2型糖尿病胰岛素治疗策略.ppt

1、2型糖尿病胰岛素治疗策略主要内容主要内容 中国中国2型糖尿病的流行现状和特点型糖尿病的流行现状和特点 2型糖尿病早期胰岛素治疗的重要性 中国2型糖尿病的胰岛素治疗策略糖尿病严重威胁人类健康糖尿病严重威胁人类健康Source:WHO and IDF 流行性日益加剧流行性日益加剧20002030死亡死亡 3+million截肢截肢 1+million肾衰肾衰 500,000+失明失明 300,000+护理开支护理开支 USD 150+billion糖尿病每年给全世界带来的影响糖尿病每年给全世界带来的影响全球糖尿病患者（百万）全球糖尿病患者（百万）2型糖尿病已成为人类历史中最广泛流行的疾病之一，型糖

2、尿病已成为人类历史中最广泛流行的疾病之一，并成为并成为21世纪威胁人类健康的最主要的因素。世纪威胁人类健康的最主要的因素。IDF 07数据：糖尿病患者人数TOP 10国家（2079岁患者）20072025国家国家患者人数患者人数(百万）百万）国家国家患者人数（百万）患者人数（百万）1 印度印度40.91 印度印度69.92 中国中国39.82 中国中国59.33 美国美国19.23 美国美国25.44 俄罗斯俄罗斯9.64 巴西巴西17.65 德国德国7.45 巴基斯坦巴基斯坦11.56 日本日本7.06 墨西哥墨西哥10.87 巴基斯坦巴基斯坦6.97 俄罗斯俄罗斯10.38 巴西巴西6.9

3、8 德国德国8.19 墨西哥墨西哥6.19 埃及埃及7.610 埃及埃及4.410 孟加拉国孟加拉国7.4IDF web-site,http:/www.eatlas.idf.org/media中国中国2型糖尿病患病率快速增加型糖尿病患病率快速增加39%18%2型糖尿病患病率型糖尿病患病率4.63.31.76.43.92.001234567大城市大城市中小型城市中小型城市 乡村乡村19962002Wang KA et al.DM&IGT SurveyStudy of Chinese DM Prevalence.Chinese Journal of Epidemiology,1998.Nutrit

4、ion&Health Status Survey in Chinese Residents,2004.18%中国糖尿病快速流行且人数巨大中国糖尿病快速流行且人数巨大（IDF 07IDF 07数据）数据）0504030201060患者人数（百万）患者人数（百万）20032025200720252003年数据年数据2007年数据年数据23.846.139.853.9http:/www.eatlas.idf.orgCHD,coronary heart disease;CVD,cardiovascular disease.Zhang B et al.Zhongguo Yi Xue Ke Xue Yua

5、n Xue Bao.2002;24:452-456.0102030405060并发症并发症百分比百分比31.539.751.141.89.317.325.1下肢血管病变下肢血管病变视网膜病变视网膜病变糖尿病肾病糖尿病肾病糖尿病神经病变糖尿病神经病变高血压高血压冠心病冠心病心血管疾病心血管疾病针对中国针对中国2型糖尿病患者并发症统计的回顾性研究型糖尿病患者并发症统计的回顾性研究 1991-2000年年糖尿病并发症的患病人数在增加糖尿病并发症的患病人数在增加N=3469 北京北京,上海上海,天津天津,重庆重庆健康人群健康人群非西班牙非西班牙裔白人裔白人非洲裔美非洲裔美国人国人华裔华裔美国人美国人日

6、裔日裔美国人美国人样本数样本数1359746210255平均年龄平均年龄 46 2.7 46 2.7 462.7 47 2.7平均平均BMIkg/m227.36.530.87.023.13.822.83.6平均腹围平均腹围841591157710739Torrens JI,et al.Diabetes Care.2004 Feb;27(2):354-61 杨兆军、杨文英、李光伟，中华医学杂志2003年第83卷第24期不同人种胰岛素抵抗、胰岛功能差异不同人种胰岛素抵抗、胰岛功能差异被调查样本信息被调查样本信息华人肥胖程度明显低于白种人华人肥胖程度明显低于白种人中国中国DM防治协作组调查资防治协作

