第08章妊娠合并症妇女的护理吉大医学课件.ppt

1、Nursing of Women with Gestational Complications第八章第八章 妊娠合并症妇女的护理妊娠合并症妇女的护理主讲人主讲人:张张 巍巍职职 称：讲称：讲 师师第一节第一节 心脏病心脏病第二节第二节 糖尿病糖尿病 第三节第三节 急性病毒性肝炎急性病毒性肝炎第四节第四节 缺铁性贫血缺铁性贫血Pregnancy Associated with Cardiac Disease第一节第一节 妊娠合并心脏病妊娠合并心脏病 为非直接产科死因的第一位 在我国孕产妇死因顺位中居第二位（产后出血居第一位）国外发病率：1-4%，国内约为1.06%。比较发病率：先心病 35-50

2、%，第一位 妊高征心脏病 1.6-21.2%，平均15.76%贫血性心脏病 3.0%高血压心脏病 5.67%概概 述述 妊娠分娩对心脏病的影响（一）妊娠期（一）妊娠期（二）分娩期（二）分娩期（三）产褥期（三）产褥期 血容量（平均增加30%45%），心排出量，心率，心肌耗氧量，心脏负担加重；妊娠晚期子宫增大，心脏移位，机械负担，易心衰。为心脏负荷最重时期 第一产程：每次宫缩回心血量增加使心排出量增加20%左右.第二产程：最危险时期，腹压增加，内脏血液流向心脏，心脏前后负荷均增加.第三产程：血液动力学急剧变化，极易发生心衰.产后3日内：体循环负荷增加，产后宫缩痛、劳累等负担，易发生心衰产后三天产后

3、三天分娩期分娩期妊娠妊娠32-3432-34周周妊娠妊娠6 6周周心脏病对妊娠、分娩的影响 与心脏病类型及严重程度有关 与心脏代偿功能有关 与有无并发症有关 心功能-级，无心衰史，严密监护可以妊娠 心功能-级，既往有心衰史，不宜妊娠妊娠合并心脏病对胎儿的影响 不宜妊娠的心脏病患者一旦妊娠或妊娠后心脏病恶化，易引起流产、早产、死胎及胎儿宫内发育迟缓、胎儿窘迫、新生儿窒息等妊娠期早期心衰的临床表现 轻微活动后即出现胸闷、心悸、气短 休息时心率110次/分，呼吸20-24次/分 夜间常因胸闷而端坐呼吸或到窗口呼吸新鲜空气 肺底部可出现少量持续性湿啰音，咳嗽后不消失临床表现 左心衰：肺淤血 症 状 体

4、 征1.劳力性呼吸困难为最早出现的症状2.咳嗽、咳痰、咯血3.疲倦、乏力、头晕、心慌4.少尿及肾功能损害症状：如血尿素氮、肌酐升高及肾功能不全肺部湿性啰音舒张期奔马律 右心衰：体静脉淤血 症 状 体 征临床表现1.水肿、肝脏大2.颈静脉征3.三尖瓣关闭不全的反流性杂音1.消化道症状2.劳力性呼吸困难全心衰竭：左心衰 右心衰处理原则产后产后2424小时内是危险期小时内是危险期终止妊娠：终止妊娠：1212周前周前确定是否可以妊娠确定是否可以妊娠产褥期分娩期妊娠期非孕期严密监护：内科产科严密监护：内科产科密切配合密切配合心功能级心功能心功能级：级：剖宫产结束分娩剖宫产结束分娩指指 导导 避避 孕孕预

5、防感染，指导哺乳预防感染，指导哺乳和避孕和避孕二 身心状况 心功能状态p妊娠期：胎儿宫内情况p分娩期：产程进展p产褥期：产褥感染和产后出血的征象一.病史既往心脏病史、孕产史、诱发心衰的危险因素护理评估三诊断检查1.心电图2.线检查3.超声心动图4.胎儿电子监护仪：NST/OCT可能的护理诊断1.活动无耐力2.如厕自理缺陷3.潜在并发症：心力衰竭预 期 目 标 1.孕产妇卧床期间生活需要得到满足 2.维持孕妇及胎儿良好的健康状态 3.孕产妇不发生心力衰竭（一）非孕期（一）非孕期（四）产褥期（四）产褥期（三）分娩期（三）分娩期（二）妊娠期（二）妊娠期护理措施护理措施非孕期 是否适宜妊娠，手术矫治

