护理管理与质量持续改进医学课件.ppt

1、护理管理与质量持续改进PDCA循环管理方法是一个科学的工作程序。在推行标准化目标管理中，PDCA循环转动过程(计划执行检查总结)就是目标管理活动展开和提高的过程。这是PDCA循环管理方法可以应用于护理质量管理的理论基础。这个过程是通过四个阶段来实现的。什么是PDCA循环?P(计划):从问题的定义到行动计划 D(实施):实施行动计划 C(检查):评估结果 A A(处理):标准化和进一步推广PDCA循环的特点1、大环套小环，小环保大环，互相促进，推动大循环PDCA循环的特点循环的特点2、PDCA循环是爬楼梯上升式的循环，每转动一周，质量就提高一步原有水平新的水平PDCA循环的特点3、PDCA循环是

2、综合性循环，4个阶段是相对的，它们之间不是截然分开的.4、推动PDCA循环的关键是“处理处理”阶段 PDCA循环的八个步骤循环的八个步骤步骤 1.分析现状，找出存在的质量问题1.1 确认问题1.2 收集和组织数据1.3 设定目标和测量方法步骤 2.分析产生质量问题的各种原因或影响因素 2.1 寻找可能的影响因素并验证步骤 3.找出影响质量的主要因素 3.1 比较并选择主要的、直接的影响因素步骤 4.针对质量问题的主要因素，制定措施，提出行动计划 4.1 寻找可能的解决方法 4.2 测试并选择 4.3 提出行动计划和相应的资源PDCA循环的八个步骤步骤 5.实施行动计划 5.1 按照既定的计划执

3、行措施(协调和跟进)5.2 收集数据PDCAPDCA循环的八个步骤循环的八个步骤步骤 6.评估结果(分析数据)6.1 结果同目标相符吗结果同目标相符吗?6.2 每项措施的有效性如何每项措施的有效性如何?6.3 哪里还存在着距离哪里还存在着距离?6.4 我们学到了什么我们学到了什么?确认措施的标准化确认措施的标准化确认新的操作标准确认新的操作标准PDCAPDCA循环的八个步骤循环的八个步骤 步骤 7.标准化和进一步推广 7.1 采取措施以保证长期的有效性 7.2 将新规则文件化：设定程序和衡量方法 7.3 分享成果 7.4 重复解决方法(交流好的经验)步骤 8.提出这一循环尚未解决的问题，把它们

4、转到下一个 PDCA循环 8.1 总结这一PDCA循环中尚未解决的问题，把它们转 到下一个PDCA循环 7 7巩固成果巩固成果8 8处理处理遗留问题遗留问题1 1找问题找问题2 2找原因找原因3 3确定目标确定目标4 4改进计划改进计划6 6检检 查查5 5实实 施施如何将PDCA循环原理应用在护理管理工作中四个阶段四个阶段 八大步骤八大步骤CDAP 一、确立护理管理组织体系5.1.1院领导履行对护理工作领导责任，对护理工作实施目标管理，协调与落实全院各部门对护理工作的支持，具体措施落实到位。5.1.1.1有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，对护理工作实施目标管理。解析;护士长要有考

5、核标准，每年业务一次，管理一次。C1.有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，定期专题研究护理工作，实施目标管理。2.按照标准配置各层次护理管理岗位和人员,岗位职责明确.B符合C,并落实岗位职责和管理目标,对各层次护理管理者有考核.A符合B,并 护理管理体系有效运行.5.1.1.2医院有护理工作中长期规划,年度计划和年度总结.解析：护士长手册要体现，有对规划和计划落实情况的追踪分析，年度总结中要体现计划，并对未完成部分有原因分析及改进措施，做为下一年计划中的一部分。C1.有护理工作中长期规划、年度计划中长期规划、年度计划，与医院总体规划和护理发展方向一致。2.相关人员知晓规划、计划的主要

