护理病例讨论827糖尿病足课件.ppt
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1、护理病例讨论护理病例讨论糖尿病足病人的护理糖尿病足病人的护理 内二科 杨郑 2014.8 (一)主主 要要 内内 容容1、糖尿病的定义及分型2、糖尿病足的定义3、糖尿病足发病诱因4、简要病史介绍5、讨论问题一、(1)糖尿病的定义及分型 1、糖尿病是一种遗传因素和环境因素长期共同作用所导、糖尿病是一种遗传因素和环境因素长期共同作用所导致的慢性、全身性、代谢性疾病,以血浆葡萄糖水平增高致的慢性、全身性、代谢性疾病,以血浆葡萄糖水平增高为特征,主要是因为体内胰岛素分泌不足或作用障碍引起为特征,主要是因为体内胰岛素分泌不足或作用障碍引起的糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱而影响正常生理活动的一种的糖、脂肪、蛋白
2、质代谢紊乱而影响正常生理活动的一种疾病。疾病。2、世界卫生组织将糖尿病分为四种类型:、世界卫生组织将糖尿病分为四种类型:a.1型糖尿病:是由于型糖尿病:是由于细胞破坏,常导致胰岛素绝对不足,细胞破坏,常导致胰岛素绝对不足,一般一般30岁以下的青少年多见,有自发岁以下的青少年多见,有自发DKA的倾向。的倾向。b.2型糖尿病:胰岛素抵抗和胰岛素分泌障碍。中老年人型糖尿病:胰岛素抵抗和胰岛素分泌障碍。中老年人多见。多见。c.特殊类型糖尿病:胰岛素基因突变、内分泌疾病所导致。特殊类型糖尿病:胰岛素基因突变、内分泌疾病所导致。d.妊娠糖尿病:由于妊娠期妇女分泌的荷尔蒙所导致。妊娠糖尿病:由于妊娠期妇女分
3、泌的荷尔蒙所导致。一(2)、足的定义 首先让我们认识正常人的双脚:首先让我们认识正常人的双脚:脚是人身体上必不可少的重要组脚是人身体上必不可少的重要组成部分,人的日常行动时刻都离成部分,人的日常行动时刻都离不开一双健康的脚。不开一双健康的脚。保持健康的双脚所需具备的条件:保持健康的双脚所需具备的条件:良好的血液循环良好的血液循环良好的感觉良好的感觉良好的功能和形态良好的功能和形态三、糖尿病足的定义 糖尿病糖尿病足是指足是指糖尿病糖尿病患者足部由于神经病变使下肢保护功患者足部由于神经病变使下肢保护功能减退,大血管和微血管病变使动脉灌注不足致能减退,大血管和微血管病变使动脉灌注不足致微循环障微循环
4、障碍碍而发生而发生溃疡溃疡和坏疽的疾病状态。糖尿病足是糖尿病一种和坏疽的疾病状态。糖尿病足是糖尿病一种严重的并发症,是糖尿病患者致残,甚至致死的重要原因严重的并发症,是糖尿病患者致残,甚至致死的重要原因之一,不但给患者造成痛苦,而且使其增添了巨大的经济之一,不但给患者造成痛苦,而且使其增添了巨大的经济负担。负担。三、糖尿病足发病诱因 鞋创伤、切割伤、温度创伤、重复性应激、压疮、医源鞋创伤、切割伤、温度创伤、重复性应激、压疮、医源性创伤、血管堵塞、甲沟炎及其他皮肤病、皮肤水肿等。性创伤、血管堵塞、甲沟炎及其他皮肤病、皮肤水肿等。四、简要病史介绍 a.简要病史 患者,男,患者,男,61岁,因岁,因
5、“血糖升高血糖升高10年,右足反复溃烂年,右足反复溃烂2年,头晕年,头晕1天天”入院,入院前入院,入院前2年,患者无明显诱因出现右年,患者无明显诱因出现右足局部皮肤破溃后反复溃烂,伴持续性疼痛,间歇性跛行,足局部皮肤破溃后反复溃烂,伴持续性疼痛,间歇性跛行,入院前入院前2月,右足溃烂面较前加重,溃烂面积、深度、疼月,右足溃烂面较前加重,溃烂面积、深度、疼痛程度较前加重,右足背远端皮肤发黑,部分皮肤破裂,痛程度较前加重,右足背远端皮肤发黑,部分皮肤破裂,有黄色液体溢出后于四川省人民医院烧伤科就诊,诊断为有黄色液体溢出后于四川省人民医院烧伤科就诊,诊断为2型糖尿病,右足糖尿病足伴右足型糖尿病,右足
