十八项医疗质量安全核心制度解读.pptx

1、十八项医疗质量安全核心制度解读医院核心制度的重要性 医疗质量是医院的生命，是医院永恒的主题。医疗质量是医院的生命，是医院永恒的主题。医疗核心制度是确保医疗质量，规范诊疗行医疗核心制度是确保医疗质量，规范诊疗行为，保障患者安全的重点规范制度，也是医为，保障患者安全的重点规范制度，也是医务人员正常医疗活动中必须遵守的工作规则。务人员正常医疗活动中必须遵守的工作规则。没有医疗核心制度，医疗质量根本无从谈起。没有医疗核心制度，医疗质量根本无从谈起。、基本医疗卫生制度分级诊疗制度现代医院管理制度全民医保制度药品供应保障制度01020304综合监管制度05医院核心制度目录医院核心制度目录1 1、首诊负责制

2、首诊负责制2 2、三级医师查房制度三级医师查房制度3 3、会诊制度、会诊制度4 4、分级护理制度分级护理制度5 5、值班与交接班制度值班与交接班制度6 6、疑难、危重病例讨论疑难、危重病例讨论制度制度7 7、危重患者抢救制度危重患者抢救制度8 8、术前讨论制度、术前讨论制度9 9、死亡病历讨论制度死亡病历讨论制度每天都在工作中落实医院核心制度目录医院核心制度目录1010、查对制度查对制度1111、手术安全核查制度、手术安全核查制度1212、手术分级管理制度、手术分级管理制度1313、新医疗技术准入制度新医疗技术准入制度和分类管理制度和分类管理制度1414、危急值报告制度危急值报告制度1515、

3、病历书写基本规范与管、病历书写基本规范与管理制度理制度1616、抗菌药物分级管理制度抗菌药物分级管理制度1717、临床用血管理制度临床用血管理制度 1818、信息安全制度信息安全制度每天都在工作中落实核心核心责任主体划分、职责明确化、程序流程化责任主体划分、职责明确化、程序流程化责任主体责任主体首次接诊的医师或科室。首次接诊的医师或科室。负责患者检查、诊断、治疗、抢救、负责患者检查、诊断、治疗、抢救、转科或转院工作，直到患者转科、转科或转院工作，直到患者转科、转院情形发生并完成。转院情形发生并完成。责任主体责任主体转入专科或医院。转入专科或医院。接替首诊诊医师（科室）职责接替首诊诊医师（科室）

4、职责患患者者门门急急诊诊就就诊诊诊断明确诊断明确诊断不明确诊断不明确特殊情况特殊情况危急症、三危急症、三无人员无人员组织专家会诊组织专家会诊组织抢救并上报组织抢救并上报门门急急诊诊治治疗疗收入其他收入其他专科诊疗；专科诊疗；转入他院转入他院诊疗诊疗首诊负责制 首诊科室是指病人就诊的第一个科室，该科室接诊医师为首首诊科室是指病人就诊的第一个科室，该科室接诊医师为首诊医师。诊医师。首诊负责制首诊负责制是指第一位接诊医师（首诊医师）对其接诊是指第一位接诊医师（首诊医师）对其接诊病人，特别是急、危重病人的检查、诊断、治疗、会诊、转诊、病人，特别是急、危重病人的检查、诊断、治疗、会诊、转诊、转科、转院等

5、工作负责（到底）的制度。首诊医师不得以任何形转科、转院等工作负责（到底）的制度。首诊医师不得以任何形式和理由延误或推诿病人，而应热情接待、详细检查、认真书写式和理由延误或推诿病人，而应热情接待、详细检查、认真书写病历、提出诊断和处理意见。病历、提出诊断和处理意见。消除拒收、推诿患者的不良作风，消除拒收、推诿患者的不良作风，杜绝杜绝“踢皮球踢皮球”现象现象首诊医生负责制 1.1.诊断为非本科疾患，及时转至其他科室诊疗。若属危重抢救诊断为非本科疾患，及时转至其他科室诊疗。若属危重抢救患者，首诊医师必须及时抢救患者，同时向上级医师汇报。坚患者，首诊医师必须及时抢救患者，同时向上级医师汇报。坚决杜绝科