6、内容。B符合C,并有措施保障落实护理工作中长期规划，有效执行年度计划度有总结。A符合B,并有对规划和计划落实中存在的问题与缺有对规划和计划落实中存在的问题与缺陷进行追踪分析陷进行追踪分析，达到持续改进护理工作。5.1.2执行二级（医院-科室）护理管理组织体系，逐步建立护理垂直管理体系，按照护士条例的规定，实施护理工作。5.1.2.1执行二级（护理部-护士长）护理管理组织体系。C有建立护理垂直管理体系的工作方案，执行二级（护理部-护士长）护理管理。B符合C,并二级（护理部-护士长）护理管理组织体系，有效运行。A符合B,并1、与相关临床科室及职能部门至少每半年有一次联席会议或其他协调机制。2、对开

7、放床位大于300张的医院，应执行三级（护理部-科护士长-护士长）护理管理体系。5.1.2.2按照护士条例的规定，实施护理管理工作。C1、按照护士条例的规定，制定相关制定相关制度制度，实施护理管理工作。2、依法执行护士准入管理。B符合C,并职能（护理部、人事部门等）部门对护士条例执行及制度落实情况的监督检查。A符合B,并对落实中存在的问题与缺陷进行追踪与对落实中存在的问题与缺陷进行追踪与成效评价，有持续改进成效评价，有持续改进。5.1.3建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，明确临床护理内涵及工作规范，对患者提供全面、全程、专业、人性化的护理服务。5.1.3.1建立护士岗位责任制，推行

8、责任制整体护理工作模式，明确临床护理内涵及工作规范。解析：1、各科室要有自己的岗位职责，实行分级管理，把护士从N0-N5分开，从级别、任职条件、工作能力、考核条件等要详细说明，有据可查，可考核，有客观标准。2、有本科室的人员分级管理档案。3、护士长手册上质量检查要有详细记录。C1、建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，有工作方案与具体措施。2、护士知晓本部门、本岗位的职责要求本部门、本岗位的职责要求。3、有统一管理的护士分级管理档案。有统一管理的护士分级管理档案。B符合C,并1、有责任制整体护理工作规范明示，并有效执行。2、科室能定期自查、分析、整改。3、职能部门履行监管职责，有定期

9、监管检查有定期监管检查的结果反馈和整改意见。的结果反馈和整改意见。A符合B,并1、有事实证明落实“护士岗位责任制与责任制整体护理工作”取得成效。2、对存在问题与缺陷的持续改进有成效。5.1.4实行护理目标管理责任制、岗位职责明确，落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。5.1.4.1实行护理目标管理责任制，岗位职责明确。C1、有全院护理管理目标及各项护理标准并实有全院护理管理目标及各项护理标准并实施。施。2、相关人员知晓上述内容并履行职责。B符合C,并1、科护士长负责落实本科护理管理目标及并按标准实施护理管理。2、护理部对科室护理管理目标、护理质量/数据执行有定期的检查、评价、分析、

10、反馈，有整改具体措施。A符合B,并对护理管理目标及各项护理标准落实中存在问题与缺陷有追踪和成效评价，有持续改进具体措施。5.1.4.2落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。解析：1、有护理常规和操作规范并及时修订，要求每年3月份要对科室自己的东西进行一次修订，上内网。2、对护理核心制度和岗位职责有培训、考核记录，要求：最少1次/年。3、护理单元对护理常规、操作规程、护理核心制度落实情况有自查、分析、反馈及整改。要求：护士长每季度检查一次，有书面记录。C1、有护理常规和操作规范并及时修订。有护理常规和操作规范并及时修订。2、对护理核心制度和岗位职责有培训、考核。3、相关护士掌握上述内

11、容并执行。B符合C,并1、护理单元对护理常规、操作规程、护理核心制度落实情况有自查、分析、反馈及整改。2、护理部履行监管职责，有定期检查、分析、反馈有改进措施。A符合B,并1、护理常规、操作规程、护理核心制度落实到位。2、对存在问题与缺陷持续改进有成效。5.1.4.3护理单元有专科护理常规，具有专业性、适用性。解析：科室要有专科护理质控措施。C1、各护理单元有能体现专业性和适用性的专各护理单元有能体现专业性和适用性的专科护理常规。科护理常规。2、护士掌握本专业的专科护理常规并执行。3、有专科护理质控措施。B符合C,并1、在实施专科护理常规过程中，定期补充、修改与完善。2、相关人员均知哓，执行到

