偏瘫患者系统康复治疗课件.ppt

1、 偏瘫患者的康复治疗 概述概述v偏瘫是多种原因致脑损害以后出现以偏侧肢偏瘫是多种原因致脑损害以后出现以偏侧肢体无力为主要表现的综合征，其中以脑卒中体无力为主要表现的综合征，其中以脑卒中和脑外伤最多见，随着脑卒中和脑外伤的发和脑外伤最多见，随着脑卒中和脑外伤的发生率呈上升趋势，偏瘫患者明显增加。康复生率呈上升趋势，偏瘫患者明显增加。康复治疗是偏瘫恢复的重要措施，而且贯穿整个治疗是偏瘫恢复的重要措施，而且贯穿整个疾病的恢复过程中，也是促进偏瘫患者恢复疾病的恢复过程中，也是促进偏瘫患者恢复功能、重返社会、提高和改善生活质量的重功能、重返社会、提高和改善生活质量的重要手段。要手段。偏瘫的病因偏瘫的病因

2、v脑出血脑出血v脑梗塞（脑血栓形成、脑栓塞脑梗塞（脑血栓形成、脑栓塞)v脑外伤脑外伤v脑肿瘤脑肿瘤病历的重要性：病历的重要性：大脑中动脉栓塞大脑中动脉栓塞 脑性偏瘫的本质脑性偏瘫的本质v脑性偏瘫导致运动功能障碍的本质是由于上脑性偏瘫导致运动功能障碍的本质是由于上运动神经元受损，使运动系统失去高位中枢运动神经元受损，使运动系统失去高位中枢的控制，从而使原始的、被抑制的、皮层以的控制，从而使原始的、被抑制的、皮层以下中枢的运动反射释放，引起运动模式异常，下中枢的运动反射释放，引起运动模式异常，表现为肌张力增高甚至痉挛，肌群间协调紊表现为肌张力增高甚至痉挛，肌群间协调紊乱，出现异常的反射活动即共同运

3、动、联合乱，出现异常的反射活动即共同运动、联合反应和紧张性反射等脊髓水平的运动模式。反应和紧张性反射等脊髓水平的运动模式。因此偏瘫运动功能的评定都是以运动模式的因此偏瘫运动功能的评定都是以运动模式的改变为基础。改变为基础。brunnstorm 偏瘫恢复的6阶段理论vBrunnstromBrunnstrom理论是世界著名的运动疗法师理论是世界著名的运动疗法师signe brunnstromsigne brunnstrom对偏瘫患者运动功能的评对偏瘫患者运动功能的评价方法和治疗技术。通过对偏瘫患者肢体功价方法和治疗技术。通过对偏瘫患者肢体功能恢复的观察和总结，归纳出了偏瘫患者肢能恢复的观察和总结，

4、归纳出了偏瘫患者肢体功能恢复必经的体功能恢复必经的6 6个阶段，如果患者能按照个阶段，如果患者能按照这个阶段规定的步骤进行训练和恢复，是完这个阶段规定的步骤进行训练和恢复，是完全能够尽最大可能的保留肢体功能，减少残全能够尽最大可能的保留肢体功能，减少残疾的发生率，满足日常生活需要，减轻社会疾的发生率，满足日常生活需要，减轻社会负担。负担。v联合反应：联合反应：是指偏瘫患者用力使身体的一部是指偏瘫患者用力使身体的一部分肌肉收缩时，可以诱发其他部位的肌肉收分肌肉收缩时，可以诱发其他部位的肌肉收缩。缩。v共同运动：共同运动：是指偏瘫患者期望完成某项活动是指偏瘫患者期望完成某项活动时所引发的一种随意活

5、动，但这种活动是定时所引发的一种随意活动，但这种活动是定型的，无论从事哪种活动，参与活动的肌肉型的，无论从事哪种活动，参与活动的肌肉及肌肉的反应强度都是相同的，没有选择性。及肌肉的反应强度都是相同的，没有选择性。v分离运动：分离运动：可以选择性的控制进行单关节的可以选择性的控制进行单关节的随意运动。随意运动。第一阶段：第一阶段：为发病后的急性期，约数日到两为发病后的急性期，约数日到两 周，患侧上下肢呈弛缓性瘫痪，是由于锥体周，患侧上下肢呈弛缓性瘫痪，是由于锥体束休克所致。束休克所致。第二阶段：第二阶段：发病约两周后，疾病开始恢复，痉发病约两周后，疾病开始恢复，痉挛开始出现，无随意活动，而是基本

