icu患者腹腔念珠菌感染的诊断和治疗医学课件.pptx

1、ICU患者腹腔念珠菌感染的诊断患者腹腔念珠菌感染的诊断和治疗和治疗重症监护腹腔真菌感染发生的基础随着随着ICU特别是外科重症监护病房特别是外科重症监护病房(SICU)在医院的普及，严重腹腔在医院的普及，严重腹腔感染病人多能耐受住感染的第一次打击所合并的休克、呼吸功能障感染病人多能耐受住感染的第一次打击所合并的休克、呼吸功能障碍和肾功能障碍碍和肾功能障碍然而，在这类患者治疗的过程中，手术清除感染灶、静脉导管留置、然而，在这类患者治疗的过程中，手术清除感染灶、静脉导管留置、全胃肠外营养、胃肠道菌群失调、广谱抗生素的应用、患者免疫力全胃肠外营养、胃肠道菌群失调、广谱抗生素的应用、患者免疫力的降低，都

2、有可能导致继发性真菌感染的降低，都有可能导致继发性真菌感染 所以，临床如何来判断腹腔感染抗真菌治疗的时机以及判断用哪种抗真菌药物成为困扰医生的一大问题 其次，胃肠道为念珠菌定植部位，由穿孔或胰腺炎合并的腹腔感染往往难以区分定植和感染，这就使得腹腔真菌感染的诊断更为困难腹腔真菌感染诊断存在的困难 首先，真菌感染的诊断存在一定的困难，因为：其临床表现以及影像学表现均缺乏特异性；真菌生长需特殊培养基，耗费时间长；许多情况下获取合格的深部组织标本在技术上要求较高内容提要内容提要术语、概念篇相关微生物学篇腹腔念珠菌意义篇感染几种特殊类型篇重症患者侵袭性真菌感染的预防和治疗篇腹腔感染定义腹腔感染定义吕新生

3、，腹部外科吕新生，腹部外科20192019年第年第1717卷第卷第3 3期期 腹腔脏器的感染腹腔脏器的感染腹膜腔感染腹膜腔感染腹腔感染腹腔感染病原体病原体(主要是微生物主要是微生物)侵入宿主腹腔，且造成明显损害侵入宿主腹腔，且造成明显损害而引起的感染性疾病而引起的感染性疾病腹膜炎腹膜炎术语、概念篇：腹腔感染的类术语、概念篇：腹腔感染的类别别 腹腔感染(intra-abdominal infection,IAI)腹膜炎的分类 复杂性 和 非复杂性腹腔感染 社区 和 医院获得性腹腔感染原发型原发型继发型继发型第三型第三型腹膜炎的分类腹膜炎的分类 原发性腹膜炎原发性腹膜炎(Primary perit

4、onitis)peritonitis)腹腔内无原发病源，致病菌通过血运，淋巴管，肠壁或女性生殖道等途径侵入腹腔内无原发病源，致病菌通过血运，淋巴管，肠壁或女性生殖道等途径侵入腹腔而引起的腹膜炎腹腔而引起的腹膜炎 继发性腹膜炎继发性腹膜炎(Secondary peritonitis)(Secondary peritonitis)腹腔内脏器的炎症、穿孔、外伤血运障碍以及医源性创伤等所引致的腹膜急性腹腔内脏器的炎症、穿孔、外伤血运障碍以及医源性创伤等所引致的腹膜急性化脓性炎症，是严重的腹膜腔感染化脓性炎症，是严重的腹膜腔感染 第三型腹膜炎第三型腹膜炎(tertiary peritonitis)(te