12、位。A符合B,并1、专科护理落实到位，能体现对质控措施落实有分析有评价。2、对开展的新项目、新技术有相应的专科护理常规补充完善和培训。5.1.4.4能提供体现适时修订并有修订标识的护理制度，修订部分均遵守相关法律、法规和规章。C1、有修订制度、职责、常规等相关文件的规有修订制度、职责、常规等相关文件的规定与程序。定与程序。2、修订后的文件，有试行-修改-批准-培训-执行的程序，有修订标识。B符合C,并1、相关护理人员知晓修订规定与程序。2、护士知晓修订后的相关制度。A符合B,并对修订后制度的执行情况有追踪与评价，持续改进有成效。5.1.4.5定期开展护理管理制度的培训，有培训记录。解析：主要是

13、针对护士长培训及考试。C1、有护理管理制度培训计划并落实。有护理管理制度培训计划并落实。2、护士掌握相关护理管理制度。B符合C,并护理部对培训落实情况有检查和督促。A符合B,并对培训后的效果情况，有追踪与评价，有持续改进。二、护理人力资源管理5.2.1有护士管理制度、岗位职责、岗位技术能力要求和工作标准，同工同酬。5.2.1.1有护士管理规定，对各项护理工作有统一、明确的岗位职责和工作标准，有考评和监督。C1、有适合医院实际情况的护士管理规定、岗有适合医院实际情况的护士管理规定、岗位职责和工作标准。位职责和工作标准。2、相关人员知晓本部门、本岗位的人员资质相关人员知晓本部门、本岗位的人员资质与

14、履职要求。与履职要求。B符合C,并1、各护理岗位人员符合相关岗位职责和工作标准的要求。2、职能部门定期对护士的工作进行绩效考核，包括工作数量、工作质量等内容。A符合B,并对护士管理工作有追踪和评价，持续改进有成效。5.2.1.2对各级护士资质进行严格审核。C1、有各级护士资质审核规定与程序各级护士资质审核规定与程序，并执行。2、相关人员知晓资质审核规定与履职要求。B符合C,并1、相关人员符合相关执业资质的要求。2、职能部门监管并执行。A符合B,并对护士资质审核管理中存在的问题与缺陷，有追踪和评价，改进有成效。5.2.1.3有聘用护士资质、岗位技术能力及要求、薪酬的相关制度规定和具体执行方案，并

15、有执行记录。（重点是“合同制”管理的护士）解析：要求各科室有自己的绩效制度，一科一份。C1、有聘用护士的资质、岗位技术能力及要求有聘用护士的资质、岗位技术能力及要求。2、有薪酬的相关制度、规定和具体执行方案有薪酬的相关制度、规定和具体执行方案。3、聘用护士知晓本岗位资质与履职要求。B符合C,并1、有相关职能部门（人事部、护理部等）及用人科室共同管理的用人机制。2、聘用护士符合相关聘用的要求。A符合B,并聘用护士对薪酬制度满意程度较高。5.2.1.4有全院护士花名册、薪酬、享有福利待遇、参加社会保险等信息，落实同工同酬。C1、有保障护士实行同工同酬，并享有相同的有保障护士实行同工同酬，并享有相同

16、的福利待遇和社会保险（医疗、养老、失业福利待遇和社会保险（医疗、养老、失业保险）的制度。保险）的制度。2、护士每年的离职率10%。B符合C,并落实不同用工形式的护士同工同酬、享有同等福利待遇、社会保险等待遇。A符合B,并1、护士对薪酬和福利待遇满意程度较高。2、护士每年离职率5%。5.2.1.5护士能够获得与其从事的护理工作相适应的卫生防护与医疗保健服务。解析：要求科室有岗位职业防护制度，特殊科室如放化疗科、导管室、手术室、供应室、血透室等必须有，参考针刺伤处理流程。C1、有护士相应岗位职业防护制度及医疗保健有护士相应岗位职业防护制度及医疗保健服务的相关规定。服务的相关规定。2、对在岗位上的意