6、不宜妊娠者指导严格避孕护理措施妊娠期1.加强孕期保健：属于高危妊娠 定期产前检查：20周，1次/2周；20周，尤其32周以后，1次/周，及早发现心衰征象，提前入院待产。2.预防心力衰竭（1）保证充分休息，避免过劳及情绪紧张、激动。（2）营养：高蛋白、高维生素、低盐饮食；食盐4克/天，整个孕期体重增加不超过10kg。（3）预防诱发心力衰竭的各种因素。（4）健康宣教与心理支持。急性心力衰竭的处理：端坐位、腿下垂、急吸氧、打吗啡、快强心速利尿、茶碱血管扩张药 按医嘱给药:吗啡、利尿剂、血管扩张药、洋地黄类、氨茶碱护理措施妊娠期护理措施分娩期1.第一产程：体位：左侧卧位15，上半身抬高30,监测生命体

7、征和胎心变化2.第二产程：减轻体力消耗，缩短产程3.第三产程：预防产后出血，禁用麦角新碱4.给予心理支持，减轻产妇焦虑选择合适的分娩方式，一般通过剖宫产结束分娩护理措施产褥期1.监测并协助恢复孕前的心功能状态（1）产后72小时严密监测生命体征，多活动（2）一般护理及用药护理：指导哺乳，预防感染2.促进亲子关系建立，避免产后抑郁发生3.采取适宜的避孕方式4.出院指导Family centered maternity care第二节第二节 糖尿病糖尿病Diabetes Mellitus妊娠合并糖尿病1.妊娠前已有糖尿病：不足20%2.妊娠期糖尿病（gestational diabetes mell

8、itus,GDM）:妊娠过程中初次发生的任何程度的糖耐量异常，有发生糖尿病的危险，占80%以上 妊娠前 妊娠后糖代谢异常显性显性 诊断诊断DM隐性或未就诊隐性或未就诊糖尿病合并妊娠糖尿病合并妊娠妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病GDM糖尿病与妊娠的关系糖代谢正常临界糖代谢正常临界1相对低血糖1.进食少，雌孕激素增加母体对葡萄糖的利用2.尿中排糖量增加3.胎儿能量来自母体葡萄糖4.分娩过程消耗量大5.胎盘娩出后抗胰岛素物质减少空腹血糖低于非孕妇空腹血糖低于非孕妇妊娠期糖尿病特点（1）2糖耐量减低血液稀释，胰岛素相对不足抗胰岛素因素胰岛素的敏感性降低3 酮症酸中毒空腹血糖下降，脂肪分解，血游离脂肪酸增多饥饿

9、性酮症，胰岛素相对不足，酮酸生成过多妊娠期糖尿病特点（2）妊娠期抗胰岛素因素1）人胎盘催乳素：量与胎盘面积有关，足月增加千倍，主要抗胰岛素因素。2）外周性对抗胰岛素：雌、孕激素肾糖阈降低：糖尿glycosuria不作为诊断及治疗指标低血糖症（hypoglycemia）：胎儿死亡率增加4倍酮症酸中毒（ketoacidosis）及时调整胰岛素用量：早期减少1/3，中晚期增加1/2-2/3妊娠对糖尿病的影响 羊水过多（polyhydramnios）：10，高10倍 PIH：非糖尿病孕妇的35倍 酮症酸中毒（ketoacidosis）感染（infection）：泌尿系感染 生殖道 产伤（Birth t

10、rauma）:巨大儿 受孕率、流产率糖尿病对母体的影响糖尿病对胎儿的影响1先天畸形发生：Congenital malformationsCongenital malformations心血管异常心血管异常大血管转位大血管转位 房室间隔缺损房室间隔缺损左室发育异常左室发育异常主动脉异常主动脉异常中枢神经系统中枢神经系统无脑儿无脑儿anencephalus 脑脊膜膨出脑脊膜膨出 小脑畸形小脑畸形泌尿生殖系泌尿生殖系无肾无肾 Potter Potters syndromes syndrome多囊肾多囊肾双子宫双子宫消化系统消化系统气管食管瘘气管食管瘘 肠闭锁肠闭锁rectal atresiarect