5、rtiary peritonitis)是指腹膜炎是指腹膜炎(主要是继发性腹膜炎主要是继发性腹膜炎)经规范治疗经规范治疗(包括手术和抗感染药物治疗包括手术和抗感染药物治疗)后后腹腔感染持续存在，或缓解后反复发作，形成临床上特别难处理的顽固性腹腔腹腔感染持续存在，或缓解后反复发作，形成临床上特别难处理的顽固性腹腔感染感染 常交替培养出多种微生物，包括腹腔感染时不大常见致病菌，如白念珠菌、葡常交替培养出多种微生物，包括腹腔感染时不大常见致病菌，如白念珠菌、葡萄球菌等萄球菌等应用抗茵药物防治外科感染的指导意见应用抗茵药物防治外科感染的指导意见 【草案草案】20192019版美国复杂性腹腔感染诊治指南版

6、美国复杂性腹腔感染诊治指南 (摘译摘译)复杂性和非复杂性复杂性和非复杂性腹腔感染Copyright 2019 cmsp/All rights reservedAbscess Formation1 Peritonitis2 非复杂性腹腔感染：通常是指感染没有突破腹腔脏器的包膜，如果不及时治疗，可发展为复杂性腹腔感染 复杂性腹腔感染：是指因空腔脏器穿孔破裂，感染扩散至腹膜腔内，伴有腹膜炎或脓肿形成的一种疾病1.Copyright 2019 Massachusetts Medical Society.All rights reserved.Studd RC,et al.N Engl J Med.20

7、19;350:1763.2.Printed with permission from Custom Medical Stock Photo,Inc.3.20192019版美国复杂性腹腔感染诊治指南版美国复杂性腹腔感染诊治指南 (摘译摘译)社区和医院获得性社区和医院获得性 IAI 社区获得性社区获得性 IAIIAI 社区直接获得的感染社区直接获得的感染 医院获得性医院获得性 IAIIAI 患者在住院期间获得的感染，入院时既不存在，也不处于潜伏期患者在住院期间获得的感染，入院时既不存在，也不处于潜伏期 判断标准：以时间区分判断标准：以时间区分(48(48小时或小时或7272小时小时),),近年来时

8、间界限逐渐近年来时间界限逐渐淡化淡化内容提要内容提要术语、概念篇相关微生物学篇腹腔念珠菌意义篇感染几种特殊类型篇重症患者侵袭性真菌感染的预防和治疗篇腹腔念珠菌感染常见类型腹腔念珠菌感染常见类型 念珠菌腹膜炎(最常见)急性胰腺炎合并真菌感染 腹腔脓肿 肝脾念珠菌病腹膜炎的微生物学腹膜炎的微生物学 第三型第三型(Polymicrobial)继发型继发型(Polymicrobial)原发型原发型(Monomicrobial)最常见致病菌：最常见致病菌：革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌常常为多种菌种混合感常常为多种菌种混合感染染常交替培养出多种微生物常交替培养出多种微生物外科真菌感染外科真菌感染真菌存在于正常

9、人体皮肤、口腔、胃肠道、阴道等处，真菌种类繁多，但引起真菌存在于正常人体皮肤、口腔、胃肠道、阴道等处，真菌种类繁多，但引起人类疾病的仅十余种：根据真菌的致病性，可分为病原性真菌和条件致病菌人类疾病的仅十余种：根据真菌的致病性，可分为病原性真菌和条件致病菌外科真菌感染以念珠菌发生率最高，其它如隐球菌、霉菌等也可引起机会感染外科真菌感染以念珠菌发生率最高，其它如隐球菌、霉菌等也可引起机会感染外科所见以深部真菌感染为主，深部真菌感染多继发于细菌感染之后，或是与外科所见以深部真菌感染为主，深部真菌感染多继发于细菌感染之后，或是与细菌感染混合存在细菌感染混合存在应用抗茵药物防治外科感染的指导意见应用抗茵