17、外伤害有处理的相关规定。3、护士均知晓。B符合C,并对护士的保障上述制度和规定得到落实，做到可及。A符合B,并对上述制度落实情况存在问题与缺陷有追踪和评价，持续改进有成效。5.2.2护理人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护士的配置原则，有紧急状态下调配护理人力资源的预案。5.2.2.1有护理单元护士人力配置的依据和原则，合理调配护士人力，满足临床工作需要。解析：护理部有护士人力调配方案，有应急人员储备，要求人员资质好、能力强，能够胜任不同岗位的工作。C1、护理部管理全院护士信息，掌握全院护理岗位和护士分布情况，按照医院的规模合理配置护士。2、护理部制定有护士人力调配方案护理部制定有

18、护士人力调配方案或措施，可以对全院护士进行调配。3、护士分管患者护理级别符合护士能级水平。4、每位护士平均负责病人数10人，并体现护士能力与病人危重程度相符的原则。B符合C,并1、科护士长可以在科室、病房层面调配护士。2、每位护士平均负责病人数8人，并体现护士能力与病人危重程度相符的原则。A符合B,并1、每位护士平均负责病人数6人。2、能够依据护士能力、专业特点，合理配置护理人力资源，效果良好。5.2.2.2有各级护理管理部门紧急护理人力资源调配的规定，有执行的方案。解析：科室要有人力资源调配预案与记录，应急人员管理。C1、护理人力资源调配方案或编制中有机动人护理人力资源调配方案或编制中有机动

19、人员的规定，有执行方案员的规定，有执行方案。2、相关护理管理人员知晓紧急护理人力资源调配规定的主要内容与流程。B符合C,并1、有护士储备，可供紧急状态或特殊情况下调配使用。2、对储备人员有培训、考核。A符合B,并1、有紧急情况下人力资源调配演练，持续改进。2、机动护士占护士总数达到16.6%。5.2.3以临床护理工作量为基础，根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率对护理人力资源实行弹性调配。5.2.3.1根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率，合理配置人力资源。C1、根据护理工作量、患者病情和床位使用率（加床情况），合理配置护理人力，可动态达到以下标准：临床一线护士占全院护士总数的比例

20、95%全院病区护士与实际开放床位比不低于0.4：1.ICU护士与床位数之比达到2.5-3：1.手术室护士与手术床之比不低于3：1.母婴同室、新生儿护士与床位之比不低于1：0.6NICU、PICU护士与床位数之比达到1.5-1.8：1.2、有护理岗位说明书，包括工作任务和任职条件，有实例可查。3、护士专业技术职称聘任符合医院聘任制度规定。5.2.3.1根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率，合理配置人力资源。B符合C,并1、当年度（全院）床位使用率93%，平均住院日小于10天时，实际床位与病房护士总数比不低于1：0.5.2、当年度（全院）床位使用率96%，平均住院日小于8天时，实际床位与病房

21、护士总数不低于1：0.6.3、医院对科室应基于病人危重程度及护理工作量来配置护士人数。A符合B,并能够依据专业特点，合理配置护理人力资源，效果良好。5.2.3.2对护理人力资源实行弹性调配。C1、有为实行弹性护理人力资源调配的人员储有为实行弹性护理人力资源调配的人员储备。备。2、有保障实施弹性人力资源调配的实施方案有保障实施弹性人力资源调配的实施方案和实施效果。和实施效果。B符合C,并1、根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率，在部分科室或部分专业实施实行弹性珍力资源调配。A符合B,并护士由护理部门统一调配，效果良好。5.2.4建立基于护理工作量、质量、患者满意度并结合护理难度、技术要求等

22、要素的绩效考核制度，并将考核制度与护士的评优、晋升、薪酬分配相结合，实现优劳优得、多劳多得，调动护士积极性。5.2.4.1建立基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术要求的绩效考核办法与评优、晋升、薪酬挂钩。解析：科室有自己的绩效考核方案，并制定与评优、晋升、薪酬挂钩的制度。C1、有基于护理工作量、质量、患者满意度、有基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术要求绩效考核方案。护理难度及技术要求绩效考核方案。2、绩效考核方案制定应充分征求护士意见。B符合C,并1、绩效考核方案能够通过多种途径方便护士查询，知哓率80%。2、绩效考核结果与评优、晋升、薪酬挂钩。A符合B,并绩效考核方