6、糖尿病足伴右足2、3、4趾坏疽,雷偌趾坏疽,雷偌综合症。于综合症。于2014年年6月月24日全麻下行右小腿中上日全麻下行右小腿中上1/3截肢截肢术,术后予以抗感染、改善循环、短效胰岛素控制血糖,术,术后予以抗感染、改善循环、短效胰岛素控制血糖,出院时患者右下肢残端未愈合。入院前出院时患者右下肢残端未愈合。入院前1天,患者出现头天,患者出现头晕伴恶心、呕吐,呕吐胃内容物数次,量少,神志清楚,晕伴恶心、呕吐,呕吐胃内容物数次,量少,神志清楚,精神、睡眠、饮食差,大便量少,色黄,小便滴沥,排便精神、睡眠、饮食差,大便量少,色黄,小便滴沥,排便不畅,体重无明显减轻。不畅,体重无明显减轻。查体:查体:T
7、:36.3,P:110次次/分,分,R:20次次/分,分,BP:120/72mmhg,左足及左踝肿胀,右下肢下,左足及左踝肿胀,右下肢下2/3残端,远残端,远端敷料清洁、干燥。双上肢局部皮肤色素沉着,较大者约端敷料清洁、干燥。双上肢局部皮肤色素沉着,较大者约5*5cm,居中部分皮肤发黑,肛周皮肤、阴囊皮肤发红。,居中部分皮肤发黑,肛周皮肤、阴囊皮肤发红。辅助检查:随机血糖辅助检查:随机血糖4.6mmol/L。心电图:窦性心动过速。心电图:窦性心动过速。血气分析:血气分析:PH7.530 K+2.5mmol/L PCO2 30.9mmhg,PO2 56mmhgb.既往病史 患者有糖尿病病史、前列
8、腺增生病史,数年前于当地患者有糖尿病病史、前列腺增生病史,数年前于当地医院行前列腺部分切除术,现小便仍有滴沥、排尿不畅,医院行前列腺部分切除术,现小便仍有滴沥、排尿不畅,20年前因年前因“急性化脓性阑尾炎急性化脓性阑尾炎”与当地医院行阑尾切除术。与当地医院行阑尾切除术。数年前因数年前因“右股骨头坏死于当地医院行髋关节置换术。右股骨头坏死于当地医院行髋关节置换术。c.入院诊断1、糖尿病、糖尿病 糖尿病足糖尿病足 右小腿中上右小腿中上1/3截肢术后截肢术后2、雷诺综合征、雷诺综合征3、低氧血症、低氧血症4、低钾血症、低钾血症5、头晕原因待查:颈椎病?后循环缺血?、头晕原因待查:颈椎病?后循环缺血?
9、6、腹痛原因待查:消化道出血、腹痛原因待查:消化道出血d.主要护理问题1、有感染的危险:由于血糖控制不良,组织内血糖升高,、有感染的危险:由于血糖控制不良,组织内血糖升高,为细菌提供了培养基,从而导致感染为细菌提供了培养基,从而导致感染。2、体液不足:与疾病所致的脱水有关、体液不足:与疾病所致的脱水有关3、知识缺乏:缺乏糖尿病的预防与控制的知识、知识缺乏:缺乏糖尿病的预防与控制的知识4、舒适的改变:与疾病所致的一系列临床表现有关、舒适的改变:与疾病所致的一系列临床表现有关5、焦虑:与疾病为终身疾病且并发症多,担心疾病的预后、焦虑:与疾病为终身疾病且并发症多,担心疾病的预后有关有关6、营养失调:
10、与胰岛素分泌不足导致体内代谢性紊乱相关。、营养失调:与胰岛素分泌不足导致体内代谢性紊乱相关。7、潜在并发症:周围血管神经病变及下肢血管病变,导致、潜在并发症:周围血管神经病变及下肢血管病变,导致 的组织营养代谢障碍,可引起组织缺血坏死,也为细菌的的组织营养代谢障碍,可引起组织缺血坏死,也为细菌的入侵提供了机会。这也是糖尿病足病的病因。入侵提供了机会。这也是糖尿病足病的病因。e.护理措施 1、严密监测患者生命体征变化,严格记录、严密监测患者生命体征变化,严格记录24小时出入量,小时出入量,安置床旁心电监护。安置床旁心电监护。2、指导患者急性期卧床休息,注意保暖。、指导患者急性期卧床休息,注意保暖
