快速康复外科基本理念在结直肠手术中应用课件.ppt

1、 快速康复外科快速康复外科(fast-track surgery,FTS)也称也称 为加速康复外科为加速康复外科,是指采用一系列有循证医学证据是指采用一系列有循证医学证据 的围术期处理的优化措施的围术期处理的优化措施,减少手术病人生理和心减少手术病人生理和心 理的创伤应激理的创伤应激,以达到快速康复的目的。以达到快速康复的目的。研研究始于究始于1990年代初年代初,Fast-track surgery Wilmore DW,Kehlet H.Management of patients in fast track surgery BMJ.2001;322(7284):473-6FTS的主要内容

2、的主要内容入院前教育入院前教育不需要肠道准备不需要肠道准备不禁食，术前不禁食，术前2h进水进水及碳水化合物及碳水化合物不需术前用药不需术前用药不放鼻胃管不放鼻胃管短效麻醉药短效麻醉药中胸段硬膜外止痛中胸段硬膜外止痛麻醉麻醉避免水钠潴留避免水钠潴留小切口、无引流管小切口、无引流管保持体温及手术室温度保持体温及手术室温度口服非阿片类止痛药口服非阿片类止痛药早期下床活动早期下床活动预防恶心呕吐预防恶心呕吐刺激肠蠕动刺激肠蠕动早期拔除导管早期拔除导管围手术期口服营养围手术期口服营养监测不良反应及预后监测不良反应及预后术后住院时间术后住院时间结直肠切除结直肠切除2 24 4天天乳腺部分切除乳腺部分切除1

3、 1天天胆囊切除胆囊切除胃底折叠术胃底折叠术80%day surg.80%day surg.90%day surg.90%day surg.髋关节置换髋关节置换3 34 4天天前列腺切除前列腺切除1 12 2天天肺叶切除肺叶切除1 12 2天天 始自心脏手术始自心脏手术 已在许多择期手术中取得成功已在许多择期手术中取得成功其中以结直肠切除手术最为成功其中以结直肠切除手术最为成功疼痛疼痛应邀反应、器官功能不全应邀反应、器官功能不全术后恶心、呕吐、肠梗阻术后恶心、呕吐、肠梗阻低氧血症低氧血症饥饿、疲劳、睡眠障碍饥饿、疲劳、睡眠障碍引流管、鼻胃管及导尿管等引流管、鼻胃管及导尿管等固定限制活动固定限制

4、活动手术手术延迟恢复延迟恢复止痛新方法止痛新方法减轻手术应邀减轻手术应邀微创技术广泛应用微创技术广泛应用代谢与营养支持代谢与营养支持合理的抗生素合理的抗生素新的诊断技术新的诊断技术阻断或减少应激阻断或减少应激减少术后并发症减少术后并发症缩短住院时间缩短住院时间加速病人康复加速病人康复结直肠手术快速康复外科的主要措结直肠手术快速康复外科的主要措施施 风险评估风险评估 戒烟、戒酒戒烟、戒酒 器官功能调整至最佳器官功能调整至最佳 术前告知术前告知 不彻夜禁食，术前不彻夜禁食，术前10h流质流质饮食饮食、2 h口服葡萄糖水口服葡萄糖水 不肠道准备不肠道准备 以往认为术前置胃管可避免气管插管引起肺部误吸

5、以往认为术前置胃管可避免气管插管引起肺部误吸,但统但统计结果并非如此计结果并非如此 一项涉及一项涉及26个随机实验的个随机实验的Meta分析：分析：95%以上的择期胃以上的择期胃肠道手术都没有必要放置胃肠减压肠道手术都没有必要放置胃肠减压 1.增高肺炎发生率增高肺炎发生率 2.延误经口营养延误经口营养 胃肠减压只适用于胃肠减压只适用于 1.术后严重腹胀和难治性呕吐术后严重腹胀和难治性呕吐 2.以及某些特殊胃肠手术以及某些特殊胃肠手术(胃和十二指肠手术胃和十二指肠手术)以往认为术前进食可增加肺部误吸以往认为术前进食可增加肺部误吸,患者在择期手患者在择期手术前术前。许多国家的麻醉学会推荐在麻醉开始