23、案能够体现优劳优得，多劳多得，调动护士积极性。5.2.5有护士在职培训计划，保障措施到位，并有实施记录。5.2.5.1有护士在职培训和考评。解析：1、科室培训、考核内容要有记录，有课件。附签到表，技能考核有标准。2、外出培训有记录。C1、有护士在职培训与考评制度。有护士在职培训与考评制度。2、有护士在职继续教育计划，并有专职部门有护士在职继续教育计划，并有专职部门和专人负责落实。和专人负责落实。3、有开展培训的经费、设备设施等资源保障。B符合C,并1、培训与考评结合临床需求，充分体现不同专业、不同层次护士的特点，并与评优、晋升、薪酬挂钩。2、常规培训经费列入年度预算。A符合B,并制度完善、内容

24、详实，效果明显。5.2.5.2落实专科护理培训要求，培养专科护理人才。解析：科室要有专科护士培训计划。C1、根据医院功能及需要，培养临床所需的专科护士。2、有开展专科护士日常训练所需的师资、设备设施等资源保障。3、按照按照专科护理领域护士培训大纲专科护理领域护士培训大纲等要求，有等要求，有本院专科护士培训方案和培养计划。本院专科护士培训方案和培养计划。B符合C,并1、根据临床需要，恰当培养和使用专科护理人才。2、有培训效果的追踪和评价机制。3、有市级以上卫生行政部门批准的专科护士培训基地。A符合B,并1、有省级以上卫生行政部门批准的专科护士培训基地。2、根据评价结果，持续改进培训工作，效果良好

25、。三、临床护理质量管理与改进5.3.1根据分级护理的原则和要求，有护理质量评价标准，有质量可追溯机制。5.3.1.1根据分级护理的原则和要求，实施护理措施，有护理质量评价标准，有质量可追溯机制。解析：科室对分级护理中发现的各种问题措施要详细记录有护士长手册上。C1、依据依据综合医院分级护理指导原则综合医院分级护理指导原则，制定符合，制定符合医院实际的分级护理制度。医院实际的分级护理制度。2、护士掌握分级护理的内容。3、有护理级别标识，患者的护理级别与病情相符。B符合C,并1、科室对分级护理落实情况进行定期检查，对存在问题有改进措施。2、职能部门对分级护理落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在

26、的问题，及时反馈，并提整改建议。A符合B,并落实分级护理中对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。5.3.2依据护士条例、综合医院分级护理指导原则、临床护理实践指南（2019版）等文件要求，规范护理行为，措施落实到位。5.3.2.1依据护士条例、综合医院分级护理指导原则、临床护理实践指南（2019版）等文件要求，规范护理行为，措施落实到位。C1、依据护士条例、综合医院分级护理指导原则、临床护理实践指南（2019版）等文件要求，制定相关制度及实施方案。B符合C,并护理部应根据已制定的相关制度及实施方案，定期对各科室开展检查落实措施到位情况，有记录。A符合B,并对存在问题与缺

27、陷改进措施有追踪和成效评价，规范护理行为过程中体现有持续改进事实。5.3.3开展优质护理服务试点工作。5.3.3.1优质护理服务落实到位。（）解析：1、要有优质护理服务质量标准。2、要有相应的考评激励机制。3、要有医院优质护理服务规划、目标及实施方案。C1、医院成立由“一把手”院长任组长的优质护理服务领导小组，医院各部门分工明确，有具体的工作职责或措施。2、医院有可操作性的工作方案，有明确的工作目标、进度安排、重点任务、相关政策、保障措施。3、医院有各级关于护理管理人员和护理骨干（重点是新护士和专科岗位护士）培训的工作方案或计划。4、有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考有推进开展优质护理

