临床诊断学病历书写医学.ppt

1、临床诊断学病历书写-医学精品l 定义：定义：病历是临床医生根据问诊、体格检查、病历是临床医生根据问诊、体格检查、实验室和其他检查获得的资料经过归纳、分析、实验室和其他检查获得的资料经过归纳、分析、整理，按照规定的格式而写成的；是关于病人整理，按照规定的格式而写成的；是关于病人发病情况，病情发展变化，转归和诊疗情况的发病情况，病情发展变化，转归和诊疗情况的系统记录。系统记录。病历的重要性：病历的重要性：1）病历为医疗、教学与科研提供重要的基本资料；）病历为医疗、教学与科研提供重要的基本资料；2）涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据；）涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据；3）可作为健康保健档案和医疗保险依据；）

2、可作为健康保健档案和医疗保险依据；4）可作为考核临床实际工作能力，评价医疗质量、）可作为考核临床实际工作能力，评价医疗质量、学术水平的内容。学术水平的内容。病历书写的种类：病历书写的种类：完整病历、入院记录、首次病程、病：完整病历、入院记录、首次病程、病程记录、会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记程记录、会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、手术记录、麻醉记录等。录、手术记录、麻醉记录等。l一、一般项目一、一般项目l二、病史二、病史l1）主述主述l2）现病史现病史l3）既往史既往史l4）系统回顾）系统回顾l5）个人史个人史l6）（月经）婚育史（月经）婚育史l7）家族史家族史l三、体格检查三、

3、体格检查l四、辅助检查四、辅助检查l五、摘要五、摘要l六、诊断六、诊断l七、诊断依据七、诊断依据l八、鉴别诊断八、鉴别诊断l九、诊疗计划九、诊疗计划l十、签名十、签名l一、一般项目一、一般项目l二、病史二、病史l1）主述主述l2）现病史现病史l3）既往史既往史l4）l5）个人史个人史l6）（月经）婚育史（月经）婚育史l7）家族史家族史l三、体格检查三、体格检查l四、辅助检查四、辅助检查l五、五、l六、诊断六、诊断l七、七、l八、八、l九、九、l十、签名十、签名内容要真实：内容要真实：l格式要规范：传统病历与表格式病历格式要规范：传统病历与表格式病历l描述要精炼，用词要恰当：使用中文和医学术语，

4、描述要精炼，用词要恰当：使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、诊通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、诊断可使用外文。断可使用外文。l填写内容要全面、及时：填写内容要全面、及时：l版面整洁、字迹清晰：用蓝黑或碳素墨水书写，版面整洁、字迹清晰：用蓝黑或碳素墨水书写，错字用双线划去，不得用刮、粘、涂等方法掩盖错字用双线划去，不得用刮、粘、涂等方法掩盖原来的字迹。原来的字迹。l一般资料一般资料姓名姓名 性别性别年龄年龄 婚姻婚姻民族民族 职业职业籍贯籍贯 住址住址入院时间入院时间 记录日期记录日期病史叙述者病史叙述者 可靠程度可靠程度l 主诉主诉l现病史现病史l既往史既往史l

5、系统查询系统查询l个人史个人史l婚姻史婚姻史l月经史、生育史月经史、生育史l家族史家族史 l体格检查体格检查 专科情况专科情况l实验室及特殊检查（主要的阳性及实验室及特殊检查（主要的阳性及 阴性结果）阴性结果）l摘要摘要 初步诊断初步诊断:1 2 医师签名：医师签名：l定义：定义：患者就诊的主要症状或体征患者就诊的主要症状或体征+持续的时间（起持续的时间（起病病 到就诊的时间）。到就诊的时间）。l内容：内容：1 1感觉异常：如头痛、头昏、腹痛、感觉异常：如头痛、头昏、腹痛、发热发热 2 2功能障碍：吞咽困难、瘫痪功能障碍：吞咽困难、瘫痪 3 3身体某部形态异常：身体某部形态异常：颈前肿大（甲状