11、。3、饮食宣教:低盐低值糖尿病饮食,饮食定时定量,餐、饮食宣教:低盐低值糖尿病饮食,饮食定时定量,餐前规律注射胰岛素,定时监测血糖的重要性。前规律注射胰岛素,定时监测血糖的重要性。4、予以低流量吸氧,保持呼吸道通畅。、予以低流量吸氧,保持呼吸道通畅。5、做好患者口腔及皮肤的护理。、做好患者口腔及皮肤的护理。6、予以心理护理、予以心理护理 7、给予糖尿病相关知识宣教。、给予糖尿病相关知识宣教。8、行高危评估,预防跌倒、坠床发生,定时予以翻身,、行高危评估,预防跌倒、坠床发生,定时予以翻身,以防压疮形成。以防压疮形成。f.护理目标 1、糖尿病足截肢处感染未发生。、糖尿病足截肢处感染未发生。2、患者
12、能了解疾病的发展、过程,维持正常的代谢。、患者能了解疾病的发展、过程,维持正常的代谢。3、血糖得到有效控制,另外一条腿未发生感染。、血糖得到有效控制,另外一条腿未发生感染。g.护理及疾病发展过程 2014年年7月月30日:日:17:40 血气分析:血气分析:PH 7.53 PCO2 30.9mmhg PO2 56mmhg SaO2 92%TCO2 27mmol/l,血糖血糖4.6mmol/L 血钾血钾 2.5mmol/L,左足及左踝肿胀,右,左足及左踝肿胀,右下肢下下肢下2/3残端,远端敷料清洁、干燥。双上肢局部皮肤残端,远端敷料清洁、干燥。双上肢局部皮肤色素沉着,较大者约色素沉着,较大者约5
13、*5cm,居中部分皮肤发黑,肛周皮,居中部分皮肤发黑,肛周皮肤、阴囊皮肤发红。血常规提示:白细胞肤、阴囊皮肤发红。血常规提示:白细胞9.53*10E9/E,红细胞红细胞3.33*10E12/L,血红蛋白为,血红蛋白为73.42g/L。肿标:糖抗。肿标:糖抗原原125103U/ml.建立静脉双通道快速补液,纠正电解质紊乱,安置床旁心建立静脉双通道快速补液,纠正电解质紊乱,安置床旁心电监护及吸氧,电监护及吸氧,P106次次/分,分,R22次次/分,分,SPO298%。予。予以床档保护,行高危评估,定时予以翻身及皮肤护理,每以床档保护,行高危评估,定时予以翻身及皮肤护理,每2小时监测血糖小时监测血糖
14、1次,以防低血糖发生次,以防低血糖发生.近日根据患者饮食近日根据患者饮食量注射胰岛素。量注射胰岛素。19:00血糖血糖5.0mmol/l.19:05 检验科危急值报告:血钾检验科危急值报告:血钾2.51mmol/L,告知医生,告知医生,之前已经予以补钾对症治疗,定期予以复查血钾情况。之前已经予以补钾对症治疗,定期予以复查血钾情况。夜间血糖波动在夜间血糖波动在6.712.6mmol/L。7月月31日日 病员神志清楚,贫血貌,尾骶部受压皮肤发红,病员神志清楚,贫血貌,尾骶部受压皮肤发红,定时予以翻身,加强营养,指导患者及家属进食高蛋白、定时予以翻身,加强营养,指导患者及家属进食高蛋白、高维生素易消
15、化的食物。截肢部敷料清洁、干燥。高维生素易消化的食物。截肢部敷料清洁、干燥。22:33测血糖测血糖30.3mmol/L遵医嘱给予皮下注射诺和锐遵医嘱给予皮下注射诺和锐6个单位。个单位。8月月1日病员神志清楚,颜面部、四肢皮肤轻度水肿。患日病员神志清楚,颜面部、四肢皮肤轻度水肿。患者感头晕、腹痛症状较前好转,食欲有所提高,者感头晕、腹痛症状较前好转,食欲有所提高,0:13复查复查血糖血糖32.9mmol/L,遵医嘱给予微量泵入胰岛素,遵医嘱给予微量泵入胰岛素50IU+0.9%NS50ml,速度为,速度为5ml/L。1:00复查血糖为复查血糖为22.6mmol/L,告知医生,调整微量泵的速度为,告