7、组调查资料库中有完整料库中有完整OGTT资料的资料的成人成人NGTT2DM(IFH/IPH)7942162647 1154 1023.63.425.43.5-中美糖尿病患者腹型肥胖的差异中美糖尿病患者腹型肥胖的差异腹型肥胖标准：腹型肥胖标准：腹围腹围-美国：男美国：男102cm 女女 88cm 腹围腹围-中国：男中国：男 90cm 女女 80cmUSA data from Earl S.et al.JAMA2002；287：356-359China data from Dongfeng Gu,et al.Lancet 2005;365:1398405 华人的胰岛素华人的胰岛素细胞功能更低细胞功

8、能更低校正腹围、血糖、甘油三酯、居住地等因素后，华裔美国人细胞功能低于其他人种Torrens JI,et al.Diabetes Care.2004 Feb;27(2):354-61p=0.0011东西方人三大营养素饮食供能比东西方人三大营养素饮食供能比中国人碳水化合物摄入高于西方人中国人碳水化合物摄入高于西方人BF Zhou et al.Journal of Human Hypertension(2003)17,623630Jia WP et al.Dibetologia 2007;50(2):286-92中国患者以餐后血糖升高为主要特点中国患者以餐后血糖升高为主要特点超过超过4/5的糖尿病

9、及糖尿病前期患者的糖尿病及糖尿病前期患者餐后血糖升高餐后血糖升高孤立的空腹高血糖孤立的空腹高血糖 0.6%孤立的餐后高血糖孤立的餐后高血糖:2.4%空腹餐后高血糖空腹餐后高血糖1.9%总的新诊断糖尿病发病率总的新诊断糖尿病发病率:4.9%4.9%总的糖尿病前期发病率总的糖尿病前期发病率:11.7%11.7%IGT 8.8%IFG 1.7%IFG+IGT 1.2%75%15%10%我国糖尿病流行病学特点我国糖尿病流行病学特点 以以2 型糖尿病为主，占型糖尿病为主，占 93.7%，1 型糖尿病占型糖尿病占 5.6%，其它类型糖尿病仅占其它类型糖尿病仅占 0.7%。糖尿病患病率的急剧增加糖尿病患病率

10、的急剧增加 中心城市和发达地区患病率显著高于欠发达地区中心城市和发达地区患病率显著高于欠发达地区 未诊断的糖尿病比例高于发达国家未诊断的糖尿病比例高于发达国家 中国中国2型糖尿病患者平均体重指数型糖尿病患者平均体重指数(24 kg/m2)左右左右明显低明显低于西方人群于西方人群(30 kg/m2)中国中国2型糖尿病患者型糖尿病患者细胞功能减退严重，早时相胰岛素细胞功能减退严重，早时相胰岛素分泌缺陷更为突出，分泌缺陷更为突出，细胞功能衰竭更常见细胞功能衰竭更常见 中国中国2型糖尿病患者的血糖异常分布以型糖尿病患者的血糖异常分布以 PPG 升高为主升高为主 中国饮食结构以碳水化合物为主中国饮食结构

11、以碳水化合物为主我国我国2型糖尿病特点型糖尿病特点主要内容主要内容 中国2型糖尿病的流行现状和特点 2型糖尿病早期胰岛素治疗的重要性 中国2型糖尿病的胰岛素治疗策略严格血糖控制严格血糖控制 降低糖尿病并发症的风险降低糖尿病并发症的风险UKPDS:控制血糖则可减少并发症UKPDS 35 BMJ 2000;321:405-412 危险下降（危险下降（%）-40-35-30-25-20-15-10-50任一糖尿病任一糖尿病相关终点相关终点微血管病变微血管病变心肌梗死心肌梗死白内障白内障摘除术摘除术心衰心衰周围血管病变周围血管病变21%37%14%19%16%43%HbA1C1%各种指南推荐应全面血糖

