支气管哮喘病例分享课件.ppt

1、支气管哮喘病例分享支气管哮喘病例分享病史介绍（病史介绍（1 1）患儿，陈某某，男，患儿，陈某某，男，3 3岁岁1010月。月。主诉：咳嗽、气喘主诉：咳嗽、气喘1 1周。周。现病史：现病史：1 1周前患儿在无明显诱因下在家中出现咳嗽，初不剧周前患儿在无明显诱因下在家中出现咳嗽，初不剧，1-21-2声声/次，渐加重为阵发性连咳，每次次，渐加重为阵发性连咳，每次1010余声，有痰余声，有痰不易咳出，咳剧时伴呕吐，吐少许白色粘痰，同时有气不易咳出，咳剧时伴呕吐，吐少许白色粘痰，同时有气喘，活动后明显。病程中患儿无发热，无犬吠样咳嗽喘，活动后明显。病程中患儿无发热，无犬吠样咳嗽,病史介绍（病史介绍（2）

2、续现病史：续现病史：无咳末鸡鸣样回声，无发绀，无腹痛腹泻。至我院门诊，无咳末鸡鸣样回声，无发绀，无腹痛腹泻。至我院门诊，诊断为诊断为“支气管哮喘支气管哮喘”，予以，予以“特福猛特福猛1.5gQD（12.12）、甲强龙、甲强龙35mgQD（12.12-13）”静滴治疗，咳喘略好转静滴治疗，咳喘略好转。为进一步诊治，门诊拟。为进一步诊治，门诊拟“支气管哮喘支气管哮喘”收治入院。收治入院。否认异物呛咳史，否认结核接触史。否认异物呛咳史，否认结核接触史。病史介绍（病史介绍（3 3）既往史既往史：2 2岁起有反复咳喘史；今年岁起有反复咳喘史；今年9 9月至今，咳喘每月发作月至今，咳喘每月发作4 4次，次

3、，每次雾化治疗每次雾化治疗2-32-3天均能缓解。天均能缓解。有湿疹史；有湿疹史；否认食物药物过敏史。否认食物药物过敏史。病史介绍（病史介绍（4 4）出生史：出生史：G2P2G2P2孕孕3939周顺产周顺产,出生体重出生体重2.8kg2.8kg，否认出生窒息史。，否认出生窒息史。家族史：家族史：姐姐、奶奶、爷爷均有姐姐、奶奶、爷爷均有“哮喘哮喘”病史。病史。生长发育史：正常。生长发育史：正常。预防接种史：卡介苗已接种；其它按卡接种。预防接种史：卡介苗已接种；其它按卡接种。体格检查体格检查 WT16Kg，T36.8，P136次次/分，分，R36次次/分，分，SPO294%，神清，精神软，气稍促，

4、无明显三凹征，咽红，双肺呼吸神清，精神软，气稍促，无明显三凹征，咽红，双肺呼吸音粗，音粗，可及呼气相哮鸣音，呼气相延长，可及呼气相哮鸣音，呼气相延长，心律齐，腹软，心律齐，腹软，肝脾未及明显肿大，神经系统检查阴性。肝脾未及明显肿大，神经系统检查阴性。辅助检查（辅助检查（1）血常规：血常规：WBC 9.05109/L，N35.7%，L41.4%，E8%，Hb129g/L，PLT354109/L，CRP6mg/L。血生化五项：正常。血生化五项：正常。前降钙素：前降钙素：0.20ng/ml（正常（正常0-0.5ng/ml）。）。辅助检查（辅助检查（2）痰呼吸道病毒免疫荧光检测：均阴性；痰呼吸道病毒免

5、疫荧光检测：均阴性；痰培养：阴性；痰培养：阴性；痰痰MP、CP、CT-DNA：阴性；：阴性；血血MP+CP抗体测定：阴性；抗体测定：阴性；PPD：阴性。：阴性。辅助检查（辅助检查（3）血过敏源检测：血过敏源检测：尘螨尘螨9.30IU/ml，猫毛，猫毛2.3IU/ml，狗毛屑，狗毛屑3.5IU/ml（正常（正常400IU/ml，IgA、IgG、IgM均正常。均正常。T细胞亚群：细胞亚群：CD338.82%，CD418.92%，CD815.27%。辅助检查（辅助检查（4）心电图：窦性心动过速。心电图：窦性心动过速。胸片：两肺纹理增多。胸片：两肺纹理增多。初步诊断初步诊断 支气管哮喘支气管哮喘鉴别诊

