联律。（2 2）房室传导阻滞：度房室传导阻滞最）房室传导阻滞：度房室传导阻滞最 常见。常见。（3 3）窦性心动过缓。）窦性心动过缓。1 1、预防、预防（1 1）避免诱发中毒因素：如低血钾、高钙）避免诱发中毒因素：如低血钾、高钙 血症、低血镁、肝肾功能不全、肺心病、血症、低血镁、肝肾功能不全、肺心病、心心肌缺氧、甲状腺功能低下、糖尿病酸中毒等。肌缺氧、甲状腺功能低下、糖尿病酸中毒等。（2 2）注意中毒的先兆症状：一定次数的室）注意中毒的先兆症状：一定次数的室 性早搏性早搏、窦性心动过缓（低于窦性心动过缓（低

12、于60/60/分）、分）、色视障碍等。一旦出现应停药色视障碍等。一旦出现应停药 （或减量）并（或减量）并停用排钾利尿药。停用排钾利尿药。（3 3）用药期间，酌情补钾。）用药期间，酌情补钾。（4 4）注意剂量及合并用药的影响如与排钾）注意剂量及合并用药的影响如与排钾 利尿药合用。利尿药合用。中毒的防治中毒的防治2 2、治疗、治疗（1 1）停用强心甙及排钾利尿药。）停用强心甙及排钾利尿药。（2 2）酌情补钾，但对严重房室传导阻滞或肾功能衰）酌情补钾，但对严重房室传导阻滞或肾功能衰竭者，视血钾情况慎用或不用钾盐，因钾离子能抑竭者，视血钾情况慎用或不用钾盐，因钾离子能抑制房室传导。制房室传导。（3 3

13、）快速型心律失常：除补钾外，尚可选用苯妥英）快速型心律失常：除补钾外，尚可选用苯妥英钠（伴房室传导阻滞的室上性心动过速）、利多卡钠（伴房室传导阻滞的室上性心动过速）、利多卡因（室速、室早）。因（室速、室早）。（4 4）传导阻滞或心动过缓：可选用阿托品。）传导阻滞或心动过缓：可选用阿托品。（5 5）地高辛抗体。）地高辛抗体。奎尼丁、维拉帕米、胺碘酮、硝苯地平、地尔硫卓、奎尼丁、维拉帕米、胺碘酮、硝苯地平、地尔硫卓、华法林、红霉素、苯乙哌啶，使地高辛血浓度升高。华法林、红霉素、苯乙哌啶，使地高辛血浓度升高。制酸药、甲氧氯普胺、多潘立酮、镇静药，使地高制酸药、甲氧氯普胺、多潘立酮、镇静药，使地高辛作

14、用减弱。辛作用减弱。（二）（二）肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统抑制药醛固酮系统抑制药 1、血管紧张素转化酶抑制剂：、血管紧张素转化酶抑制剂：卡托普利（卡托普利（captopril）、）、依那普利（依那普利（enalapril）、）、西拉普利（西拉普利（cilazapril）、）、贝那普利（贝那普利（benazapril）、）、培哚普利（培哚普利（peridopril）、）、雷米普利（雷米普利（ramipril）及福及福辛普利（辛普利（fosinopril）等等。ACEI对各类心力衰竭症状的控制，寿命的延长，对各类心力衰竭症状的控制，寿命的延长，病死率的降低均有益处，目前与强心苷，利

15、尿药联病死率的降低均有益处，目前与强心苷，利尿药联用成为用成为CHF最佳的治疗方案。最佳的治疗方案。vACEI治疗治疗CHF的一般作用：的一般作用：（1）神经体液调节的影响神经体液调节的影响抑制抑制ACE ACE 血管紧张素血管紧张素、醛固酮、醛固酮、缓激肽、缓激肽、NO NO 、PGIPGI2 2 。抑制交感神经活性。抑制交感神经活性。抑制血管紧张素抑制血管紧张素I转化酶，转化酶，使使AngII生成减少。生成减少。肾素肾素血管血管紧张素原紧张素原血管血管紧张素紧张素I血管血管紧张素紧张素II血管紧张素血管紧张素I转化酶转化酶AngII 血管舒张血管舒张 醛固酮分泌醛固酮分泌 交感交感N活性活

