急性卒中血管再通治疗后管理0408医学课件.pptx

1、重症缺血性卒中血管再通治疗后管理策略刘丽萍首都医科大学附属北京天坛医院天坛脑血管病中心 NCUNCU12血管再通方式 t-PA静脉溶栓治疗血管内治疗 t-PA 机械再通 血管成形术 动脉取栓2022-9-293Highly Effective Reperfusion evaluated in Multiple Endovascular Stroke Trials(HERMES)多项卒中血管内治疗试验高效 再灌注评价 Tudor G.Jovin,MDAssistant professor of Neurology and Neurosurgery at the University of Pit

2、tsburgh School of MedicineCo-director of the Center for Endovascular Therapy at the University of Pittsburgh Medical Center(UPMC)MR CLEANESCAPEEXTEND-IASWIFT PRIMEREVASCAT2019年发表的新试验研究研究地区地区样本量样本量比较比较主要预后主要预后可回收支可回收支架的使用架的使用MR CLEAN荷兰（16个中心）500机械取栓和溶栓药物，比较联合治疗与传统治疗90天mRS97%SWIFT-PRIME国际（90个中心）196IV

3、t-PA+Solitaire对单用t-PA90天mRS100%EXTEND-IA澳大利亚和新西兰(14个中心）70使用可回收支架血管内取栓，与传统治疗比较24小时再灌注；早期神经功能改善（NIHSS下降8或者评分0-1）100%ESCAPE国际（40个中心）315机械取栓治疗比较传统治疗90天mRS86.1%REVASCAT西班牙（4个中心）206使用可回收支架血管内取栓，与传统治疗比较90天mRS100%2022-9-295基线特征2022-9-296Lancet 2019;387:17231731.90天mRS2022-9-297Lancet 2019;387:17231731.主要结局2

4、022-9-298血管内治疗降低了卒中后90天内的致残率（cOR为2.49，95%CI 1.76-3.53）（注：cOR，common odds ratio 是指直接使用mRS评分作为结局时计算的比值比）。平均仅需治疗2.6名患者即可获得mRS一个水平的改善。Lancet 2019;387:17231731.主要结局：功能预后2022-9-299结论 不管患者特征和地理位置，大多是前循环近段闭塞的患者均可从血管内取栓治疗中获益，这些发现有助于改变医疗体系，以给于大血管闭塞的急性缺血性卒中提供及时治疗2022-9-2910Lancet 2019;387:17231731.动脉取栓时代到来2022

5、-9-2911Reperfusion Treatment AdvancestPA 3hCT scantPA3-4.5htPA for elderly197019801990 1995 200020022004 2008201120132015Endovascular txThrombectomy随着时间延长，疗效下降2022-9-2912Michael D.Hill,MD MSc FRCPCAssociate Professor for the Departments of Clinical Neurosciences,Community Health Sciences,and Medicin

6、e,University of Calgary.Director of the Stroke Unit for the Calgary Stroke Program,Alberta Health Services.JAMA.2019;316(12):1279-1288 发病时间对于结局的关系2022-9-2913438分钟（7.3小时）JAMA.2019;316(12):1279-1288 结论 在这项大血管闭塞卒中患者个人数据荟萃分析中，血管内取栓治疗+药物治疗比单独药物治疗三个月残疾程度更低 在7.3小时之后效果没有统计意义2022-9-2914JAMA.2019;316(12):1279

7、-1288 重症患者的改善？接受桥接治疗（3小时内静脉溶栓+血管内治疗）的急重症卒中患者Stroke.2019;46(12):34163422.p术后一般监护与管理p围术期的血压监测与管理p围术期的药物使用p麻醉与镇静镇痛p术后全身多系统功能的监测与管理p并发症及处理急性缺血性卒中血管再通治疗后管理策略n专职重症监护可改善临床结局，同时能够更早地识别及减少并发症，也可缩短住院时间。n血管内治疗术后必要的血压控制神经功能监测并发症的预防及诊疗推荐意见:接受血管内治疗的急性缺血性卒中患者术后应收入NICU病房并至少完善24小时心电脉氧及无创血压监测及神经功能的监测，并于术后即刻及术后24小时完善影

8、像学检查（类推荐，C级证据）CritCare Med 29:17921797J NeurosurgAnesthesiol13:8392应结合急性缺血性卒中血管内治疗的术后患者特点及现有证据进行决策：急性缺血性卒中急性期血压管理 静脉溶栓患者的血压管理 症状性颅内动脉狭窄患者的血压管理 急性出血性卒中的血压管理血压监测与管理急性缺血性卒中血压管理仍充满争议-早期积极降压治疗并不一定能获益，但至少是安全的第一国际卒中试验 U型关系、120159/7089mmHgCATIS 研究 140/90mmHg组死亡和主要残疾率无显著性差异SCAST研究AIS亚组 急性期降压无明显获益综合13项研究的Meta