6、的共同挛开始出现，无随意活动，而是基本的共同运动、联合反应为主要表现的运动。运动、联合反应为主要表现的运动。第三阶段：第三阶段：可随意引起共同运动，痉挛加重。可随意引起共同运动，痉挛加重。二、三阶段均持续两周。二、三阶段均持续两周。第四阶段：第四阶段：共同运动模式减弱，开始出现脱离共同运动模式减弱，开始出现脱离共同运动的分离运动，痉挛开始减弱。共同运动的分离运动，痉挛开始减弱。第五阶段：第五阶段：以分离运动为主，能完成较难的功以分离运动为主，能完成较难的功能活动，痉挛明显减轻。第四、五阶段相当能活动，痉挛明显减轻。第四、五阶段相当于病后第于病后第5周到三个月。周到三个月。第六阶段：第六阶段：共

7、同运动完全消失，痉挛基本消失，共同运动完全消失，痉挛基本消失，各关节运动较灵活，协调运动大致正常。各关节运动较灵活，协调运动大致正常。以上恢复过程实际上是由早、中期的异常以上恢复过程实际上是由早、中期的异常运动模式向后期的正常运动模式的转变过运动模式向后期的正常运动模式的转变过程。这个理论是偏瘫临床治疗的基础，也程。这个理论是偏瘫临床治疗的基础，也是评定患者功能分期的标准。但是，此恢是评定患者功能分期的标准。但是，此恢复过程根据患者的病情而有差异，如果不复过程根据患者的病情而有差异，如果不进行有效的训练，有的病人可能停留在某进行有效的训练，有的病人可能停留在某一阶段不能进展，或者始终保持异常的

8、运一阶段不能进展，或者始终保持异常的运动模式，形成残疾，严重影响日常生活。动模式，形成残疾，严重影响日常生活。现现 病病 史（四）史（四）4 4、病情发展与演变、病情发展与演变（1 1）好转：通过治疗后）好转：通过治疗后（2 2）间歇性（时好时坏）间歇性（时好时坏）如溃疡病、活动期有症状如溃疡病、活动期有症状 ，愈合期无，愈合期无症状症状（3 3）逐渐加重）逐渐加重（4 4）加剧：）加剧：如肺结核（慢性）如肺结核（慢性）肺气肿、有轻肺气肿、有轻 度呼吸困难。如突然呼吸困难加剧、胸痛，度呼吸困难。如突然呼吸困难加剧、胸痛，要考虑有自发性气胸的可能。要考虑有自发性气胸的可能。心绞痛患者，本次发作加

9、剧，持续时间长，心绞痛患者，本次发作加剧，持续时间长，要考虑心梗的可能。要考虑心梗的可能。现现 病病 史（五）史（五）5 5、伴随症状：主要症状的同时又出现其他症状，这往往、伴随症状：主要症状的同时又出现其他症状，这往往 是鉴别诊断的依据。是鉴别诊断的依据。（1 1）腹泻伴呕吐）腹泻伴呕吐可能为急性胃肠炎（饮食不洁或误食可能为急性胃肠炎（饮食不洁或误食 等）等）（2 2）腹泻伴里急后重）腹泻伴里急后重可能为菌痢可能为菌痢（3 3）急性上腹痛，若伴恶心、呕吐、发热，特别是又）急性上腹痛，若伴恶心、呕吐、发热，特别是又 出现黄疸和休克，要想到有急性胰腺炎的可能。出现黄疸和休克，要想到有急性胰腺炎的

10、可能。某种病按规律常出现的伴随症状，实际上没有出现某种病按规律常出现的伴随症状，实际上没有出现 （如肺癌可能出现痰带血），这种没有出现的症状，（如肺癌可能出现痰带血），这种没有出现的症状，称为阴性症状（可能出现而没有出现的症状）往往称为阴性症状（可能出现而没有出现的症状）往往 具有重要的鉴别意义。在病历中应记述。具有重要的鉴别意义。在病历中应记述。日常生活活动能力的评定（日常生活活动能力的评定（ADLADL）日常生活活动（日常生活活动（ADL)ADL)是人们在独立生活中反复进行的最必要是人们在独立生活中反复进行的最必要的基本活动，包括进餐、修饰、洗澡、的基本活动，包括进餐、修饰、洗澡、穿衣、用