12、达标1.IDF Clinical Guidelines Task Force.Global guideline for Type 2 diabetes 2.Nathan D,et al.Diabetes Care 2006,29(8):1963-723.AACE 2005.http:/ 20071 6.5%5.5 mmol/L（100 mg/dl）7.8 mmol/L（140 mg/dl）餐后餐后12 小时小时ADA 20062 7.0%5.0 7.2 mmol/L（90 130 mg/dl）10.0 mmol/L（180 mg/dl）餐后血糖峰值餐后血糖峰值AACE 20053 6.5%6

13、mmol/L（110 mg/dl）7.8 mmol/L（140 mg/dl）餐后餐后2小时小时中国中国 200746.5%4.46.1mmol/L（空腹）（空腹）4.48.0mmol/L非空腹非空腹ACCORD(N=10251)近期降糖治疗的重要临床研究近期降糖治疗的重要临床研究UGDP(N=600)1970UKPDS(N=5012)1998PROactive(N=5238)20051970199020002010RECORD(N=5447)2007ADVANCE(N=11140)VADT(N=1791)2008SU,metformin,insulinPioglitazoneRosiglita

14、zone困惑：血糖干预如何才能预防心血管终点？困惑：血糖干预如何才能预防心血管终点？研究 名称患者 平均 年龄基线HbA1c（%）病史（年）强化降糖组 vs.常规降糖组ACCORD (n=10,251)628.110强化降糖治疗组全因死亡率和心血管死亡率显著增加，非致死性卒中和CHF均无显著性变化，仅非致死性心梗显著下降ADVANCE(n=11,140)667.27复合主要终点显著下降，主要大血管事件仅有下降趋势，但无显著性降低，主要微血管事件有显著下降VADT (n=1,791)609.411强化降糖组大血管事件发生风险无显著差异，甚至部分微血管病变亦无显著差异心血管事件发生风险比随病程延长

15、显著增高心血管事件发生风险比随病程延长显著增高VADT研究中强化组糖尿病病程与心血管事件风险比关系失望之余有惊喜：失望之余有惊喜：UKPDS 30年随访年随访1997#in survivor cohort20022007#with final year data2,118磺脲类/胰岛素ClinicQuestionaire1,010磺脲类/胰岛素880常规治疗ClinicQuestionaire379常规治疗2,79二甲双胍ClinicQuestionaire136二甲双胍Mean age 62 8 yearsMortality 44%(1,852)Lost-to-follow-up 3.5%(

16、146)UKPDS 80.N Eng J Med 2008;359.UKPDS后续研究后续研究HbA1c两组趋同两组趋同UKPDS results presentedUKPDS results presentedUKPDS 80.N Eng J Med 2008;359.终点事件：终点事件：UKPDS 30年随访结果年随访结果After median 8.5 years post-trial follow-up主要终点主要终点19972007任何糖尿病相关终点RRR:P:12%0.0299%0.040微血管病变RRR:P:25%0.009924%0.001心肌梗死RRR:P:16%0.0521

17、5%0.014全因死亡率RRR:P:6%0.4413%0.007RRR=Relative Risk Reduction P=log RankUKPDS 80.N Eng J Med 2008;359.DCCT/EDIC研究（1型糖尿病）：EDIC研究期间，两组血糖水平逐渐接近EDIC:Epidemiology of Diabetes Interventions and ComplicationsN Engl J Med 1993;329:97786,EDIC:JAMA 2002,287:25639HbA1c(%)年年DCCT1110987609常规治疗组常规治疗组强化治疗组强化治疗组1 2 3

18、 45 6 7 81234567DCCT 结束结束EDICp 10.025%Europe,PercentHbA1c58.015HbA1c 10.012%Asia,9 countries,PercentHbA1c58.815HbA1c 10.025%Japan,PercentHbA1c57.515HbA1c 10.06%Source:NNRE/NNI curves derived from UK-curve(IMS);CoDiC(Japan),Europe Code 2,DiabCare-Asia,US 12 clinical studies entry HbA1c for insulin tr