9、分析显示，急性缺血性脑卒中早期降压治疗呈中性Leonardi-Bee J,Bath PM,Phillips SJ,et al.Stroke.2019;33:1315-1320.He J,Zhang Y,Xu T,et al.oke:AMA.2019;311:479-489.Jusufovic M,Sandset EC Stroke.2019;45:3440-3442.出血性卒中急性期降压研究 ATACH 脑出血急性期降压 安全性 INTERACT 有效抑制血肿扩大 安全性 INTERACT 强化降压可改善功能预后 ATACH 更强的降压幅度与速度 并不能最终获益 结合现有循证医学证据出血性卒中

10、患者的急性期降压治疗的获益是显著，但降压幅度与速度仍有争论Qureshi AI.Neurocrit Care.2019;6:56-66.Delcourt C,Huang Y,Arima H,et al.Neurology.2019;79:314-319.Delcourt C,Huang Y,Wang J,et al.Int J Stroke.2019;5:110-116.Qureshi A.ATACH-2 H.medwirenews.2019.溶栓后患者的血压管理研究：IST-3 ENTRANTED 2019年AHA/ASA急性缺血性卒中早期管理指南中血压管理推荐意见：对血压升高但适于rt-P

11、A 治疗的患者，应在溶栓前慎重地降低血压，达到收缩压185mmHg、舒张压110 mmHg 水平(I，B)Berge E,Cohen G,Lindley RI,et al Stroke.2019;46:3362-3369.Huang Y,Sharma.Int J Stroke.2019;10:778-788.sICAS患者血压管理 以往研究发现针对已经发生过缺血性卒中或TIA的sICAS患者，降低血压似乎受益。WASID研究 所有卒中再发及狭窄血管区的卒中再发率明显低于其他血压控制不良患者，适当保持稍高血压(收缩压140159mmHg)并不能使卒中复发风险降低。这一现象即使在重度狭窄患者中也依

12、然存在。SAMMPRIS研究 根据WASID研究后分析所得到的提示，采取了积极干预危险因素，包括积极控制血压，其积极药物治疗组30d卒中再发或死亡发生率及1年主要终点事件发生率均较WASID结果低，为针对sICAS患者积极降压提供了新的佐证,达到140/90 mmHg目标值能够改善预后。血压监测与管理Turan TN,Cotsonis G,Lynn MJ,et al.Circulation.2019;115:2969-2975.Derdeyn CP,Chimowitz MI,Lynn MJ,et al.Lancet.2019;383:333-341.接受血管内治疗的急性缺血性卒中患者早期及术中

13、收缩压的升高可能是不良预后的危险因素，术后收缩压水平的升高可能与不良功能预后相关。N NR RCONCLUSIONCONCLUSIONBennett 2019161回顾性研究血管内取栓术后早期收缩压(SBP)增加与患者功能预后较差明显相关。Nitin Goyal 2019116回顾性研究入院收缩压水平的升高是梗死面积扩大及不良预后的独立危险因素Seby John2019147回顾性研究更低的术中收缩压水平与接受动脉溶栓的急性缺血性患者其最终临床结局更佳。另外收缩压水平应作为血管内治疗术中的最佳血流动力血评估及检测指标Lowhagen H2019180回顾性研究术中平均动脉血压下降40%能够预测

14、不良神经功能预后的发生1 Bennett A.BP Variability After.Medscape J Med.2019.2 Goyal N,Tsivgoulis G,Iftikhar S,et.J Neurointerv Surg.2019.3 John S,Hazaa W,Uchino K,et al.Interv Neurol.2019;4:151-157.4Lowhagen Henden P,Rentzos A,Karlsson JE,et al.2019;46:2678-2680.血管内治疗术后血压管理应充分个体化原则：基础血压 手术类型：溶栓+血管内治疗 血管开通情况：严重狭

15、窄 侧枝代偿情况 脑血流情况早期术中收缩压的升高及术后收缩压水平的升高可能是不良预后的危险因素，接受血管内治疗的急性缺血性卒中患者应严密监测其围术期血压，尤其是收缩压水平。（a类推荐，C级证据）静脉溶栓桥接血管内治疗的急性缺血性卒中患者术前至术后24h内血压应180/105 mmHg。术前未接受静脉溶栓的患者术后维持血压180/105 mmHg可能是安全的。（类推荐，B级证据）术后存在高灌注风险的患者应在充分评估血管再通情况及全身情况的基础下维持血压至较低水平，对于大部分患者收缩压降低至120140mg左右可能是比较合适的降压范围。（a类推荐，C级证据）急性血管开通情况不佳或有血管再闭塞倾向的

16、患者不宜控制血压至较低水平，同时应尽量避免围术期血压波动。（类推荐，C级证据）未来需要更多高质量研究以探讨血管内治疗的急性缺血性卒中患者术后最佳血压管理策略。（类推荐）血压监测与管理-推荐意见 血管内治疗的AIS患者的后续抗栓治疗选择目前无直接证据，可以部分参考一般缺血性卒中急性期抗血小板治疗，特别是ICAS患者的抗血小板治疗。围术期药物治疗-抗血小板药物Borwka A,Krzeski T,Witeska A,et al.Neurology,2019,79(13 Suppl 1):S174.ICAS患者患者急性期抗急性期抗栓研究栓研究SAMMPRIS双抗治疗优于传统介入治疗，严重出血风险2.