10、药物防治外科感染的指导意见 【草案草案】外科学外科学(七年制七年制)第一版第一版念珠菌是腹腔感染的主要致念珠菌是腹腔感染的主要致病真菌病真菌发生率(%)肠球菌金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌链球菌属大肠杆菌 肠球菌属 假单孢菌属 拟杆菌属念珠菌属社区获得性与院内获得性腹腔感染的微生物种类67名术后伴发腹膜炎的院内感染患者与68名社区获得性腹膜炎患者进行统计分析Pieracci FM et al.Curr Opin Crit Care.2019 Aug;13(4):440-9.腹膜炎腹膜炎分离念珠菌的菌种分离念珠菌的菌种分布分布 本研究显示：腹膜炎分离出念珠菌以白念珠菌为主,占64%一项多中心、

11、回顾性个案对照研究，在教学及非教学医院的一项多中心、回顾性个案对照研究，在教学及非教学医院的1717个个ICUICU进行进行其中确诊院内腹膜炎的患者中，有其中确诊院内腹膜炎的患者中，有6161例腹水中分离例腹水中分离出真菌出真菌所分离真菌全部为念珠菌，且以白念珠菌为主所分离真菌全部为念珠菌，且以白念珠菌为主,占占64%64%Philippe Montravers et al.Candida as a risk factor for mortality in peritonitis.Crit Care Med.2019;34(3):646-52重症急性胰腺炎重症急性胰腺炎-胰腺真菌感染几乎全部为

12、念珠菌胰腺真菌感染几乎全部为念珠菌系列系列1,白念珠白念珠菌菌,88%,88%系列系列1,克克柔念珠菌柔念珠菌,6%,6%系列系列1,热热带念珠菌带念珠菌,6%,6%系列系列1 1白念珠菌白念珠菌克柔念珠菌克柔念珠菌热带念珠菌热带念珠菌比利时的比利时的Ghent 大学医院感染疾病中心的大学医院感染疾病中心的ICU,对对2019.1-2019.12入住入住ICU的重症急性的重症急性胰腺炎胰腺胰腺炎胰腺坏死感染的患者坏死感染的患者46例进行分析例进行分析,分析真菌感染发生率分析真菌感染发生率Jan J.De Waele et al.CID 2019;37(7):208-213胰腺真菌感染的真菌菌种

13、分布胰腺真菌感染的真菌菌种分布:白念珠菌为主白念珠菌为主内容提要内容提要术语、概念篇相关微生物学篇腹腔念珠菌意义篇感染几种特殊类型篇重症患者侵袭性真菌感染的预防和治疗篇腹腔念珠菌感染危险因素腹腔念珠菌感染危险因素Calandra T et al.Clin Infect Dis.2019 Oct 15;39 Suppl 4:S185-92.自自1983.7.1-1985.6.301983.7.1-1985.6.30的的2 2年期间进行的研究，针对外科剖腹手术及腹腔引流术中腹腔标本分离出念年期间进行的研究，针对外科剖腹手术及腹腔引流术中腹腔标本分离出念珠菌的患者，评估念珠菌性腹腔感染的诱发因素珠菌

14、的患者，评估念珠菌性腹腔感染的诱发因素共共4949例有效病例例有效病例,确诊腹腔感染的纳入组，腹水中念珠菌定植但无感染征象的纳入确诊腹腔感染的纳入组，腹水中念珠菌定植但无感染征象的纳入组组结果提示：患者腹腔检出念珠菌并且合并胃肠穿孔复发、急性胰腺炎等情况时，发展为感染的风险大结果提示：患者腹腔检出念珠菌并且合并胃肠穿孔复发、急性胰腺炎等情况时，发展为感染的风险大大提高大提高患者的特征感染组*(n=19)定植组(n=30)P胃肠穿孔复发9(47%)3(10%)0.005急性胰腺炎9(47%)10(3%)0.001腹水念珠菌生长术中15(79%)13(43%)0.02引流液4(21%)17(57%

