第十五章国际医疗保障发展趋势课件.pptx
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1、医疗保障医疗保障王虎峰主编医疗保障医疗保障 21世纪劳动与社会保障系列教世纪劳动与社会保障系列教材材第十五章国际医疗保障发展趋势本章学习要点典型国家医疗保障制度设计国际医疗保障发展趋势医疗保障医疗保障 21世纪劳动与社会保障系列教世纪劳动与社会保障系列教材材15.1各国医疗保障项目案例15.1.1社会医疗保险项目案例(一)德国案例 1.法定医疗保险项目:法定医疗保险项目源于1883年的疾病社会保险法,建立之初只覆盖产业工人,此后保障对象不断扩大,收入在一定标准之下的雇员,接受职业训练者,接受联邦劳动管理局提供的福利的失业者,学生、实习生、艺术家、公关人员,领取退休金者和缴纳了保费的退休金申请者
2、都被纳入医疗保障体系。法定医疗保险项目主要依靠按照收入确定的医疗保险缴费,由雇主和雇员共同承担,政府负担某些特殊人群的保费。被保险人和他们的家属都有资格享受同样的保险待遇。德国的法定医疗保险采取分散管理的体制,由法定医疗保险、疾病基金、疾病基金协会和社会医疗保险协会承担准公共机构的身份,进行管理。2.私人医疗保险项目:商业保险在德国或者是为一部分人口提供全面保险,或者是为参加了社会医疗保险的人提供补充保险,前者可称为替代型的私人医疗保险,后者可称为补充型的私人医疗保险。医疗保障医疗保障 21世纪劳动与社会保障系列教世纪劳动与社会保障系列教材材15.1各国医疗保障项目案例15.1.1社会医疗保险
3、项目案例(一)德国案例 3.德国医疗保障体系改革与发展:德国最近的医疗保险改革关注基金的结构,以合理地分配资金满足人们的卫生需求,减少不公平性。2007年德国的医疗保险改革,在卫生系统中引入了竞争,是一次大胆的改革。改革的核心是:由政府规定统一缴费率,而不是由各个疾病基金设立;创立新的卫生基金使缴费统筹集中化,达到卫生基金缴费的中央统筹;在卫生基金给疾病基金分配资金的过程中,扩展现存风险结构补偿机制,引入以疾病为导向的风险结构补偿机制,作为第三方把卫生基金分配给疾病基金。2009年,德国医疗保险进行了最新的一次改革,通过改革,所有的德国人都需要参加医疗保险,医疗保险的筹资体系和风险补偿机制也有
4、所改变。2009年1月1日开始,所有的商业保险被保险人和可保人(收入超过起点金额的雇员、自雇者和其他没有保险的人)必须参加一个公共保险或商业保险计划。关于可参加什么保险有了新的复杂的规定,并且被保险人不能在保险计划之间转移。法定医疗保险的筹资体系改变了,法定医疗保险基金的统筹和分配由新的实体卫生基金实施。政府运作的国家中央基金筹集德国人缴纳的卫生保健费用,并把这些费用重新分配给独立的、非政府的、非营利性卫生保健提供者疾病基金。这次改革代表了德国医疗保险的未来发展方向,即在资金的筹集、使用和风险补偿方面更多地考虑公平。通过统一缴费率、统一的资金分配提高资金分配的合理性。完善风险补偿机制也在于合理
5、分配资金,实现公平。医疗保障医疗保障 21世纪劳动与社会保障系列教世纪劳动与社会保障系列教材材15.1各国医疗保障项目案例15.1.1社会医疗保险项目案例(二)荷兰案例 1.2006年改革之前的制度体系:2006年改革之前的荷兰医疗保障体系由平行的三部分组成。第一部分,特殊医疗支出计划。该计划被称作荷兰医疗保障的“安全网”,主要用来覆盖大病和长期治疗与护理所带来的高额费用,为老年人、残疾人以及精神病人提供治疗及护理的费用支持。要求所有符合标准的人缴费参加,包括所有荷兰居民、被荷兰公司雇用的外籍员工以及缴纳所得税的个人(少数例外)。第二部分,社会健康保险计划、公务员健康保险计划及替代型私人健康保