17、2%Chance的的ICAS亚组分析亚组分析双抗治疗较阿司匹林有改善预后的趋势。出血的风险无显著性差异。CARESS双抗治疗减少微栓子的发生的效果明显优于阿司匹林单抗治疗。CLAIR等研究类似结论等研究类似结论围术期药物治疗-抗血小板药物Liu L,Wong KS,Leng X,et al:Neurology.2019;85:1154-1162.Hobson RW,2nd,Howard VJ J Vasc Surg.2019;40:1106-1111.Wang X,Lin WH,Zhao YD,et al.Int J Stroke.2019;8:663-668.替罗非班在血管内治疗中的应用-安

18、全性SaTIS研究安慰剂对照、前瞻性、开放性治疗、盲法结局评估的多中心临床试验260例急性缺血性卒中患者研究结果显示替罗非班用于急性中度缺血性卒中是安全的围术期药物治疗-抗血小板药物 Stroke.2019;42:2388-2392.替罗非班在血管内治疗中的应用一个随机 双盲 安慰剂对照研究（心血管方面）替罗非班0.10.2gkg-1min-1静脉滴注(静滴)可使正常人ADP诱发的血小板聚集抑制79%100%。替罗非班10gkg-1再继以0.10.15gkg-1min-1静滴可使这些病人血小板聚集抑制90%以上。替罗非班持续静滴给药1小时后血浆浓度达稳定状态，血药浓度峰值与静脉输注期间稳态血药

19、浓度相近。半衰期约两小时，需持续静滴以维持临床疗效。建议启动口服抗血小板药物治疗前重叠使用替罗非班46小时，其可靠性及安全性仍待进一步试验验证。接受ET治疗的AIS患者因术中血管壁损伤及再闭塞风险术中至术后可经静脉推注后给予替罗非班持续泵入治疗(0.15 gkg-1min-1，16-24h)。并在术后桥接阿司匹林100mg+氯吡格雷75mg治疗时重叠使用替罗非班4h。（a类推荐，C级证据）术后24h复查CT未见出血并根据血管开通情况可启用阿司匹林100mg+氯吡格雷75mg双抗治疗13个月，之后可改为阿司匹林或氯吡格雷长期单抗治疗。（a类推荐，C级证据）急诊支架置入术前应予服用负荷剂量抗血小板

20、药物(阿司匹林300mg及氯吡格雷300mg)，术后给予阿司匹林100mg+氯吡格雷75mg 13个月，后改为长期单抗治疗。（类推荐，A级证据）如术后出现非进展的无症状性颅内出血，在充分评估出血风险的基础上，可谨慎选择后续抗血小板药物的使用。（a类推荐，C级证据）推荐意见：接受ET治疗的AIS患者在早期应给予强化他汀类药物治疗(1020mg的瑞舒伐他汀4080mg阿托伐他汀)，这将改善患者的远期预后，但并不增加此次血管再通机会。（类推荐，A级证据）1.对氧合满意气道受保护的患者术中可优先选择局部麻醉+轻度镇静。对严重躁动，意识水平较低丧失气道保护性反射，呼吸困难以及出现这些特征的选定的后循环卒

21、中患者建议进行全身麻醉。（类推荐，B级证据）2.麻醉相关的操作应该尽快进行，避免延迟血管内治疗。（类推荐，C级证据）3.接受ET治疗的AIS患者术后出现躁动或各种原因需镇静镇痛治疗时，应结合患者自身情况合理选择合适的镇静镇痛方案有助于患者的恢复并改善或防止高灌注综合征或出血转化的发生。（类推荐，C级证据）术后全身系统功能的监测与管理AIS患者术后转入NICU病房，应进行初始的多器官功能评估，并动态监测。（类推荐，C级证据）多器官功能评估AIS患者术后不推荐常规进行氧疗，但至少应维持脉氧饱和度(SAO2)94%以上;存在气道维护困难的患者应早期开放气道;同时保持良好的体位 抬高床头 足够的口腔护