16、性 防止与逆转心室防止与逆转心室A壁增厚壁增厚交感神经突触前膜交感神经突触前膜AT1受体受体-促进促进NA释放释放;中枢中枢AT1受体受体-促进中枢促进中枢交感传递。交感传递。缓激肽破坏缓激肽破坏 缓激肽缓激肽 血管舒张血管舒张 PGI2、NO生成生成 防止心室增厚防止心室增厚 抑制抑制缓激肽水解酶，使缓激肽缓激肽水解酶，使缓激肽（2）对血流动力学的影响）对血流动力学的影响卡托普利：全身血管阻力卡托普利：全身血管阻力37%，右房压，右房压45%，心，心输出量输出量35%，脑血流量，脑血流量，肾血流量。肾血流量。（3）抑制心肌肥厚及心室重构抑制心肌肥厚及心室重构防止或逆转心肌肥厚，血管壁增生。防

17、止或逆转心肌肥厚，血管壁增生。表现：表现：防止或逆转动物或人因防止或逆转动物或人因BP心室肥厚心室肥厚 防止或逆转因结扎主防止或逆转因结扎主A所致大鼠心室肥厚。所致大鼠心室肥厚。所用剂量不所用剂量不BP，提示此作用不是通过提示此作用不是通过BP所所引起，而是一种特异性地抗增生作用。与引起，而是一种特异性地抗增生作用。与 AngII减少有关。减少有关。保护血管内皮细胞、逆转内皮细胞损伤、恢复内皮依保护血管内皮细胞、逆转内皮细胞损伤、恢复内皮依赖性血管扩张作用、对抗自由基对内皮损伤作用赖性血管扩张作用、对抗自由基对内皮损伤作用v临床应用临床应用（1）ACEI对对CHF疗效：缓解或消除疗效：缓解或消

18、除CHF症状症状，改善血流动力学变化，改，改善血流动力学变化，改善左室功能，善左室功能，运动耐力，逆转左室运动耐力，逆转左室肥厚，肥厚，病死率约病死率约2040%。（2）适应症：各种轻、中、重度心）适应症：各种轻、中、重度心衰患者；伴高血压，血中衰患者；伴高血压，血中NE，AngII偏高者；无症状性患者。减轻预防心偏高者；无症状性患者。减轻预防心肌梗死。肌梗死。v不良反应不良反应青霉胺样反应：皮疹，嗜酸粒细胞，味青霉胺样反应：皮疹，嗜酸粒细胞，味觉丧失。咳嗽。高血钾症。低血压。觉丧失。咳嗽。高血钾症。低血压。贝那普利：新型长效强效药物，肾胆双通道贝那普利：新型长效强效药物，肾胆双通道排泄。可延

19、缓肾衰进展。老年或伴肾功能损排泄。可延缓肾衰进展。老年或伴肾功能损害者首选。咳嗽，皮疹，害者首选。咳嗽，皮疹，嗜酸粒细胞嗜酸粒细胞 ，味觉丧失少见。，味觉丧失少见。2.ATl拮抗药拮抗药q氯沙坦（氯沙坦（losartan）、）、缬沙坦（缬沙坦（valsartan）及厄贝沙及厄贝沙坦（坦（irbesartan）。）。q直接阻断血管紧张素直接阻断血管紧张素与其受体的结合，拮抗血管紧与其受体的结合，拮抗血管紧张素张素效应；不影响缓激肽代谢。效应；不影响缓激肽代谢。q因拮抗血管紧张素因拮抗血管紧张素II的促生长作用，也能预防及逆转的促生长作用，也能预防及逆转心血管的重构。心血管的重构。q对充血性心力衰

20、竭的作用与对充血性心力衰竭的作用与ACEI相似。相似。q不良反应较少，不易引起咳嗽、血管神经性水肿等。不良反应较少，不易引起咳嗽、血管神经性水肿等。q与与ACEI合用，可增强疗效。合用，可增强疗效。3.抗醛固酮药：螺内酯（抗醛固酮药：螺内酯（spironolacton）o 心衰时血中醛固酮浓度可增高心衰时血中醛固酮浓度可增高20倍以上。倍以上。o 促生长作用，成纤维细胞的增殖，心房、心室和促生长作用，成纤维细胞的增殖，心房、心室和大血管的重构。大血管的重构。o 阻止心肌摄取阻止心肌摄取NE，NE游离浓度增加，冠状动脉痉游离浓度增加，冠状动脉痉挛，室性心律失常，猝死。挛，室性心律失常，猝死。o