6、室间、医师间推诿患者。决杜绝科室间、医师间推诿患者。2.2.首诊医师请其他科室会诊。被邀科室须由主治医师以上人员参加会诊。首诊医师请其他科室会诊。被邀科室须由主治医师以上人员参加会诊。被邀会诊的科室医师须按时会诊，执行医院会诊制度。会诊意见必须向邀被邀会诊的科室医师须按时会诊，执行医院会诊制度。会诊意见必须向邀请科室医师书面交待。两个科室的医师会诊意见不一致时，须分别请示本请科室医师书面交待。两个科室的医师会诊意见不一致时，须分别请示本科上级医师，直至本科主任。若双方仍不能达成一致意见，由首诊医师负科上级医师，直至本科主任。若双方仍不能达成一致意见，由首诊医师负责处理并上报医疗管理部门或总值班

7、协调解决，不得推诿。责处理并上报医疗管理部门或总值班协调解决，不得推诿。首诊医生负责制3.3.复合伤或涉及多科室的危重患者抢救，在未明确由哪一科室主复合伤或涉及多科室的危重患者抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，所有的有关科室须执行危重患管之前，除首诊科室负责诊治外，所有的有关科室须执行危重患者抢救制度，协同抢救，不得推诿，不得擅自离去。各科室分别者抢救制度，协同抢救，不得推诿，不得擅自离去。各科室分别进行相应的处理并及时做病历记录。进行相应的处理并及时做病历记录。4.4.首诊医师对需要紧急抢救的患者，须先抢救，同时由患者陪首诊医师对需要紧急抢救的患者，须先抢救，同时由患者

8、陪同人员办理挂号和交费等手续，不得因强调挂号、交费等手续同人员办理挂号和交费等手续，不得因强调挂号、交费等手续延误抢救时机。延误抢救时机。首诊医生负责制 5.5.首诊医师抢救急、危、重症患者，在病情稳定之前不得转院首诊医师抢救急、危、重症患者，在病情稳定之前不得转院，因医院病床、设备和技术条件所限，需由主治医师以上人员，因医院病床、设备和技术条件所限，需由主治医师以上人员亲自察看病情，决定是否可以转院，对需要转院而病情允许转亲自察看病情，决定是否可以转院，对需要转院而病情允许转院的患者，对病情记录、途中注意事项、护送等均须作好交代院的患者，对病情记录、途中注意事项、护送等均须作好交代和妥善安排

9、。首诊医师应当对患者的去向或转归进行登记备查和妥善安排。首诊医师应当对患者的去向或转归进行登记备查。6.6.门诊部、急诊科对需要紧急抢救的病人，如各种休克和昏迷门诊部、急诊科对需要紧急抢救的病人，如各种休克和昏迷、心脏骤停、溺水、触电、大出血、急性中毒等危重症，必须、心脏骤停、溺水、触电、大出血、急性中毒等危重症，必须按院前、院内急救流程做好紧急抢救后，及时联系住院部相关按院前、院内急救流程做好紧急抢救后，及时联系住院部相关科室，通过急诊绿色通道转送住院，指派医护人员专人护送。科室，通过急诊绿色通道转送住院，指派医护人员专人护送。首诊医生负责制 7.7.凡在接诊、诊治、抢救患者或转院过程中未执