6、断鉴别诊断 支气管异物支气管异物 胃食管返流病胃食管返流病 肺结核肺结核 闭塞性细支气管炎闭塞性细支气管炎治疗治疗 美普清美普清4ml Q12h口服口服 顺尔宁顺尔宁4mg QN 口服口服 普米克普米克1mg 爱全乐爱全乐250g Q8h雾化雾化 博列康尼博列康尼2.5mg 转归转归 入院后，患儿咳喘渐好转；入院后，患儿咳喘渐好转；入院第入院第4天，好转出院。天，好转出院。后续治疗后续治疗？出院带药出院带药(顺尔宁顺尔宁)孟鲁司特钠孟鲁司特钠4mg QN 口服口服(辅舒酮辅舒酮)丙酸氟替卡松气雾剂丙酸氟替卡松气雾剂1 1喷喷BIDBID(万托林万托林)硫酸沙丁胺醇气雾剂硫酸沙丁胺醇气雾剂1 1

7、喷喷TID(TID(发作时发作时)哮喘的规范化治疗哮喘的流行病学哮喘的发病机制哮喘的诊断及咳嗽变异性哮喘哮喘治疗指南-GINA哮喘治疗常见问题吸入激素应用原则哮喘流行病学哮喘流行病学 哮喘是发达国家中发展最快，受累人群最多的医疗问题之一；哮喘是发达国家中发展最快，受累人群最多的医疗问题之一；其患病率和死亡率均一直上升；其患病率和死亡率均一直上升；欧美国家欧美国家 10左右；左右；亚洲国家亚洲国家 5左右；左右；全世界哮喘患者达三亿；全世界哮喘患者达三亿；我国哮喘发病率也有逐年增加的趋势。我国哮喘发病率也有逐年增加的趋势。Prevalence of asthma symptoms(%)preva

8、lence of asthma symptoms(%)UKNew ZealandAustraliaRepublic of IrelandCanadaPeruCosta RicaBrazilUSAParaguayUruguayPanamaKuwaitSouth AfricaMaltaFinlandLebanonKenyaGermanyFranceJapanThailandSwedenHong KongPhilippinesBelgiumAustriaIranArgentinaEstoniaNigeriaSpainChileSingaporeMalaysiaPortugalUzbekistanOm

9、anItalyPakistanLatviaPolandAlgeriaSouth KoreaMoroccoMexicoEthiopiaIndiaTaiwanRussiaChinaGreeceGeorgiaRomaniaAlbaniaIndoesia0 510 15 20 25 30 35 40ChinaISAAC,Lancet 1998;351:122-33世界儿童哮喘发病率世界儿童哮喘发病率0102030405060708090100ABCDEFGHIJKLMN百分比A:0B:1C:2D:3E:4F:5G:6H:7I:8J:9K:10L:11M:12N:13起病年龄20002000年全国年全国

10、0 01414岁儿童哮喘流行病学调查岁儿童哮喘流行病学调查 调查范围：调查范围：31个省市，个省市，43个城市；个城市；总样本量：总样本量：432483；年龄：年龄：014岁；岁；诊断标准：全国儿科哮喘组统一标准和方法。诊断标准：全国儿科哮喘组统一标准和方法。总况总况 0 01414岁儿童哮喘发病率前十位的省市岁儿童哮喘发病率前十位的省市 省市名称调查病人数发病率(%)重庆112004.63上海144684.52四川102214.20福建100294.06江苏162823.11安徽109013.05陕西126132.71北京101632.69广西112382.33湖北91371.89广西112

11、382.33全国3454461.871990年与年与2000年儿童哮喘患病率比较年儿童哮喘患病率比较0.00.51.01.52.02.53.0013691215合计%患病率年龄1990年患病率2000年患病率1.870.91 哮喘是一种炎症性疾病哮喘是一种炎症性疾病 气道炎症是所有类型的哮喘的共同病理基础气道炎症是所有类型的哮喘的共同病理基础 气道炎症存在于哮喘的所有时段气道炎症存在于哮喘的所有时段 炎症是症状和气道高反应性的基础炎症是症状和气道高反应性的基础 哮喘将通过抑制炎症而得到控制哮喘将通过抑制炎症而得到控制哮喘的发病机制哮喘的发病机制粘液分泌过多嗜酸性细胞肥大细胞 抗原Th2 细胞血

