麻醉前评估与择期手术病人控制标准精选课件.ppt

1、麻醉医生在术前一天通过查看病历资料及访视麻醉医生在术前一天通过查看病历资料及访视病人，了解病人需行手术的外科疾病以及是否病人，了解病人需行手术的外科疾病以及是否存在其他系统疾病，制定恰当的围手术期麻醉存在其他系统疾病，制定恰当的围手术期麻醉管理方案，并取得病人及其家属同意，建立良管理方案，并取得病人及其家属同意，建立良好的医患关系，好的医患关系，。术前访视的主要目的是术前访视的主要目的是与患者和手术医生进行与患者和手术医生进行有效良好的沟通，降低围手术期并发症的发生有效良好的沟通，降低围手术期并发症的发生率和病死率率和病死率。目的：降低术中呕吐、返流、误吸、窒息的风险。目的：降低术中呕吐、返流

2、、误吸、窒息的风险。年年龄龄段段清清淡液淡液体（体（h）母乳（母乳（h）非人非人类类乳乳/清清淡淡快餐（快餐（h）煎炸脂煎炸脂类类食物食物/肉肉类类（h）婴儿2468儿童2468成人2/68阿司匹林：凝血功能无异常者无需停药。阿司匹林：凝血功能无异常者无需停药。氯吡格雷：术前停用氯吡格雷：术前停用5-75-7天天，并用低分子肝素，并用低分子肝素替代。替代。华法林：术前停用华法林：术前停用4-54-5天天，且凝血功能检查国，且凝血功能检查国际标准化比率（际标准化比率（PT/INRPT/INR）正常时方可实施椎管）正常时方可实施椎管内麻醉，停药后用低分子肝素替代。内麻醉，停药后用低分子肝素替代。抗

3、凝药物抗凝药物低分子肝素：低分子肝素：1.术前使用低分子量肝素原则：术前使用预防剂量低分术前使用低分子量肝素原则：术前使用预防剂量低分子量肝素的患者，椎管内穿刺必须在末次使用低分子子量肝素的患者，椎管内穿刺必须在末次使用低分子量肝素至少量肝素至少10h12h后实施。后实施。2.术后使用低分子量肝素的原则术后使用低分子量肝素的原则:单次预防性使用时术单次预防性使用时术后首次使用应该在后首次使用应该在术后术后6h8h，首次使用，首次使用24h之内不之内不能使用第二次，椎管内导管必须在末次使用低分子量能使用第二次，椎管内导管必须在末次使用低分子量肝素至少肝素至少10h12h后拔除，且拔除导管后至少后

4、拔除，且拔除导管后至少2h内内不许使用。不许使用。ASA(American society of anesthesiologists)分级分级：第一级：体格健康，发育营养良好，各器官功能第一级：体格健康，发育营养良好，各器官功能正常。围手术期死亡率正常。围手术期死亡率0.06%-0.08%；第二级：除外科疾病外，有轻度并存病，功能代第二级：除外科疾病外，有轻度并存病，功能代偿健全。围手术期死亡率偿健全。围手术期死亡率0.27%-0.40%；（以上病人可以进行择期手术）（以上病人可以进行择期手术）以下病人不适合择期手术：以下病人不适合择期手术：第三级：并存病情严重，体力活动受限，但尚能应第三级：

5、并存病情严重，体力活动受限，但尚能应付日常活动。围手术期死亡率付日常活动。围手术期死亡率1.82%-4.30%；第四级：并存病严重，丧失日常活动能力，经常面第四级：并存病严重，丧失日常活动能力，经常面临生命威胁。围手术期死亡率临生命威胁。围手术期死亡率7.80%-23.0%；第五级：无论手术与否，生命难以维持第五级：无论手术与否，生命难以维持24小时的濒小时的濒死病人。围手术期死亡率死病人。围手术期死亡率9.40%-50.7%；第六级：确证为脑死亡，其器官拟用于器官移植第六级：确证为脑死亡，其器官拟用于器官移植ASA分级分级I.很好。很好。II.有毛病，代偿好，还行！有毛病，代偿好，还行！II