6、腺）、水肿、腹部膨隆等颈前肿大（甲状腺）、水肿、腹部膨隆等 4 4其他：消瘦、食欲不振其他：消瘦、食欲不振 l要求：要求：1主诉要简明扼要，不主诉要简明扼要，不2020字字 2有明确的意向性：可指向何系统的疾病。有明确的意向性：可指向何系统的疾病。如：咳嗽、咳痰如：咳嗽、咳痰3个月，咯血个月，咯血2天天 3.3.不用诊断用语，不用诊断用语，不能用病名代症状不能用病名代症状 4.4.能能反应疾病起病方式反应疾病起病方式 如：持续时间为如：持续时间为1h急性急性 持续时间为持续时间为20年年慢性慢性 5.要用医学术语，不照搬患者的言词要用医学术语，不照搬患者的言词 特殊情况：特殊情况：（1 1）病

7、情不连续性：）病情不连续性：2020年前发现心脏杂音，近年前发现心脏杂音，近2 2周出现周出现气促、浮肿（气促、浮肿（发现心脏杂音发现心脏杂音2020年，气促、浮肿年，气促、浮肿2 2周）周）（2 2）白血病复发）白血病复发2 2周，要求化疗入院周，要求化疗入院（3 3）患者如无症状，可用：）患者如无症状，可用：体检发现右上肺肿块体检发现右上肺肿块3 3天。天。体检发现血压高体检发现血压高1 1年。年。是病史中的主体部分。是病人本次患病的全过程：是病史中的主体部分。是病人本次患病的全过程：即疾病发生、发展、衍变及诊疗的经过。即疾病发生、发展、衍变及诊疗的经过。1 1、起病情况：起病日期、缓急、

8、起病情况：起病日期、缓急 2 2、可能的原因及诱因、可能的原因及诱因 3 3、主要症状的系统描述（症状特点）：包括症、主要症状的系统描述（症状特点）：包括症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧的因素。剧的因素。（1 1）部位：上腹痛）部位：上腹痛考虑为胃、十二指肠、考虑为胃、十二指肠、胰腺疾病胰腺疾病 右下腹痛右下腹痛阑尾炎阑尾炎（2 2）性质：灼痛、绞痛、胀痛、割痛、刺痛）性质：灼痛、绞痛、胀痛、割痛、刺痛（3 3）持续时间：）持续时间：胆绞痛：每次发作持续数小时胆绞痛：每次发作持续数小时 阑尾炎：右下腹持续性疼痛、阵发阑尾炎：右下腹持续性疼痛、

9、阵发 性加剧性加剧（4 4）缓解：十二指肠溃疡病：进食后疼痛缓解）缓解：十二指肠溃疡病：进食后疼痛缓解 4 4、病情发展与演变、病情发展与演变（1 1）好转：通过治疗后）好转：通过治疗后（2 2）间歇性（时好时坏）间歇性（时好时坏）如溃疡病、活动期有如溃疡病、活动期有 症状症状 ，愈合期无症状，愈合期无症状（3 3）逐渐加重）逐渐加重（4 4）加剧：如肺结核（慢性）加剧：如肺结核（慢性）肺气肿、有轻肺气肿、有轻 度呼吸困难。如突然呼吸困难加剧、胸痛，度呼吸困难。如突然呼吸困难加剧、胸痛，要考虑有自发性气胸的可能。要考虑有自发性气胸的可能。心绞痛患者，本次发作加剧，持续时间长，心绞痛患者，本次发

10、作加剧，持续时间长，要考虑心梗的可能。要考虑心梗的可能。5 5、伴随症状：主要症状的同时又出现其他症状，这往往、伴随症状：主要症状的同时又出现其他症状，这往往 是鉴别诊断的依据。是鉴别诊断的依据。（1 1）腹泻伴呕吐）腹泻伴呕吐可能为急性胃肠炎（饮食不洁或误食可能为急性胃肠炎（饮食不洁或误食 等）等）（2 2）腹泻伴里急后重）腹泻伴里急后重可能为菌痢可能为菌痢（3 3）急性上腹痛，若伴恶心、呕吐、发热，特别是又）急性上腹痛，若伴恶心、呕吐、发热，特别是又 出现黄疸和休克，要想到有急性胰腺炎的可能。出现黄疸和休克，要想到有急性胰腺炎的可能。某种病按规律常出现的伴随症状，实际上没有出现某种病按规律