19、eated patients 中国糖尿病控制情况中国糖尿病控制情况平均平均 HbA1c 水平水平%HbA1c 6.5%92%74%89%77%HbA1c 7%83%59%74%59%8.87.77.57.619982001200320060123456789101112HbA1c(%)6.5%data on file,receipted by IDF-WPR meeting中国糖尿病患者中国糖尿病患者HbA1c 达标的比例仅有达标的比例仅有25%25%中国糖尿病健康管理调查中国糖尿病健康管理调查 20042004 华北、华南、华东、华西和东北华北、华南、华东、华西和东北5 个地区个地区49 家

20、市级中心医院家市级中心医院 参与分析的患者参与分析的患者 2248 例例中国糖尿病健康管理调查中国糖尿病健康管理调查 20062006 中国中国18个城市个城市60家医院登记治疗超家医院登记治疗超过过12个月的糖尿病患者个月的糖尿病患者 参与分析的患者参与分析的患者 2779 例例达标率达标率%25.9%29.5%44.6%010%20%30%40%50%6.5%7.5%达标率达标率%25%35%010%20%30%40%50%6.5%7.5%40%DiabCare Study 2006,Data on file潘长玉等中华内分泌代谢杂志20:420-424,2004平均平均HbA1c：7.6

21、%平均平均HbA1c：7.7%中国糖尿病控制情况中国糖尿病控制情况平均平均FPGFPG和和PPGPPG水平水平7.77.98.79.14681012141998200120032006平均平均 FPG(mmol/L)空腹血糖空腹血糖年年餐后血糖餐后血糖10.611.110.946810121416200120032006平均平均 PPG(mmol/L)年年data on file,receipted by IDF-WPR meeting胰岛素促泌剂作用：刺激内源性胰岛素的分泌失败原因:不能刺激足够的胰岛素分泌胰岛素增敏剂和二甲双胍作用：增加胰岛素敏感性 失败原因：外周循环中有作用的胰岛素过少l

22、-葡萄糖苷酶抑制剂作用：延迟肠道对碳水化合物的吸收 失败原因：即使吸收减慢机体仍是不能处理餐后葡萄糖负每种治疗都有赖于一定的细胞功能不同治疗方法对不同治疗方法对 细胞体积的影响细胞体积的影响 细胞体积细胞体积(%)Diabetes 2003;52:102-110胰岛素注射比口服降糖药及饮食控制对胰岛素注射比口服降糖药及饮食控制对 细胞细胞体积和分泌胰岛素功能的保存更加有效体积和分泌胰岛素功能的保存更加有效!胰岛素强化治疗对新诊断2型糖尿病患者细胞功能和血糖控制的影响：多中心、随机、平行组研究 翁建平李延兵许雯 时立新 朱大龙 周智广田浩明罗佐杰严励曾龙驿杨立勇 等Lancet 2008结 论2

23、525周强化治疗（周强化治疗（CSIICSII、MDIMDI、口服降糖药）、口服降糖药）改善血糖改善血糖控制控制改善改善细胞细胞分泌功能分泌功能改善胰岛改善胰岛素抵抗素抵抗改善血改善血脂谱脂谱诱导长期诱导长期血糖缓解血糖缓解 解除高糖毒性解除高糖毒性翁建平李延兵许雯 时立新 朱大龙 周智广田浩明罗佐杰严励曾龙驿杨立勇 等Lancet 2008l再次证实在新诊断再次证实在新诊断T2DM患者中早期控制血糖能有效改善患者中早期控制血糖能有效改善细胞功能，细胞功能，诱导部分病人长期缓解诱导部分病人长期缓解l第一次用头对头试验证实，短程第一次用头对头试验证实，短程CSII、MDI治疗长期疗效优于治疗长期