22、理能够降低卒中相关肺炎的发生率。（类推荐，C级证据）气道与呼吸功能维护AIS患者术后常规应进行肌钙蛋白 BNP 心电图 胸片 超声心动图的监测。对于存在心功能不全的患者应注意体液平衡，避免血压过高。（类推荐，C级证据）心脏与循环系统维护AIS患者术后出现发热，应常规进行降钙素原的监测以鉴别发热原因，无论何种情况，当体温大于38时均应积极处理发热。（类推荐，A级证据）发热与体温控制对于伴有吞咽障碍的患者推荐在发病后2448 h内开始肠内营养，无法进行肠内营养治疗或营养治疗不达标的患者应在710d内启动肠外营养治疗，同时应该避免高血糖或低血糖的发生。（类推荐，A级证据）营养支持 ET术后术后AIS

23、患者应常规进行深静脉血栓的预防，推荐采用间歇气压疗法或采用低分子肝素预患者应常规进行深静脉血栓的预防，推荐采用间歇气压疗法或采用低分子肝素预防深静脉血栓。（防深静脉血栓。（类推荐，类推荐，A级证据）级证据）DVT预防血管再通并非所有患者获益并发症 症状性颅内出血（sICH）高灌注综合征（CHS）栓塞事件 血管再狭窄和再闭塞 操作并发症时间窗有效再灌注改善恶化 症状性颅内出血 原因可能与血管壁损伤再灌注损伤溶栓药物使用以及联合抗血小板抗凝治疗有关 多发生在溶栓后36 h 一般认为超时间窗术前血压偏高相关 一项回顾性研究试图探讨可能的出血转化的高危因素：血管内治疗前ASPECTS评分小于7分血管内

24、治疗术后前向血流优于TIMI 2的患者 属出血转化高危人群Vora NA,Gupta R,Thomas AJ,et al.AJNR Am J Neuroradiol.2019;28:1391-1394.高灌注综合征指闭塞脑动脉再通后，缺血脑组织重新获得血液灌注，同侧脑血流量显著增加，从而导致脑水肿甚至颅内出血发生。给予适当的镇静，强化的控制血压对合并有颅内血肿伴有占位征象者必要时需要神经外科处理实施去骨瓣减压等。一项针对血管内治疗术后发生高灌注综合征的病例系列报告指出目前为止并没有针对血管内治疗术后发生CHS的高敏感的早期诊断方法Fazekas G,Kasza G,Arato E,et al.

25、Cerebral hyperperfusion syndrome and blood pressure control.Orv Hetil.2019;156:1049-1053.脑高灌注综合征-CHS“正常灌注压突破”镇静强化血压管理脑血流监测ICP监测出血患者观察血肿情况，占位效应明显可以请外科开颅血肿清除，或在监护室内行血肿穿刺引流出血患者药物使用同颅内出血表现为肿胀患者不停止抗血小板药物CHS-以同侧头痛，高血压，癫痫，局灶性神经系统损伤，认知障碍等.为主要临床表现的综合征，不伴脑缺血Case2 男性，64岁，突发言语不清，右侧肢体无力6.5小时，就诊NIHSS 16分 既往史：TIA病

26、史4年，高血压病史5年左侧额顶颞叶、左侧放射冠及左侧基底节区（超）急性期梗死灶MRA：LACA A1及LMCA闭塞LICALMCA闭塞取栓术、球扩、支架术后NIHSS评分：14分术后头CT（术后24小时复查）嗜睡，NIHSS评分：14分头CTCTA（术后第二天）嗜睡NIHSS 14分术后第10天头CT浅昏迷，呼吸衰竭，呼吸机辅助呼吸栓子脱落76y，男性,反复左肢无力，RICA狭窄.血管内治疗后偏瘫血管再通治疗后栓子脱落取栓术中栓子脱落移位A,DWI显示LMCA流域梗死(DWIASPECT 评分,7).B,LICA 远端狭窄.C,取栓治疗后MCA血流恢复，栓子移位至ACA D,CT显示ACA流域

27、新发梗死AJNR Am J Neuroradiol 35:73440,2019 血管再闭塞 常见并发症 早期再阻塞预示长期预后不良 能与血栓分解或血管内皮损伤后脂质核心的暴露血小板被激活聚集围手术期抗血小板药物使用不充分或抗血小板药物抵抗有关 具体处理策略为机械取栓;同时可采用溶栓药物 1.接受血管内治疗的急性缺血性卒中患者，尤其是具备并发症高危因素的患者术后均应常规进行影像学及血流动力学监测，并个体化严格控制血压。（类推荐，C级证据）2.当患者临床神经功能波动或恶化则应及时复查头颅CT，以明确是否出现高灌注综合征颅内出血转化等，需尽快评估是否需要外科干预治疗。（类推荐，C级证据）3.术后24h常规复查影像（建议头MRI+MRA），以明确病灶及血管开通情况。（类推荐，C级证据）4.术中出现的穿刺相关损伤，应依据神经介入常规执行。（类推荐，C级证据）50谢谢！