15、)0.02首次培养念珠菌少量生长9(47%)26(87%)0.008念珠菌中量生长6(32%)4(13%)念珠菌大量生长4(21%)0(0%)后续培养念珠菌数量增加15(79%)2(7%)0.001念珠菌定植是院内腹膜炎死亡的独立危险因素念珠菌定植是院内腹膜炎死亡的独立危险因素 一项多中心、回顾性个案对照研究，在教学及非教学医院的17个ICU进行 亚组分析证实，有真菌定植的有真菌定植的院内腹膜炎患者死亡率显著升院内腹膜炎患者死亡率显著升高高(48%vs.28%,P0.01)念珠菌定植是院内腹膜炎死亡念珠菌定植是院内腹膜炎死亡的独立危险因素的独立危险因素Philippe Montravers e

16、t al.Candida as a risk factor for mortality in peritonitis.Crit Care Med.2019;34(3):646-52 念珠菌属于类酵母样菌，有酵母相和菌丝相念珠菌属于类酵母样菌，有酵母相和菌丝相 酵母相为芽生孢子酵母相为芽生孢子，在无症状寄居及传播中起作用，不引起症状，在无症状寄居及传播中起作用，不引起症状 菌丝相为芽生孢子伸长呈假菌丝菌丝相为芽生孢子伸长呈假菌丝，大量繁殖，侵袭组织能力加强，出现临床症，大量繁殖，侵袭组织能力加强，出现临床症状状镜检出现假菌丝或菌丝，结合患者临床表现和危险因素高度怀疑为念珠菌感染镜检出现假菌丝或菌

17、丝，结合患者临床表现和危险因素高度怀疑为念珠菌感染需要注意的是，需要注意的是，念珠菌中的光滑念珠菌不能产生假菌丝念珠菌中的光滑念珠菌不能产生假菌丝/菌丝菌丝，所以，临床不能因，所以，临床不能因为为“镜检念珠菌处于酵母相镜检念珠菌处于酵母相”就排除感染就排除感染腹水标本镜检假菌丝或菌丝有重要意义酵母相菌丝相假菌丝无隔、无分支念珠菌多为假菌丝评估患者危险因素是真菌感染的重评估患者危险因素是真菌感染的重要环节要环节 在真菌领域，高质量的具有临床指导意义的病原微生物学证据的获得是非常困在真菌领域，高质量的具有临床指导意义的病原微生物学证据的获得是非常困难的，发生胃肠道穿孔的腹腔中检出真菌就更加难于判断

18、到底是污染、定植、难的，发生胃肠道穿孔的腹腔中检出真菌就更加难于判断到底是污染、定植、还是感染还是感染 那么，评估患者的高危因素就成为临床上诊断真菌感染的重要环节那么，评估患者的高危因素就成为临床上诊断真菌感染的重要环节分析疾病严重程度及广谱抗生素治疗效果分析疾病严重程度及广谱抗生素治疗效果APACHE-II评分评分(急性生理学及慢性健康状况评分系统)严重脓毒症或严重脓毒症或 MODS评估评估IC危险因素的多少和风险程度危险因素的多少和风险程度多部位定植、多部位定植、CVC、机械通气、机械通气、糖尿病、尿毒症、粒缺、激素等糖尿病、尿毒症、粒缺、激素等念珠菌评分念珠菌评分(Candida sco

19、re)所在所在科室分离出念珠菌的流行病学现状和药敏特点科室分离出念珠菌的流行病学现状和药敏特点思考程序思考程序真菌细菌混合感染的死亡率更真菌细菌混合感染的死亡率更高高真菌细菌混合感染相互作用可能的机制真菌细菌混合感染相互作用可能的机制1 物理方面的作用：包括细菌附着于真菌物理方面的作用：包括细菌附着于真菌的表面或与真菌聚集在一起的表面或与真菌聚集在一起(a)化学改变：不同的细菌菌体可能会产生化学改变：不同的细菌菌体可能会产生一些影响念珠菌形态学的小分子物质一些影响念珠菌形态学的小分子物质(b)代谢产物互相影响代谢产物互相影响(c)改变微环境改变微环境(d)对宿主免疫应答的影响对宿主免疫应答的影