11、al atresia 肛门闭锁肛门闭锁骨骼肌肉系统骨骼肌肉系统末端发育不良综合征末端发育不良综合征脊柱裂脊柱裂spina bifidaspina bifida糖尿病对胎儿的影响2 巨大儿巨大儿 （macrosomia macrosomia）：）：25-42%25-42%高血糖高血糖 高胰岛素血症高胰岛素血症糖、蛋白质、脂肪合成增加糖、蛋白质、脂肪合成增加胎儿肩、胸部脂肪异常沉着胎儿肩、胸部脂肪异常沉着;肝脏、心脏体积增大肝脏、心脏体积增大糖孩糖孩脸色红润、下颌脂肪层明显、两腿多呈脸色红润、下颌脂肪层明显、两腿多呈屈曲和外展位的巨大儿。屈曲和外展位的巨大儿。早产发生率增加：并发严重的并发症 胎儿

12、生长受限：发生率约21%糖尿病对胎儿的影响3糖尿病对新生儿的影响 新生儿呼吸窘迫：（respiratory distress syndrome，RDS）新生儿低血糖：出生后高胰岛素状态 孕前判断糖尿病的程度，确定妊娠的可能性 妊娠者在严密监护下，尽可能控制血糖在正常或接近正常，并选择正确的分娩方式处理原则分类分类 发病年龄 病程 其他器官受累A级 任何 妊娠期(A1;A2)无B级：显性糖尿病 20岁 10年 无C级：10-19岁 或 达10-19年 无D级：7.8mmol/L糖筛查异常糖筛查异常空腹血糖确诊空腹血糖确诊11.2mmol/LGDM可能性大可能性大正常正常OGTTOGTTGDM的诊

13、断：糖筛查 禁食禁食1212小时，取空腹血，再用小时，取空腹血，再用300300毫升水冲毫升水冲7575克葡萄糖口服，克葡萄糖口服，服糖后服糖后1 1、2 2、3 3小时取血小时取血 空腹空腹 1 1小时小时 2 2小时小时 3 3小时小时国际国际 5.65.6 10.3 8.6 10.3 8.6 6.7 6.7 OGTTOGTT两点异常，确诊为两点异常，确诊为GDMGDM；一点异常诊为妊娠期糖一点异常诊为妊娠期糖耐量异常耐量异常 其他相关检查：肝肾功能的检查，其他相关检查：肝肾功能的检查，2424小时尿蛋白定小时尿蛋白定量、尿酮体及眼底检查量、尿酮体及眼底检查糖耐量（OGTT）可能的护理诊断

14、1营养失调：低于或高于机体需要量。2知识缺乏：缺乏有关妊娠合并糖尿病的知识。3有胎儿受伤的危险：与糖尿病可能引起巨大儿、畸形儿、胎儿宫内窘迫、胎盘早剥、胎儿肺泡表面活性物质形成不足有关。孕前咨询：血压、心电图、肝肾功能及眼底。孕前36个月停口服降糖药,胰岛素控制血糖。不宜妊娠：D-H级；心肾功能受损；增生性视网膜病变，应严格避孕。护理措施非孕期 健康教育:指导用药、饮食、运动；预防高血糖和低血糖的发生 孕期母儿监护(1)高危门诊产检：10周前每周1次，28周前2周1次；32周后1周1次，20周增加胰岛素用量 监护项目：监测血糖、尿糖及酮体，每月查糖化血红蛋白、眼底、肾功能(2)胎儿监测：B超、

15、胎动、胎盘功能 32周 NST 1次/周，36周后2次/周 胎儿肺成熟：适时入院护理措施妊娠期 部分GDM孕妇饮食疗法可使血糖控制在正常范围 能量供应：33 kcal/kg 碳水化合物：40-50；蛋白质20-30；脂肪30 热量分配为：早25，午30，晚30，睡前15 监测血糖：空 腹 5.6mmol/L 餐后1小时 8 mmol/l 餐后2小时 10 mmol/l饮食治疗 碳水化合物：含纤维素的全麦食物 水果：草莓，菠萝，猕猴桃 绿叶蔬菜 蛋白质：鱼类，禽蛋，乳类，豆制品 钙：1200毫克/日 维生素:VitD;Vit.B,C;叶酸饮食选择1.孕妇禁用口服降糖药2.饮食治疗不能控制的用胰岛

