中医内科-胃痛.ppt

1、中医内科-胃痛 一、概述一、概述 定义：定义：胃痛又称胃脘痛，是指心窝部以下、脐以上的胃脘部疼痛为主症，或伴有脘胀、纳呆、泛酸、嘈杂、恶心呕吐等症的一种病证。概述 病名：病名：古代医籍中对本证的称谓较纷杂，如内经称为“胃脘痛”、“胃心痛，伤寒论和金匮要略称为“心下痛”、“心下痞硬”，其他医籍中还有称为“心腹痛”、“心胃痛”等。概述 历史沿革：历史沿革：内经：阐明主要病变部位、症状及治法。说明与脾、肝有关。灵枢经：“脾，足太阴之脉是动则病舌本强，食则呕，胃脘痛”素问六元正纪大论“木郁之发，民病胃脘当心而痛。”概述汉代张仲景：提出“按之不痛为虚，痛者为实”的辨证法则。拟定大柴胡汤和建中汤等常用方剂

2、。唐代孙思邈：九痛丸治九种心痛，其中大部分系指胃痛。概述金元时期：李东垣认为“皆因劳役过甚，饮食失节，中气不足，寒邪乘虚而入客之”，多采用益气温中与理气和胃之法。朱丹溪认为有热、痰、食、气之郁，采用越鞠丸治疗。并认为“久郁则蒸热，热久必生火”，因此特别注意用清热泻火的山栀等。概述明清：重点论述了胃痛的病因病机及辨证 治疗。龚廷贤寿世保元阐明了饮食不节在胃痛发病中的意义和病变过程。张景岳着重强调了气滞这一病理因素，主张理气为主。并对胃痛和真心痛作了鉴别。概述明清：叶天士认为胃痛不仅和气滞有关，久则必致血行不畅，治疗当明在气在血，而施理气活血之法。“初病在经，久病入络，以经主气，络主血，则知其治气

3、治血之当然。”林珮琴类证治裁概括了胃痛之寒、热、虚、实及在气在血的病机、主症、治法，从而使本病的辨证论治更趋完善。概述 范围：西医学中的急性胃炎、慢性胃炎、消化性溃疡、功能性消化不良、胃粘膜脱垂症、胃癌等疾病以胃痛为主症时，均可参照本篇辨治。二、病因病机二、病因病机 外感寒邪 客于胃腑 寒凝气滞 不通则痛 饮食失调：饮食过量，胃纳过盛 宿食停滞 食积气滞 不通则痛 过食肥甘，辛辣烈酒 酿湿生热 湿阻热郁 不通则痛 热伤胃阴 胃失濡养 气机不和 不通则痛病因病机 饮食失调：过食生冷，寒凉药物 耗伤中阳 胃失温养 气机不和 不通则痛 饥饱失常，进食无规律 损伤脾胃 气机不和 不通则痛 病因病机 情

4、志失调：恼怒伤肝 肝气郁结 横逆犯胃 气 不 机 通 郁久化火 郁火乘胃 阻 则 滞 通 血行不畅 瘀血内结 病因病机 劳倦体虚久病 脾胃受损 脾胃虚寒 胃阴亏虚 气机不和，不通则痛病因病机 小结：共同病机：不通则痛。胃禀受冲和之气，其气宜宣通，不宜郁滞，凡因寒因热因食滞因气滞因虚诸种原因导致胃气失于和降，气机不畅，均可产生胃痛。病理性质：以虚实为常，而演变多异。初起多实，久病多虚，虚实之间可以兼夹和转化。注意：脾胃为气机升降的枢纽，脾胃功能的失常势必影响到气的升降，故临床多见气机失畅的病理变化。病因病机 病变脏腑：病位在胃，与肝脾关系密切。胃与脾：互为表里，共主升降。两者 在生理上相辅相成，

5、在病理 上往往也互相影响。胃与肝：肝胃之间，木土相乘，肝气 郁结，易于横逆犯胃。三、类证鉴别三、类证鉴别 1、胃痛与胃痞：胀与痛。2、胃痛与腹痛、胁痛：部位。3、胃痛与真心痛：部位、疼痛性质、伴随症状。四、辨证论四、辨证论治治 1、辨证思路 首先分清虚实 实证分清寒、热、食积、气滞与瘀血 虚证区别阴虚与阳虚（气虚）辨证论治 2、四诊合参 问诊：问起病：时间、病程、以往病史。问疼痛：部位、性质、持续时间、诱发与缓解因素。问兼症：（1）胀满、嗳气、泛酸、呃逆、嘈杂、恶心、胃纳、大便等常见消化系症候。（2）寒、热、气、血、阴、阳。辨证论治 望诊：面色、体形、舌象 闻诊：口气 切诊：按腹、切脉 3、辅

