急性冠脉综合症的诊治进展急诊精选课件.ppt
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1、急性冠脉综合征的诊治进展急性冠脉综合征的诊治进展中日友好医院急诊中日友好医院急诊顾承东顾承东要点要点1.ACS的定义和病理学基础的定义和病理学基础2.ACS的分型及病理学意义的分型及病理学意义3.ACS的诊断的诊断4.ACS的相关辅助检查的相关辅助检查5.ACS的鉴别诊断的鉴别诊断6.ACS的治疗的治疗再灌注治疗再灌注治疗其他药物治疗:三抗治疗其他药物治疗:三抗治疗急性冠状动脉综合征(急性冠状动脉综合征(ACS,Acute Coronary Syndrome)定义)定义急性冠状动脉综合征是指急性心肌缺血引起的急性冠状动脉综合征是指急性心肌缺血引起的临床综合征,包括不稳定性心绞痛(临床综合征,包
2、括不稳定性心绞痛(UA),),急性心肌梗死(急性心肌梗死(AMI)和心源性猝死。)和心源性猝死。ACS病理生理基础是冠状动脉不稳定斑块破裂病理生理基础是冠状动脉不稳定斑块破裂基础上的血栓形成或冠状动脉痉挛,引起冠基础上的血栓形成或冠状动脉痉挛,引起冠状动脉急性闭塞或狭窄程度的急剧加重,造状动脉急性闭塞或狭窄程度的急剧加重,造成冠状动脉血流的急剧减少或完全阻断。成冠状动脉血流的急剧减少或完全阻断。CAD发生机制发生机制 内皮功能障碍内皮功能障碍 粥样斑块形成粥样斑块形成 斑块不稳定斑块不稳定(脂核大、纤维帽薄、脂核大、纤维帽薄、破裂破裂)血栓形成血栓形成 冠脉痉挛冠脉痉挛急性冠脉综合症的病理生理
3、学Fuster et al.N Engl J Med.1992;326:310-318.Davies et al.Circulation.1990;82(Suppl II):II-38,II-46.不稳定斑块:不稳定斑块:(易损斑块易损斑块)特点:特点:(1)脂质含量多脂质含量多(占斑块占斑块40%)(2)纤维帽薄纤维帽薄 (3)胶质与血管平滑肌少胶质与血管平滑肌少 (4)炎症细胞多,易于破裂炎症细胞多,易于破裂ACS的病理学基础不稳定斑块的病理学基础不稳定斑块急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征的分型的分型Spectrum of Acute Coronary SyndromesCannon
4、CP.2019急性冠脉综合征(急性冠脉综合征(ACS)ACS)的分型的分型ACSNSTE-ACSSTE-ACSUANQWMINSTE-ACSNSTE-ACS:(1)(1)血栓为富含血小板的白血栓血栓为富含血小板的白血栓/灰血栓;灰血栓;(2)(2)易引起易引起CACA周期性周期性,不完全性闭塞病变不完全性闭塞病变 STE-ACSSTE-ACS:(1)(1)血栓富含纤维蛋白的红血栓;血栓富含纤维蛋白的红血栓;(2)(2)可引起可引起CACA完全闭塞性病变。完全闭塞性病变。NQWMIQWMIACSCK-MB or TroponinTroponin elevated or not ACS witho