10、行上述规定、凡在接诊、诊治、抢救患者或转院过程中未执行上述规定、推诿患者者，要追究首诊医师、当事人和科室的责任。推诿患者者，要追究首诊医师、当事人和科室的责任。危重患者抢救制度危重患者抢救制度以科主任为首，按职称顺序确位以科主任为首，按职称顺序确位立即实施立即实施 怠慢不得怠慢不得 A危重患者的危重患者的抢救抢救由科主任负责组织并由科主任负责组织并主持抢救工作主持抢救工作B危重患者的危重患者的抢救抢救科主任不在时。及时通知科主科主任不在时。及时通知科主任，由职称最高的医师主持抢任，由职称最高的医师主持抢救工作救工作及时报及时报请医务请医务科、护科、护理部理部01报请业报请业务副院务副院长长02

11、组织有组织有关科室关科室共同进共同进行抢救行抢救工作工作03（特殊病人或需跨科协同抢救的病人特殊病人或需跨科协同抢救的病人）010203院外抢救院外抢救经科主经科主任同意任同意上报医务上报医务科和分管科和分管院领导院领导医务科和医务科和分管院长分管院长协调抢救协调抢救资源资源抢救结束后在执行口头医嘱时，必须重在执行口头医嘱时，必须重述一次，指定专人记录抢救述一次，指定专人记录抢救实施办法及患者病情。实施办法及患者病情。护士护士在在 6 6 小时内将抢救记录小时内将抢救记录详细书写在病历中，详细书写在病历中，医生医生所有使用过的药物安瓶暂时保留，所有使用过的药物安瓶暂时保留，经两人与记录核对无误

12、后方可丢经两人与记录核对无误后方可丢弃。弃。护士护士医生医生将抢救经过将抢救经过记录记录于危重于危重患者抢救记录本中。患者抢救记录本中。查对制度查对制度 1 1、患者身份确认必须至少使用、患者身份确认必须至少使用二种身份标识二种身份标识：病历号：病历号和姓名，并让患者陈述自己的姓名和和姓名，并让患者陈述自己的姓名和/或核对腕带。床号或核对腕带。床号不能作为患者身份确认。不能作为患者身份确认。2 2、有条码标签及扫描仪设备的科室，在执行治疗时需扫、有条码标签及扫描仪设备的科室，在执行治疗时需扫描条码确认。描条码确认。3 3、有疑问时应及时调查澄清。、有疑问时应及时调查澄清。患者身份查对查对制度查

13、对制度1 1、医师在开写医嘱、医师在开写医嘱/处方时，应查对患者姓名、病历号等处方时，应查对患者姓名、病历号等信息，确保正确的医嘱给予正确的患者。信息，确保正确的医嘱给予正确的患者。2 2、护士：、护士：处理医嘱时，应查对医嘱开写是否规范，确认无误后处理医嘱时，应查对医嘱开写是否规范，确认无误后执行。执行。每班查对医嘱并签名，每日总查对医嘱一次并签名。每班查对医嘱并签名，每日总查对医嘱一次并签名。有疑问的医嘱必须查清后再执行。有疑问的医嘱必须查清后再执行。医嘱查对查对制度查对制度1 1、必须严格执行三查八对，以确保正确的药物给予正确、必须严格执行三查八对，以确保正确的药物给予正确的患者。的患者

14、。三查：给药前、给药中、给药后。三查：给药前、给药中、给药后。八对：姓名、床号、药名、剂量、浓度、时间、用法、八对：姓名、床号、药名、剂量、浓度、时间、用法、药品有效期。药品有效期。2 2、配置前检查药品的质量：有无变质、变色、浑浊、絮、配置前检查药品的质量：有无变质、变色、浑浊、絮状及容器裂痕，效期和批号，标签模糊不清或缺损勿使用。状及容器裂痕，效期和批号，标签模糊不清或缺损勿使用。3 3、配置后检查药物的性状有无浑浊、絮状、沉淀。、配置后检查药物的性状有无浑浊、絮状、沉淀。4 4、凡需做过敏试验的药物，在试验前应详细询问过敏史。、凡需做过敏试验的药物，在试验前应详细询问过敏史。试验结果应由