24、疗效优于OHAl短期短期CSII强化治疗并不显著增加低血糖发生率，也不显著增加体重强化治疗并不显著增加低血糖发生率，也不显著增加体重小结小结 早期控制血糖可以减少糖尿病合并症 2型糖尿病患者存在明显胰岛细胞功能减退 早期开始胰岛素治疗有助于早期控制血糖，改善细胞功能主要内容主要内容 中国2型糖尿病的流行现状和特点 2型糖尿病早期胰岛素治疗的重要性 中国2型糖尿病的胰岛素治疗策略现有的2型糖尿病阶梯治疗Diabetes Care 2006,29:1963-1972中国中国2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南超重、肥胖患者（BMI24kg/m2）非超重患者（BMI6.5%就要考虑使用胰岛素治疗 在糖

25、尿病病程的任何一个时期，包括一开始诊断时，如果出现非饮食控制和生活方式所引起的体重下降强烈推荐早期使用胰岛素治疗 对于那些难以分型的消瘦症状明显的糖尿病患者，应将胰岛素作为一线治疗胰岛素起始治疗胰岛素起始治疗 1型糖尿病终身使用型糖尿病终身使用 2型糖尿病在生活方式和口服药联合治疗的基础上，如型糖尿病在生活方式和口服药联合治疗的基础上，如果果血糖未能达标（血糖未能达标（7%），应，应启动胰岛素启动胰岛素治疗治疗 新诊断的并与新诊断的并与1 1型糖尿病鉴别困难的消瘦糖尿病患者，型糖尿病鉴别困难的消瘦糖尿病患者，应将胰岛素作为应将胰岛素作为1 1线治疗药物线治疗药物 在糖尿病病程中（包括新诊断的在

26、糖尿病病程中（包括新诊断的2型糖尿病患者），出型糖尿病患者），出现无明显诱因的体重下降时，应该尽早使用胰岛素治疗现无明显诱因的体重下降时，应该尽早使用胰岛素治疗 中国中国2 2型糖尿病防治指南，型糖尿病防治指南，20072007胰岛素起始方案的选择 ADA：基础胰岛素为二线治疗的药物之一基础胰岛素为二线治疗的药物之一 IDF：基础胰岛素每日一次基础胰岛素每日一次 每日两次预混胰岛素：尤其当每日两次预混胰岛素：尤其当HbA1c水平较高时水平较高时 每日多次注射：其它方案控制不佳或需用餐灵活时每日多次注射：其它方案控制不佳或需用餐灵活时 AACE：有多种备选方案，包括基础、餐时、预混胰岛素等有多种

27、备选方案，包括基础、餐时、预混胰岛素等 A1C在在6-7%时，倾向选择餐时胰岛素时，倾向选择餐时胰岛素 胰岛素类似物作为胰岛素治疗的首选胰岛素类似物作为胰岛素治疗的首选面对大量的面对大量的T2DMT2DM患者，患者，中国医生中国医生需要解决需要解决针对不同发病机制需采取的策略？针对不同发病机制需采取的策略？如何更有效的重塑如何更有效的重塑1 1相分泌？相分泌？如何兼顾餐后和空腹血糖？如何兼顾餐后和空腹血糖？如何快速、持久控制血糖达标？如何快速、持久控制血糖达标？2017年年中国中国2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南根据患者不同的特点选择适合的胰岛素起始治疗方案口服降糖药联合基础胰岛素 继续使用

28、口服降糖药，晚10点后使用中效或长效胰岛素 初始剂量为 0.2U/Kg体重 监测血糖，3日后调整剂量，每次调整剂量在 2-4U 空腹血糖控制在5-8mmol/L 早餐或午餐后血糖高，餐前增加冲击量 晚餐后血糖仍高，早餐前使用NPH 每天胰岛素注射2次以上，停用刺激胰岛素分泌的药物2型糖尿病空腹血糖升高原因 药物作用不足“黎明”现象“Smogyi”现象2017年年中国中国2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南根据患者不同的特点选择适合的胰岛素起始治疗方案亚洲与欧洲亚洲与欧洲T2DM血糖异常分布特点血糖异常分布特点DECODA Study Group,Diabetologia(2000)43:1470