21、螺内酯降低心衰病死率，防止心肌间质纤维化，螺内酯降低心衰病死率，防止心肌间质纤维化，改善血流动力学改善血流动力学.（三）利尿药：（三）利尿药：排钠排水，消肿，减轻肺循环压力，降低前负荷，排钠排水，消肿，减轻肺循环压力，降低前负荷，改善左心室功能改善左心室功能传统：利尿药传统：利尿药+强心甙强心甙氢氯噻嗪氢氯噻嗪:肾功能正常的中轻度患者肾功能正常的中轻度患者呋塞米呋塞米:重度，体液潴留明显重度，体液潴留明显螺内酯螺内酯:防止低血钾及继发性醛固酮增多者防止低血钾及继发性醛固酮增多者不影响自然病程和存活率，对无症状或无静脉充血不影响自然病程和存活率，对无症状或无静脉充血征象者并无意义，反因激活神经体

22、液系统而产生不征象者并无意义，反因激活神经体液系统而产生不利影响。利影响。（四）（四）扩血管药扩血管药1.扩张静脉，回心血量减少，降低前负荷、左心室舒张末压等，扩张静脉，回心血量减少，降低前负荷、左心室舒张末压等，缓解肺部淤血症状。缓解肺部淤血症状。2扩张小动脉，降低外周阻力，降低心脏的后负荷，增加心排扩张小动脉，降低外周阻力，降低心脏的后负荷，增加心排出量，缓解组织缺血症状。出量，缓解组织缺血症状。硝酸甘油（硝酸甘油（nitroglycerin）：）：扩张静脉，选择性地舒张心外膜的扩张静脉，选择性地舒张心外膜的冠状血管。易产生耐受性。冠状血管。易产生耐受性。肼屈嗪（肼屈嗪（hydralazi

23、ne）：）：能扩张小动脉。反射性激活交感神经及能扩张小动脉。反射性激活交感神经及RAAS，故长期单独应用疗效难以持续。故长期单独应用疗效难以持续。哌唑嗪（哌唑嗪（prazosin）：1受体阻断药，扩张动、静脉。受体阻断药，扩张动、静脉。硝普钠（硝普钠（nitroprussidesodium）：）：能扩张小静脉和小动脉，降低能扩张小静脉和小动脉，降低前、后负荷。作用快，静脉滴注用于危重病例。前、后负荷。作用快，静脉滴注用于危重病例。（五）（五）受体阻断药：美托洛尔、比索洛尔和卡维地洛受体阻断药：美托洛尔、比索洛尔和卡维地洛降低死亡率，增加生存率，减少复发。降低死亡率，增加生存率，减少复发。左室收

24、缩功能不全左室收缩功能不全心功能分级心功能分级IIIII级级 IV级的重度病人？级的重度病人？慢性、稳定性心衰患者慢性、稳定性心衰患者应注意下列情况：应注意下列情况：1一般心功能改善的平均奏效时间为一般心功能改善的平均奏效时间为3个月个月，心功能，心功能改善与治疗时间呈正相关。改善与治疗时间呈正相关。2受体阻断药应用应从受体阻断药应用应从小剂量小剂量开始，逐渐增加至患开始，逐渐增加至患者既能够耐受又不加重病情的剂量，如开始时剂量偏大必者既能够耐受又不加重病情的剂量，如开始时剂量偏大必然导致病情的加重。然导致病情的加重。3受体阻断药应受体阻断药应合用合用其他抗充血性心力衰竭药，如其他抗充血性心力