15、执行者和复查者双签名。阴性者方可使用。试验结果应由执行者和复查者双签名。阴性者方可使用。给药查对查对制度查对制度1 1、必须严格执行三查八对，以确保正确的药物给予正确、必须严格执行三查八对，以确保正确的药物给予正确的患者。的患者。三查：给药前、给药中、给药后。三查：给药前、给药中、给药后。八对：姓名、床号、药名、剂量、浓度、时间、用法、八对：姓名、床号、药名、剂量、浓度、时间、用法、药品有效期。药品有效期。2 2、配置前检查药品的质量：有无变质、变色、浑浊、絮、配置前检查药品的质量：有无变质、变色、浑浊、絮状及容器裂痕，效期和批号，标签模糊不清或缺损勿使用。状及容器裂痕，效期和批号，标签模糊不

16、清或缺损勿使用。3 3、配置后检查药物的性状有无浑浊、絮状、沉淀。、配置后检查药物的性状有无浑浊、絮状、沉淀。4 4、凡需做过敏试验的药物，在试验前应详细询问过敏史。、凡需做过敏试验的药物，在试验前应详细询问过敏史。试验结果应由执行者和复查者双签名。阴性者方可使用。试验结果应由执行者和复查者双签名。阴性者方可使用。给药查对查对制度查对制度5、药物使用：、药物使用：确认身份；确认身份；询问有无过敏史；询问有无过敏史；核对过敏试验结果；核对过敏试验结果；对患者对患者/家属提出的疑问须澄清后方可执行；家属提出的疑问须澄清后方可执行；药物标签及腕带条码双重核对后给药；药物标签及腕带条码双重核对后给药；

17、抢救时的口头医嘱，执行者须复述一遍，无误后方可抢救时的口头医嘱，执行者须复述一遍，无误后方可执行，空安瓿经二人核对后方可丢弃。执行，空安瓿经二人核对后方可丢弃。给药查对查对制度查对制度分级护理制度分级护理制度 分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。由当班医生、护生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。由当班医生、护士长或责任护士共同制定，分级护理分为四个级别：士长或责任护士共同制定，分级护理分为四个级别：特级护理、特级护理、一级护理、二级护理和三级护理一级护理、二级护理和三级护理。分级分级分级

18、护理制度符合如下情况之一，可确定为符合如下情况之一，可确定为特级护理特级护理：病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；重症监护患病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；重症监护患者；者；各种复杂或者大手术后的患者；各种复杂或者大手术后的患者；严重创伤或大面积烧伤的患者；严重创伤或大面积烧伤的患者；使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；实施连续性肾脏替代治疗（实施连续性肾脏替代治疗（CRRTCRRT），并需要严密监护生命体征的患者；），并需要严密监护生命体征的患者；其他有生命危险，需要严密监护其他有生命危险，需要严密监护

19、生命体征的患者。生命体征的患者。分级依据分级依据分级护理制度符合如下情况之一，可确定为符合如下情况之一，可确定为一级护理一级护理：病情趋向稳定的重症患者；病情趋向稳定的重症患者；手术后或者治疗期间需要严手术后或者治疗期间需要严 格卧床的患者；格卧床的患者；生活完全不能自理且病情不稳定的患者；生活完全不能自理且病情不稳定的患者；生活部分自理，病情随生活部分自理，病情随 时可能发生变化的患者。时可能发生变化的患者。分级依据分级依据分级护理制度符合如下情况之一，可确定为符合如下情况之一，可确定为二级护理二级护理：病情趋于稳定或为明确诊断前，仍需观察，且自理能力轻病情趋于稳定或为明确诊断前，仍需观察，

20、且自理能力轻度依赖的患者；度依赖的患者；病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的患者；病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的患者；病情稳定或处于康复期，且自理能力重度依赖的患者。病情稳定或处于康复期，且自理能力重度依赖的患者。病情稳定或处于康复期，且自理能力轻度依赖或无需依赖的患病情稳定或处于康复期，且自理能力轻度依赖或无需依赖的患者，可确定为者，可确定为三级护理三级护理。分级依据分级依据分级护理制度特级护理特级护理要求：要求：（1 1）严密观察患者病情变化，监测生命体征；）严密观察患者病情变化，监测生命体征；（2 2）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（