28、服务的保障制度和措施及考评激励机制评激励机制。5、对优质护理服务的目标和内涵优质护理服务的目标和内涵，相关管理人员知晓80%，护士知晓率100%。5.3.3.1优质护理服务落实到位。（）B符合C,并1、改革护理分工方式，实行责任制整体护理模式。2、落实责任制整体护理工作职责。3、责任护士每天评估患者，掌握所负责患者的诊疗护理信息，开展健康教育、康复指导和心理护理。4、每名责任护士平均负责患者数量不超过8个。5、考评激励机制体现优劳优酬、多劳多得，并与薪酬分配、晋升、评优等相结合。6、优质护理服务病房覆盖率50%。A符合B,并1、实施优质护理服务中对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有

29、持续改进过程。2、患者与医护人员满意度明显提高。5.3.4实施责任制整体护理，责任护士全面履行专业照顾、病情观察、治疗处置、康复指导、健康教育等护理职责，为患者提供连续、全程、优质的护理服务。5.3.4.1实施“以病人为中心”的整体护理，为患者提供适宜的护理服务。C1、根据根据“以病人为中心以病人为中心”的整体护理工作模式，制的整体护理工作模式，制定实施方案定实施方案，体现护士工作中的责任制。2、依据患者需求制定护理计划依据患者需求制定护理计划，应考虑患者生理、心理、社会、文化等因素。B符合C,并1、依据患者的个性化护理需求制定护理计划，护士掌握相关的知识，并结合患者实际情况实施“以病人为中心

30、”的护理，并能帮助患者及其家属、授权委托人了解患者病情及护理的重点内容。2、科室对落实情况进行定期检查，对存在问题有改进措施。3、职能部门对落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在的问题，及时反馈，并提整改建议。A符合B,并对各科室落实情况有追踪和成效评价，有持续改进。5.3.5有危重患者护理常规，密切观察患者的生命体征和病情变化，护理措施到位，患者安全措施有效，记录规范。5.3.5.1护士具备危重患者护理的相关知识与操作技能。解析：1、各科室制定本科室危重患者病情变化的应急预案，每科5项，包括风险评估表及安全防范措施。2、重症技能培训、考核评价机制由重症组负责。C1、护士具备的技术能力包括：

31、危重患者护理常规及抢救技能、生命支持设备操作、患者病情评估与处理、紧急处置能力等。2、护士经过危重患者护理理论和技术培训并考核合格。3、有针对危重患者病情变化的风险评估和安全防范有针对危重患者病情变化的风险评估和安全防范措施。措施。4、护士掌握上述相关的理论与技能。B符合C,并1、由具备上述技术能力的护士对危重患者实施护理。2、职能部门有护士培训、训练的考核评价机制。A符合B,并对危重患者护理工作中对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。5.3.5.2有危重患者是常规及技术规范、工作流程及应急预案，对危重患者有风险评估和安全防范措施。解析：各科护士长要写出来。C1、有危重

32、患者护理常规及技术规范、工作流程及应有危重患者护理常规及技术规范、工作流程及应急预案。急预案。2、有危重患者风险评估、安全护理制度和措施有危重患者风险评估、安全护理制度和措施。3、护士知晓并掌握相关制度与流程的内容。B符合C,并1、密切观察危重患者的病情变化，有风险评估和安全防范措施。2、根据专科特点，使用恰当的质量监测指标并实施监测。3、职能部门对落实情况进行定期检查、评价、分析，对存在的问题，及时反馈，并提整改建议。A符合B,并应用质量监测指标，体现持续改进危重患者护理质量。5.3.6遵照医嘱为围术期患者提供符合规范的术前和术后护理。5.3.6.1有围手术期的护理常规和处置流程，并有效执行

33、。解析：有手术的科室必须有，包括心内科、脑内科等。C1、有患者围手术期护理常规、评估制度与处置流程有患者围手术期护理常规、评估制度与处置流程。2、对患者及家属、授权委托人做好术前、术后的解释和教育工作，与记录。B符合C,并1、执行围手术期护理常规、评估制度与处置流程，有记录。2、职能部门定期开展围手术期护理评价，改进相关工作。A符合B,并落实围手术期护理工作中对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。5.3.7遵照医嘱为患者提供符合规范的治疗、给药等护理服务，及时观察、了解患者用药和治疗反应。5.3.7.1执行查对制度，能遵照医嘱正确提供治疗、给药等护理服务，及时观察、了解