6、I.毛病多，失代偿，看着办！（不建议做）毛病多，失代偿，看着办！（不建议做）IV.半死，想想都怕！半死，想想都怕！V.快死，想都不敢想！快死，想都不敢想！VI.死翘翘了，你想咋的？死翘翘了，你想咋的？循环系统循环系统呼吸系统呼吸系统内分泌系统内分泌系统血液系统血液系统未经治疗的高血压，术中或术后易出现剧烈的血压变化，高未经治疗的高血压，术中或术后易出现剧烈的血压变化，高血压患者术前应行血压患者术前应行规律规律的抗高血压治疗。的抗高血压治疗。抗高血压药物如抗高血压药物如 受体阻滞药、钙通道阻滞药和可乐定受体阻滞药、钙通道阻滞药和可乐定应继续应继续使用至手术当日。使用至手术当日。血管紧张素转化酶抑

7、制药、血管紧张素受体阻滞药血管紧张素转化酶抑制药、血管紧张素受体阻滞药应提前停应提前停药，并改用其他类型的抗高血压药。药，并改用其他类型的抗高血压药。利血平利血平为肾上腺素能神经抑制药，术中可出现难以纠正的低为肾上腺素能神经抑制药，术中可出现难以纠正的低血压，血压，术前需停用术前需停用7 7天天，并改用其他类型的抗高血压药。，并改用其他类型的抗高血压药。经治疗血压仍持续不降或收缩压经治疗血压仍持续不降或收缩压180mmHg，舒张压，舒张压110mmHg，择期手术应延迟直至血压得到有效控制。，择期手术应延迟直至血压得到有效控制。既往有冠状动脉疾病，在麻醉和手术的既往有冠状动脉疾病，在麻醉和手术的

8、应激下，更易诱发心肌缺血、心功能不应激下，更易诱发心肌缺血、心功能不全或心肌梗塞。全或心肌梗塞。患者患者6 6个月内有心肌梗塞者，围术期再发个月内有心肌梗塞者，围术期再发心肌梗塞的几率很高，心肌梗塞的几率很高，估手术尽可能推估手术尽可能推迟至心梗迟至心梗6 6个月后进行个月后进行。缺血性心肌病患者常需服用抗凝药，抗缺血性心肌病患者常需服用抗凝药，抗凝药用法见前。凝药用法见前。心律失常心律失常新发不稳定的心律失常如近期发生的新发不稳定的心律失常如近期发生的房颤、房扑、室上房颤、房扑、室上性心动过速、持续性室性心动过速，二度或三度房室传性心动过速、持续性室性心动过速，二度或三度房室传导阻滞，频发室

9、性早搏导阻滞，频发室性早搏的病人，不宜行择期手术，需行的病人，不宜行择期手术，需行心电图、血清电解质等检查，并请相关科室会诊。心电图、血清电解质等检查，并请相关科室会诊。持续而显著的窦性心动过缓（持续而显著的窦性心动过缓（HRHR50BPM50BPM）提示有病）提示有病态窦房结综合症，应详细询问有无昏厥病史，态窦房结综合症，应详细询问有无昏厥病史，2424小时动小时动态心电图的临床意义高于阿托品试验态心电图的临床意义高于阿托品试验，必要时需安装临必要时需安装临时起搏器再行手术。时起搏器再行手术。近期有上呼吸道感染病史患者，尤其是小近期有上呼吸道感染病史患者，尤其是小儿，易在全麻诱导期和苏醒期发

10、生支气管儿，易在全麻诱导期和苏醒期发生支气管痉挛和喉痉挛等呼吸系统并发症。痉挛和喉痉挛等呼吸系统并发症。近期有上呼吸道感染体征和症状（咳嗽、近期有上呼吸道感染体征和症状（咳嗽、流鼻涕、咽喉痛及发热）者需推迟择期手流鼻涕、咽喉痛及发热）者需推迟择期手术。术。建议于建议于上呼吸道感染控制后上呼吸道感染控制后7 7天再行择期天再行择期手术手术。慢性阻塞性肺疾病（慢性阻塞性肺疾病（COPDCOPD）COPDCOPD急性加重者需延迟择期手术，待感染控制后再次评估能急性加重者需延迟择期手术，待感染控制后再次评估能否手术。否手术。自主深呼吸、咳嗽、叩胸及胸部震动加体位引流有助于分泌物自主深呼吸、咳嗽、叩胸及