25、衰竭药，如利尿药、利尿药、ACEI和地高辛，并以上述药物作为基础治疗措施和地高辛，并以上述药物作为基础治疗措施。4对对严重心动过缓、严重左室功能减退严重心动过缓、严重左室功能减退、明显房室传导阻滞、低血压及支气管、明显房室传导阻滞、低血压及支气管哮喘者哮喘者慎用或禁用。慎用或禁用。机制：降低交感神经功能过度亢进机制：降低交感神经功能过度亢进 改善神经内分泌系统改善神经内分泌系统 逆转逆转受体下调受体下调 卡维地洛：卡维地洛：受体阻断作用受体阻断作用 受体阻断作用受体阻断作用 抗氧化、清除自由基作用抗氧化、清除自由基作用 抑制平滑肌增生抑制平滑肌增生 减轻和缓解心血管重构减轻和缓解心血管重构（六

26、）（六）其他其他 1.钙通道阻滞药钙通道阻滞药利：可扩张血管，降低心脏前、后负荷利：可扩张血管，降低心脏前、后负荷弊：激活交感神经，负性肌力作用弊：激活交感神经，负性肌力作用宜：冠心病、高血压病以及舒张功能障碍的心衰，尤其宜：冠心病、高血压病以及舒张功能障碍的心衰，尤其是用其他药物无效的病例。是用其他药物无效的病例。不宜：心衰伴有房室传导阻滞、低血压、左室功能低下不宜：心衰伴有房室传导阻滞、低血压、左室功能低下伴后负荷低，有严重收缩功能障碍伴后负荷低，有严重收缩功能障碍长效长效-非洛地平、氨氯地平非洛地平、氨氯地平舒张血管作用强而负性肌力作用弱舒张血管作用强而负性肌力作用弱非洛地平：非洛地平：

27、消除半衰期(t1/2)为16.096.07小时；扩张小动脉，不扩张静脉；对心肌亦无明显抑制作用。心输出量增加。不影响肾小球滤过率，肌酐廓清率，肾血流量，有排钠利尿作用。显著降低后负荷，对心脏收缩功能、前负荷及心率无明显影响。氨氯地平：氨氯地平：消除半减期为消除半减期为36h；起效迟而维持时间长起效迟而维持时间长；主要作用于血管平滑肌；增加心输出量，冠脉流量，增加心肌供氧，减低耗氧，激活LDL受体，减少脂肪在动脉壁累积及抑制胶原合成，抗动脉硬化作用 2.非强心苷类正性肌力药非强心苷类正性肌力药（1）受体激动药：受体激动药：主要用主要用于强心苷反应不佳或禁忌者，更于强心苷反应不佳或禁忌者，更适用于

28、伴有心率减慢或传导阻滞的病人。适用于伴有心率减慢或传导阻滞的病人。多巴胺（多巴胺（dopamine）：）：小剂量时排钠利尿；稍大剂量加强心小剂量时排钠利尿；稍大剂量加强心肌收缩性，增加心输出量。多用于急性心力衰竭，常作静脉滴肌收缩性，增加心输出量。多用于急性心力衰竭，常作静脉滴注。注。多巴酚丁胺（多巴酚丁胺（dobutamine）：）：主要激动心脏主要激动心脏1受体，能明显受体，能明显增强心肌收缩性，降低血管阻力，增加心排血量。心率改变不增强心肌收缩性，降低血管阻力，增加心排血量。心率改变不明显。主要用于对强心苷反应不佳的严重左室功能不全和心肌明显。主要用于对强心苷反应不佳的严重左室功能不全和

29、心肌梗死后心功能不全者，但血压明显下降者不宜使用。梗死后心功能不全者，但血压明显下降者不宜使用。异布帕明（异布帕明（ibopamine）：）：作用与多巴胺相似，激动作用与多巴胺相似，激动D1、D2、和和1受体，可口服。能加强心肌收缩性，减低外周血管阻力受体，可口服。能加强心肌收缩性，减低外周血管阻力，增加心排血量，有显著的利尿、改善肾功能的作用。故能改，增加心排血量，有显著的利尿、改善肾功能的作用。故能改善充血性心力衰竭症状，提高运动耐力。早期应用可减缓病情善充血性心力衰竭症状，提高运动耐力。早期应用可减缓病情恶化。恶化。（2）磷酸二酯酶抑制药磷酸二酯酶抑制药磷酸二酯酶抑制药通过抑制磷酸二酯酶

