2型糖尿病的调脂治疗-PPT精品文档.ppt
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- 糖尿病 治疗 PPT 精品 文档
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1、2型糖尿病的调脂治疗-PPT精品文档病病 例例患者,男,患者,男,7878岁,发现血糖升高岁,发现血糖升高5 5年,乏力年,乏力2 2周周入院入院既往高血压病史既往高血压病史8 8年年体检:体检:BP140/85mmHgBP140/85mmHg,HR78HR78次次/分,律齐,无病分,律齐,无病理性杂音,双肺及腹部未见阳性体征,双下肢理性杂音,双肺及腹部未见阳性体征,双下肢无水肿无水肿实验室检查实验室检查FBG 8.4 mmol/LFBG 8.4 mmol/L,PBG 15.6 mmol/LPBG 15.6 mmol/LHbA1c 7.5%HbA1c 7.5%TC 5.0 mmol/L TC
2、5.0 mmol/L TG 3.48 mmol/LTG 3.48 mmol/L HDL-C 0.8 mmol/LHDL-C 0.8 mmol/L LDL-C 2.84 mmol/L LDL-C 2.84 mmol/L ALT,CK,BUN,CrALT,CK,BUN,Cr均正常均正常临床诊断临床诊断2 2型糖尿病型糖尿病高血压病高血压病 脂质紊乱脂质紊乱5糖尿病糖尿病-危害人类健康的疾病危害人类健康的疾病糖尿病(DM)是最常见的代谢性疾病,其中90%以上为 T2DM据WHO数据,2019年全球糖尿病患病人数为1.35亿,2000 年为1.6亿。到2019年为2.4亿,并以每年10%的速度增长。到
3、2025年全世界糖尿病患者将达到3亿人,其中2.3亿人在发展中国家 中国目前糖尿病的发病率约为5%。糖尿病患者的人数仅次于印度居世界第二位China Pharmaceutical Commerce Association,March 20196糖尿病患者的特点糖尿病患者的特点已经存在微血管和大血管的病变有肾脏功能的损害/异常治疗以联合用药为主7Adapted from National Diabetes data group(U.S).Diabetes in America/National Data Group2ne Ed Bethesda,MD:NIH,NI of diabetes and
4、 digestive and kidney diseases,2019.NIH publication N 95-1468糖尿病患者中约有糖尿病患者中约有65死于心、脑血管疾病死于心、脑血管疾病40%15%13%13%10%4%5%缺血性心脏病其他心脏疾病糖尿病肿瘤脑血管疾病感染其他8NCEP ATP-明确提出明确提出糖尿病视为糖尿病视为CHD等危症等危症糖尿病属于糖尿病属于“第一类危险因子第一类危险因子”糖尿病患者糖尿病患者10年内患年内患CHD的概率的概率 20%中国血脂指南中国血脂指南(2019)(2019)的主要特点的主要特点血脂分层切点第一次依据我国流行病学数据血脂分层切点第一次依据
5、我国流行病学数据心血管病综合危险性评价心血管病综合危险性评价将高血压高血压单列,相当于3个危险因素引入极高危概念,取消中度高危的分层极高危患者的降脂目标为80 mg/dl,有别于ATPIII缺血性心血管病冠心病或缺血性脑卒中调脂药物的使用调脂药物的使用-充分治疗,谨慎使用糖尿病冠心病等危症糖尿病冠心病等危症代谢综合症的定义代谢综合症的定义我国人群血脂分层切点 血脂项目(mg/dl)TC LDL-C HDL-C TG合适范围 200 130 40 150边缘升高 200-239 130-159 150-199升 高 240 160 60 200减 低 40中国中国成人血脂异常防治指南制订联合委员
