成人急性淋巴细胞白血病的规范化治疗精选课件.ppt
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1、w完全缓解率(完全缓解率(CR)升高,达到)升高,达到8090 几乎与儿童急淋的缓解率相似;几乎与儿童急淋的缓解率相似;w但仅某些亚型疗效好:如胸腺皮质但仅某些亚型疗效好:如胸腺皮质T-ALL、成熟、成熟B-ALLw与与7080的儿童的儿童ALL能够治愈相比,成人能够治愈相比,成人ALL的长期的长期无病生存率(无病生存率(DFS)仍相当低,仅为)仍相当低,仅为3040。w目前成人目前成人ALL治疗的主要难点在于如何延长治疗的主要难点在于如何延长DFS。WHO 分类分类(MICM方法方法)w骨髓中和/或外周血中原/幼淋巴细胞20就能诊断为ALL。w提议取消L1、L2和L3的形态学分类骨髓和外周血
2、中原始细胞骨髓和外周血中原始细胞 20%形态学形态学细胞组化染色细胞组化染色L1,L2L3MPO、EST、PASMPO 3-5%MPO5%单核/组织细胞白血病(丁酸盐染色)Subtotal infiltration of ALL未分化的AMLPh+/t(4:11)+ALL免疫荧光免疫荧光/流式细胞仪检测流式细胞仪检测TDT免疫荧光免疫荧光/流式细胞仪检测流式细胞仪检测TDT前体B 细胞型ALLT 细胞ALLAML M0混合细胞型NK细胞白血病TdT+TdT-成熟B细胞型ALLNK 细胞白血病套细胞(原始细胞)AML M0,M5-7流式细胞仪免疫表型分析流式细胞仪免疫表型分析B细胞型细胞型 AL
3、LT细胞型细胞型 ALL前前B 普通型 前B 成熟B早期T 胸腺皮质/髓质T 成熟TCD10+cylg+slg+CD1a+sCD3+细胞遗传学和分子标志分析细胞遗传学和分子标志分析流式细胞仪免疫表型分析流式细胞仪免疫表型分析B-ALLTdTHLA-DRCD34CD19CD22CD79aCD10cy cy/slgH/L 频率()Precursor-B-cell ALL Pro-B ALL+-5-10C-BALL+-+-+-40-50Pre-B ALL+-+-+-10过渡类型过渡类型 Precursor-B-cell ALL +-+-+1Mature-B-cell ALL-+-+-+5T-ALLT
4、-lineage ALL cyCD3CD7CD1aCD2CD5sCD3频率频率()()Pro-T ALL+-5Pre-T ALL+-+-Cortical-T ALL+-10-15Mature-T ALL+-+5-10w1550的成人,的成人,535的儿童的儿童ALL细胞同时表达髓细胞同时表达髓系分子标志;系分子标志;w最常见的同时表达的髓系分子标志是最常见的同时表达的髓系分子标志是:CD13和和CD33w髓系分子标志的表达与髓系分子标志的表达与FAB分型或核型无关分型或核型无关 伴髓系抗原表达的伴髓系抗原表达的ALL(My+ALL)急性混合型白血病急性混合型白血病(WHO2019标准标准)w髓
5、系髓系 髓过氧化物酶髓过氧化物酶(流式、免疫组化或细胞化学流式、免疫组化或细胞化学)或或 单核细胞分化单核细胞分化(至少具备以下两条:至少具备以下两条:NSE、CD11c、CD14、CD64、溶菌酶、溶菌酶)wT细胞系细胞系 胞浆胞浆CD3(CyCD3,流式或免疫组化,流式或免疫组化)或或 膜膜CD3(混合型急性白血病中少见混合型急性白血病中少见)。wB细胞系细胞系(需要多种抗原需要多种抗原)(1)CD19强表达。另外,强表达。另外,CD79a、CyCD22、CD10至少一种强阳性。或至少一种强阳性。或 (2)CD19弱表达,弱表达,CD79a、CyCD22、CD10至少两种强阳性至少两种强阳
6、性t(9;22)t(4;11)t(1;19)7q3514q118q24Diploid andothersETV6-AML1t(12;21)9q2111q23AF1PAF10ENL?ATMTAL1TAL2LCKTAN1LYL1RHOM1RHOM2TCL1HOX11(3040%)?13q14(12%)(715%)P16/p14/p15MLL(34%)(57%)AF4-MLLE2A-PBX1(57%)(12%)Ig Ig IgHc-MYCTCR/(5%)(35%)(2030%)BCR-ABLTCR 染色体异常分子标志(mRNA或DNA)检测频率()*儿童成人前体B细胞ALL t(9;22)(q34;