34、患者用药及治疗反应。解析：各科室一定要写出自己的医嘱核对流程及制度，并附在医嘱核对本上，规范医嘱查对。C1、有医嘱核对与处理制度、流程有医嘱核对与处理制度、流程，有落实“安全目标”的措施。2、有查对制度并提供符合相关操作规范的护理服务有查对制度并提供符合相关操作规范的护理服务，有记录。，有记录。3、有观察、了解和处置患者用药与治疗反应的制度有观察、了解和处置患者用药与治疗反应的制度与流程。与流程。4、护士知晓并掌握上述制度与流程的内容。护士知晓并掌握上述制度与流程的内容。B符合C,并1、科室有分析、改进措施，相关记录完整。2、对落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在的问题，及时反馈，并提整改

35、建议。A符合B,并1、职能部门有监督与评价机制。2、对在执行药物治疗医嘱中对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。5.3.8遵照医嘱为患者提供符合规范的输血治疗服务。5.3.8.1遵照医嘱为患者提供符合规范的输血治疗服务。解析：1、输血写记录在护理记录上。2、凡是有输血反应的，一律按不良事件上报。C1、在输血前严格执行查对制度查对制度，确保准确无误。2、按照输血技术操作规范输血技术操作规范进行操作，观察记录输血过程。3、有输血反应处理预案、报告、处理制度与流程。有输血反应处理预案、报告、处理制度与流程。B符合C,并有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程。A符合

36、B,并对在执行输血治疗医嘱中对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。5.3.9保障仪器、设备和抢救物品的有效使用。5.3.9.1有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程。解析：1、科室有保障常用仪器、设备的抢救物品的使用制度及流程。2、对使用中可能出现的意外情况有应急预案。C1、有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程。流程。2、护士知晓使用制度与操作规程的主要内容。B符合C,并1、护士按照使用制度与操作规程熟练使用输液泵、注射泵、监护仪、除颤仪、心电图机、吸引器等常用仪器和抢救设备。2、对使用中可能出现的意外情况有处

37、理预案及措施对使用中可能出现的意外情况有处理预案及措施。A符合B,并1、对各科室落实情况有追踪和成效评价，有持续改进。2、意外情况的处理及措施，全部符合处理预案的要求。5.3.10为患者提供心理与健康指导服务和出院指导。5.3.10.1为患者提供心理与健康指导服务和出院指导。C1、有符合专业特点的心理与健康指导、出院指导、有符合专业特点的心理与健康指导、出院指导、健康促进等资料，方便护士使用。健康促进等资料，方便护士使用。2、护士知晓主要内容。3、通过多种方式将上述内容提供给患者。B符合C,并1、对指导内容及时更新。2、能根据患者的需求提供适宜的指导内容和方式。3、对指导效果进行分析评价，有记

38、录。A符合B,并对在为患者提供心理与健康指导服务和出院指导中对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。5.3.11有临床路径与单病种护理质量控制制度，按流程提供符合规范的护理服务。按照本细则第四章第四节，第七章第三节执行。5.3.12按照病历书写基本规范书写护理文件。5.312.1按照病历书写基本规范书写护理文件，定期质量评价。解析：护理记录要记录有意义的问题。C1、有护理文件书写标准及质量考核标准。有护理文件书写标准及质量考核标准。2、护理记录按照有关规定由相关护士审核签字。3、护士知晓并掌握病历书写基本规范。B符合C,并护理管理部门对运行的护理文件进行质量评价，有考核记

39、录。A符合B,并对护理文书的质量管理中对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。5.3.13建立护理查房、护理会诊和护理病例讨论制度。5.3.13.1定期进行护理查房，护理病例讨论，对疑难护理问题组织护理会诊。解析：1、什么样的情况查，什么样的病人查，什么人来主持，要不要需要医院出面来解决？2、明确护理会诊人员的资质要求。C1、有定期护理查房、病例讨论制度。有定期护理查房、病例讨论制度。2、有对疑难护理问题进行护理会诊的工作制度。有对疑难护理问题进行护理会诊的工作制度。B符合C,并1、落实护理查房、病例讨论和护理会诊，解决患者实际问题。2、明确护理会诊人员的资质要求。A符合