29、-1475亚洲亚洲T2DMT2DM患者，单纯空腹血糖升高的比率较西方人少！患者，单纯空腹血糖升高的比率较西方人少！DECODE 研究研究DECODA 研究研究中国糖代谢异常以餐后高血糖为主中国糖代谢异常以餐后高血糖为主J WP.Diabetologia,2007 Feb;50(2):286.2002年2004年间随访2666例年龄在2094岁的上海市居民单纯空腹高血糖餐后高血糖合并空腹高血糖单纯餐后高血糖中国中国2型糖尿病患者开始胰岛素治型糖尿病患者开始胰岛素治疗时疗时HbA1c水平已很高水平已很高IMPROVE研究研究 中国中国T2DM患者开始诺患者开始诺和锐和锐30治疗时基线资料治疗时基线

30、资料IMPROVE Study,Wenying et al Diabetes 2007;56(Suppl.1):2478-POPRESENT Study,Shestakova et al Diabetes 2007;56(Suppl.1):0632-P中国中国入组患者数入组患者数20,667平均平均BMISD(kg/m2)24.7 3.2平均糖尿病程平均糖尿病程SD(年年)4.9 5.0平均平均HbA1c SD(%)9.5 2.1中国中国样本人群样本人群11,662平均平均BMI（kg/m2）24.29 2.68患糖尿病时间（年）患糖尿病时间（年）5.02 4.51平均平均HbA1c(%)9.

31、08 1.75PRESENT研究研究 中国中国T2DM患者开始诺和患者开始诺和锐锐 30治疗时基线资料治疗时基线资料 预混胰岛素适合中国人的起始方案预混胰岛素适合中国人的起始方案全面改善B细胞分泌功能缺陷尤其是餐时胰岛素分泌缺陷改善胰岛素分泌缺陷细胞PPG重视降低餐后血糖预混胰岛素同时改善餐时和基础胰岛素分泌不足预混胰岛素含有速效成分良好降低餐后血糖预混胰岛素经济方便地解决两个主要问题胰岛素治疗方案胰岛素治疗方案早餐 午餐 晚餐 睡前（12：00）早餐 上午 下午 夜间R R NPH NPH胰岛素治疗方案胰岛素治疗方案 早餐 午餐 晚餐 睡前（12：00）早餐 上午 下午 夜间LP LP NP

32、H NPH诺和锐诺和锐30比人胰岛素比人胰岛素30R更好地模拟生理性胰岛素分泌更好地模拟生理性胰岛素分泌峰值更高、起效更快峰值更高、起效更快更好控制更好控制餐后血糖餐后血糖速效部分回落更快速效部分回落更快与中效部分叠加更少与中效部分叠加更少低血糖低血糖发生率更低发生率更低全天时间全天时间(小时小时)血浆胰岛素血浆胰岛素(mU/l)25201510508:0011:00 14:00 17:00 20:00 23:00 2:005:008:00诺和锐诺和锐30人胰岛素人胰岛素30R02:00睡前睡前之前之前之后之后晚餐晚餐之前之前 之后之后午餐午餐 之前之前 之后之后早餐早餐诺和锐诺和锐30 降低

33、餐后血糖降低餐后血糖 使用诺和锐使用诺和锐 30 的患者的餐后血糖低于使用预混人胰岛素的患者的餐后血糖低于使用预混人胰岛素者者Boehm et al.Diabet Med 2002;19:3939*血糖血糖(mmol/L)*0101286*诺和锐诺和锐 30预混人胰岛素预混人胰岛素 n=294 1型和型和2型糖尿病患者型糖尿病患者*p 0.05与预混赖脯胰岛素和预混人胰岛素相比，诺和锐与预混赖脯胰岛素和预混人胰岛素相比，诺和锐30餐后血糖增幅减少餐后血糖增幅减少Hermansen et al.Diabetes Care 2002;25:8838 血糖增幅0 5 h(mmol/LXh)p 0.0