7、q11)BCR-ABL(mRNA)5-8 30-35t(1;19)(q23;q13)E2A-PBX1(mRNA)5-8 3-4 t(4;11)(q21;q23)MLL-AF4(mRNA)3-5#3-4 11q23 aberrations Aberrant MLL(mRNA)5-6#30 x 109/L(B细胞系)100 x 109/L(T细胞系)30 x109/L细胞遗传学t(9;22),t(4;11)t(12;21)、超二倍体免疫表型早期和成熟T细胞型,前前B型(裸型)皮质T细胞型(疾病相关因素)(疾病相关因素)特征特征高危因素高危因素标危因素标危因素P糖蛋白高表达P53突变体异常表达P15
8、INK4b高度甲基化谷胱甘肽高水平Caspase-2 和caspase-3高水平(其他特征其他特征)诱导缓解诱导缓解巩固强化治疗巩固强化治疗维持治疗维持治疗庇护所治疗庇护所治疗(CNS Prophylaxis)目的:尽快恢目的:尽快恢复正常造血复正常造血目的:巩固疗效目的:巩固疗效、清除、清除MRD目的:维持治疗目的:维持治疗反应、延长反应、延长DFS 成人成人ALLALL治疗的一般原则治疗的一般原则(整体治疗策略整体治疗策略)根据危险度分层治疗、靶向治疗根据危险度分层治疗、靶向治疗自发缓解自发缓解VCR+Pred(VP)诱导,)诱导,CR 3667%VCR+DNR+Pred(VDP)诱导,)
9、诱导,CR 7085%VCR+DNR+L-Asp+Pred(VDLP)缓解期延长缓解期延长VCR+DNR+CTX+Pred(VDCP)L-ASP(VDCLP)Hyper-CVAD任何对诱导治疗方案的修改均应以:任何对诱导治疗方案的修改均应以:(1)(1)降低诱导缓解后的残留病水平和改善长生存;降低诱导缓解后的残留病水平和改善长生存;(2)(2)尽量减少诱导治疗的毒性为目的。尽量减少诱导治疗的毒性为目的。地塞米松(地塞米松(DX)已经替代了强的松:)已经替代了强的松:更强的抗白血病活性,脑脊液(更强的抗白血病活性,脑脊液(CSF)中更高的药物水平。)中更高的药物水平。蒽环类药物的剂量和应用时间在
10、蒽环类药物的剂量和应用时间在ALL的诱导缓解治疗中起了的诱导缓解治疗中起了重要作用:重要作用:DNR 3060 mg/m2/d,d13 IDA 68 mg/m2/d d13 诱导治疗中诱导治疗中L-ASPL-ASP的获益和毒性?的获益和毒性?2019.6-2019.1Total patientsVDCPVDCLPP-valuepatients(n)12458(46.8%)66(53.2%)WBC(109/L)16.6(0.95-400)16.6(1.7-400)12.4(0.95-269.2)Overal CR(%)91.989.793.90.772CR after 1 cycle(%)86.
11、387.984.50.611PRTT(day)40(28-129)40(28-127)41(28-129)0.336巩固治疗周期巩固治疗周期4(0-10)4(0-10)4(0-10)DFS(month)15(0-116)10(0-109)21(0-116)0.000OS(month)19(1-117)14(1-110)23(2-117)0.0003-year DFS(%)35.219.255.20.0013-year OS(%)39.021.156.20.0015-year DFS(%)27.312.841.00.0015-year OS(%)27.312.642.90.001诱导治疗中诱导治
12、疗中L-ASP的获益的获益Group with age 30yearsGroup with age 30yearsTotalVDCPVDCLPP值值TotalVDCPVDCLPP值值patients(n)7938(48.1%)41(51.9%)4520(4.4%)25(55.6%)总总CR(%)96.294.797.60.35384.48088.00.68DFS(m)15(0-116)10(0-109)23(0-116)0.00015(0-89)9.5(0-89)20(0-76)0.114OS(m)22(1-117)14(1-110)24(2-117)0.00017(1-90)15(1-90)
13、22(2-77)0.1453-year DFS(%)41.918.260.40.00522.17.436.60.0763-year OS(%)42.120.962.90.00629.914.844.20.0545年年DFS(%)30.414.946.70.03216.57.424.40.1125-year OS(%)33.415.150.40.01021.27.435.40.084门冬酰胺酶毒性处理门冬酰胺酶毒性处理NCCNNCCN 20192019、20192019针对毒性反应门冬酰胺酶的用药调整的推荐针对毒性反应门冬酰胺酶的用药调整的推荐毒性级别234全身过敏全身过敏反应反应 培门冬酶培门
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