11、厕所、控制大便、控制小便、穿衣、用厕所、控制大便、控制小便、床椅转移、平路步行床椅转移、平路步行4545米、上下楼梯等米、上下楼梯等十个方面。十个方面。Barthel指数法进食10分-独立完成5分需要帮助（切割食物）洗澡5分-独立完成修饰5分-洗脸，刷牙、刮脸穿衣10分-独立完成脱衣，扣钮扣 5分需要帮助控制大便10分无失禁5分偶尔每周低于1次控制小便10分无失禁5分偶尔每24小时低于1次用厕10分-独立完成5分需要帮助床椅转移15分-独立10分最小量帮助5分能坐起，需要大量帮助平地行走15分45m10分小量帮助45m5分不能行走，但是能操作轮椅行走45m上下楼梯10分-独立完成，可用辅助具

12、5分需要帮助Barthel指数评分标准v分四个等级分四个等级,10,15v总分总分100分分v达到达到100分分,基本日常生活能力可以自理基本日常生活能力可以自理.v但是不一定能够独立生活但是不一定能够独立生活.不能做饭不能做饭,与人接触与人接触v60分可以自理分可以自理v60-40分需要帮助分需要帮助v40-20分需要很大帮助分需要很大帮助v20分以下生活需要完全帮助分以下生活需要完全帮助偏瘫的康复治疗目标 通过以运动疗法为主的综合措施，达到防治通过以运动疗法为主的综合措施，达到防治并发症，减少后遗症，调整心理状态，促进并发症，减少后遗症，调整心理状态，促进功能恢复，充分发挥残余功能以争取达

13、到生功能恢复，充分发挥残余功能以争取达到生活自理、回归社会。活自理、回归社会。偏瘫的康复治疗机理偏瘫的康复治疗机理 除取决于脑组织和血管病变的恢复过程（侧支循环除取决于脑组织和血管病变的恢复过程（侧支循环的建立、病灶周围水肿的消退、血肿的吸收、血管的建立、病灶周围水肿的消退、血肿的吸收、血管的再通）外，还依赖于中枢神经系统的可塑性。因的再通）外，还依赖于中枢神经系统的可塑性。因此，对本病的康复治疗，除积极抢救受损的脑细胞，此，对本病的康复治疗，除积极抢救受损的脑细胞，促进病理过程的恢复外，还要充分发挥中枢神经系促进病理过程的恢复外，还要充分发挥中枢神经系统的功能重组作用。功能再训练可使感受器接

14、受的统的功能重组作用。功能再训练可使感受器接受的传入性冲动促进大脑功能的可塑性发展，使丧失的传入性冲动促进大脑功能的可塑性发展，使丧失的功能重新恢复，因此，功能再训练功能重新恢复，因此，功能再训练是中枢神经系统是中枢神经系统功能重组的主要条件，是一个再学习过程，一种运功能重组的主要条件，是一个再学习过程，一种运动技巧的获得需要反复多次的练习。动技巧的获得需要反复多次的练习。偏瘫的康复治疗原则偏瘫的康复治疗原则 v主要是抑制异常的、原始的反射活动，改主要是抑制异常的、原始的反射活动，改善运动模式，重建正常的运动模式；其次善运动模式，重建正常的运动模式；其次才是加强肌肉力量的锻炼。才是加强肌肉力量

15、的锻炼。急性期的康复治疗v发病后数日，应以临床抢救为主。康复发病后数日，应以临床抢救为主。康复措施应早期介入，但以不影响临床抢救措施应早期介入，但以不影响临床抢救为前提，如果患者神志清醒又无进行性为前提，如果患者神志清醒又无进行性卒中表现，可尽早开始康复治疗，目的卒中表现，可尽早开始康复治疗，目的主要是预防并发症和继发性损害，同时主要是预防并发症和继发性损害，同时为下一步功能训练做准备。为下一步功能训练做准备。v 1.1.预防并发症：包括预防褥疮，肺部感染，预防并发症：包括预防褥疮，肺部感染，泌尿系感染，深部静脉血栓等。泌尿系感染，深部静脉血栓等。v2.2.预防关节挛缩变形：预防关节挛缩变形：

16、按摩：可促进血液、淋巴回流，防止或减按摩：可促进血液、淋巴回流，防止或减轻浮肿，对患肢也是一种感觉刺激，有利于轻浮肿，对患肢也是一种感觉刺激，有利于恢复。按摩要轻柔、缓慢、有节律的进行，恢复。按摩要轻柔、缓慢、有节律的进行，作用中等深度，不适用强刺激手法。作用中等深度，不适用强刺激手法。v被动活动被动活动:病人昏迷或其他原因数日后仍然病人昏迷或其他原因数日后仍然不能主动活动者，应做患肢关节的被动活动，不能主动活动者，应做患肢关节的被动活动，每日两次以上，直至主动运动恢复。活动顺序每日两次以上，直至主动运动恢复。活动顺序由大关节到小关节，循序渐进，缓慢进行，幅由大关节到小关节，循序渐进，缓慢进行