16、素控制血糖3.显性糖尿病患者孕前用胰岛素治疗4.药物治疗 运动治疗：增加胰岛素敏感性，减少腹壁脂肪，降低游离脂肪酸水平原 则：不 负 重、不 引 起 早 产，B P 140/90mmHg坐位：上臂及下肢脚踏运动，20分/次；散步，缓慢游泳，太极拳禁忌:糖尿病重症 妊高征 GDM运动护理措施分娩期 终止妊娠时间：尽量推迟终止妊娠时间 分娩方式 产程处理 新生儿护理GDM的剖宫产指征 糖尿病病程10年 巨大胎儿 胎盘功能不良 其他产科合并症护理措施分娩期产 程 处 理三程计划：总产程控制在12小时内 一程：监测血糖及尿酮体,4g葡萄糖加胰岛素(1:4)调节，预防低血糖;防止胎儿宫内酸中毒及新生儿低

17、血糖;加强胎心监护，间断吸氧。二程：缩短产程，注意胎心变化及肩难产可能,新生儿复苏抢救准备 三程：注意产后出血，预防感染，胰岛素用量减1/2 护理措施分娩期新生儿处理j 新生儿医师在场j 抢救复苏准备j 按早产儿处理j 分娩后两小时查血糖j 注意低钙j 预防黄疸j 预防呼吸窘迫综合征护理措施分娩期 产后需重新评估胰岛素的用量，分娩后24小时内胰岛素减至一半，48小时减至原来的1/3 预防产褥感染，鼓励母乳喂养 建立亲子关系，提供避孕指导 指导产妇定期进行产科及内科检查，每3年复查血糖1次护理措施产褥期第三节第三节 急性病毒性肝炎急性病毒性肝炎 Acute Viral HepatitisAcut

18、e Viral Hepatitis概 述 国内外报道发病率在0.8%17.8%妊娠的任何时期都有感染肝炎病毒的可能 肝炎病毒的类型：甲、乙、丙、丁、戊，还有庚型和输血传播病毒，但致病性不明确 重症肝炎是我国孕产妇死亡的主要原因之一妊娠、分娩对病毒性肝炎的影响易感染；病情加重；重症发生率明显增加。母体摄入少，营养消耗增多，母体摄入少，营养消耗增多，肝抗病力下降肝抗病力下降 多量雌激素产生，胎儿代谢产物多量雌激素产生，胎儿代谢产物分娩加重肝损害分娩加重肝损害流产、早产、死流产、早产、死胎、死产率、胎胎、死产率、胎儿畸形发生率明儿畸形发生率明显增高。显增高。病毒性肝炎对妊娠的影响母亲母亲胎儿胎儿 加

19、重早孕反应加重早孕反应 易患妊娠高血压综合征易患妊娠高血压综合征 产后出血率增高，产后出血率增高，DIC DIC 孕产妇死亡率高孕产妇死亡率高新生儿新生儿围生儿患病率及围生儿患病率及死亡率增高、慢死亡率增高、慢性病毒携带状态性病毒携带状态母婴间传播甲型肝炎（HAV）以粪口间传播，不传给胎儿。乙型肝炎（HBV）通过注射、输血、或生物制品、接触传播。通过胎盘传播，产时传播，母亲唾液或喂母乳传播。丙型肝炎（HCV）传播与乙肝同，1/3转为慢性，最后发展为肝硬化和肝癌。丁型肝炎（HDV）伴HBV感染，传播与HBV同，但母婴传播少见，而性传播相对重要。戊型肝炎（HEV）类似甲肝传播，以急性发作，多为重症

20、。处理原则 妊娠期病毒性肝炎处理原则：同传染科 预防和治疗肝性脑病 产科处理：纠正凝血功能障碍、备新鲜血、缩短第二产程、预防产褥感染护理评估 病史：输血史、肝炎病人接触史,治疗经过 身心状况：食欲减退，乏力，恶心、呕吐，肝区疼痛；腹水，肝臭，肝性脑病 心理评估：孕妇产生焦虑、自卑心理 辅助检查：检查肝炎病毒抗原抗体系统 HBsAg,HBsAb,HBeAg,HBeAb,HBcAb可能的护理诊断 知识缺乏 预感性悲哀 潜在并发症：肝昏迷，产后出血护理措施1产前预防：痊愈2年后在医师指导下妊娠妊娠期：注意休息，定期检查，预防隔离，宫内阻断分娩期：密切观察产程，避免产道损伤，隔离分娩，分娩前一周肌注K

