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1、【临床医学】心衰器械治疗选择CRT-P还是CRT-D-文档资料患病率：全球患病率：全球22220000万，美国万，美国 500500万，万，中国中国585585万（万（0.9%0.9%，20192019年统计年统计)新发病例：新发病例：全球约全球约 2 20000万，美国万，美国 5050万万CHFCHF平均平均5 5年生存率：年生存率：50%50%，差于恶性肿瘤，差于恶性肿瘤docin/sundae_meng 起搏器：起搏器：19901990年首次使用双心腔起搏及短年首次使用双心腔起搏及短AVAV间期改善心功能间期改善心功能 CRTCRT：20192019年实现左、右心室同步起搏年实现左、右

2、心室同步起搏 2019 2019年年ACC/AHA/NASPEACC/AHA/NASPE将心衰列为将心衰列为CRTCRT的的a a类适应证类适应证 2019 2019年成为年成为IaIa类适应症类适应症 ICDICD：20192019年：心梗后左室功能低下，年：心梗后左室功能低下，EPEP诱发出持续性诱发出持续性VT/VF VT/VF I I类类AADAAD不抑制不抑制 2019 2019年年IIaIIa类：左室功能低下，类：左室功能低下，LVEF30%LVEF11年年AVID CIDSCASHMADIT-IISCD-HeFTSCD-HeFTDEFINITEEndpoints(mean 29.

3、4 months):Time to first event for the composite of hospitalization for a major cardiovascular event or all-cause mortality813 patients with patients with advanced heart failure(LVEF 35%,NYHA class III or IV),and cardiac dyssynchronydespite standard pharmacological therapy.RandomizedControlContinued

4、optimal pharmacological therapyn=404CRTPharmacological therapy with CRTn=409ACC 2019 1818岁岁 NYHA III/IVNYHA III/IV，需要襻利尿剂治疗的心衰至少持续需要襻利尿剂治疗的心衰至少持续6 6周周 已接受标准药物治疗已接受标准药物治疗 LVEF=35%LVEF=30mm/mLVEDD=30mm/m（除以身高参数（除以身高参数)QRS=120msQRS=120ms 如果患者如果患者QRS QRS 在在120-149ms120-149ms之间需满足下列之间需满足下列3 3条心脏收缩不条心脏收缩不

5、同步标准中的两条：同步标准中的两条：主动脉射血前间期延迟主动脉射血前间期延迟140ms140ms心室间机械延迟心室间机械延迟40ms40ms左室后外侧壁激动延迟左室后外侧壁激动延迟1.00CRT:159 pts(39%)348118232292404Medical Therapy768166273323409CRTNumber at risk0500100015000.000.250.500.75HR 0.63(95%CI 0.51 to 0.77)Event-free SurvivalDaysP 无事件组无事件组(35.914.2/0.526.0ms，p=0.0323)。QTD无事件组无事件

6、组(46.413.5/5.14.1ms,p 0.0001)QTD增加组增加组29%发生发生MACE事件，事件，不增加组不增加组3%（p=0.0017）多元回归分析：基线多元回归分析：基线QTD改变强烈预示改变强烈预示MACE的发生，的发生，独立于独立于QTc，QRS宽度，宽度，LVEF，LVEDV(p 0.001)之外之外结论：结论：双室起搏后双室起搏后MACE事件与起搏诱导的事件与起搏诱导的QTD增加有关增加有关 安置双室起搏时测定心室复极时间可能有助于识别安置双室起搏时测定心室复极时间可能有助于识别CRT后可能后可能 发生严重致心律失常事件的病人指导临床及时选择发生严重致心律失常事件的病人

7、指导临床及时选择CRTD治疗治疗JOURNAL OF CLINICAL MEDICINE IN PRACTICE 2009 13(19)2222例例CRTCRT治疗后随访体表心电图治疗后随访体表心电图QTQT离散度及离散度及Tpeak-Tpeak-end end间期以及间期以及Tpeak-endTpeak-end离散度离散度评价心室复极异质性评价心室复极异质性CRTCRT术前、术后术前、术后1-121-12个月，分别在右室起搏、左室起个月，分别在右室起搏、左室起 搏、双室起搏三种模式下测量心室复极异质性指标搏、双室起搏三种模式下测量心室复极异质性指标QTQT离散度及离散度及Tpeak-endT