6、前许多国家的麻醉学会推荐在麻醉开始前2小时允小时允许进食清流质许进食清流质,麻醉前麻醉前6小时允许进食固体饮食，而小时允许进食固体饮食，而误吸率并未增加。误吸率并未增加。术前术前1天晚上进食清流质，术前天晚上进食清流质，术前2小时给予口服或小时给予口服或静注静注10%糖类液体糖类液体200400ml。不增加术中反流、误吸及术后并发症不增加术中反流、误吸及术后并发症 减轻术后胰岛素抵抗减轻术后胰岛素抵抗 减轻手术带来的应激反应减轻手术带来的应激反应 p术前肠道准备已有百年的历史术前肠道准备已有百年的历史p机械性肠道准备（机械性肠道准备（MBP）和抗生素）和抗生素肠道准备（肠道准备（ABP）：）：

7、1.富含各种正常菌群富含各种正常菌群(400种种)增加术中术后补液量增加术中术后补液量MBPABP病人不适病人不适肠道菌群易位肠道菌群易位电解质紊乱电解质紊乱酸碱失衡酸碱失衡体液过多丢失体液过多丢失 基础研究表明：基础研究表明：u结直肠粘膜上皮能够摄取肠内细菌酵解生成的游离脂肪酸结直肠粘膜上皮能够摄取肠内细菌酵解生成的游离脂肪酸 作为营养底物，保护肠粘膜的正常功能，因此一些学者认作为营养底物，保护肠粘膜的正常功能，因此一些学者认 为为MBP不利于吻合口愈合。不利于吻合口愈合。u虽然术前静脉应用抗生素得到广泛认可和实施，但口服抗虽然术前静脉应用抗生素得到广泛认可和实施，但口服抗 生素行肠道准备生

8、素行肠道准备(ABP)仍然有争议。仍然有争议。大宗大宗RCT统计发现术前不做肠道准备同样能安统计发现术前不做肠道准备同样能安 全完成结直肠择期手术，而其并发症并未增多，甚全完成结直肠择期手术，而其并发症并未增多，甚 至有报道反而减少。因此，外科界开始重新审视肠至有报道反而减少。因此，外科界开始重新审视肠 道准备的价值。道准备的价值。吻合口瘘吻合口瘘6.2%vs 3.2%p=0.003死亡率死亡率1%vs 0.6%P0.05腹膜炎腹膜炎5.7%vs 2.5%p=0.05再手术率再手术率4.0%vs 2.2%P0.05切口感染切口感染7.4%vs 5.4%p=0.07腹腔外感染并腹腔外感染并发症发

9、症8.3%vs 9.4%P0.05腹腔外非感染腹腔外非感染并发症并发症16.8%vs 16.1%P0.05手术部位感染手术部位感染9.8%vs 8.3%P0.05 结论结论 机械性肠道准备和术前口服抗菌素并不能降低结直肠机械性肠道准备和术前口服抗菌素并不能降低结直肠择期手术吻合口瘘的发生率，也不增吻合口瘘和其他腹部择期手术吻合口瘘的发生率，也不增吻合口瘘和其他腹部 并发症发生率。因此，目前无任何规范或指南对择期结直并发症发生率。因此，目前无任何规范或指南对择期结直 肠手术术前肠道准备给出明确肠手术术前肠道准备给出明确“是是”或或“否否”的推荐。的推荐。不推荐术前常规肠道准备，根据中国人的饮食结

10、构，建不推荐术前常规肠道准备，根据中国人的饮食结构，建 议腹腔镜直肠癌根治术、需要腹膜反折以下吻合的直肠癌、议腹腔镜直肠癌根治术、需要腹膜反折以下吻合的直肠癌、肿瘤小，可能术中需肠镜确定肿瘤位置者可考虑行肿瘤小，可能术中需肠镜确定肿瘤位置者可考虑行MBP、ABP。使用胸段硬膜外麻醉使用胸段硬膜外麻醉术中保温术中保温 控制性输液控制性输液微创技术应用微创技术应用地氟烷、七氟醚地氟烷、七氟醚 芬太尼、肌松剂芬太尼、肌松剂 避免使用阿片类镇痛药避免使用阿片类镇痛药:除本身具有作用于消化除本身具有作用于消化道阿片受体直接抑制肠蠕动的作用外道阿片受体直接抑制肠蠕动的作用外,还可以放大麻还可以放大麻醉药物