34、5 10%p 0.001 17%0131415161718192021赖脯胰岛素25/75诺和锐 30预混人胰岛素n=61 2型糖尿病患者平均注射剂量 0.4 U/kg诺和锐诺和锐 30更好降低餐后血糖增幅更好降低餐后血糖增幅OAD不达标开始诺和锐不达标开始诺和锐 30每日两次胰岛素起始治疗每日两次胰岛素起始治疗1.Raskin et al.Diabetes Care 2005;28:2605,2.Garber et al.Diabetes Obes Metab 2006;8:5866,3.Yang wenying et al.Diabetes care 2008 4.Liebl A et a

35、l.Diabetes 2006:55(suppl.1):A123,5.Raskin et al.Diabetes 2006;55(suppl.1):A131*为推算值，原本未提及该数值12345*D=2.8%D=1.6%D=1.2%D=2.5%D=1.9%显著降低显著降低HbA1c水平水平IMPROVE中国数据基线情况中国数据基线情况共共21,729例例2型糖尿病患者入组型糖尿病患者入组 平均病程：平均病程：4.9 5.0 年年 平均平均BMI：24.6 3.1 kg/m2 平均平均HbA1c：9.5 2.1%大血管并发症发生率：大血管并发症发生率：24%微血管并发症发生率：微血管并发症发生率

36、：40.5%主要发现：诊断晚、开始胰岛素治疗晚主要发现：诊断晚、开始胰岛素治疗晚研究中诺和锐研究中诺和锐 30 注射次数注射次数3 次次/天天 2 次次/天天 1 次次/天天 88.6%11.1%10.3%0.5%0.2%89.1%89.2%10.6%0%20%40%60%80%100%基线入组时基线入组时(N=21675)第一次随访第一次随访(N=20833)末次随访末次随访(N=20314)0.3%每日每日2次胰岛素注射治疗注意事项次胰岛素注射治疗注意事项 早餐后2小时血糖满意时，11AM左右低血糖 原因：N 作用4小时接近高峰 解决：10AM左右加餐；早餐推迟（8AM-12AM）；加用口

37、服药 午餐后血糖难以控制 原因：午餐前加餐量难控制；N不能完全覆盖午餐后血糖 解决：加用阿卡波糖或二甲双胍 晚餐前N量大前半夜低血糖 晚餐前N量小空腹高血糖 解决：晚餐前预混胰岛素的量根据空腹血糖调整 晚餐后血糖可调整进餐量/加用口服药/10PM加餐；监测夜间血糖2017年年中国中国2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南 胰岛素强化治疗的应用胰岛素强化治疗的应用胰岛素强化治疗 要求符合生理模式：要求符合生理模式：基础基础+餐前大剂量餐前大剂量 40-4840-48单位单位/日日 基础：1U/小时，约24U/日（无胰岛素抵抗状态）餐前大剂量：6-8U/餐前(进餐合理及胰岛素敏感性好)用量估计用量估计

38、总量：0.5-1.2 U/kg/日基础量：总量的50%或0.3U/kg/日初始剂量：总量的2/3或0.4-0.6 U/kg/日胰岛素治疗方案胰岛素治疗方案 早餐 午餐 晚餐 睡前（12：00）早餐 上午 下午 夜间 LP LP LP Glargine胰岛素治疗方案胰岛素治疗方案早餐 午餐 晚餐 睡前（12：00）早餐 午餐 上午 下午 夜间R R R 长效胰岛素 胰岛素治疗方案胰岛素治疗方案早餐 午餐 晚餐 睡前（12：00）早餐 午餐 上午 下午 夜间R R R NPH胰岛素治疗方案胰岛素治疗方案早餐 午餐 晚餐 睡前（12：00）早餐 上午 下午 夜间R R R NPH胰岛素治疗方案胰岛素