11、胸部震动加体位引流有助于分泌物的排除及增加肺容量，降低术后肺部并发症的发生率。的排除及增加肺容量，降低术后肺部并发症的发生率。COPDCOPD患者拟行全麻者需行动脉血气分析及肺功能测定，以了患者拟行全麻者需行动脉血气分析及肺功能测定，以了解患者呼吸功能情况。解患者呼吸功能情况。支气管哮喘支气管哮喘在全麻诱导期和苏醒期易发生支气管痉挛。在全麻诱导期和苏醒期易发生支气管痉挛。哮喘发作期间应推迟择期手术。哮喘发作期间应推迟择期手术。沙丁胺醇及异丙托溴铵雾化吸入沙丁胺醇及异丙托溴铵雾化吸入能降低气道反能降低气道反应性，应使用至术前，但部分病人可能出现室应性，应使用至术前，但部分病人可能出现室上性心动过

12、速，故缺血性心肌病患者使用前需上性心动过速，故缺血性心肌病患者使用前需评估，必要时请专科会诊后使用。评估，必要时请专科会诊后使用。呼吸系统COPD，有酸中毒的，有酸中毒的，No-way哮喘，急性发作的，哮喘，急性发作的，No-way上呼吸道梗阻的，上呼吸道梗阻的，No-way困难气道的，困难气道的，No-way关键：代偿关键：代偿/失代偿失代偿糖尿病糖尿病术前空腹血糖水平应控制在术前空腹血糖水平应控制在8mmol/L8mmol/L以下以下,8-,8-11mmol/L11mmol/L也是可以接受的。也是可以接受的。口服降糖药控制良好的患者术前一晚或手术当天口服降糖药控制良好的患者术前一晚或手术当

13、天停药。停药。对于口服降糖药血糖控制不佳的患者，应及时调对于口服降糖药血糖控制不佳的患者，应及时调整为胰岛素治疗。整为胰岛素治疗。大中手术在术前大中手术在术前3 3天停用口服降糖药，改用胰岛素天停用口服降糖药，改用胰岛素治疗治疗。甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进预防术中术后发生甲状腺危象的关键是：预防术中术后发生甲状腺危象的关键是：术前控制甲术前控制甲状腺功能和基础代谢率接近正常水平状腺功能和基础代谢率接近正常水平。血清血清TSH是评估甲状腺功能最好的初筛指标。是评估甲状腺功能最好的初筛指标。基础代谢率基础代谢率=（脉压差（脉压差+心率）心率）-110控制目标控制目标1.基础代谢率不超过正常值的基

14、础代谢率不超过正常值的20%。2.心率不超过心率不超过90BPM。3.全身症状改善：情绪稳定，睡眠良好，体重增加。全身症状改善：情绪稳定，睡眠良好，体重增加。甲状腺功能减退甲状腺功能减退患者应行规律系统的甲状腺替代治疗，患者应行规律系统的甲状腺替代治疗，择期手术择期手术时应待甲减症状消失，血清时应待甲减症状消失，血清T3、T4、TSH浓度恢复浓度恢复正常后施行正常后施行。甲状腺素制剂应服用至手术当日早晨，术后应尽甲状腺素制剂应服用至手术当日早晨，术后应尽早口服或经胃管给药早口服或经胃管给药。内分泌内分泌糖尿病（糖尿病（11mmol/L,酮症，高渗，酮症，高渗，No-way）更要注意低血糖！更要

15、注意低血糖！甲亢（心动过速，症状明显未规范治疗，甲亢（心动过速，症状明显未规范治疗，No-way）关键：代偿关键：代偿/失代偿失代偿泌尿系统泌尿系统水电解质紊乱水电解质紊乱Na150/125、Ka4.9贫血贫血 Hb60g/l关键：代偿关键：代偿/失代偿失代偿肝脏肝脏改良改良Child分级分级A级以下，级以下，No-way！温馨提示：白蛋白温馨提示：白蛋白2mg/dl,腹水，轻度肝性脑病，凝血酶原腹水，轻度肝性脑病，凝血酶原时间延长时间延长2秒。秒。No-way关键：代偿关键：代偿/失代偿失代偿凝血功能异常凝血功能异常基本实验室检查包括：血小板计数、出血时间、凝血酶基本实验室检查包括：血小板计