11、抑制肠蠕动的效应醉药物抑制肠蠕动的效应。推荐非甾体类镇痛药推荐非甾体类镇痛药:如布洛芬、痛立克等如布洛芬、痛立克等 -镇痛镇痛 -减轻术后炎症反应的药理作用减轻术后炎症反应的药理作用n持续阻断来自靶器官的神经冲动持续阻断来自靶器官的神经冲动从而弱化手术应激反应从而弱化手术应激反应,减轻术后减轻术后器官功能障碍器官功能障碍n阻断来自腹腔脏器的抑制信号阻断来自腹腔脏器的抑制信号,从从而增加了消化道的血流量而增加了消化道的血流量,缩短术缩短术后肠麻痹持续时间后肠麻痹持续时间n减弱垂体减弱垂体-肾上腺皮质肾上腺皮质-交感神经链交感神经链对手术打击的反应对手术打击的反应,改善术后氮平改善术后氮平衡和葡萄

12、糖不耐受的状况衡和葡萄糖不耐受的状况,促进早促进早期康复期康复控制术后恶心呕吐及肠麻痹控制术后恶心呕吐及肠麻痹 环境温度过低环境温度过低 保温措施不当保温措施不当 手术时间手术时间2h2h 内脏或伤口暴露内脏或伤口暴露 大量输入低温液体或血液大量输入低温液体或血液 失血和休克导致组织灌注失血和休克导致组织灌注 不足和产热不足不足和产热不足刺激肾上腺激素和儿茶刺激肾上腺激素和儿茶 酚胺类物质的释放酚胺类物质的释放刺激机体产热刺激机体产热 加剧氧消耗和机体缺氧加剧氧消耗和机体缺氧刺激周围血管收缩刺激周围血管收缩,增加增加 循环阻力循环阻力,造成组织缺氧造成组织缺氧影响凝血凝血功能、白细影响凝血凝血

13、功能、白细 胞功能障碍胞功能障碍诱发心律失常诱发心律失常切口感染切口感染 维护术中体温是减轻手术应激和降低器官功能维护术中体温是减轻手术应激和降低器官功能障碍风险的中心环节之一障碍风险的中心环节之一时机体的应邀时机体的应邀降低术后切口感染率降低术后切口感染率心动过速、房颤）发生率心动过速、房颤）发生率减少氮分解减少氮分解减轻患者的不适感减轻患者的不适感 提高手术室室温提高手术室室温 患者头部及下肢保暖患者头部及下肢保暖：皮肤丢失热量占皮肤丢失热量占 90%，被动绝缘（，被动绝缘（Passive Insulation）主动皮肤加温主动皮肤加温 输入液体和腹腔灌洗液加温输入液体和腹腔灌洗液加温：麻

14、醉气体加温麻醉气体加温：优化术中输液、输血优化术中输液、输血 使用硬膜外麻醉时可能引起血管扩张，导致血使用硬膜外麻醉时可能引起血管扩张，导致血管内容量相对缺乏及低血压，合理的处理方法是管内容量相对缺乏及低血压，合理的处理方法是使用血管收缩药而不是大量输液。使用血管收缩药而不是大量输液。围手术期体液治疗在围手术期体液治疗在FTS所有实施方案中发展所有实施方案中发展 最快，也争论最多。为了维持一个理想的血压最快，也争论最多。为了维持一个理想的血压,传传 统方法在围手术期往往给予大量补液统方法在围手术期往往给予大量补液,这会使身体这会使身体 处于一种过度补液、水中毒状态。处于一种过度补液、水中毒状态

15、。Lobo等研究发现过量补液可造成等研究发现过量补液可造成:-肠道水肿肠道水肿 -直接导致或加重术后肠梗阻。直接导致或加重术后肠梗阻。-延长胃排空时间、排气排便时间延长胃排空时间、排气排便时间 -组织氧合减少，影响伤口、吻合口愈合组织氧合减少，影响伤口、吻合口愈合 -凝血功能凝血功能 -增加心脏并发症增加心脏并发症 -增加肺水肿、肺炎及呼吸衰竭发生率增加肺水肿、肺炎及呼吸衰竭发生率 采取术前口服含糖液体或肠内营养液、不常规灌肠准采取术前口服含糖液体或肠内营养液、不常规灌肠准备、术后早期进食和饮水等措施备、术后早期进食和饮水等措施,为控制补液创造条件。为控制补液创造条件。与常规大量补液相比，围手