21、3 3）根据医嘱，准确测量出入量；）根据医嘱，准确测量出入量；（4 4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；（5 5）保持患者的舒适和功能体位；）保持患者的舒适和功能体位；（6 6）实施床旁交接班。）实施床旁交接班。分级护理要求分级护理要求分级护理制度一级护理要求一级护理要求：（1 1）每小时每小时巡视患者，观察患者病情变化；巡视患者，观察患者病情变化；（2 2）根据患者病情，测量生命体征；）根据患者病情，测量生命体征；（3 3）

22、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（4 4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；分级护理要求分级护理要求分级护理制度二级护理要求二级护理要求：（1 1）每每2 2小时小时巡视患者，观察患者病情变化：巡视患者，观察患者病情变化：（2 2）根据患者病情，测量生命体征；）根据患者病情，测量生命体征；（3 3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（4 4）根据患者病情，

23、正确实施护理措施和安全措施；）根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；（5 5）提供护理相关的健康指导。）提供护理相关的健康指导。分级护理要求分级护理要求分级护理制度三级护理要求三级护理要求：（1 1）每每3 3小时小时巡视患者，观察患者病情变化；巡视患者，观察患者病情变化；（2 2）根据患者病情，测量生命体征；）根据患者病情，测量生命体征；（3 3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（4 4）提供护理相关的健康指导。）提供护理相关的健康指导。分级护理要求分级护理要求分级护理制度值班与交接班制度值班与交接班制度（一）各科室每天（一）各科室每天 24 24

24、小时（包括休息日、节假日）必须小时（包括休息日、节假日）必须设有值班医师。值班设有值班医师。值班 医师要坚守岗位，履行职责，以确医师要坚守岗位，履行职责，以确保医疗工作连续有效地进行。保医疗工作连续有效地进行。（二）值班医师接班后，接受各级医师交办的医疗工作。（二）值班医师接班后，接受各级医师交办的医疗工作。交接班时，应当交接班时，应当巡视病房。危重、当天新入院和术后患者做到床前交接，巡视病房。危重、当天新入院和术后患者做到床前交接，并且将交接内容记入交并且将交接内容记入交 班本，交接班医师执行双签字。班本，交接班医师执行双签字。（三）值班医师负责各项临时性医疗工作和患者临时情况（三）值班医师

25、负责各项临时性医疗工作和患者临时情况的处理，对急诊入的处理，对急诊入 院患者及时检查书写病历，给予必要院患者及时检查书写病历，给予必要的医疗处置。的医疗处置。医疗值班值班与交接班制度值班与交接班制度（四）值班医师遇危重患者和当天新入院患者病情变化，（四）值班医师遇危重患者和当天新入院患者病情变化，出现危急情况时，出现危急情况时，应及时请上级医师处理，并通知经治应及时请上级医师处理，并通知经治医师。医师。（五）值班医师不得擅自离开科室，护士报告患者病情变（五）值班医师不得擅自离开科室，护士报告患者病情变化需要处置时，必化需要处置时，必 须立即前往视诊。如因工作需要暂时须立即前往视诊。如因工作需要

26、暂时离开时，必须向值班护士说明去向，保持电离开时，必须向值班护士说明去向，保持电 话畅通，以话畅通，以便随时联系。便随时联系。（六）值班医师对值班期间各种处置应做好病程记录，在（六）值班医师对值班期间各种处置应做好病程记录，在下班前将危重、下班前将危重、手术及新入院患者的病情和特殊用药及手术及新入院患者的病情和特殊用药及科室原患者的病情变化记录于交班本中，科室原患者的病情变化记录于交班本中，并做好交班工并做好交班工作。作。医疗值班值班与交接班制度值班与交接班制度（七）每日晨会，值班医师将患者总数、出入院、死亡、（七）每日晨会，值班医师将患者总数、出入院、死亡、转科、手术、病危转科、手术、病危