20、响(e)细菌和真菌可以直接或间接地在菌体生长、细菌和真菌可以直接或间接地在菌体生长、生理过程、菌株致病力等方面相互影响生理过程、菌株致病力等方面相互影响2 一些研究表明：白念珠菌感染合并大肠一些研究表明：白念珠菌感染合并大肠杆菌感染的死亡率更高杆菌感染的死亡率更高1.Peleg AY et al.Nat Rev Microbiol.2019 May;8(5):340-9.2.Carneiro HA et al.World J Surg.2019 Dec;35(12):2650-9.坏死性胰腺炎、腹腔脓肿、消化道瘘患者的引流液或脓液中常可检出念珠菌若患者有急性胰腺炎、胃肠穿孔复发、急性胰腺炎、胃

21、肠穿孔复发、反复发作的腹腔内感染、脓毒症、或腹膜腔与外界有广泛的交通，均属念珠菌腹腔内感染的高危患者，创面或引流液反复培养出同一念珠菌，应予抗真菌感染治疗具有真菌感染高危因素的患者应早期抗真菌治疗具有真菌感染高危因素的患者应早期抗真菌治疗外科学外科学(七年制七年制)第一版第一版内容提要内容提要术语、概念篇相关微生物学篇腹腔念珠菌意义篇感染几种特殊类型篇重症患者侵袭性真菌感染的预防和治疗篇重症急性胰腺炎的真菌感染重症急性胰腺炎的真菌感染-概况概况重症急性胰腺炎1(severe acute pancreatitis,SAP)是指 具备急性胰腺炎的临床表现和生化改变，且具下列之一者：局部并发症(胰腺

22、坏死，假性囊肿，胰腺脓肿)；器官衰竭；Ranson评分 3；APACHE-评分(急性生理学与慢性健康状况评分)8；CT分级为D、E 增强CT为诊断胰腺坏死的最有效方法,B超及腹腔穿刺对诊断有一定帮助重症急性胰腺炎中坏死性胰腺炎占20%2重症胰腺炎真菌感染问题的重要性在增加3 1980s-1990s期间:急性坏死性胰腺炎真菌感染发生率:10%随着抗生素的常规应用,现在真菌感染发生率达24-37%胰腺炎真菌感染几乎全部由念珠菌引起 真菌感染是否增加重症急性胰腺炎死亡率目前研究结果尚不一致1.1.中国急性胰腺炎诊治指南重症急性胰腺炎诊治指南中国急性胰腺炎诊治指南重症急性胰腺炎诊治指南07072.Pa

23、ul Georg Lankisch et al.J Clin Gastroenterol.2019;40(2):149-1553.Jan J.De Waele et al.CID 2019;37(7):208-213重症急性胰腺炎重症急性胰腺炎-胰腺真菌感胰腺真菌感染发病率染发病率系列系列1,真菌感真菌感染染,37%,37%系列系列1,细菌感细菌感染染,63%,63%真菌感染细菌感染重重症急性胰腺炎症急性胰腺炎胰腺坏死真胰腺坏死真菌感染发生率菌感染发生率:37%:37%1 1比利时的Ghent 大学医院感染疾病中心的ICU,对2019.1-2019.12入住ICU的重症急性胰腺炎胰腺坏死感染的

24、患者46例进行分析,分析真菌感染发生率1.Jan J.De Waele et al.CID 2019;37(7):208-2132.Beat Gloor,MD et al.ARCH SURG.2019;136(5):592-9658%55%24%9%1234重症急性坏死性胰腺炎胰重症急性坏死性胰腺炎胰腺真菌感染发生率腺真菌感染发生率:24%:24%2 2在大学医院进行的一项单中心前瞻性研究,胃肠外科的103例急性坏死胰腺炎患者中有33例确诊胰腺感染,对感染病原菌进行分离的情况进行分析列列1,住住院院时时间间,63列列2,住住院院时时间间,37列列3,住住院院时时间间,18重症急性胰腺炎合并真菌