6、险计划。这些计划主要用来覆盖急性医疗和定期医疗的花费,个人被强制要求参加,用来为没有包括在特殊医疗支出计划内的项目提供支持。收入低于一定标准的人必须购买社会保险,同时鼓励收入高于该标准的人从私人保险公司购买医疗保险。2002年,大约64%的荷兰人被社会健康保险计划覆盖,5%的人口被公务员健康保险计划覆盖,超过30%的人口被替代型私人健康保险计划覆盖。第三部分,补充健康保险计划。它被看作是整个医疗保障体系中发挥最少作用的部分,其费用大多由私人医疗保险部门覆盖。补充保险可以用来覆盖没有包括在前两类计划中的治疗项目。该计划是自愿保险,疾病基金和私人保险公司可以自行决定服务包内容和范围、提供服务的条件
7、以及保费。该计划一般包括例如牙科保险和特殊保险等项目,用来提供眼镜、高标准医院住宿及替代性药物等。医疗保障医疗保障 21世纪劳动与社会保障系列教世纪劳动与社会保障系列教材材15.1各国医疗保障项目案例15.1.1社会医疗保险项目案例(二)荷兰案例 2.2006年改革后的医疗保障体系(1)改革后的医疗保障体系的构成。改革后的医疗保障体系共分为四个部分。2006年出台的新健康保险法案(NewHealthInsuranceAct),将原体系中普通医疗保险分散的三部分整合为一个医疗保险计划,这标志着荷兰医疗保障体系进行了一次改头换面的改革。该计划的目的在于最大范围地覆盖荷兰人民,并为其提供高效且高质的
8、医疗保健服务。一些既有的私人保险权利仍被保留甚至加强,从而最大限度地保证医疗服务的可及性。(2)医疗保障体系改革的主要内容。政府不再全权包办。新体系是私人性质的,政府仅通过公权力制定大的范围限制,如强制所有荷兰居民参与;保险公司不得以参保人性别、年龄及健康状况等为由,拒绝任何人参保。政府不再安排所有事,使得市场获得了更高的自由度,竞争压力也使得市场参与者为参保人提供更加优质的服务;参保者的费用意识得到加强,促进了健康保险的选择意识;医疗服务的提供方也更加关注服务质量,并为客户提供更多量身订制的项目。同时,政府仍对保证可及性、可负担性、医疗服务的质量负有责任。医疗保障医疗保障 21世纪劳动与社会
9、保障系列教世纪劳动与社会保障系列教材材15.1各国医疗保障项目案例15.1.2国民健康服务项目案例(一)英国案例1.国民健康服务制度英国的NHS是根据1946年国民健康服务法于1948年建立的。这一制度的建立与当时的政治经济社会背景有关,从政治层面看,当时英国工人运动蓬勃发展,使得政府重视工人的福利问题;从经济层面看,当时英国凯恩斯主义盛行,战时经济体制下医疗服务统一由国家管制,为福利国家的建立提供了理论基础和制度基础;从社会层面看,第二次世界大战后,社会互助、社会公平的观念已深入人心。NHS体系成立的原则包括三个方面:一是为每个人提供普遍的免费医疗服务;二是医疗服务经费全部或大部分从国家一般
10、税收中支出;三是根据患者需要进行治疗以保证医疗服务利用的公平性。NHS在医疗费用筹资来源上占有绝对主导地位,承担了几近全部的资金筹集和偿付责任。20世纪七八十年代到90年代早期,其筹资比重一般都要占到资金来源的95%左右,即使其份额在近年呈下降趋势,但仍保持了近90%的比例。NHS的资金只有11来自国民保险税,81来源于国家财政预算,一小部分来自私人自费,1来自其他收入及慈善机构捐赠。公民以纳税人的身份向政府缴纳一般税,同时以雇主、雇员的身份向政府缴纳类似工资税的国民保险税如普通中低收入(461530940英镑年)人群的国民保险税占其收入的11,同时雇主再为雇员付同样的数额。NHS实行分级制:
11、一级保健称为初级卫生保健,是NHS的主体,由全科医师和社区诊所等构成,NHS资金的75%用于这部分;二级保健是指医院,负责重病和手术治疗以及统筹调配医疗资源等。医疗保障医疗保障 21世纪劳动与社会保障系列教世纪劳动与社会保障系列教材材15.1各国医疗保障项目案例15.1.2国民健康服务项目案例(一)英国案例在初级卫生保健中,全科医师是其主要载体,并辅之以其他执业护士和社区护士。政府主要通过购买全科医师和护士的服务间接提供初级医疗服务。在西方国家,英国初级医疗服务的完善以及其与其他服务主体、医疗服务体系运行机制和目标的有机整合是首屈一指的。初级医疗服务解决不了的疑难重症,则转诊到医院解决。经过半
12、个多世纪的磨合,英国逐步完善了这种全科医师与专科医师分工协作的医疗服务体系。英国卫生医疗体系中的二级保健即医院服务,现在NHSTrust为二级保健提供主体,包括社区医院、地区综合性医院、地域专科医院或跨地域专科医院三个层次。社区医院一般规模很小,常常作为全科医师临时安排患者的场所,很多社区医院兼具长期护理患者的功能;地区性综合医院一般服务于15万20万人的区域,提供综合服务;地域或跨地域专科医院,主要接收地区医院转诊过来的患者,提供一些需要高技术设备的专门疾患的医疗服务,这些医院一般都是与大学合作,具有教学、科研和治疗等多种功能的大型教学医院。1997年开始,英国进行了公立医院改革,公立医院从
13、能得到政府全额预算、高枕无忧的行政附属转变为需要与需方签订合同才能获得资金和生存发展的市场主体。相应地,卫生行政部门就从医疗机构所有者和患者利益代表的双重身份转化为地区卫生服务的购买者和卫生服务机构的监管者。2.补充的私立医疗保险除了NHS外,英国还有比例很小的私人医疗保险,其筹资渠道以保费为主,是由参加私人医疗保险的投保人,依照私人保险公司按风险定价原则定出的保费标准,缴纳保费给私人保险公司。而后则可通过给予其投保人就诊的公立和私立医院费用补偿方式完成支付。1996年,全英国仅有25家私人医疗保险公司,其中7个是非营利的,另外18个可以看作是“商业化”的。从种类上而言,其私人医疗保险主要可以
14、分为待遇补充型和服务补充型两种。其中待遇补充型主要提供国民卫生服务项目以外的医疗服务和待遇保障;而服务补充型则主要提供更快捷的享有那些在国家卫生服务制度下需要长期候诊的卫生医疗服务项目。医疗保障医疗保障 21世纪劳动与社会保障系列教世纪劳动与社会保障系列教材材15.1各国医疗保障项目案例15.1.2国民健康服务项目案例(二)巴西案例1.联合健康服务制度联合健康服务是一种国民健康服务项目,卫生部、国家卫生委员会和其他联邦机构之间相互合作管理联合健康服务体系,卫生部主要负责项目整体的监督,卫生部在州和自治市的分支机构负责具体管理。联合健康服务制度资金由国家通过建立社会保障税(主要从金融周转税、企业
15、法人利润社会税、企业社会保障税、汽车牌照保险费用中的一部分、劳动保护和检疫等罚款中的一部分、国际金融组织贷款等)筹集。2006年,巴西卫生总费用占GDP的75%,政府医疗卫生支出占卫生总费用的比例为479%,政府医疗卫生支出占政府财政支出总数的72%。平均每个居民医疗卫生费用按当地汇价计算为427美元,其中政府支出为204美元。联合健康服务制度主要通过公立医疗机构提供免费的医疗服务来达到其目标,其治疗原则是“分区分级”的原则。居民必须先至所在社区卫生服务机构就诊,如无力医治,则根据病情分级转向设备和医生水平较高的二级医院、三级医院。按照服务提供内容,联合健康服务制度主要提供初级卫生保健、门诊医