11、常出现的伴随症状，实际上没有出现 （如肺癌可能出现痰带血）这种没有出现的症状，（如肺癌可能出现痰带血）这种没有出现的症状，称为称为阴性症状阴性症状（可能出现而没有出现的症状）往往（可能出现而没有出现的症状）往往 具有重要的鉴别意义。在病历中应记述。具有重要的鉴别意义。在病历中应记述。6 6、诊疗经过：、诊疗经过：（1 1）病后曾在何时、何地就诊？作过何种检查？）病后曾在何时、何地就诊？作过何种检查？结果诊断如何？结果诊断如何？（2 2）作过什么治疗：药名、剂量、途径、疗效，）作过什么治疗：药名、剂量、途径、疗效，有无不良反应。有无不良反应。7 7、病后一般情况的变化：饮食、大小便、睡眠、病后一

12、般情况的变化：饮食、大小便、睡眠、体力、体重的变化。体力、体重的变化。咯血、发热等不能放在此处描述咯血、发热等不能放在此处描述 1 1既往健康情况既往健康情况:体健、多病、虚弱体健、多病、虚弱2 2急、慢性传染病史及传染病接触史：肝炎、结核、急、慢性传染病史及传染病接触史：肝炎、结核、伤寒、痢疾等。伤寒、痢疾等。3 3预防接种史预防接种史4 4外伤手术史外伤手术史5.5.输血史输血史6 6局部病灶史：扁桃体炎、齿龈炎、鼻窦炎局部病灶史：扁桃体炎、齿龈炎、鼻窦炎7 7药物过敏史：药物过敏史：PNCPNC、磺胺药过敏等、磺胺药过敏等8 8患过何系统的疾病，如慢支、胆石症等患过何系统的疾病，如慢支、

13、胆石症等 l头颅五官头颅五官l呼吸系统呼吸系统l心血管系统心血管系统l消化系统消化系统l泌尿生殖系统泌尿生殖系统l内分泌系统与代谢内分泌系统与代谢l造血系统造血系统l肌肉与骨关节系统肌肉与骨关节系统l神经系统神经系统l精神状态精神状态 1 1个人史：出生地，所到地方，职业，嗜好，毒物接触，有个人史：出生地，所到地方，职业，嗜好，毒物接触，有无重大精神创伤。性病冶游史。无重大精神创伤。性病冶游史。2 2婚姻史：结婚年龄、爱人（配偶）健康情况婚姻史：结婚年龄、爱人（配偶）健康情况 3 3月经、生育史：月经、生育史：经期（天）经期（天）初潮年龄初潮年龄 未次月经日期（或绝经年龄）；未次月经日期（或绝

14、经年龄）；周期（天）周期（天）经量、经痛；白带（量、气味）孕次、产次、人流状经量、经痛；白带（量、气味）孕次、产次、人流状 况、分娩（早产、难产）；计划生育。况、分娩（早产、难产）；计划生育。1 1、家庭中有无遗传性疾病：血友病（女、家庭中有无遗传性疾病：血友病（女 性遗传，男性患病）、哮喘、高血压病、肿瘤性遗传，男性患病）、哮喘、高血压病、肿瘤等。等。2 2、直系亲属死亡的原因、直系亲属死亡的原因 l生命体征：生命体征：T P R BPT P R BPl一般状态：发育、营养、神志、体位、表情一般状态：发育、营养、神志、体位、表情l皮肤、粘膜：颜色、水肿、湿度、弹性、出血、皮肤、粘膜：颜色、水

15、肿、湿度、弹性、出血、皮疹、结节等皮疹、结节等l淋巴结淋巴结:l头颅、五官：头颅、五官：头颅：大小、形态、压痛、包块、头发。头颅：大小、形态、压痛、包块、头发。眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球、结膜、巩膜、眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球、结膜、巩膜、角膜、瞳孔（大小、对光放射）角膜、瞳孔（大小、对光放射）耳：分泌物、乳突压痛、听力。耳：分泌物、乳突压痛、听力。鼻、副鼻窦：鼻、副鼻窦：口、牙、咽、扁桃体：口、牙、咽、扁桃体：l颈、气管、甲状腺、颈静脉。颈、气管、甲状腺、颈静脉。l胸廓及肺：胸廓形态、胸廓及肺：胸廓形态、肺部视、触、叩、听诊肺部视、触、叩、听诊l心：视、触、叩、听诊心：视、触、叩、听诊l血管