8、peak-end、Tpeak-endTpeak-end离散度在离散度在双室起搏双室起搏 时最小时最小，左室起搏时最大左室起搏时最大CRTCRT治疗后心室复极异质性指标明显改善，并且随着治疗后心室复极异质性指标明显改善，并且随着 时间延长，心室复极异质性指标逐渐变小时间延长，心室复极异质性指标逐渐变小动物和人类的研究发现：心外膜起搏增加跨室壁的复动物和人类的研究发现：心外膜起搏增加跨室壁的复 极离散（极离散（TDR)TDR)，后者是室性心律失常发生的基础，后者是室性心律失常发生的基础荟萃分析发现：人类荟萃分析发现：人类CRTCRT治疗对致心律失常基质的影治疗对致心律失常基质的影 响结果不一致，有

9、研究认为响结果不一致，有研究认为CRTCRT增加心律失常的危险增加心律失常的危险（BecarefulBecareful研究），有研究认为研究），有研究认为CRTCRT有抗有抗SCDSCD作用作用（Care-HFCare-HF研究研究)但是但是CRTCRT术后术后SCDSCD仍然很高，仍然很高，COMPANIONCOMPANION研究证实研究证实 只有只有CRT-DCRT-D显著降低总死亡率，尤其是猝死发生率显著降低总死亡率，尤其是猝死发生率Buxton AE.N Engl J Med.2019;341:1882-90.Time after Enrollment(Years)00.10.20.3

10、0.40.50.6心律失常死亡和心脏骤停发生率123450p 0.001EP-指导的抗心律失常药物治疗没有抗心律失常药物治疗EP-指导的ICD治疗与与EPEP指导指导AADAAD治疗组和无治疗组和无AADAAD治疗组相比治疗组相比ICDICD能够明显降低总死亡率能够明显降低总死亡率55%55%，心律失常死亡率，心律失常死亡率73%73%除颤器组14.2%传统组19.8%P=0.0070.90.80.70.60.0生存率01234YearNo.At Risk除颤器组 742502(0.91)274(0.94)110(0.78)9传统组 490329(0.90)170(0.78)65(0.69)3

11、Moss AJ.N Engl J Med.2019;346:877-83.ICD与对照组相比，总死亡率减少与对照组相比，总死亡率减少30%平均随访平均随访12个月个月MIMI后至少后至少1 1个月，个月，LVEF0.3LVEF0.3Endpoints(median 45.5 months):All-cause mortality2,521 patients with moderately symptomatic CHF(NYHA Class II or III)and LVEF 35%Randomized,double-blind,multicenterConventional CHF Tre

12、atment+PlaceboConventional CHF Treatment+ICDSingle lead implantable cardioverter defibrillator programmed for ventricular fibrillation(VF)treatment onlyTreatmentConventional CHF Treatment+AmiodaroneAntiarrhythmic agent 800 mg Week 1,400 mg Week 2-4Chronic therapy:200 mg/day if 200 lbsN ENG J MED 201

13、90.40.30.20.10Mortality06121824303642485460Months of follow-upAmiodaroneICD TherapyPlaceboHR97.5%ClP-ValueAmiodarone vs.Placebo1.060.86,1.300.529ICD Therapy vs.Placebo0.770.62,0.960.007对于中度对于中度CHF，预防性植入，预防性植入ICD能降低能降低23死亡率，死亡率，延长寿命延长寿命28.9%34.1%35.8%入选标准入选标准 n=458OMT n=229OMT+ICD n=229平均随访平均随访29个月个月