12、管扩张新血管形成血浆渗出水肿形成中性粒细胞粘粘 液液 栓栓巨噬细胞/树突状细胞平滑肌收缩肥大/增生胆碱能反射上皮脱落上皮纤维化感觉神经激活神经激活神经激活哮喘的现代观点哮喘的现代观点Barnes PJ哮喘的本质哮喘的本质平滑肌上皮肺泡隔平滑肌收缩上皮脱落，受损炎症，水肿粘液，血浆渗出Barns PJBarnes PJ粘液腺增生水肿平滑肌肥大及收缩中性粒细胞嗜酸性细胞浸润基底膜增厚粘液栓上皮脱落哮喘病人正常人气道炎症哮喘的诊断哮喘的诊断肺功能检查诊断哮喘哮喘评价气流受阻导致的各种症状Global Initiative for Asthma 诊断哮喘症状诊断哮喘症状症状症状发作性呼吸困难发作性呼吸

13、困难喘憋喘憋胸闷胸闷咳嗽咳嗽反复发作反复发作夜间加重夜间加重季节性和家族史季节性和家族史诊断哮喘诊断哮喘-肺功能肺功能直接评价气流受限直接评价气流受限-支气管舒张可逆试验支气管舒张可逆试验-峰值流速变异率峰值流速变异率间接评价气道高反应性间接评价气道高反应性-气道激发试验气道激发试验-运动激发的气道反应性运动激发的气道反应性(儿童儿童)Global Initiative for Asthma 支气管哮喘的诊断标准支气管哮喘的诊断标准 反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激以及病毒性上呼吸道感染、

14、运动有关。性刺激以及病毒性上呼吸道感染、运动有关。发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。除外其它疾病引起的喘息、气急、胸闷或咳嗽。除外其它疾病引起的喘息、气急、胸闷或咳嗽。不典型者，应至少具备以下不典型者，应至少具备以下1 1项试验阳性项试验阳性(1)(1)支气管激发试验或运动激发试验支气管激发试验或运动激发试验阳性；阳性；(2)(2)支气管舒张试验阳性支气管舒张试验阳性FEV1FEV1增加增加 12%c12%c；（3 3）抗

15、哮喘治疗有效：）抗哮喘治疗有效：使用支气管舒张剂和口服（或吸入）糖皮质激素治疗使用支气管舒张剂和口服（或吸入）糖皮质激素治疗1-21-2周后，周后，FEV1FEV1增加增加12%12%；（；（4 4）PEFPEF日变异率日变异率 20%20%。符合符合1414条或条或4 4、5 5条者，可以诊断哮喘。条者，可以诊断哮喘。所有喘息的儿童都是哮喘吗？所有喘息的儿童都是哮喘吗？5 5岁以后出现的喘息大多是哮喘。岁以后出现的喘息大多是哮喘。5 5岁及以前儿童，其哮喘的诊断非常困难；阶段性岁及以前儿童，其哮喘的诊断非常困难；阶段性 的喘息和咳嗽在非哮喘儿童也很常见，尤其是的喘息和咳嗽在非哮喘儿童也很常见

16、，尤其是3 3岁岁 以下儿童。儿童愈小，以其他疾病解释其喘息发以下儿童。儿童愈小，以其他疾病解释其喘息发 作的可能性愈大。作的可能性愈大。5岁及以下儿童哮喘的临床类型岁及以下儿童哮喘的临床类型 1、早期一过性喘息：、早期一过性喘息：这部分病人大多在生后这部分病人大多在生后3岁之内喘息消失，主要见于早产岁之内喘息消失，主要见于早产儿和父母吸烟者。儿和父母吸烟者。2、早期起病的持续喘息（、早期起病的持续喘息（3岁前起病）：岁前起病）：病人有典型的与急性呼吸道病毒感染有关的反复喘息，本人病人有典型的与急性呼吸道病毒感染有关的反复喘息，本人无过敏症，也无家族过敏性疾病史。喘息症状一般持续至学龄无过敏症