21、1、备血 缩短第二产程，阴道助产 严格消毒、隔离 抗生素预防感染护理措施2 产褥期预防产后出血回乳：禁用雌激素回乳保肝治疗，预防感染营养与休息新生儿乙肝免疫预防：主动免疫、被动免疫、联合免疫 HBsAg(+)的的产妇，产妇，可可母乳母乳喂养；喂养；HBeAg(+)的产的产妇，妇，不可不可母乳母乳喂养喂养第四节 缺铁性贫血Iron Deficiency Anemia概 述 50%的孕妇合并贫血，缺铁性贫血最常见，占妊娠期贫血的95%。妊娠期血容量增加需铁650750mg，胎儿生长发育需250350mg，妊娠期需铁约1000mg左右，而铁的最大吸收率为40%。有关调查资料还提出：妊娠期如果不补充铁

22、剂，大部分孕妇的贮备铁将被耗尽，使Hb水平明显下降，直至产后6个月血清铁蛋白还很难恢复至非孕时期的正常水平。贫血与妊娠的相互影响 对孕妇的影响：.孕妇的抵抗力低下。.对分娩、手术和麻醉的耐受能力差。.并发症发生率增高：产后出血，贫血性心脏病。.产后感染。对胎儿的影响：轻、中度贫血对胎儿影响不大，重度贫血时可造成胎儿生长受限、胎儿窘迫、早产或死胎。处理原则 预防贫血 纠正贫血 必要时输浓缩红细胞 预防产后出血和产褥感染护理评估 病史 慢性失血性疾病：痔疮、寄生虫病、月经过多等 消化功能、饮食习惯 身心状况 面色苍白、乏力、虚弱、气短、耳鸣、食欲不振等 诊断检查 全身检查：皮肤黏膜、指甲 实验室检

23、查（妊娠期贫血的诊断标准）妊娠期贫血的诊断标准WHO的标准：外周Hb110g/L，红细胞比容0.33.我国的标准：Hb100g/L，红细胞计数3.51012/L，或红细胞比容0.30.妊娠期贫血程度：轻度：RBC3.0-3.5）1012/L，Hb 91-100g/L中度：RBC2.0-3.0）1012/L，Hb 61-90g/L重度：RBC1.0-2.0）1012/L，Hb 31-60g/L极重度：RBC 1.01012/L，Hb30g/L血清铁：6.5mol/L可能的护理诊断 活动无耐力：与贫血引起的疲倦有关 有受伤的危险：与贫血引起的头晕、眼花有关护理措施1（一）妊娠前：预防为主（二）妊娠

24、期：加强产前检查，评估贫血程度调整饮食，4个月开始口服补铁成分输血加强母儿监护护理措施2（三）分娩期提前1周住院，决定分娩方式观察产程进展，缩短第二产程，减少体力消耗应用Vit K1、安络血等药物，配血备用预防产后出血应用抗生素预防感染护理措施3（四）产褥期及时发现产后出血、感染迹象严重贫血者不宜母乳喂养，指导回奶注意休息和营养小 结 掌握对妊娠合并心脏病、糖尿病、急性病毒性肝炎患者的护理评估和护理措施 熟悉各种妊娠合并症时对母儿的影响 熟悉妊娠合并心脏病时，妊娠与心脏病之间的相互影响 熟悉贫血与妊娠的相互影响、处理原则和护理措施课后思考 一位糖尿病患者想要妊娠，你应该给她哪些建议和指导？患心脏病的孕妇在妊娠的哪些时期应该特别注意，最容易发生心力衰竭？心脏病产妇在产褥期应注意哪些问题？对于妊娠合并病毒性肝炎的产妇哪种分娩方式更能减少母婴间的传播？一位小三阳的产妇产后想要进行母乳喂养，你应该给她怎样的建议？docin/sanshengshiyuandoc88/sanshenglu 更多精品资源请访问更多精品资源请访问