16、疗服务和住院医疗服务三类。家庭健康项目是1994年开展的一项重组初级卫生保健的战略措施,主要通过重组以家庭为重点的医疗卫生单位及其特定区域的社会关系,将健康促进工作包括在传统的医疗卫生服务中。全国组织了2400个医疗队深入农村和社区家庭,开展健康咨询、体检和常见病治疗。社区卫生服务机构是制度的基础。巴西社区卫生服务站的职责和功能具体包括:门诊、急诊和急救首诊服务;转诊服务和临床观察;公共卫生和预防服务;孕产妇和儿童系统保健服务;开展健康教育、疾病康复等。公立医院(包括大学附属医院)是制度的支柱。公立医院对病人实行免费治疗,不收取病人任何费用,住院患者还免费享受一日三餐。医院所有费用由政府支出,
17、政府核定医院病床和工作量,采取类似DRG的管理方式,按病种费用计算医院实际成本。公立医院的职责和功能包括:急诊急救服务;接受社区或下级医院的转诊预约病人;住院和手术治疗(包括脏器移植、肿瘤、心脏病、出生缺陷等大手术);医学科研、教学与进修。医疗保障医疗保障 21世纪劳动与社会保障系列教世纪劳动与社会保障系列教材材15.1各国医疗保障项目案例15.1.2国民健康服务项目案例(二)巴西案例巴西病人在公立医疗机构就医流程的特点是双向转诊。为了使双向转诊能够更好地实现,州卫生厅专门成立了双向转诊办公室。其具体流程是:患者第一次到社区卫生服务机构看病需要办理医疗卡,当在社区卫生服务机构首诊,病情复杂需要
18、转院治疗时,由社区卫生服务机构直接与转诊办公室联系,由转诊办公室联系并安排上一级医院。每所医院每天都要通过网络向转诊办公室报告病床使用和空床情况。病人转院后,如果上级医院认为该病人不符合重症的要求,能够在小医院或社区卫生服务机构治疗,大医院可以把病人退回到小医院或社区。巴西政府为转诊系统提供了很好的条件,在社区配备了救护车。一般情况下,需要转诊的病人,由社区送到上级医院,如果在病人危急的情况下,上级医院派医生、护士和救护车来社区接病人。2.补充的私立医疗保险巴西补充医疗保险系统包括四种主要的医疗保障类型:医疗团体型(medicinegroups);合作医疗型(medicalcooperativ
19、es);健康保险型(healthinsurance);自保计划型。另外还有慈善捐助计划和牙科计划。自保计划型通常是一些大型国家或私人企业为了自己的员工组织和管理的医疗保险,通常为员工提供更广泛的医疗服务内容,包括口腔医疗。最近几年其他类型的补充医疗保险趋向于提供更加一致的服务内容、合同选择和付费方式。私立医疗保险覆盖的人群中,多数是传统行业的雇员,主要是工业和服务业,他们通过雇主提供的医疗保险计划,享有医疗保障,部分家庭和个人也选择直接购买私立医疗保险产品获得医疗服务。部分人群拥有多个私立医疗保险,同时也能够在公立医疗保障计划中享受服务。医疗保障医疗保障 21世纪劳动与社会保障系列教世纪劳动与
20、社会保障系列教材材15.1各国医疗保障项目案例15.1.3私营医疗保险项目案例美国(一)公立计划(1)老年人医疗照顾计划(Medicare)。Medicare的主要覆盖人群是65岁及以上的老年人;未满65岁但身体有某些残疾的人;以及所有晚期肾脏疾病病人。它主要由住院保险(HospitalInsurance,即PartA)和院外保险(MedicalInsurance,即PartB)两部分组成。PartA不需要参保人在参保期间缴纳保费,因为参保人在他们工作期间就通过扣除一定工资税的形式缴纳了保费。它提供的服务主要包括住院病人的医院服务、职业的护理服务、居家护理服务和收容院。PartB是选择性的计划