17、，也无家族过敏性疾病史。喘息症状一般持续至学龄期，绝大多数病人在期，绝大多数病人在12岁时仍然有症状。喘息发作的原因大多岁时仍然有症状。喘息发作的原因大多与与2岁前的呼吸道合胞病毒感染有关，部分病人与岁前的呼吸道合胞病毒感染有关，部分病人与25岁时其它岁时其它病毒的感染有关。病毒的感染有关。3、迟发性喘息、迟发性喘息/哮喘：哮喘：这些儿童的哮喘常常持续到儿童期直至成人，病人具有这些儿童的哮喘常常持续到儿童期直至成人，病人具有典型的过敏症背景，多伴有湿疹，气道有典型的哮喘病理典型的过敏症背景，多伴有湿疹，气道有典型的哮喘病理特征。特征。儿童哮喘和喘息的自然病程儿童哮喘和喘息的自然病程咳嗽变异性哮

18、喘咳嗽变异性哮喘(CVA)CVA)诊断标准诊断标准 咳嗽持续咳嗽持续44周，常在夜间和（或清晨）发作或加重，以干周，常在夜间和（或清晨）发作或加重，以干 咳为主咳为主 临床上无感染征象，或经较长时间抗生素治疗无效临床上无感染征象，或经较长时间抗生素治疗无效 抗哮喘药物诊断性治疗有效抗哮喘药物诊断性治疗有效 排除其它原因引起的慢性咳嗽排除其它原因引起的慢性咳嗽 支气管激发试验阳性和（或）支气管激发试验阳性和（或）PEFPEF每日变异率每日变异率20%20%个人或一、二级亲属有特应性疾病史或变应原检测阳性个人或一、二级亲属有特应性疾病史或变应原检测阳性以上以上1-41-4项为基本诊断条件。项为基本

19、诊断条件。指近指近3个月内不同个月内不同频度和（或）不频度和（或）不同程度地出现过同程度地出现过喘息、咳嗽、气喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状促、胸闷等症状分分 期期急性发作期急性发作期临床缓解期临床缓解期分期分期指突然发生喘息、咳嗽、气促、指突然发生喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状，或原有症状急剧胸闷等症状，或原有症状急剧加重加重指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上个月以上中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志,2008;46(10):745-753.哮喘严重程度分级哮喘严重程度分级

20、间歇发作轻度持续中度持续重度持续Global Initiative for Asthma 哮喘长期管理严重度分级哮喘长期管理严重度分级病人出现任何一个严重度的征象，就足够将病人归入该一级内病人出现任何一个严重度的征象，就足够将病人归入该一级内哮喘成功治疗应该哮喘成功治疗应该:控制症状控制症状预防发作预防发作保持正常的肺功能保持正常的肺功能防止不可逆的气流受限防止不可逆的气流受限维持正常的活动水平维持正常的活动水平(包括运动包括运动)避免药物副作用避免药物副作用减少死亡率减少死亡率Global Initiative for Asthma 哮喘治疗指南哮喘治疗指南-GINAGINA 哮喘管理计划哮

21、喘管理计划-6-6 部分部分教育评价和监护哮喘避免诱因急性发作的治疗计划规律随访Global Initiative for Asthma 建立个人诊治计划治疗原则治疗原则 越早越好越早越好 长期、持续、规范化、个体化长期、持续、规范化、个体化 药物和非药物治疗相结合药物和非药物治疗相结合 一 级 二 级 三 级 四 级 降 级 治 疗间 歇 发 作轻 度 持 续 中 度 持 续严 重 持 续适级开始治疗适级开始治疗哮喘控制至少哮喘控制至少 3 3个月降级治疗个月降级治疗 哮喘长期治疗哮喘长期治疗-分级方案分级方案Global Initiative for Asthma 全球哮喘防治创议全球哮喘

22、防治创议(GINA 1998年年10月月)速效吸入型速效吸入型 2受体激动剂受体激动剂包括短效包括短效 2受体激动剂受体激动剂 抗胆碱能药物抗胆碱能药物 短效口服短效口服 2受体激动剂受体激动剂 短效茶碱短效茶碱 全身性皮质激素全身性皮质激素快速缓解药物快速缓解药物吸入型糖皮质激素长效2受体激动剂抗白三烯药物缓释茶碱色甘酸钠尼多克罗米酮替酚长期预防药物长期预防药物哮喘用药原则哮喘用药原则支气管扩张剂支气管扩张剂-不逆转气道炎症，气道高反应性不逆转气道炎症，气道高反应性 仅用于缓解症状仅用于缓解症状抗炎药物是目前最有效的哮喘控制药物抗炎药物是目前最有效的哮喘控制药物 糖皮质激素是最强的抗炎药糖皮