25、感染重症急性胰腺炎合并真菌感染更危险更危险IFI,器官器官衰竭衰竭,73%IFI,手术手术介入介入,80%IFI,入住入住ICU,93%IBI,器官衰竭器官衰竭,47%IBI,手术介入手术介入,63%IBI,入住入住ICU,72%NII,器官衰器官衰竭竭,49%NII,手术介手术介入入,36%NII,入住入住ICU,53%IFIIBINIIP=0.003P0.001P0.001P0.0011992-2019，207 例急性胰腺炎患者52例确认有细菌感染(IBI)，其中30(15%)合并真菌感染.7例原发，23例继发患者百分比(%)Vege SS et al.Am J Gastroenterol

26、.2009 Aug;104(8):2065-70.天IFI腹腔内真菌感染 IBI腹腔内细菌感染 NII无腹腔内感染腹腔念珠菌感染主要疾病腹腔念珠菌感染主要疾病腹腔脓肿腹腔脓肿 腹腔脓肿腹腔脓肿急性腹膜炎局限后，脓液未被吸收，为腹壁、脏器、肠系膜或大网急性腹膜炎局限后，脓液未被吸收，为腹壁、脏器、肠系膜或大网膜及其间的粘连所包围，形成腹腔脓肿膜及其间的粘连所包围，形成腹腔脓肿 腹腔脓肿分类腹腔脓肿分类膈下脓肿膈下脓肿原发性通过血流传播所致原发性通过血流传播所致继发性为腹腔内化脓性感染的并发症，其中最常见的为急性阑尾炎穿孔、继发性为腹腔内化脓性感染的并发症，其中最常见的为急性阑尾炎穿孔、胃十二胃十

27、二 指肠溃疡穿孔以及肝胆系统的急性炎症，占隔下脓肿的指肠溃疡穿孔以及肝胆系统的急性炎症，占隔下脓肿的60%-60%-85%85%盆腔脓肿盆腔脓肿肠袢间脓肿：系指脓液位于肠曲、肠系膜、网膜之间，可为单个或肠袢间脓肿：系指脓液位于肠曲、肠系膜、网膜之间，可为单个或多个，大小不一多个，大小不一念珠菌腹腔脓肿的诊疗念珠菌腹腔脓肿的诊疗直接显微镜检查病原体特异性抗原检查病原体的分离培养和鉴定血清学试验 临床表现 症状、体征 实验室特殊检查u脓肿穿刺液病原体检测 辅助检查 X线、腹部/盆部B超、CT、MRI 超声或CT引导下经皮穿刺引流成功的概念u有效控制感染源，无需手术u脓肿急性期或菌血症得到控制 抗生

28、素的应用 手术诊断 治疗肝脏脓肿切除术术中创面肝脏脓肿切除术术中创面一例一例Cerwenka H et al.World J Gastroenterol.2019 May 28;16(20):2458-62.肝脾念珠菌病肝脾念珠菌病-概述概述肝脾念珠菌病：也可以称为慢性播散性念珠菌病可累及脏器：以肾、脑、心肌和眼为多见，也常累及癌症接受化疗患者的肝、脾，血培养常呈阴性病理改变特征：弥漫性小脓肿伴急性化脓性和肉芽肿性炎症反应特点：生前诊断率很低，确诊需依据侵及脏器的病理组 织学检查念珠菌病诊断与治疗专家共识念珠菌病诊断与治疗专家共识.中国感染与化疗杂志中国感染与化疗杂志.2019;11(2):8

29、1-95.2019;11(2):81-952009IDSA2009IDSA念珠菌病临床诊疗指南念珠菌病临床诊疗指南2009IDSA2009IDSA指南指南 对于临床症状稳定患者推荐采用氟康唑对于临床症状稳定患者推荐采用氟康唑400mg(6mg/kg)400mg(6mg/kg)每日每日(A-II)(A-II)指南同样推荐采用两性霉素指南同样推荐采用两性霉素B B进行诱导治疗进行诱导治疗1-21-2周，以后续以氟康唑周，以后续以氟康唑400mg(6mg/kg)400mg(6mg/kg)每日每日的方法的方法治疗治疗(B-III)(B-III)3939版版热病热病 首选药物：病情稳定的患者：氟康唑首选