16、术期严格控制补液和维持体与常规大量补液相比，围手术期严格控制补液和维持体重不变可使患者术后：重不变可使患者术后：减轻组织、肠道水肿减轻组织、肠道水肿提高血清中白蛋白的相对水平提高血清中白蛋白的相对水平促进胃动力恢复促进胃动力恢复减少心肺并发症减少心肺并发症减少伤口感染的发生率减少伤口感染的发生率减少吻合口瘘的发生率减少吻合口瘘的发生率 用晶体液补充不显性丢失（功能性细胞外液的丢失）用晶体液补充不显性丢失（功能性细胞外液的丢失）通常为通常为1500-2000 ml 含营养液含营养液 含给药液体含给药液体 用胶体液补充血浆容量的丢失用胶体液补充血浆容量的丢失 关注动态的容量变化过程关注动态的容量变

17、化过程 少量均分滴注，满足维持足够的心排血量所需要的血容量少量均分滴注，满足维持足够的心排血量所需要的血容量 充分评估容量输注后的循环反应充分评估容量输注后的循环反应胶体液：晶体液胶体液：晶体液=1：2或或1：1为什么输注胶体液为什么输注胶体液 中心静脉压（中心静脉压（CVP）：）：8-12mmHg 输液：晶体，胶体输液：晶体，胶体 平均动脉压（平均动脉压（MAP）：）：65mmHgMAP70%HCT30%，输红细胞，输红细胞 HCT30%，心肌收缩药物，心肌收缩药物 尿量尿量0.5mlkgh手术病人手术病人 微创手术并不减轻手术病人早期代谢反应微创手术并不减轻手术病人早期代谢反应,但确实减但

18、确实减轻了炎症反应和免疫功能抑制轻了炎症反应和免疫功能抑制,改善了肺功能和减轻了术改善了肺功能和减轻了术后肠麻痹。后肠麻痹。无论采用何种术式无论采用何种术式,规范化手术技术和对组织轻柔的规范化手术技术和对组织轻柔的 操作才是操作才是FTS手术技巧层面的关键手术技巧层面的关键,只有手术微创精细只有手术微创精细，才才能为不常规放置腹腔引流管、早期解决肠麻痹等创造能为不常规放置腹腔引流管、早期解决肠麻痹等创造 条件。反之条件。反之,可导致手术野严重渗液、渗血可导致手术野严重渗液、渗血,就必须放置就必须放置 腹腔引流腹腔引流,否则会增加术后腹腔积液和感染的发生率。否则会增加术后腹腔积液和感染的发生率。

19、继续液体治疗继续液体治疗留置硬膜外导管止痛，尽量避免使用鸦片类镇痛药留置硬膜外导管止痛，尽量避免使用鸦片类镇痛药不常规留置胃肠减压管不常规留置胃肠减压管术后不放置或早期拔除腹腔引流管、导尿管术后不放置或早期拔除腹腔引流管、导尿管早期饮水与进食、下床活动早期饮水与进食、下床活动每日制定治疗与护理计划，明确出院标准每日制定治疗与护理计划，明确出院标准传统观点：1.胃肠道休息胃肠道休息 2.胃肠减压胃肠减压 -恢复排气排便自然意味着消化道功能的全面恢复排气排便自然意味着消化道功能的全面恢复恢复,但是没有证据表明这一定是恢复进食的必然前但是没有证据表明这一定是恢复进食的必然前提。研究发现提。研究发现,