23、质激素是最强的抗炎药 Global Initiative for Asthma 临床上应用的哮喘主要缓解药物临床上应用的哮喘主要缓解药物首选速效吸入型首选速效吸入型2激动剂激动剂，如沙丁胺醇、特布他林。，如沙丁胺醇、特布他林。吸入型抗胆碱药，如溴化异丙托品吸入型抗胆碱药，如溴化异丙托品全身用糖皮质激素：甲基强的松龙、氢化考的松、强的松全身用糖皮质激素：甲基强的松龙、氢化考的松、强的松。临床上应用的哮喘主要控制药物临床上应用的哮喘主要控制药物吸入型糖皮质激素（吸入型糖皮质激素（ICS）二丙酸倍氯米松：必可酮气雾剂二丙酸倍氯米松：必可酮气雾剂布地奈德：普米克气雾剂、都保、雾化液布地奈德：普米克气雾

24、剂、都保、雾化液氟替卡松：辅舒酮氟替卡松：辅舒酮临床上应用的哮喘主要控制药物临床上应用的哮喘主要控制药物 长效长效2激动剂（激动剂（LABA）：）：用于用于5岁以上儿童难治性哮喘的联合治疗岁以上儿童难治性哮喘的联合治疗舒利迭准纳器（氟替卡松舒利迭准纳器（氟替卡松+沙美特罗）沙美特罗）信必可都保（布地奈德信必可都保（布地奈德+法莫特罗）法莫特罗）临床上应用的哮喘主要控制药物临床上应用的哮喘主要控制药物 白三烯调节剂（顺尔宁）白三烯调节剂（顺尔宁）儿童哮喘临床疗效明显；儿童哮喘临床疗效明显；作为联合用药，可以减少作为联合用药，可以减少ICS的剂量、加强哮喘控制，的剂量、加强哮喘控制，显著减少哮喘恶

25、化；显著减少哮喘恶化；对运动诱发支气管痉挛有保护作用对运动诱发支气管痉挛有保护作用减少减少2-5岁间歇性哮喘病毒诱发喘息发作。岁间歇性哮喘病毒诱发喘息发作。5岁儿童哮喘的长期控制方案岁儿童哮喘的长期控制方案初始治疗：对于从未经治疗的哮喘患者，从第初始治疗：对于从未经治疗的哮喘患者，从第2 2级开始治级开始治疗；如症状明显，属哮喘未控制，从第疗；如症状明显，属哮喘未控制，从第3 3级开始治疗。级开始治疗。95%无即刻反应或近期口服激素史或严重者给予全身激素无即刻反应或近期口服激素史或严重者给予全身激素 慎用镇静剂慎用镇静剂轻中度发作，反应良好轻中度发作，反应良好：每每60分钟吸入分钟吸入2激动剂

26、激动剂，考虑使用，考虑使用 激素或增加吸入激素剂量，继续治疗激素或增加吸入激素剂量，继续治疗1-3小时；用药随访小时；用药随访重度发作，或反应不佳重度发作，或反应不佳：留观、住院或：留观、住院或ICU重新评估：体检、肺功能、重新评估：体检、肺功能、Sao2、血气分析、血气分析哮喘急性发作的治疗哮喘急性发作的治疗哮喘持续状态的定义哮喘持续状态的定义 哮喘发作时有严重呼吸困难（重症发作持续哮喘发作时有严重呼吸困难（重症发作持续2424小时以小时以上），在合理应用拟交感和茶碱类药物仍不见缓解者上），在合理应用拟交感和茶碱类药物仍不见缓解者为为哮喘持续状态哮喘持续状态。持续持续状态的处理持续持续状态的处理每小时或连续雾化吸入每小时或连续雾化吸入2激动剂激动剂和抗胆碱药物和抗胆碱药物吸氧以达到吸氧以达到SaO295%静脉给予糖皮质激素静脉给予糖皮质激素考虑静脉给予考虑静脉给予氨茶碱氨茶碱考虑皮下、肌肉或静脉给予考虑皮下、肌肉或静脉给予2激动剂激动剂考虑静脉给予考虑静脉给予镁制剂镁制剂考虑气管插管和机械通气考虑气管插管和机械通气维持水电解质平衡维持水电解质平衡监测生命体征监测生命体征