30、药物：病情稳定的患者：氟康唑6mg/kg/d(400mg 6mg/kg/d(400mg PO qd PO qd)急性期或难治患者使用两性霉素急性期或难治患者使用两性霉素 B B 0400mg PO qd0400mg PO qd较长疗程较长疗程.60.7mg/kg/d 60.7mg/kg/d 或或脂质基础的两性霉素脂质基础的两性霉素 35mg/kg/d 35mg/kg/d 治疗治疗12 12 周后，再用氟康周后，再用氟康唑唑念珠菌病诊断与治疗念珠菌病诊断与治疗 ：专家共识专家共识 首选治疗方案：初始予首选治疗方案：初始予AmBAmB治疗治疗 1 1 2 2周，继以口服氟康唑数月周，继以口服氟康唑

31、数月 如患者病情稳定如患者病情稳定 ，也可初始治疗选用氟康，也可初始治疗选用氟康唑唑(每日每日400mg400mg，6 6 mg/kg)mg/kg)肝脾念珠菌病肝脾念珠菌病-治疗治疗：疗程应持续至病灶消散，疗程应持续至病灶消散，以防复发以防复发，常，常需数月需数月内容提要内容提要术语、概念篇相关微生物学篇腹腔念珠菌意义篇感染几种特殊类型篇重症患者侵袭性真菌感染的预防和治疗篇重症患者侵袭性真菌感染的预防一般预防 首先要治疗原发病，尽可能保护解剖生理屏障，减少不必要的侵人性操作 加强对ICU环境的监控，进行分区管理，建立隔离病房，减少交叉感染靶向靶向预防预防 对存在免疫功能抑制的患者，预防用药可减

32、少其尿路真菌感染的发生，同时呼吸道真菌感染和真菌血症的发生率亦表现出下降趋势 因此在ICU中，对存在免疫功能抑制的患者应进行抗真菌药物的预防治疗重症患者侵袭性真菌感染诊断和治疗指南(2019).中华内科杂志.2019;46(11):960-966急性胰腺炎伴腹腔真菌感染的预防性治疗急性胰腺炎伴腹腔真菌感染的预防性治疗早期氟康唑治疗可以降低重症急性胰腺炎患者真菌感染的发生率Jan J.De Waele et al.Clinical Infectious Diseases 2019;37:20813重症患者侵袭性真菌感染的治疗-分层治疗高危患者拟诊患者临床诊断患者确诊患者重症患者侵袭性真菌感染诊断

33、和治疗指南(2019).中华内科杂志.2019;46(11):960-966念珠菌病诊断与治疗专家共识.中国感染与化疗杂志.2019;11(2):81-95 拟诊(possible)：仅符合1项宿主因素、1项临床标准，但不符合微生物学标准 临床诊断(probable):患者需符合1项宿主因素、1项临床标准和1项微生物学标准 确诊(proven)：组织病理学检查是诊断侵袭性念珠菌感染的“金标准”预防性治疗经验性治疗目标治疗抢先治疗如何选择药物？患者可能的感染部位、病原真菌药物广谱、临床有效性和安全性效价等其它因素重症患者侵袭性真菌感染的治疗-选择抗真菌药物的原则药物的选择应综合考虑药物的选择应综