30、抑制药通过抑制PDE-活性，减少活性，减少cAMP灭活，使灭活，使心肌细胞内心肌细胞内cAMP含量增加而发挥正性肌力和血管舒张作用，属含量增加而发挥正性肌力和血管舒张作用，属正性肌力扩血管药。主要用于心衰时作短时间的支持疗法，尤其正性肌力扩血管药。主要用于心衰时作短时间的支持疗法，尤其是对强心苷、利尿药及血管扩张药反应不佳的患者。是对强心苷、利尿药及血管扩张药反应不佳的患者。氨力农（氨力农（amrinone，氨利酮）和米力农（氨利酮）和米力农（milrinone）：）：氨力农氨力农的不良反应较严重，米力农为氨力农的替代品，抑酶作用较之强的不良反应较严重，米力农为氨力农的替代品，抑酶作用较之强2

31、0倍，不良反应较氨力农少，并有报告其能增加病死率。现仅供倍，不良反应较氨力农少，并有报告其能增加病死率。现仅供短期静脉给药治疗急性心力衰竭。短期静脉给药治疗急性心力衰竭。维司力农（维司力农（vesnarinone）：）：口服有效，正性肌力兼有中等程度口服有效，正性肌力兼有中等程度的扩血管作用。临床应用可缓解心衰患者的症状，提高生活质量的扩血管作用。临床应用可缓解心衰患者的症状，提高生活质量。匹莫苯（匹莫苯（pimobendan）：）：除抑制除抑制PDE外，还能提高心肌收缩成外，还能提高心肌收缩成分对细胞内分对细胞内Ca2+的敏感性，属于的敏感性，属于“钙增敏药钙增敏药”，是开发正性肌力，是开发

32、正性肌力药物的新方向。临床试验表明匹莫苯可增加病人运动耐力，减轻药物的新方向。临床试验表明匹莫苯可增加病人运动耐力，减轻心衰症状，减少发作次数，对中度和重度心衰病人有效，不良反心衰症状，减少发作次数，对中度和重度心衰病人有效，不良反应。应。第四节第四节 心力衰竭的药物治疗原则心力衰竭的药物治疗原则（1 1）采取综合措施，减轻心脏负荷。）采取综合措施，减轻心脏负荷。（2 2）强心苷类：强心苷类药物尤适用于心力衰竭伴发心房纤颤）强心苷类：强心苷类药物尤适用于心力衰竭伴发心房纤颤的患者。地高辛片剂为最常用制剂。轻度患者可用地高辛维持量的患者。地高辛片剂为最常用制剂。轻度患者可用地高辛维持量逐日给药法

33、；而重度心衰患者则可按地高辛速给法用药，以实现逐日给药法；而重度心衰患者则可按地高辛速给法用药，以实现快速洋地黄化。快速洋地黄化。（3 3）利尿药：水肿时应首选噻嗪类。应重视血钾水平监测，必）利尿药：水肿时应首选噻嗪类。应重视血钾水平监测，必要时可口服钾盐。与留钾利尿药如螺内酯合用。要时可口服钾盐。与留钾利尿药如螺内酯合用。（4 4）ACEIACEI：应加用：应加用ACEIACEI制剂。无症状左心功能不全患者，可首制剂。无症状左心功能不全患者，可首选选ACEIACEI治疗。应用治疗。应用ACEIACEI的治疗能明显推迟和减少此类心力衰竭患的治疗能明显推迟和减少此类心力衰竭患者临床症状的发生。者临床症状的发生。（5 5）-肾上腺素能受体阻断药：对扩张型心肌病、冠心病心肾上腺素能受体阻断药：对扩张型心肌病、冠心病心绞痛伴心力衰竭的患者，可在强心、利尿和扩张血管药物综合治绞痛伴心力衰竭的患者，可在强心、利尿和扩张血管药物综合治疗基础上，加用小剂量疗基础上，加用小剂量受体阻断药。经受体阻断药。经2 23 3月连续用药可获心月连续用药可获心功能明显改善的效果。急性心肌梗死患者合并心力衰竭，亦可按功能明显改善的效果。急性心肌梗死患者合并心力衰竭，亦可按此法应用此法应用受体阻断药治疗。受体阻断药治疗。