6、助检查 胃镜、GI、B超、CT 辨证论治 4、治疗原则 理气和胃，为其大法 辨证以通，不泥一法 辨证论治 5、分型论治 （1）寒邪客胃 主症：胃痛暴作，得温痛减，遇寒 痛增+实寒象。治法：温胃散寒，理气止痛。方药：良附丸加味。辨证论治 （2）饮食停滞 主症：胃脘胀满疼痛+食滞证。治法：消食导滞，和胃止痛。方药：保和丸加减。（3）肝气犯胃 主症：胃脘胀痛+气滞证。治法：疏肝理气，和胃止痛。方药：柴胡疏肝散加味。辨证论治 （4）肝胃郁热 主症：胃脘灼痛，泛酸嘈杂+肝火证。治法：疏肝泄热，理气和胃。方药：化肝煎合左金丸加减。（5）湿热中阻 主症：胃脘灼痛，嘈杂+湿热证。治法：清热化湿，理气和胃。方药

7、：清中汤加味。辨证论治 （6）瘀血停滞 主症：胃脘刺痛+血瘀证。治法：活血化瘀，行气和胃。方药：失笑散合丹参饮。（7）胃阴亏虚 主症：胃脘隐痛+阴虚证。治法：滋养胃阴，凉润和中。方药：一贯煎合芍药甘草汤加味。辨证论治 （8）脾胃虚寒 主症：胃脘隐痛，喜温喜按，空腹痛甚，得食则减 +脾阳虚证。治法：温中健脾，和胃止痛。方药：黄芪建中汤加减。辨证论治 6、常见症状的治疗 疼痛：嗳气：腹胀：泛酸：辨病治疗：病案讨论一病案讨论一 周某，女，41岁，工人。患者有胃病史2年余，曾反复发作胃脘部胀痛，经治疗后近半年来未有明显胃部不适感。三天前因贪食柿子，而出现胃部疼痛难忍，热敷可减轻，受凉加重，时有恶心，并

8、伴有脘腹胀满不适，嗳气较多，身重，精神不振，食欲较差，无发热，无呕吐，无腹泻。舌淡红，苔白腻，脉弦小滑。病案讨论一诊断分析：诊断最关键的是疼痛的部位，以此与胁痛、腹痛作主要鉴别。本案患者发病以胃脘部疼痛为主，故胃痛诊断无疑。病案讨论一证型分析：患者虽有两年反复发作胃痛病史，但近半年来未有发作，临床又无症状，目前也无虚象，故判断为实证。从病因分析，患者贪食生冷柿子，以致寒湿阻遏，胃气郁滞，故胃痛发作，脘腹胀满；寒得温则散，遇寒则增，故热敷痛减，受凉加重；湿阻中焦，脾失健运，胃失和降，故恶心、身重、神萎、纳差；寒凝湿遏而气滞，故嗳气频作，并见苔白腻，脉弦小滑。辨证当为寒湿阻胃，兼有气滞。病案讨论一

9、立法处方：温中散寒燥湿，理气和胃止痛。厚朴温中汤加减。厚朴9克 陈皮9克 甘草6克 蔻仁（后下）4.5克 茯苓12克 木香6克 香附9克 高良姜6克 藿香9克 苍白术（各）9克 病案讨论一处方分析：厚朴温中汤温中行气，燥湿除满，方证相符，方中干姜改用高良姜，其性味辛热，专入脾胃，温中散寒止痛之力更佳。并加香附理气止痛；苍术、白术燥湿运脾；藿香芳香化湿醒脾。藿香正气散和厚朴温中汤均有温化寒湿的作用，但两方作用有所差别。前方解表化湿，理气和中，用于外感风寒，内伤湿滞；后方温中行气，燥湿除满，用于脾胃伤于寒湿。病案讨论二病案讨论二 陈某，男，45岁，工人。7月26日就诊。患者上腹剑突下隐隐作痛，闷胀