34、合考虑患者预防用药的种类重症患者侵袭性真菌感染诊断和治疗指南(2019).中华内科杂志.2019;46(11):960-966成人及儿童复杂腹腔内感染的诊断和治疗：成人及儿童复杂腹腔内感染的诊断和治疗：美国外科感染学会及美国感染病学会指南Solomkin JS et al.Clin Infect Dis.2019 Jan 15;50(2):133-64.对取自闭合腹腔标本培养念珠菌阳性，对取自闭合腹腔标本培养念珠菌阳性，结合临床表现诊断为重症社区获得性结合临床表现诊断为重症社区获得性腹腔内感染或卫生保健相关腹腔内感腹腔内感染或卫生保健相关腹腔内感染的患者可予以全身性抗真菌治疗染的患者可予以全身

35、性抗真菌治疗由白念珠菌所致者选用氟康唑由白念珠菌所致者选用氟康唑两性霉素两性霉素B B由于其毒性不宜作为初始由于其毒性不宜作为初始治疗的推荐治疗的推荐对新生儿患者，疑为念珠菌感染时应对新生儿患者，疑为念珠菌感染时应予以抗真菌经验治疗，如分离菌为白予以抗真菌经验治疗，如分离菌为白念珠菌时宜选用氟康唑念珠菌时宜选用氟康唑ESCMID 念珠菌病诊疗指南念珠菌病诊疗指南2019预防治疗：该用哪种药物？预防治疗：该用哪种药物？人群人群intension用药用药证据级别证据级别备注备注近期腹腔手术近期腹腔手术/胃肠道复发穿孔胃肠道复发穿孔/吻合口瘘吻合口瘘防治防治腹腔内念珠菌感染腹腔内念珠菌感染氟康唑氟康

36、唑400mg/dB-EggimannCCM 2019安慰剂对照安慰剂对照N=43同上同上卡泊芬净卡泊芬净70/50mg/dC-SennICM 2009无对照无对照入住入住ICU3天外科重天外科重症患者症患者预防真菌感染预防真菌感染氟康唑氟康唑400mg/dC-Pelz Ann Surg 2019安慰剂对照安慰剂对照N=260机械通气机械通气48小时并预小时并预计将超过计将超过72小时小时预防侵袭性念珠菌预防侵袭性念珠菌病病/念珠菌血症念珠菌血症氟康唑氟康唑100mg/dC-GarbinoICM 2019安慰剂对照安慰剂对照N=204antmedical/3117EW16_Handout_Can

37、dida_Guidelines.pdfESCMID:欧洲临床微生物学与感染病学会欧洲临床微生物学与感染病学会ESCMID 念珠菌病诊疗指南念珠菌病诊疗指南2019经验治疗：该何时用药？经验治疗：该何时用药？人群人群Intension用药用药证据级别证据级别备注备注具有危险因素具有危险因素+持持续发热续发热降低患者死亡降低患者死亡率率抗真菌治疗抗真菌治疗C-Garey CID 2019Morrell AAC 2019Parkins JAC 2019Kumar Chest 2009应用广谱抗生素后应用广谱抗生素后仍发热的仍发热的ICU患者，患者，APACHE 16控制发热控制发热氟康唑氟康唑400

38、mg/dD-SchusterAnn Int Med 2019antmedical/3117EW16_Handout_Candida_Guidelines.pdfAPACHE:急性生理学与慢性健康状况评分急性生理学与慢性健康状况评分ESCMID:欧洲临床微生物学与感染病学会欧洲临床微生物学与感染病学会念珠菌病诊断与治疗专家共识念珠菌病诊断与治疗专家共识.中国感染与化疗杂志中国感染与化疗杂志.2019;11(2):.2019;11(2):81-95.81-95.念珠菌病诊断与治疗：专家共识念珠菌病诊断与治疗：专家共识(中国中国2019)小结 重症患者腹腔侵袭性真菌感染以念珠菌占绝大多数，且以白念为主 若患者有急性胰腺炎、胃肠穿孔复发、反复发作的腹腔内感染、脓毒症、或腹膜腔与外界有广泛的交通，均属念珠菌腹腔内感染的高危患者，创面或引流液反复培养出同一念珠菌，应予抗真菌感染治疗