39、治疗方案早餐 午餐 晚餐 睡前（12：00）早餐 上午 下午 夜间R R R NPH NPH2型糖尿病患者的胰岛素起始治疗 基础基础-餐时方案最符合生理，但很多患者不易接受餐时方案最符合生理，但很多患者不易接受 可从较宽松的方案起始，然后进行调整，常用起始方案：可从较宽松的方案起始，然后进行调整，常用起始方案：长效类似物 早晚餐前预混类似物 长效类似物正餐速效类似物 每日一次正餐时预混类似物 长效类似物早晚餐类似物 对于每日对于每日1-2次的胰岛素方案，每次次的胰岛素方案，每次10U是安全起始剂量是安全起始剂量 90的的T2DM患者有胰岛素抵抗，因此常需更大剂量患者有胰岛素抵抗，因此常需更大剂

40、量每日一次长效或预混类似物转换为两次预混类似物：每日一次长效或预混类似物转换为两次预混类似物：日剂量对半分成早晚餐前（新方案在最后一次基础胰岛素18-24h后开始）根据自我血糖监测资料及饮食史调整；正餐常需最大剂量 若有反复低血糖发作，总剂量减少20在一次长效类似物基础上正餐前加一次速效类似物：在一次长效类似物基础上正餐前加一次速效类似物：在正餐前给予每日总剂量的10 减少基础量10 由每日两次预混类似物转为基础餐时治疗由每日两次预混类似物转为基础餐时治疗:将总剂量均分 起始基础胰岛素剂量(日剂量/2)80%起始餐时胰岛素剂量(日剂量/2)每餐碳水化合物占全天量的百分比胰岛素调整治疗：从较宽松

41、到强化方案的转换灵活应用诺和锐灵活应用诺和锐 30 30 简单的胰岛素方案调整简单的胰岛素方案调整HbA1c6.5%诺和锐 30一天一次注射诺和锐 30一天三次注射（中午3U起始）诺和锐 30治疗方案的调整与转化更方便有利于实现血糖的长期达标！诺和锐 30一天二次注射HbA1c6.5%或午餐 PPG不满意1-2-3 研究研究诺和锐诺和锐 30 可使可使77%的患者血糖达标的患者血糖达标HbA1c 6.5%(AACE,IDF goal)HbA1c 7.0%(ADA goal)HbA1c 达标率（达标率（%）Garber et al.Diabetes Obes Metab 2006;8:5866中

42、国诺和锐中国诺和锐 30 2针、针、3针对比研究针对比研究 HbA1c的改变情况的改变情况HbA1c(%)Time(weeks)基线基线:Tid:9.6%Bid:9.5%终点终点:Bid:7.0%Tid:6.7%HbA1c=7.0Tid 改变:2.82%Bid 改变:2.52%诺和锐诺和锐 30 Bid诺和锐诺和锐 30 TidYang wenying et al.Diabetes Care 2008;31:852-856 小结：中国小结：中国T2DM胰岛素治疗策略胰岛素治疗策略基于中国基于中国2型糖尿病患者的特点型糖尿病患者的特点尽早使用胰岛素，保护尽早使用胰岛素，保护 细胞，补充体内胰岛素需求细胞，补充体内胰岛素需求同时控制空腹及餐后血糖，以实现血糖的全面达标同时控制空腹及餐后血糖，以实现血糖的全面达标应该在补充基础胰岛素的同时，积极补充餐时胰岛素需应该在补充基础胰岛素的同时，积极补充餐时胰岛素需求，恢复早时相分泌求，恢复早时相分泌总总 结结 中国糖尿病流行趋势日益严重，血糖控制不满意 中国T2DM患者细胞功能衰竭更明显，早时相分泌受损严重，血糖异常分布以餐后血糖升高最为突出 针对中国T2DM患者的特点，控制空腹血糖的同时重视餐后血糖的控制是实现血糖长期达标的保证 胰岛素类似物更接近生理性胰岛素分泌，多样化的胰岛素治疗方案可以给T2DM患者带来更多益处