14、Optimize:B,ACE-I,Diuretics 21岁岁 非缺血性心脏病非缺血性心脏病 有症状有症状CHF病史病史 LVEF 35%过去过去6个月内有个月内有 NSVT Holter发现发现10 PVCs/hHazard Ratio(95%CI)ICD vs.OMTP-ValueReduction in Death w/ICD全因死亡全因死亡 (All Pts)(All Pts)0.65(0.40-1.06)0.0835%全因死亡全因死亡 (NYHA(NYHA Class III)Class III)0.37(0.15-0.90)0.0263%心律失常所心律失常所致猝死致猝死0.20(0

15、.06-0.71)0.00680%有有ICD作为后备的作为后备的CRT治疗总死亡率下降治疗总死亡率下降20%Am J Cardiol 2019;99:232238 CRT-P vs CRT-D 疗疗效研究效研究 N=1298例例 Age:64+/-9ICM:43%EF:24+/-7CRTD:56%AF:19%MILOS 研究研究ICDCRT缺血性心肌病缺血性心肌病 非缺血性心肌病非缺血性心肌病 左室功能不全左室功能不全(30-35%)(120ms 心衰患者中心衰患者中CRT-PCRT-P或或CRT-DCRT-D应用推荐应用推荐 I I 类类尽管药物优化治疗，仍有症状，尽管药物优化治疗，仍有症状

16、，NYHA III-IV NYHA III-IV LVEF 35%LVEF 35%LV LV 扩大扩大 (LVEDD55 mm)(LVEDD55 mm)窦性节律窦性节律宽宽QRSQRS波波 (120 ms)(120 ms)CRT-PCRT-P可以降低发病率和死亡率（证据分级：可以降低发病率和死亡率（证据分级：A A）CRT-DCRT-D对于有良好功能状态，预计生存超过一年的对于有良好功能状态，预计生存超过一年的 患者是可接受的选择（证据分级：患者是可接受的选择（证据分级：B B）LVEF 0.12s，窦性节律，窦性节律，有或没有有或没有ICD功能功能的的CRT是经药物优化治疗是经药物优化治疗，

17、NYHA III级或非卧床级或非卧床IV 级心衰症状患者级心衰症状患者治疗适应证治疗适应证LVEF 0.12s，和和AF，有有或没有或没有ICD功能功能的的CRT对经药物优化治疗，对经药物优化治疗，有有NYHA III级或非卧床级或非卧床IV 级心衰症状患者级心衰症状患者是合理的是合理的I I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb

18、IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII*All primary SCD prevention ICD recommendations apply only to patients who are receiving optimal medical therapy and have reasonable expectation of survival with good functional capacity for mor

19、e than 1 year.没有明确那些病人必须没有明确那些病人必须CRTD 扩心病或缺血性心肌病经充分抗扩心病或缺血性心肌病经充分抗CHFCHF药物治疗后药物治疗后 NHYANHYA仍为仍为IIIIII级或不必卧床的级或不必卧床的IVIV级级 窦性心律窦性心律 LVEF35LVEF35 LVDD55mmLVDD55mm QRSQRS120ms120ms CRTCRT可使心功能改善，重构逆转，减少恶性室性心律可使心功能改善，重构逆转，减少恶性室性心律 失常发生，减少失常发生，减少ICDICD放电次数放电次数 ICD ICD能有效防止猝死能有效防止猝死 CRT-D CRT-D是最佳治疗方案是最佳

20、治疗方案CRTP CRTP 或或CRTDCRTD对心功能对心功能IIIIII到到IVIV级的病人的建议级的病人的建议CRTP CRTP 或或CRTDCRTD对心功能对心功能I I 到到IIII级的病人的建议级的病人的建议心力衰竭病人器械治疗的选择心力衰竭病人器械治疗的选择QRS0.12sNYHA II-IV级级QRS0.12sNYHA IV级级?QRS0.12sNYHA II-III级级CRTDCRTD是否对所有心力衰竭病人较是否对所有心力衰竭病人较CRTCRT有额外获益不清楚，加之有额外获益不清楚，加之费用，手术复杂性和危险性增加，迫切需要进一步循证医学研费用，手术复杂性和危险性增加，迫切需要进一步循证医学研究或荟萃分析结果，以及明确的指南或共识提供临床参考究或荟萃分析结果，以及明确的指南或共识提供临床参考谢谢