16、知医生,调整微量泵的速度为4ml/L。2:00血糖血糖13.2mmol/L,停止泵入胰岛素。,停止泵入胰岛素。夜间血糖波动在夜间血糖波动在9.712.4mmol/L。空腹血糖。空腹血糖12.4mmol/L,血糖控制差,波动性大。血糖控制差,波动性大。12:00血糖血糖28.7mmol/L,遵医嘱,遵医嘱给予皮下注射门冬胰岛素给予皮下注射门冬胰岛素10个单位。个单位。13:00复查复查27.4mmol/L。餐前未注射胰岛素,。餐前未注射胰岛素,20:00血糖为血糖为30.3mmol/L,遵医嘱给予再次泵入胰岛素。,遵医嘱给予再次泵入胰岛素。20:30血糖为血糖为32.1mmol/L,21:30血
17、糖为血糖为28.2mmol/L。23:30血糖血糖22.5mmol/L,8月月2日日1:30血糖为血糖为15.2mmol/L,停止泵入,停止泵入胰岛素。胰岛素。3:30测血糖测血糖15.2mmol/L,5:30血糖血糖20mmol/L,遵医嘱给予皮下注射胰岛素遵医嘱给予皮下注射胰岛素6IU。8月月1日辅助检查:头颅日辅助检查:头颅CT:右侧侧脑室前角脑软化,脑:右侧侧脑室前角脑软化,脑萎缩、白质脱髓鞘改变;下肢血管彩超:双下肢动脉粥样萎缩、白质脱髓鞘改变;下肢血管彩超:双下肢动脉粥样硬化。双侧腘动脉硬化。双侧腘动脉-颈后轻度狭窄?颈后轻度狭窄?治疗的过程中患者胃口较差,血糖波动较差,患者及家属
18、治疗的过程中患者胃口较差,血糖波动较差,患者及家属的依从性较差,餐前未正规注射胰岛素,导致餐后血糖高,的依从性较差,餐前未正规注射胰岛素,导致餐后血糖高,加强与患者及家属的沟通,使血糖得到有效的控制,对截加强与患者及家属的沟通,使血糖得到有效的控制,对截肢部位伤口的恢复才有利。通过有效沟通后,后期患者配肢部位伤口的恢复才有利。通过有效沟通后,后期患者配合治疗,血糖控制较前好转,规律注射胰岛素及监测血糖,合治疗,血糖控制较前好转,规律注射胰岛素及监测血糖,入院时的头晕、腹痛、缺氧、低钾症状已得到改善。入院时的头晕、腹痛、缺氧、低钾症状已得到改善。于于8月月5日好转出院,行糖尿病健康教育。日好转出
19、院,行糖尿病健康教育。五、讨论的问题1、糖尿病足的分类及分级、糖尿病足的分类及分级2、糖尿病患者足部自我保健要点,避免发生糖尿病足。、糖尿病患者足部自我保健要点,避免发生糖尿病足。3、小剂量胰岛素的治疗、小剂量胰岛素的治疗4、如何预防病人发生低血糖?、如何预防病人发生低血糖?1、糖尿病足的分类和分级A、Wagner分级:分级:糖尿病足的分类和分级n 糖尿病足的分级主要有糖尿病足的分级主要有0-50-5级,具体介绍如下:级,具体介绍如下:n 0 0级级 皮肤无开放性病灶。皮肤无开放性病灶。0 0级糖尿病足的症状:足麻木,级糖尿病足的症状:足麻木,刺痛,灼痛,发凉。刺痛,灼痛,发凉。n 外观:足皮
20、肤苍白、干燥、变薄,发亮或呈红紫色、紫色,外观:足皮肤苍白、干燥、变薄,发亮或呈红紫色、紫色,脚跖骨头下陷,趾关节弯曲,形成典型的弯形足,鸡爪趾,脚跖骨头下陷,趾关节弯曲,形成典型的弯形足,鸡爪趾,跖部有胼胝。跖部有胼胝。n 检查:足的皮温低,皮肤感觉减退或消失。检查:足的皮温低,皮肤感觉减退或消失。n 1 1级级 皮肤有开放性病灶,未累积深部组织,表现为浅表性皮肤有开放性病灶,未累积深部组织,表现为浅表性溃疡。溃疡。n 2 2级级 病变已侵及深部肌肉等软组织,但肌腱、韧带尚未被病变已侵及深部肌肉等软组织,但肌腱、韧带尚未被破坏。表现为蜂窝组织炎,多发性脓性灶,窦道形成,感破坏。表现为蜂窝组织
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