16、：脉搏、周围血管征。血管：脉搏、周围血管征。l腹部：视、触、叩、听诊。腹部：视、触、叩、听诊。l脊柱四肢：脊柱四肢：l肛门、外生殖器：肛门、外生殖器：l神经反射：膝反射、克氏征、巴彬斯基征神经反射：膝反射、克氏征、巴彬斯基征l专科情况：专科情况：l 三大常规等三大常规等 重要的阳性及阴性检查结果重要的阳性及阴性检查结果 l特殊检查特殊检查 l将病史、体格检查、实验室及特殊检查等资料将病史、体格检查、实验室及特殊检查等资料摘要综合，提示诊断的依据。摘要综合，提示诊断的依据。l其他医师通过摘要能了解基本的病情其他医师通过摘要能了解基本的病情l患者的一般资料：姓名、性别、年龄患者的一般资料：姓名、性

17、别、年龄l主诉主诉l主要的现病史、主要的现病史、既往史、个人史、家族史既往史、个人史、家族史l体格检查：主要的阳性和阴性体征体格检查：主要的阳性和阴性体征l实验室及特殊检查（主要的阳性及实验室及特殊检查（主要的阳性及 阴性结果）阴性结果）l初步诊断初步诊断一、临床诊断的种类：一、临床诊断的种类：l直接诊断：病情简单直观，无需特殊检查即能直接诊断：病情简单直观，无需特殊检查即能明确诊断。明确诊断。l排除诊断：临床症状体征不典型，有多种可能排除诊断：临床症状体征不典型，有多种可能疾病，通过检查分析，不难发现不符合之处，疾病，通过检查分析，不难发现不符合之处，予以排除。予以排除。l鉴别诊断：诊断难以

18、明确，需不断收集新的资鉴别诊断：诊断难以明确，需不断收集新的资料予以鉴别。料予以鉴别。二、临床诊断的内容与格式二、临床诊断的内容与格式l病因诊断病因诊断 （分型与分期）：（分型与分期）：风湿性心脏病风湿性心脏病l病理形态诊断（病理解剖）：病理形态诊断（病理解剖）：二尖瓣狭窄与关闭不全二尖瓣狭窄与关闭不全 心脏扩大心脏扩大l病理生理诊断（功能诊断）：病理生理诊断（功能诊断）：心功能心功能级级 （心衰（心衰级）级）l并（伴）发症：并（伴）发症：房颤房颤l合并症合并症 肠蛔虫肠蛔虫4 4、完整的诊断包括：、完整的诊断包括：病因诊断病因诊断 可能的致病原因可能的致病原因 风心病风心病 病理诊断病理诊断

19、 有何结构异常有何结构异常 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄病生（功能）诊断有何功能改变病生（功能）诊断有何功能改变 心衰心衰3级级 肾功能不全，氮质血症期肾功能不全，氮质血症期并发症诊断并发症诊断 亚细亚细 肾性高血压肾性高血压合并症诊断合并症诊断 消化性溃疡消化性溃疡慢性肾小球慢性肾小球 有些疾病一时难以明确诊断，临床上常以其突出症状有些疾病一时难以明确诊断，临床上常以其突出症状或体征为主题的或体征为主题的“待诊待诊”方式来处理，如：发热原因方式来处理，如：发热原因待查（诊），腹泻待查（诊），腹泻原因原因待查（诊），黄疸待查（诊），黄疸原因原因待查待查（诊），血尿（诊），血尿原因原因待诊等，尽量根据收集的资料分析待诊等，尽量根据收集的资料分析综合，提一些诊断的可能性，按可能性的大小排列，综合，提一些诊断的可能性，按可能性的大小排列，反映诊断的倾向性。反映诊断的倾向性。如：发热如：发热原因原因待查：伤寒；恶性组织细胞增多症待查：伤寒；恶性组织细胞增多症待排除。待排除。