10、不舒，反复发作有3年余。每于饥饿时尤甚，得食则疼痛稍减，但食后闷胀难受，曾服用吗叮啉、泰胃美等药物，效果不显。伴有神疲乏力，四肢困重，恶心，纳呆，便溏。舌质淡，苔白腻，脉濡细。曾查GI示：胃窦炎、十二指肠球炎。病案讨论二诊断分析：患者主症为上腹剑突下疼痛，从部位来看正处心窝部，又伴有腹胀、恶心、纳差等消化系症状，故应诊断为胃痛。由于患者疼痛位置较高，处于剑突下心窝部，容易与胸痹心痛相混淆，需注意两者区别。病案讨论二证型分析：患者胃脘隐痛反复发作，饥饿尤甚，得食痛减，面色萎黄，神疲乏力，舌淡脉细，均为脾胃亏虚之征，但无明显寒象。同时又有食后胃脘胀闷难受，四肢困重，恶心，纳呆，便溏，苔腻脉濡，时值

11、盛暑，暑多夹湿，故又兼湿阻中焦，但无热象。故辨证属脾胃虚弱，湿阻中焦。病案讨论二立法处方：健脾化湿，补气和胃。香砂六君子汤合平胃散加减。党参9克 炒苍白术（各）12克 茯苓12克 半夏10克 陈皮10克 煨木香9克 砂仁（后下）6克 厚朴9克 藿佩（各）9克 炒六曲9克 甘草6克 病案讨论二处方分析：香砂六君子汤功在健脾化湿，平胃散功在燥湿运脾，同时两方又均能理气和胃。配合藿香、佩兰芳化湿浊；炒六曲消食健脾开胃。患者大便溏薄，故苍白术用炒、木香用煨，以收止泻之功。本案脾虚与湿阻同在，故应注意补气与化湿之间的关系，做到健脾而不碍脾助湿，化湿而不伤脾败胃。病案讨论三病案讨论三葛某，女，57岁。患者

12、近半年余来反复出现上腹胃脘部胀痛不适，时有攻撑感，伴有嗳气，情绪不畅时症状尤甚，曾服用胃苏冲剂等，症状时发时止。近一月来患者又出现近剑突处疼痛，可放射至背部，并有烧心感，伴有泛酸，嘈杂，嗳气，稍口苦而干，胃纳一般，大便偏干。舌暗，苔薄黄，舌底脉络迂曲，脉弦小数。病案讨论三诊断分析：患者主要症状为半年来上腹胃脘部疼痛，近一月来虽表现为剑突处疼痛，从部位来看，仍在心窝胃脘处，故诊断当属胃痛。病案讨论三证型分析：患者病初表现为胃脘胀痛，有攻撑感，且与情志相关，辨证当属肝气郁结，横逆犯胃。但由于病程经久，以致肝郁化火，火邪犯胃，故近一月出现胃脘部灼痛；肝胃郁热，逆而上冲，故见泛酸嘈杂，嗳气，口干口苦；

13、热伤津液，肠道失润，故大便偏干；苔薄黄，脉弦小数，均为肝胃郁热之象；舌暗，舌底脉络迂曲，为夹有瘀血之征。辨证为肝胃郁热，夹有血瘀。病案讨论三立法处方：疏肝清胃泄热，佐以活血化瘀。化肝煎合左金丸加减。丹皮9克 陈皮9克 白芍15克 浙贝母15克 黄连6克 吴茱萸3克 半夏9克 旋复花（包煎）9克 降香9克 失笑散（包煎）9克 蒲公英30克 绿萼梅15克 生甘草6克 病案讨论三处方分析：化肝煎和左金丸均能治疗肝胃郁热。前方有凉血清热，疏肝散结和胃之功；后方为清肝之正剂，具有辛开苦降作用，并有制酸之效。复加失笑散活血化瘀；旋复花、降香理气降逆，以缓解嗳气、泛酸等胃气上逆之症；绿萼梅解郁止痛；甘草与白芍相配，和营缓急止痛；蒲公英清热健胃；半夏和胃。本型在选用理气解郁止痛药物时要慎用香燥。讨讨 论论 胃病的常用治法 胃病治疗中应注意的几种配伍关系胃病的常用治法 温法：温散、温补、温通、温化、温涩等法。清法：清化、清解、清润、清凉等法。补法：温补、平补、润补、补涩等法。通法：疏通、通降、温通、润降、通瘀等法。胃病治疗的常用配伍方法 寒与热 补与通 升与降 润与燥