6、会成人血脂异常防治指南制订联合委员会.中华心血管病杂志中华心血管病杂志 2019;35:390-413.TC 200-239mg/dlLDL-C 130-159mg/dlTC240mg/dlLDL-C 160mg/dl无高血压且其他危险因素数20%为为 冠心病等危症。冠心病等危症。*急性冠脉综合征、缺血性心血管病合并糖尿病为极高危。急性冠脉综合征、缺血性心血管病合并糖尿病为极高危。中国中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会成人血脂异常防治指南制订联合委员会.中华心血管病杂志中华心血管病杂志 2019;35:390-413.12糖尿病致动脉粥样硬化性的特点糖尿病致动脉粥样硬化性的特点糖尿病患者的
7、血脂代谢异常是导致动脉粥样硬化性疾病的原因,并且血糖尿病患者的血脂代谢异常是导致动脉粥样硬化性疾病的原因,并且血脂代谢异常显著加剧了动脉粥样硬化疾病的进展和显著增加脂代谢异常显著加剧了动脉粥样硬化疾病的进展和显著增加CHD危险:危险:低低 HDL CLDL-C的绝对水平没有显著的增高,然而,LDL颗粒的结构被修饰了小而小而致密的致密的LDL更具致动脉粥样硬化性高甘油三酯Slide Source-Slide Source-Adapted form LipidsOnlinelipidsonline.org2 2型糖尿病患者发生血管事件的主要原因是型糖尿病患者发生血管事件的主要原因是HDL-CHDL
8、-C降低降低,而非而非LDL-CLDL-C的升高的升高 13糖尿病患者糖尿病患者HDL的变化的变化Framminghan研究表明研究表明:糖尿病患者糖尿病患者HDLHDL降低是非糖尿病的降低是非糖尿病的两倍以上两倍以上在在HDLHDL亚组中,大而低密的亚组中,大而低密的HDLHDL2 2对心脏的保护作用要强于小对心脏的保护作用要强于小而密的而密的HDLHDL3 3。在糖尿病时伴随着在糖尿病时伴随着HDLHDL亚组的变化即亚组的变化即HDLHDL2 2明显明显减少减少14LDL-C 水平水平“正常正常”的糖尿病患者可能被忽略的糖尿病患者可能被忽略.小而密小而密 的的LDL-C 颗粒具有更强的致动
9、脉粥样硬化性颗粒具有更强的致动脉粥样硬化性糖尿病糖尿病LDL 颗粒LDL-C 水平正常,但是:LDL-C 水平正常非糖尿病非糖尿病LDL 颗粒 LDL 颗粒数目 apoB 浓度低低冠心病危险冠心病危险高高小而密的LDL结合更多的 apoBAdapted from Austin MA,Edwards KL Curr Opin Lipidol 2019;7:167-171;Austin MA et al JAMA 1988;260:1917-1921;Sniderman AD et al Diabetes Care 2019;25:579-582.apoB LDL-C15因此对于糖尿病患者调脂治疗
10、更应针对因此对于糖尿病患者调脂治疗更应针对“致动脉粥样硬化血脂谱致动脉粥样硬化血脂谱”高密度脂蛋白胆固醇(HDLC)降低小而密LDLC比例增高甘油三酯升高(TG)血脂异常的危害血脂异常的危害冠心病冠心病心绞痛 心肌梗死缺血性心肌病缺血性心肌病脑梗死脑软化肾梗死肾性高血压肾功能衰竭下肢动脉梗塞肢体干性坏疽动脉粥样硬化血脂异常 既往检查有冠心病证据的无症状患者,预防心既往检查有冠心病证据的无症状患者,预防心梗和死亡的药物治疗建议:梗和死亡的药物治疗建议:确诊确诊CAD或或2型糖尿病的患者,型糖尿病的患者,无禁忌时,无禁忌时,使用他使用他汀类药物进行降脂治疗(汀类药物进行降脂治疗(1A类证据)类证据
11、)ACC/ACP 慢性稳定性心绞痛与慢性稳定性心绞痛与无症状疑似或确诊冠心病临床治疗指南无症状疑似或确诊冠心病临床治疗指南Ann Intern Med.2019;141:562-567.2型糖尿病血脂控制指南 所有确诊冠心病和所有确诊冠心病和2 2型糖尿型糖尿病的患者均应该使用病的患者均应该使用降脂降脂治疗治疗来二级预防心血管事来二级预防心血管事件的发生和死亡。件的发生和死亡。应该使用应该使用他汀类药物他汀类药物来一来一级预防级预防2 2型糖尿病患者和其型糖尿病患者和其他心血管危险因素者的大他心血管危险因素者的大血管并发症。血管并发症。Ann Intern Med 2019;140:644-6