17、，幅度大小从小至大以牵伸挛缩的肌肉、肌腱和关度大小从小至大以牵伸挛缩的肌肉、肌腱和关节周围组织，要多做于挛缩倾向相反方向的活节周围组织，要多做于挛缩倾向相反方向的活动，特别是肩外展、外旋、前臂旋后，踝背伸动，特别是肩外展、外旋、前臂旋后，踝背伸及指关节的伸展活动，但切忌粗暴，因瘫痪早及指关节的伸展活动，但切忌粗暴，因瘫痪早期肌张力低，关节周围肌肉松弛，暴力易致软期肌张力低，关节周围肌肉松弛，暴力易致软组织损伤，特别是肩关节周围软组织损伤；另组织损伤，特别是肩关节周围软组织损伤；另外，被动运动可与按摩交替或配合进行，并鼓外，被动运动可与按摩交替或配合进行，并鼓励患者适当的用健肢带动患肢作被动活动

18、。励患者适当的用健肢带动患肢作被动活动。诊诊 断断 步步 骤骤2.归纳分析，形成印象归纳分析，形成印象根据：病史询问根据：病史询问 体格检查体格检查 化验、器械检查结果化验、器械检查结果 归纳临床特点归纳临床特点 治疗经过治疗经过结合：已学的理论知识结合：已学的理论知识 已往的临床经验已往的临床经验 初步诊断初步诊断诊诊 断断 步步 骤骤3.3.验证或修正诊断验证或修正诊断 进一步检查进一步检查 最后确诊（注意检查的针对性）最后确诊（注意检查的针对性）诊断性治疗诊断性治疗临床思维方法临床思维方法v定义：定义：对疾病现象进行调查研究、分析综合、判断推对疾病现象进行调查研究、分析综合、判断推理等过

19、程中的一系列思维活动，由此认识疾病、判理等过程中的一系列思维活动，由此认识疾病、判断鉴别，做出决策的一种方法。断鉴别，做出决策的一种方法。恢复期的康复治疗恢复期的康复治疗v一般病后一般病后1-3周（脑出血周（脑出血2-3周、脑血栓一周左右），周、脑血栓一周左右），意识清楚，血压、脉搏、呼吸稳定，便进入恢复期，意识清楚，血压、脉搏、呼吸稳定，便进入恢复期，可进行功能训练。脑血栓病人若发病时无意识障碍，可进行功能训练。脑血栓病人若发病时无意识障碍，仅有偏瘫，第二天便可进行。此期目的在于进一步仅有偏瘫，第二天便可进行。此期目的在于进一步恢复神经功能，争取达到步行和生活自理，恢复期恢复神经功能，争取达

20、到步行和生活自理，恢复期一般分为软瘫期、痉挛期和改善期。一般分为软瘫期、痉挛期和改善期。软瘫期软瘫期v软瘫期即brunnstrom1期，此期治疗主要是利用各种方法提高肌张力，诱发肢体的主动运动。应鼓励病人在床上进行主动运动，不仅可预防挛缩，更重要的是使他们认识到自己能够动，增强对恢复的信心。还可配合针灸理疗等。痉挛期痉挛期v主要是控制肌痉挛和异常的运动模式，主要是控制肌痉挛和异常的运动模式，促进分离运动的出现。促进分离运动的出现。改善期改善期v改善期的主要目标是促进选择性运动和速改善期的主要目标是促进选择性运动和速度运动更好的恢复，同时继续控制肌肉痉度运动更好的恢复，同时继续控制肌肉痉挛；此时

21、应更多的让病人体验正常的肌张挛；此时应更多的让病人体验正常的肌张力、姿势和运动机会，促进其学习多肌群力、姿势和运动机会，促进其学习多肌群协调运动，增大其正常的运动感觉输入。协调运动，增大其正常的运动感觉输入。运动训练的步骤运动训练的步骤 大体按照人类运动发育的规律，由简到繁，大体按照人类运动发育的规律，由简到繁，由易到难的顺序进行：如翻身由易到难的顺序进行：如翻身坐坐坐位坐位平衡平衡双膝立位平衡双膝立位平衡单膝立位平衡单膝立位平衡坐坐到站到站站立平衡站立平衡步行。大多数病人可跨步行。大多数病人可跨越膝立位和跪行的阶段，由坐位直接进展越膝立位和跪行的阶段，由坐位直接进展到站位，但对躯干肌、臀肌力