20、小肠在术后小肠在术后1224 h内就恢复蠕动内就恢复蠕动,胃胃为为2448 h,而结肠需要而结肠需要35 d。-多数患者在肠道恢复运动之前就已经可以耐受多数患者在肠道恢复运动之前就已经可以耐受经口饮食。经口饮食。n 胃肠功能恢复的生理指标胃肠功能恢复的生理指标:患者能够耐受经口饮患者能够耐受经口饮 食而不伴腹痛、腹胀、呕吐等症状食而不伴腹痛、腹胀、呕吐等症状n 新的麻醉剂使用：缩短了胃肠功能恢复时间新的麻醉剂使用：缩短了胃肠功能恢复时间n 内脏分泌与吸收内脏分泌与吸收 7-8L 液体液体/d与饮食无关与饮食无关 n 众多已有营养不良的患者众多已有营养不良的患者 加重营养不良加重营养不良 增加术

21、后并发症增加术后并发症 降低机体对手术与创伤的应激反应降低机体对手术与创伤的应激反应 有利于肠黏膜屏障功能的保护和恢复有利于肠黏膜屏障功能的保护和恢复 促进胃肠功能恢复、缩短术后肠麻痹的病程促进胃肠功能恢复、缩短术后肠麻痹的病程 抑制肌肉萎缩和疲劳抑制肌肉萎缩和疲劳p传统认为胃肠减压可以缓解腹胀传统认为胃肠减压可以缓解腹胀,减轻吻合口张力减轻吻合口张力,有助于有助于胃肠功能的恢复和降低吻合口瘘的发生。胃肠功能的恢复和降低吻合口瘘的发生。p但统计发现胃肠减压并不能引流出多少胃液，而胃和小肠但统计发现胃肠减压并不能引流出多少胃液，而胃和小肠每天分泌每天分泌7-8L消化液，最终流入结肠的仅数百消化液

22、，最终流入结肠的仅数百ml，对于结，对于结直肠手术而言实无益处。反而可能刺激咽部，引起恶心，直肠手术而言实无益处。反而可能刺激咽部，引起恶心，呕吐，咳痰不畅引起肺部感染，患者活动受限呕吐，咳痰不畅引起肺部感染，患者活动受限。胃管胃管传统：留置待肛门排气排便后拔除传统：留置待肛门排气排便后拔除新理念：常规不留置新理念：常规不留置p传统认为结直肠手术会或多或少损伤盆底植物神经传统认为结直肠手术会或多或少损伤盆底植物神经,影响影响排尿功能排尿功能,为了保护膀胱而常规留置导尿管为了保护膀胱而常规留置导尿管,尤其是直肠手尤其是直肠手术患者一般都要留置术患者一般都要留置5 d左右。左右。p但只要手术操作精

23、细，注意保护盆底神经，患者的排尿功但只要手术操作精细，注意保护盆底神经，患者的排尿功能并不受影响，早期拔除导尿管可方便患者活动，减少深能并不受影响，早期拔除导尿管可方便患者活动，减少深静脉血栓、肺部感染、肠梗阻等并发症的发生。静脉血栓、肺部感染、肠梗阻等并发症的发生。导尿管导尿管传统：留置传统：留置3-5天天新理念：术后第一天拔除新理念：术后第一天拔除腹腔引流管腹腔引流管传统：常规留置，待引流量小于传统：常规留置，待引流量小于 30-50ml/d后拔除后拔除新理念：常规不留置新理念：常规不留置传统认为放置引流管可以引出术区渗液传统认为放置引流管可以引出术区渗液,减少腹腔减少腹腔感染的发生感染的

24、发生研究证实放置腹盆腔引流管并不降低术后吻合口研究证实放置腹盆腔引流管并不降低术后吻合口 漏等并发症的发生，故漏等并发症的发生，故FTS不推荐常规放置腹盆不推荐常规放置腹盆腔引流管。腔引流管。p 术后病人的疼痛除与麻醉有关外术后病人的疼痛除与麻醉有关外,还与临床放置还与临床放置腹腔引流管、导尿管和鼻胃管等有关。因此在加强腹腔引流管、导尿管和鼻胃管等有关。因此在加强术后药物止痛的同时术后药物止痛的同时,应尽量不放置或尽早地拔除各应尽量不放置或尽早地拔除各种导管种导管,减轻病人术后的疼痛。不仅可减小创伤的应减轻病人术后的疼痛。不仅可减小创伤的应激反应激反应,而且还为病人术后早期下床活动创造条件。而