12、49.该患者需要尽快进行调脂治疗!血脂异常患者血脂异常患者开始调脂治疗的开始调脂治疗的TCTC和和LDL-CLDL-C值及其目标值值及其目标值危险危险等级等级TLCTLC开始开始药物治疗开始药物治疗开始治疗目标值治疗目标值低危:低危:1010年危险性年危险性5%5%高于目标值高于目标值TC6.99mmol/l(270mg/dl)TC6.99mmol/l(270mg/dl)LDL-C4.92mmol/l(190mg/dl)LDL-C4.92mmol/l(190mg/dl)TC6.22mmol/l(240mg/dl)TC6.22mmol/l(240mg/dl)LDL-C4.14mmol/l(160
13、mg/dl)LDL-C4.14mmol/l(160mg/dl)中危:中危:1010年危险性年危险性5%-10%5%-10%高于目标值高于目标值TC6.22mmol/l(240mg/dl)TC6.22mmol/l(240mg/dl)LDL-C4.14mmol/l(160mg/dl)LDL-C4.14mmol/l(160mg/dl)TC5.18mmol/l(200mg/dl)TC5.18mmol/l(200mg/dl)LDL-C3.37mmol/l(130mg/dl)LDL-C3.37mmol/l(130mg/dl)高危高危:CHDCHD或或CHDCHD等等危症,或危症,或1010年危险性年危险性
14、10%-15%10%-15%高于目标值高于目标值TC4.14mmol/l(160mg/dl)TC4.14mmol/l(160mg/dl)LDL-C2.59mmol/l(100mg/dl)LDL-C2.59mmol/l(100mg/dl)TC4.14mmol/l(160mg/dl)TC4.14mmol/l(160mg/dl)LDL-C2.59mmol/l(100mg/dl)LDL-C2.59mmol/l(100mg/dl)极高危极高危:ACSACS或缺血或缺血性心血管病合并糖尿性心血管病合并糖尿病病高于目标值高于目标值TC4.14mmol/l(160mg/dl)TC4.14mmol/l(160m
15、g/dl)LDL-C2.07mmol/l(80mg/dl)LDL-C2.07mmol/l(80mg/dl)TC3.11mmol/l(120mg/dl)TC3.11mmol/l(120mg/dl)LDL-C2.07mmol/l(80mg/dl)LDL-C 70 岁)、肌肉疾病病史或家族史等 CYP1A2 CYP2C9 CYP2C19 CYP2D6 CYP2E1 CYP3A4对乙酰氨基酚 氟伐他汀 安定 阿米替林 氯胺 阿托伐他汀咖啡因 二氯芬酸 布洛芬 可待因 乙醇 西立伐他汀氯氮平 N-去甲安定 苯巴比妥 丙咪嗪 氟烷 红霉素非那西丁 华法令 奥美拉唑 美托洛尔 非洛地平非洛地平 苯妥英 去甲
16、替林 利多卡因 奋乃静 洛伐他汀 鹰爪豆碱 辛伐他汀 普奈洛尔 奎尼丁奎尼丁 硫利达嗪硫利达嗪 维拉帕米维拉帕米 华法令(主要)华法令(主要)环孢素 硝苯吡啶硝苯吡啶氯吡格雷氯吡格雷临床上常用的经过细胞色素临床上常用的经过细胞色素P450P450同工酶进行氧化的药物同工酶进行氧化的药物 Emst,M.E&Kelly,M.W(2019).Pharmacotherapy 18,463-48 Hoffman,H.S.(1992).Conn.Med 56,107;Modified from Brouwer et al.(1994)50%50%以上药物代谢通过以上药物代谢通过CYP450CYP4503A
17、4 50%通过 CYP450 3A4 25%通过 CYP450 2D6 18%通过 CYP450 2C9同时服用药物依赖于同一种P450酶代谢,则会彼此影响,导致血中药物蓄积,增加不良反应发生率Bertz&Granneman.2019药物相互作用的风险药物相互作用的风险对于合并高血压患者,如同时服用钙离子拮抗剂,辛伐他汀,阿托伐他汀慎重使用(定期监测CK)合并房颤等心律失常,辛伐他汀,阿托伐他汀应在定期监测CK下慎重使用心衰患者,辛伐他汀,阿托伐他汀应在定期监测CK及地高辛浓度下慎重使用PCI术后,联合使用氯吡格雷,辛伐他汀,阿托伐他汀应在定期监测CK下慎重使用辛伐他汀,阿托伐他汀应尽量避免与
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