22、量太差的病到站位，但对躯干肌、臀肌力量太差的病人仍然需要训练跪立位和跪行。至于从哪人仍然需要训练跪立位和跪行。至于从哪个阶段开始训练要根据病人的病情决定。个阶段开始训练要根据病人的病情决定。临床诊断的种类、内容与格式临床诊断的种类、内容与格式二、临床诊断的内容与格式二、临床诊断的内容与格式v病因诊断病因诊断 （分型与分期）：（分型与分期）：风湿性心脏病风湿性心脏病v病理形态诊断（病理解剖）：病理形态诊断（病理解剖）：二尖瓣狭窄与关闭不全二尖瓣狭窄与关闭不全 心脏扩大心脏扩大v病理生理诊断（功能诊断）：病理生理诊断（功能诊断）：心功能心功能级级 （心衰（心衰级）级）v并发症：并发症：房颤房颤v伴

23、发症：伴发症：肠蛔虫肠蛔虫v合并症合并症临床综合诊断临床综合诊断 有些疾病一时难以明确诊断，临床上常以其突出症状有些疾病一时难以明确诊断，临床上常以其突出症状或体征为主题的或体征为主题的“待诊待诊”方式来处理，如：发热待查方式来处理，如：发热待查（诊）腹泻待查（诊），黄疸待查（诊），血尿待诊（诊）腹泻待查（诊），黄疸待查（诊），血尿待诊等，尽量根据收集的资料分析综合，提一些诊断的可等，尽量根据收集的资料分析综合，提一些诊断的可能性，按可能性的大小排列，反映诊断的倾向性。能性，按可能性的大小排列，反映诊断的倾向性。如：发热待查：如：发热待查：伤寒；伤寒；恶性组织细胞增多症待排恶性组织细胞增多症待

24、排除。除。病历书写中常见缺陷病历书写中常见缺陷一、法制观念不强一、法制观念不强 相关法规制度对病历书写都有具体、明确、严格的要求，相关法规制度对病历书写都有具体、明确、严格的要求，医务人员必须认真执行，提高对病历书写重要性的认识，医务人员必须认真执行，提高对病历书写重要性的认识，在病历书写时注入法律意识，要有自我保护意识，规范、在病历书写时注入法律意识，要有自我保护意识，规范、合法地书写病历。合法地书写病历。每一份病历都可能是一份法律证据。每一份病历都可能是一份法律证据。病历书写是临床工作的重要组成部分，和手术治疗病人同病历书写是临床工作的重要组成部分，和手术治疗病人同等重要（个别医师只做不写

25、，未写就视为未做）。等重要（个别医师只做不写，未写就视为未做）。二、医师资格及责任问题二、医师资格及责任问题1、无执业资格、无执业资格:实习医师、试用期医务人员实习医师、试用期医务人员2、超范围执业：辅助检查报告单护士签发、超范围执业：辅助检查报告单护士签发3、手术记录无手术者签名；上级医师查房记录不是查房、手术记录无手术者签名；上级医师查房记录不是查房的上级医的上级医 师签名；手术记录、特殊检查同意书医师不师签名；手术记录、特殊检查同意书医师不是实施者。是实施者。4、各级医师的职责及应付的责任，层层把关不够、各级医师的职责及应付的责任，层层把关不够三、客观、真实、准确、及时、完整三、客观、真

26、实、准确、及时、完整（一）客观真实性问题（一）客观真实性问题：造假：满足患者不合理要求（如修改既往史、主诉时间、假证明）造假：满足患者不合理要求（如修改既往史、主诉时间、假证明）失真：既往史、婚育史、查体（昏迷、心率失真：既往史、婚育史、查体（昏迷、心率)记录矛盾：记录矛盾：1、时间时间-行为矛盾行为矛盾：住院病历首页住院病历首页 体温单体温单 (1)入院时间入院时间 入院记录：入院时间、记录时间入院记录：入院时间、记录时间 首次病程记录首次病程记录 医嘱医嘱 (2)抢救记录：误写为抢救开始时间抢救记录：误写为抢救开始时间 (3)上、下午不分：上、下午不分：am、pm 2、内容矛盾、内容矛盾：