27、人数、新入院患者的病情和特殊用药人数、新入院患者的病情和特殊用药及科室原患者的病情变化记载于交班本中，及科室原患者的病情变化记载于交班本中，并准确叙述，并准确叙述，危重患者的病情变化与处理重点叙述。对于尚未回报的辅危重患者的病情变化与处理重点叙述。对于尚未回报的辅助检查结助检查结 果应交待给接班医师注意查收，以免因未及时果应交待给接班医师注意查收，以免因未及时发现异常结果而延误了急、危、重发现异常结果而延误了急、危、重 患的诊治。患的诊治。（八）接班医师要按时到达科室接班，接班医师未到，值（八）接班医师要按时到达科室接班，接班医师未到，值班医师不得离岗。班医师不得离岗。交接班值班与交接班制度值

28、班与交接班制度交班队列交班队列危重病人床头交接班危重病人床头交接班疑、危重病例讨论制度疑、危重病例讨论制度目的目的尽早明确诊断，制定最佳治疗方案，提高医疗质尽早明确诊断，制定最佳治疗方案，提高医疗质量，确保医疗安全。是提高诊断率、治愈率和抢救量，确保医疗安全。是提高诊断率、治愈率和抢救成功率的重要措施，是培养各级医师诊疗水平的重成功率的重要措施，是培养各级医师诊疗水平的重要手段。要手段。病例选择病例选择凡遇疑难病例、入院三天未明确诊断、治疗凡遇疑难病例、入院三天未明确诊断、治疗效果不佳、病情复杂或者效果不佳、病情复杂或者 本院本地区首次发现的本院本地区首次发现的罕见病例、病情危重或者需要多科协

29、作抢救的病例，罕见病例、病情危重或者需要多科协作抢救的病例，必须必须 进行病例讨论。尽早明确诊断，确定诊疗方进行病例讨论。尽早明确诊断，确定诊疗方案。案。要点疑难、危重病例讨论制度疑难、危重病例讨论制度要求要求 疑难（危重）病例讨论应有记录，由经治医疑难（危重）病例讨论应有记录，由经治医师负责记录和登记。将讨论结果记录于疑难病例师负责记录和登记。将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本和病历中。讨论记录本和病历中。讨论内容讨论内容病情分析，诊断意见，进一步检查意见，病情分析，诊断意见，进一步检查意见，治疗方案，疗效分析及预后评估等。请院外专家治疗方案，疗效分析及预后评估等。请院外专家参加疑难（危重）

30、病例讨论需在记录本中另行注参加疑难（危重）病例讨论需在记录本中另行注明。明。要点疑难、危重病例讨论制度疑难、危重病例讨论制度讨论程序：讨论程序：经治医师经治医师简明介绍病史，病情及诊疗经过；简明介绍病史，病情及诊疗经过；主治医师主治医师详细分析病情，提出开展本次讨论的目的详细分析病情，提出开展本次讨论的目的及关键的难点疑点等问题；及关键的难点疑点等问题；医疗组长医疗组长负责介绍解答有关病情、诊断、治疗等方负责介绍解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题，并提出分析意见；面的问题，并提出分析意见；参加讨论的人员参加讨论的人员针对该案例充分发表意见和建议；针对该案例充分发表意见和建议；主持人主持人进行总结，并确定进一步诊疗方案。进行总结，并确定进一步诊疗方案。经治医师要作好讨论记录，将讨论内容精炼，准确经治医师要作好讨论记录，将讨论内容精炼，准确地记录病历中，地记录病历中，同时记录于疑难病例讨论记录本同时记录于疑难病例讨论记录本中。中。要点疑难、危重病例讨论制度疑难、危重病例讨论制度感谢聆听！