40、B,并对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。四、护理安全管理5.4.1有护理质量（安全）管理组织，相关安全职责明确，有监管措施。5.4.1.1有护理质量与安全管理组织，职责明确，有监管措施。解析：各组组长要制定出年度护理质量（本组）工作计划。C1、在医院质量与安全管理委员会下设护理质量管理在医院质量与安全管理委员会下设护理质量管理组织，人员构成合理，职责明确。组织，人员构成合理，职责明确。2、有年度护理质量工作计划。有年度护理质量工作计划。B符合C,并1、护理质量与安全管理委员会定期召开会议。2、护理质量工作计划落实到位。3、设专职人员负责护理质量管理，有考核记录。A符

41、合B,并对各科室落实的成效有评价与再改进的具体措施。5.4.2有主动报告护理安全（不良）事件与隐患信息的制度，改进措施到位。5.4.2.1有主动报告护理不良事件制度与激励措施。解析：1、护理不良事件要及时上报。2、使用新表格。3、内容要填写齐全。C1、有护士主动（免责、非惩罚性）报告安全（不良）事件制度，激励机制。2、有护士主动报告护理安全（不良）事件的教育和培训。3、有多种途径便于护士报告医疗安全（不良）事件B符合C,并1、护理安全（不良）事件和医疗安全（不良）事件统一报告网络，统一管理。2、护士对主动（免责、非惩罚性）报告安全（不良）事件的知晓率大于90%。A符合B,并1、提高安全（不良）

42、事件报告系统的敏感性。2、对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。5.4.3有护理不良事件的成因分析及改进机制。5.4.3.1有针对不良事件案例成因分析及讨论记录。C1、护理不良事件有成因分析和讨论。2、定期对护士进行安全警示教育。3、护理部有“不良事件成因分析”年度书面总结。B符合C,并1、科室有“不良事件案例成因分析”年度书面总结。2、护理部应用年度不良事件案例成因分析报告的结果，修订护理工作制度或完善工作流程，并落实培训。A符合B,并1、修订后的工作制度或流程执行情况有督查。2、对各科室落实的成效，有评价与持续改进。5.4.4有护理风险防范措施，如跌倒、坠床、压疮、

43、管路滑脱、用药错误等。按照第三章患者安全目标的第五、七、八、九节标准的评价要求执行。5.5.5临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范。5.4.5.1执行临床护理技术操作常见并发症的预防及处理指南。解析：科室制定至少五种护理技术操作常见并发症的预防与处理规范。C1、有临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规有临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范。范。2、有护理技术操作培训计划并落实到位有护理技术操作培训计划并落实到位。3、护士熟练掌握口腔护理、静脉输液、各种注射、鼻饲等常见技术操作及并发症预防措施及处理流程。B符合C,并1、将“临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范”相关要求的手册

44、发至对应岗位的人员。2、职能部门定期进行临床常见护理技术操作考核。A符合B,并1、临床护理技术操作、常见并发症的预防与处理规范。2、对各科室落实的成效，有评价与持续改进。5.4.6有紧急意外情况的应急预案和处理流程，有培训与演练。5.4.6.1有重点环节应急管理制度，有紧急意外情况的应急预案及演练。C1、有重点环节应急管理制度。有重点环节应急管理制度。2、对重点环节（包括患者用药、输血、治疗、标本对重点环节（包括患者用药、输血、治疗、标本采集、围术期管理、安全管理等）有应急预案采集、围术期管理、安全管理等）有应急预案。3、相关岗位护士均知晓。B符合C,并1、应急预案有培训或演练。2、护士配制化疗药、锐器处理、为隔离患者实施治疗及护理时防护措施到位。A符合B,并1、重点环节应急管理措施落实到位，紧急意外情况的应急预案及演练成效明显，并持续改进。2、对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进措施。感谢您的关注！