27、(1)手术史、药物过敏、手术史、药物过敏、(2)手术记录与术后首程描述不一致手术记录与术后首程描述不一致 (3)手术名称：麻醉单、手术记录、术后首程、首页手术名称：麻醉单、手术记录、术后首程、首页 (4)请假：体温单、护理记录与病程记录请假：体温单、护理记录与病程记录 医师签名医师签名：(1)同一名字多种笔迹：摹仿他人签名；委托他人签名。同一名字多种笔迹：摹仿他人签名；委托他人签名。(2)签名不能辨认。签名不能辨认。涂改涂改：描改、刀刮、胶粘、涂改液等掩盖原来的字迹。：描改、刀刮、胶粘、涂改液等掩盖原来的字迹。时间、诊断、药物名称剂量、时间、诊断、药物名称剂量、数字（化验结果、肿块大小等）数字

28、（化验结果、肿块大小等）修改修改：无签名、无修改日期。：无签名、无修改日期。（二）及时性问题（二）及时性问题超时记录，尤其是上级医师修改病历。如超时记录，尤其是上级医师修改病历。如入院记录、手术记录、病程记录、入院记录、手术记录、病程记录、医疗行为不及时：会诊医疗行为不及时：会诊 只做不写只做不写 （封存病历、住院期间复印及查阅病历）（封存病历、住院期间复印及查阅病历）（三）准确性、规范性问题（三）准确性、规范性问题格式不规范：留空白；不按中文格式书写。格式不规范：留空白；不按中文格式书写。内容不规范：内容不规范：(1)病历关键的地方记录不清或不全或没有记录病历关键的地方记录不清或不全或没有记

29、录 (2)记录内容简单：上级医师查房记录、病程记录、术记录内容简单：上级医师查房记录、病程记录、术 前讨论、抢救记录等。前讨论、抢救记录等。(3)医嘱：支医嘱：支错字、别字、漏字、笔误、字迹潦草无法辨认，关键字错误（左右、错字、别字、漏字、笔误、字迹潦草无法辨认，关键字错误（左右、良恶、瘤癌）良恶、瘤癌）不规范缩写：老白、风心二狭、红眼等。不规范缩写：老白、风心二狭、红眼等。（五）、知情同意方面（五）、知情同意方面尊重患者知情同意隐私权方面尊重患者知情同意隐私权方面认识错位认识错位:患方：不能正确理解；推卸责任患方：不能正确理解；推卸责任 医方医方:签后无责任签后无责任；重告知轻选择；重告知轻

30、选择沟通艺术：全面、准确、通俗告知沟通艺术：全面、准确、通俗告知 及时告知：择期手术者进手术时告知及时告知：择期手术者进手术时告知有效知情同意书：无委托；签名不是代理人；有效知情同意书：无委托；签名不是代理人；签名顺序不符合法律要求签名顺序不符合法律要求谈话告知医师与同意书上签名医师为同一人。谈话告知医师与同意书上签名医师为同一人。未按规定签署书面知情同意书：未按规定签署书面知情同意书：（四）完整性问题（四）完整性问题丢失：丢失：全部丢失：全部丢失：部分丢失：辅助检查报告单、知情同意书、病部分丢失：辅助检查报告单、知情同意书、病程记录程记录住院期间的病历安全：住院期间的病历安全：(1)病历阅读

31、人：实施医疗活动医务人员、医疗病历阅读人：实施医疗活动医务人员、医疗质量监控人员。质量监控人员。(2)医院工作人员传送病历：会诊、转科、特殊医院工作人员传送病历：会诊、转科、特殊检查等。检查等。(3)护士站的病历防盗：尤其是午、夜班。护士站的病历防盗：尤其是午、夜班。职业化培训专题职业化培训专题第二期第二期一、课前活动v我们从出生到成长，从家庭到学校、从社会到职场，无时无刻不在和别人进行着沟通。前言沟通测试u 打开笔记本，请做好记录准备。打开笔记本，请做好记录准备。u 第一行写下：第一行写下：u从来不从来不 很少很少 有时有时 经常经常 大部分大部分u 从第二行的从第二行的从来不从来不左侧依次

32、往下写出左侧依次往下写出1-151-15u 你对每道题认可的做法下画你对每道题认可的做法下画“”“”。测试要求1 1、在交谈沟通中，我与对方保持目光交流。、在交谈沟通中，我与对方保持目光交流。2 2、对于一些问题，我会从他人的角度看待和理解。、对于一些问题，我会从他人的角度看待和理解。3 3、我认真听，即使我的观点被否定了。、我认真听，即使我的观点被否定了。4 4、在交谈时，我能够通过观察得知别人的态度。、在交谈时，我能够通过观察得知别人的态度。5 5、我解决问题时，能控制自己的感情。、我解决问题时，能控制自己的感情。6 6、当服务流程的上一个环节出问题时，我会关心。、当服务流程的上一个环节出