16、数、出血时间、凝血酶原时间、部分凝血酶原时间、凝血酶时间。原时间、部分凝血酶原时间、凝血酶时间。保证外科手术顺利进行的保证外科手术顺利进行的最低血小板计数为最低血小板计数为50109/L，凝血酶原活动度最低为凝血酶原活动度最低为20-40%。PT延长超过延长超过3秒，秒，APTT延长超过延长超过10秒即有临床意义，应秒即有临床意义，应寻找病因。寻找病因。血小板功能是非常重要的，血小板功能稍有下降，则可血小板功能是非常重要的，血小板功能稍有下降，则可导致大出血。导致大出血。血色素最低要求血色素最低要求60g/L剖宫产孕妇是多种高危因素并存的典型范例剖宫产孕妇是多种高危因素并存的典型范例不同程度的

17、消化道梗阻不同程度的消化道梗阻术前进食固体食物术前进食固体食物上消化道出血急诊手术上消化道出血急诊手术意识障碍或者近期使用阿片类药物意识障碍或者近期使用阿片类药物严重的严重的COPDCOPD患者，患者，有肺部疾病但须上腹部手术有肺部疾病但须上腹部手术时间长、范围广的手术时间长、范围广的手术帮助判断麻醉后复苏或调整术式。帮助判断麻醉后复苏或调整术式。年龄年龄65岁岁既往有心血管系统疾病者既往有心血管系统疾病者活动耐量欠佳活动耐量欠佳某些心电图提示异常者某些心电图提示异常者经期妇女常有纤溶亢进，可能会继发术中经期妇女常有纤溶亢进，可能会继发术中或术后出血过多，并增加椎管内麻醉椎管或术后出血过多，并

18、增加椎管内麻醉椎管内血肿风险。内血肿风险。由于激素水平低下，其应激与抗病能力均由于激素水平低下，其应激与抗病能力均下降，可能增加感染率。下降，可能增加感染率。小儿上呼吸道病毒感染改变气道分泌物的量和质，小儿上呼吸道病毒感染改变气道分泌物的量和质，增加气道反应性，易出现术中术后支气管痉挛、增加气道反应性，易出现术中术后支气管痉挛、喉痉挛和低氧血症。喉痉挛和低氧血症。急性上呼吸道感染患儿应推迟手术至其症状控制急性上呼吸道感染患儿应推迟手术至其症状控制1 1周后。周后。慢性卡它症状如喉咙痒痛、咽炎、喷嚏、干咳、慢性卡它症状如喉咙痒痛、咽炎、喷嚏、干咳、发热低于发热低于3838C C，排除急性上呼吸道

19、感染和其他，排除急性上呼吸道感染和其他肺部疾病，可让患儿进行手术。肺部疾病，可让患儿进行手术。发热的热度不是界定是否延期手术的标准，关发热的热度不是界定是否延期手术的标准，关键的问题是能否明确发热的原因。键的问题是能否明确发热的原因。1.1.是否是呼吸道感染的先兆是否是呼吸道感染的先兆2.2.有无恶性高热的诱因和征象有无恶性高热的诱因和征象3.3.是否与天气和药物有关是否与天气和药物有关4.4.有无其他隐匿性感染灶有无其他隐匿性感染灶术后需长时间带气管插管者；术后需长时间带气管插管者；术中血流动力学剧烈波动者；术中血流动力学剧烈波动者；严重创伤者；严重创伤者；心肺功能严重障碍者；心肺功能严重障

20、碍者；术科或麻醉医生认为有必要者术科或麻醉医生认为有必要者都应该去都应该去ICUICU继续观察治疗继续观察治疗腰麻及腰硬联合麻醉后患者须去枕平卧腰麻及腰硬联合麻醉后患者须去枕平卧6 6小时，避免脑脊液漏引起的头痛。小时，避免脑脊液漏引起的头痛。全麻后去枕平卧能通畅气道，例如未完全全麻后去枕平卧能通畅气道，例如未完全清醒的小儿。清醒的小儿。对于一般的全麻、硬膜外麻醉、臂丛神经对于一般的全麻、硬膜外麻醉、臂丛神经阻滞术后患者无须去枕平卧。阻滞术后患者无须去枕平卧。全麻术中常规使用止呕药全麻术中常规使用止呕药排除低血容量、低血压、水电解质平衡失调排除低血容量、低血压、水电解质平衡失调引起的呕吐引起的呕吐使用小剂量的使用小剂量的5-HT受体阻滞剂（托烷司琼）受体阻滞剂（托烷司琼）或胃复安或胃复安