25、且还为病人术后早期下床活动创造条件。p减少肺部感染、泌尿系感、染粘连性肠梗阻和下减少肺部感染、泌尿系感、染粘连性肠梗阻和下肢深静脉血栓形成等并发症发生率肢深静脉血栓形成等并发症发生率,促进患者胃肠功促进患者胃肠功能的恢复能的恢复。术后早期下床活动的重要性及其益处早已被人们所认识：术后早期下床活动的重要性及其益处早已被人们所认识：有利于促进肌肉的合成代谢有利于促进肌肉的合成代谢,避免肌肉群丢失避免肌肉群丢失 有利于减少深静脉血栓形成及心肺脑梗塞有利于减少深静脉血栓形成及心肺脑梗塞 减少肺部感染等相关并发症的发生减少肺部感染等相关并发症的发生 但传统的措施却限制了这一目标的实现但传统的措施却限制了

26、这一目标的实现;与之相比与之相比,新新 理念使患者的肢体获得了解放理念使患者的肢体获得了解放:术后第术后第1 d就可以自由下床就可以自由下床 活动活动,而且有护理人员协助督促而且有护理人员协助督促,保证了每天的活动质量保证了每天的活动质量,因因 而可以减少并发症的发生而可以减少并发症的发生,加快胃肠功能恢复。加快胃肠功能恢复。术前术前 完成术前常规检查完成术前常规检查 住院及病人告知住院及病人告知 不常规行机械性肠道准备不常规行机械性肠道准备 无纤维膳食无纤维膳食 术前术前12 h预防性抗血栓方案预防性抗血栓方案 高危病人刺激呼吸支持至少高危病人刺激呼吸支持至少5天天 营养不良病人术前营养支持

27、至少营养不良病人术前营养支持至少1014天，天，EN首选首选手术当日手术当日 术前术前2-4h 进食液体（糖进食液体（糖20-40g）预防性抗生素预防性抗生素(头孢唑啉头孢唑啉 2 g，甲硝唑，甲硝唑 500 mg i.v.麻醉诱导，麻醉诱导，3h给予第二剂给予第二剂)无术前用药无术前用药 积极预防低体温（保温积极预防低体温（保温、加温）加温）使用导尿管使用导尿管 止痛泵止痛泵48h，止吐药，止吐药 术后术后36h病人饮水，床上或轮椅上活动病人饮水，床上或轮椅上活动POD1 拔除导尿管拔除导尿管 刺激病人自主呼吸刺激病人自主呼吸 轮椅坐，每次轮椅坐，每次1-2h，1-2次次/d 半流饮食，半流

28、饮食，IV液体减少至液体减少至 1,000 mlPOD2 轮椅坐，至少轮椅坐，至少8h，离开房间至少，离开房间至少1次次 固体饮食，停固体饮食，停IVPOD3 出院（恢复肠功能、行走与进食，无并发症出院（恢复肠功能、行走与进食，无并发症）无并发症无并发症 一日至少进三餐一日至少进三餐 粪便成形粪便成形 自动行走自动行走 仅需口服止痛药仅需口服止痛药 病人病人24h能够联系医生能够联系医生 家距医院家距医院100km以上者，就近观察至少以上者，就近观察至少24h 术后术后8d门诊复查门诊复查 FTS是一个典型的多学科协作模式。但是目前是一个典型的多学科协作模式。但是目前不论国外还是国内不论国外还

29、是国内,这种模式的具体构成、运作管理这种模式的具体构成、运作管理、协作模式、诊治流程图的设计和执行等问题都还、协作模式、诊治流程图的设计和执行等问题都还处在探索阶段。处在探索阶段。快速康复外科主要是在择期手术病人中开展。快速康复外科主要是在择期手术病人中开展。如有器官功能障碍，在得到纠正后仍可以进入如有器官功能障碍，在得到纠正后仍可以进入FTS 路径中路径中,这是研究的方向之一。另外这是研究的方向之一。另外,通过特殊营养通过特殊营养 物质谷氨酰胺、生长激素等物质谷氨酰胺、生长激素等,可以促进术后肠功能的可以促进术后肠功能的 恢复恢复,也可能成为加速康复外科的关注方向之一。也可能成为加速康复外科的关注方向之一。