33、问题时，我会关心。7 7、当我批评人时，我确信自己对事不对人。、当我批评人时，我确信自己对事不对人。8 8、病人提出不合理要求时，我能够妥善处置。、病人提出不合理要求时，我能够妥善处置。9 9、当别人取得成绩受到表扬时，我会表示祝贺。、当别人取得成绩受到表扬时，我会表示祝贺。从来不从来不 很少很少 有时有时 经常经常 大部分大部分沟通察看如果说如果说“耳听为虚耳听为虚”，需要沟通，那么，需要沟通，那么，“眼见为实眼见为实”是是“真的真的”吗？要不要沟吗？要不要沟通？通？一张图片一个动物一张图片一个动物 察看（二）“节约时间的暗示节约时间的暗示”你都看到了什么你都看到了什么请大家讨论分析v由于对

34、图像的不同理解和个人的思维习惯，导致察看后发生不同的认知。v察看启示：面对不同情况和问题必须认真思考和分析，你的理解不等于就是其他人的意图。对于任何不清楚的地方要询问，切记察看的关键不是看，而是察的不同层次看到、看清、看懂、看透、看准、看好。v 我们在实际工作过程中，不能有效沟通确实是最大的一个障碍，是造成不能相互理解、相互协作、工作效率低下、甚至发生工作扯皮、矛盾和个人冲突的一个非常重要的原因。二、沟通概说从哲理名言中思悟人生的幸福和成功v“幸福并不取决于财富、权力和容貌，而是取决于你和周围的人的相处”。v“人生的幸福就是人情的幸福，人生的幸 福就是人缘的幸福，人生的成功就是人际 沟通的成功

35、”。v只有与人良好的沟通，才能为他人所理解；v只有与人良好的沟通，才能得到必要的信息；v只有与人良好的沟通，才能获得他人的尽力相助。沟通的关键词沟通的关键词这是沟通吗？有效吗？v我已经跟他讲了，听不听我怎么知道！？v我们开会转达了，文件也发了，落实没问题的！v这个人没法交，什么事儿都是他对。v病人就是这样，越跟他近乎，他越黏糊你。v哪个病人象他！他不尊重我，我怎么会尊重他！v发错药是医生开方的毛病，为什么不找他！？v我看不上他，懒得搭理。v什么检查，不就是挑毛病嘛！这是沟通这是沟通1010、当下属的工作取得成绩时，我会及时表扬。、当下属的工作取得成绩时，我会及时表扬。1111、与下属（别人）沟

36、通我能明白他的想法。、与下属（别人）沟通我能明白他的想法。1212、当我不理解一个问题时，会要求解释。、当我不理解一个问题时，会要求解释。1313、我与对方交谈冷场时，能主动引出话题。、我与对方交谈冷场时，能主动引出话题。1414、当沟通出现争议时，我注意改变话题。、当沟通出现争议时，我注意改变话题。1515、虽然不在同科室工作，上班见面时会主动问候。、虽然不在同科室工作，上班见面时会主动问候。从来不从来不 很少很少 有时有时 经常经常 大部分大部分请大家进行统计汇总v把选择“从来不”、“很少”、“有时”、“经常”、“大部分”的统计汇总，看看各有多少项。vOK！我们来说明一下：选择“从来不”、

37、“很少”中任何一项多于9个的：选择“有时”、“经常”任何一项多于9个的：说明大家应加强学习沟通技巧，提高自己的沟通能力，也说明我们今天学习的东西是有用的、及时的！选择“大部分”多于9个：v继续进行维持性康复训练（包括全身体质增强和功继续进行维持性康复训练（包括全身体质增强和功能性康复训练），以防功能退化。能性康复训练），以防功能退化。v适时使用必要的辅助器具（如手杖、步行器、轮椅、适时使用必要的辅助器具（如手杖、步行器、轮椅、支具等），以补偿患肢功能。支具等），以补偿患肢功能。v对患侧功能不可恢复或恢复很差者，应充分发挥健对患侧功能不可恢复或恢复很差者，应充分发挥健侧的代偿作用，事实上，健手通