21、,参保者需要每月缴纳一定的保费。它提供的服务主要有医生服务和门诊服务,也包括某些PartA没有包括的医疗服务,例如身体和职业治疗服务和一些家庭护理服务。一般而言,所有有权参加PartA的人都有权选择参加PartB。现在,除了PartA和PartB,Medicare还有补充医疗保险(MedicareAdvantage,即PartC)和处方药保险(MedicarePrescriptionDrugCoverage,即PartD)。PartC主要提供急诊服务,也提供一些牙医服务。PartD主要帮助参保人获得价格更为低廉的处方药,也有利于抵制未来的高价药,由私人公司来提供保险,并由参保人自己选择是否参加
22、并按月缴纳一定保费,其覆盖人群从2006年1月1日起扩大到了Medicare覆盖的全部人群。医疗保障医疗保障 21世纪劳动与社会保障系列教世纪劳动与社会保障系列教材材15.1各国医疗保障项目案例15.1.3私营医疗保险项目案例美国(一)公立计划(2)覆盖低收入群体的低收入人群医疗保障计划(Medicaid)。Medicaid是由联邦政府和州政府共同操作的计划,费用也由联邦政府和州政府共同承担。其援助对象必须是达到联邦政府和州政府贫困线的低收入个人和家庭。一般而言,在考察是否具有受益人资格时,考虑的内容包括年龄;是否是孕妇、残疾人或者老人;收入和其他的资产(如银行存款、不动产等);还有一点就是必
23、须是美国公民或者合法移民。Medicaid对受益儿童的资格有特别的规定,儿童是否具有资格,取决于儿童自己的身份,而不是其父母的。Medicaid提供基本的医疗服务,包括住院服务、门诊服务、医生服务、处方药和儿童免疫等。(3)覆盖儿童的儿童健康保险计划(StateChildrensHealthInsuranceProgram,SCHIP)。与Medicaid类似,SCHIP也是一个由联邦政府和州政府共同推行的计划,且覆盖儿童也主要是家庭贫困的儿童。因此,有些州将SCHIP与Medicaid合并,有些州将SCHIP作为Medicaid福利的拓展,当然还有一些州将SCHIP作为一个独立的项目推行。S
24、CHIP覆盖的儿童其家庭的收入一般高于Medicaid的标准,但是又负担不起私人医疗保险,因此由SCHIP来为这些儿童提供保障。各州在SCHIP上具有较大的自主权,可以规定受益资格、服务项目、支付水平和流程等。但是,各州SCHIP的服务至少应该包括常规检查、免疫、牙科、住院治疗和门诊治疗、X光等。其中预防服务免费向所有家庭提供,其他的一些服务可能要收取一定的保费或者由家庭自行分担一部分费用。2009年2月4日,奥巴马总统签署了儿童健康保险法修正案(ChildrensHealthInsuranceProgramReauthorizationAct,CHIPRA)。它的颁布进一步扩大了SCHIP的
25、覆盖范围,提高了保障水平。医疗保障医疗保障 21世纪劳动与社会保障系列教世纪劳动与社会保障系列教材材15.1各国医疗保障项目案例15.1.3私营医疗保险项目案例美国(一)公立计划2.覆盖特殊群体的免费医疗制度(1)军人免费医疗制度。军人是一个特殊群体,美国军人的医疗保险和医疗服务一般由国防部的军队医疗保障系统(MilitaryHealthSystem,MHS)和老兵事务部的退役士兵事务服务项目(VeteransAffairs,VA)来提供。MHS强调医疗服务的使命是通过扩展健康计划(TRICARE),为更年轻更健康的现役军人提供卫生健康服务。VA主要满足退役老兵的需要,不经营类似TRICARE
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