38、过训练是完全能够侧的代偿作用，事实上，健手通过训练是完全能够达到生活自理的。达到生活自理的。v对家庭环境做必要的改造（如门槛和台阶做成坡道、对家庭环境做必要的改造（如门槛和台阶做成坡道、蹲式便器改为坐式便器、厕所及浴室加扶手等。蹲式便器改为坐式便器、厕所及浴室加扶手等。v重视职业、社会、心理康复。重视职业、社会、心理康复。其他康复治疗方法其他康复治疗方法v物理治疗：物理治疗：1、对脑部病灶的理疗：如脑循环治疗和超声、对脑部病灶的理疗：如脑循环治疗和超声波治疗等，有利于脑部病灶的吸收、消散及波治疗等，有利于脑部病灶的吸收、消散及侧支循环的形成、改善脑组织的血液供应和侧支循环的形成、改善脑组织的血

39、液供应和代谢。代谢。2、对瘫痪肢体的理疗：如超短波疗法、中频、对瘫痪肢体的理疗：如超短波疗法、中频电疗法、生物反馈疗法、痉挛肌电刺激疗法、电疗法、生物反馈疗法、痉挛肌电刺激疗法、经皮神经电疗法经皮神经电疗法v传统康复治疗：针灸对肢体瘫痪恢复具有特殊的作用，传统康复治疗：针灸对肢体瘫痪恢复具有特殊的作用，除体针外还可应用头针、耳针等方法。除体针外还可应用头针、耳针等方法。v心理治疗：脑血管意外引起的偏瘫、失语障碍等对病人心理治疗：脑血管意外引起的偏瘫、失语障碍等对病人精神上打击很大，他们除具有一般病人的心理变化外，精神上打击很大，他们除具有一般病人的心理变化外，还有因脑部受损而产生较严重的心理和

40、情感障碍。多数还有因脑部受损而产生较严重的心理和情感障碍。多数病人有程度不同的抑郁症，表现为忧愁、悲观、失望、病人有程度不同的抑郁症，表现为忧愁、悲观、失望、焦虑、淡漠甚至试图自杀等。另一方面，由于病人的大焦虑、淡漠甚至试图自杀等。另一方面，由于病人的大脑皮层功能紊乱，对情感释放失控，使其情绪及不稳定，脑皮层功能紊乱，对情感释放失控，使其情绪及不稳定，只要轻微的刺激就会引起激动、发脾气或伤感、哭泣或只要轻微的刺激就会引起激动、发脾气或伤感、哭泣或傻笑。上述心理必然会影响患者康复治疗的积极性，不傻笑。上述心理必然会影响患者康复治疗的积极性，不能与治疗人员配合、甚至对家属发生反感，但不到应有能与治

41、疗人员配合、甚至对家属发生反感，但不到应有的治疗效果，因此对病人进行必要的心理评测及针对性的治疗效果，因此对病人进行必要的心理评测及针对性的心理治疗十分必要。的心理治疗十分必要。偏瘫患者的预后及社会转归偏瘫患者的预后及社会转归v一般认为本病运动功能恢复可在发病后数日开始，一般认为本病运动功能恢复可在发病后数日开始，1-3个月个月内可达最大程度恢复，因此，在发病后内可达最大程度恢复，因此，在发病后3个月内进行康复训个月内进行康复训练效果做好，但也有人认为，如上下肢同时开始康复治疗，练效果做好，但也有人认为，如上下肢同时开始康复治疗，6个月内个月内90%的病人的恢复达到顶点，其中上肢的恢复第一的病

42、人的恢复达到顶点，其中上肢的恢复第一个月个月50%达高峰，以后急剧减少；下肢的恢复在第达高峰，以后急剧减少；下肢的恢复在第2个月个月27%达高峰，以后逐渐减少。国内有研究表明，本病发病一达高峰，以后逐渐减少。国内有研究表明，本病发病一年后，康复治疗仍可取得一定进步。恢复的顺序一般为：先年后，康复治疗仍可取得一定进步。恢复的顺序一般为：先上肢后上肢，而上肢中肩早于手，以拇指活动的恢复最慢。上肢后上肢，而上肢中肩早于手，以拇指活动的恢复最慢。康复的效果与病情轻重、康复治疗的早晚及质量、年龄、合康复的效果与病情轻重、康复治疗的早晚及质量、年龄、合并症、病人参与康复的积极性等因素有关。经康复处理的偏并症、病人参与康复的积极性等因素有关。经康复处理的偏瘫病人，如果全身状况良好，瘫病人，如果全身状况良好，90%能重新步行和生活自理，能重新步行和生活自理，其中又有其中又有30%能恢复一些工作。所以偏瘫患者的康复参与有能恢复一些工作。所以偏瘫患者的康复参与有着极其重要的社会效益。着极其重要的社会效益。