5、ut persistent ST-segment elevation ACS with persistent ST-segment elevation胸部不适、胸痛胸部不适、胸痛病史、体检和系列心电图病史、体检和系列心电图持续持续ST段抬高段抬高急性冠状动脉综合征(急性冠状动脉综合征(ACS)ST段不抬高段不抬高TnT(TnI)升高升高TnT(TnI)不升高不升高STEMINSTEMIUAP 急性冠状动脉综合征的诊断急性冠状动脉综合征的诊断AMI WHO标准:标准:AMIAMI诊断至少要满足下列标准中的两条:诊断至少要满足下列标准中的两条:(1 1)缺血性胸痛的临床病史。)缺血性胸痛的临床病史
6、。(2 2)心电图有系列变化。)心电图有系列变化。(3 3)血清心肌标记物的升高并有系列)血清心肌标记物的升高并有系列变化。变化。STE-ACS(STEMI)的诊断的诊断缺血性胸痛缺血性胸痛3030分钟,服硝酸甘油分钟,服硝酸甘油不缓解不缓解心电图至少心电图至少2 2个肢体导联个肢体导联STST段抬高段抬高0.1mV 0.1mV,或相邻,或相邻2 2个以上的胸前个以上的胸前导联导联STST段抬高段抬高0.2mV 0.2mV。缺血性胸痛缺血性胸痛 突然出现剧烈、持续时间较长(突然出现剧烈、持续时间较长(2020)、向左肩、背、臂放射的胸骨后)、向左肩、背、臂放射的胸骨后闷痛,可呈压榨性,有濒死感
7、。休息或闷痛,可呈压榨性,有濒死感。休息或含硝酸甘油不能缓解。含硝酸甘油不能缓解。伴随症状:伴随症状:常伴有冷汗淋沥、面色灰白、常伴有冷汗淋沥、面色灰白、口唇发绀口唇发绀先兆症状:主要表现为突然发生的初发先兆症状:主要表现为突然发生的初发性心绞痛或较以往更为剧烈而频繁的心性心绞痛或较以往更为剧烈而频繁的心绞痛。绞痛。警惕不典型胸痛警惕不典型胸痛上腹部痛:为下壁心梗的常见表现,常上腹部痛:为下壁心梗的常见表现,常伴有恶心和(或)呕吐伴有恶心和(或)呕吐颌、颈、耳、臂等处疼痛或不适颌、颈、耳、臂等处疼痛或不适无痛性无痛性AMI 15AMI 152020 老年多见老年多见 突然出现呼吸困难或哮喘突然
8、出现呼吸困难或哮喘 突然出现急性心律失常突然出现急性心律失常 突然出现意识丧失突然出现意识丧失 仅有胸闷或轻微的心前区不适感仅有胸闷或轻微的心前区不适感 仅有出汗和不能解释的疲乏仅有出汗和不能解释的疲乏 NSTE-ACS的诊断的诊断不稳定性心绞痛的诊断:初发劳力性心绞痛或不稳定性心绞痛的诊断:初发劳力性心绞痛或者恶化劳力性心绞痛,可有心肌缺血的客观者恶化劳力性心绞痛,可有心肌缺血的客观证据:胸痛伴证据:胸痛伴STST段压低段压低0.05mV0.05mV,或出现,或出现与胸痛相关的与胸痛相关的T T波变化,或倒置波变化,或倒置T T波伪改善;波伪改善;既往患急性心肌梗死、行既往患急性心肌梗死、行
9、PTCAPTCA或冠状动脉或冠状动脉旁路移植手术;既往冠状动脉造影明确了旁路移植手术;既往冠状动脉造影明确了冠心病的诊断;冠心病的诊断;TnTTnT或者或者TnITnI增高。增高。STST段不抬高的心肌梗死与不稳定性心绞痛的区段不抬高的心肌梗死与不稳定性心绞痛的区别在于别在于CK-MBCK-MB增高是否大于或等于正常上限的增高是否大于或等于正常上限的2 2倍。倍。不稳定型心绞痛分型:不稳定型心绞痛分型:(一)初发劳力型心绞痛:病程在(一)初发劳力型心绞痛:病程在2个月内新发生的心绞痛(从个月内新发生的心绞痛(从无心绞痛或有心绞病病史但在近半年内未发作过心绞病)。无心绞痛或有心绞病病史但在近半年
10、内未发作过心绞病)。(二)恶化劳力型心绞痛:病情突然加重,表现为胸痛发作次(二)恶化劳力型心绞痛:病情突然加重,表现为胸痛发作次数增加,持续时间延长,诱发心绞痛的活动阈值明显减低,数增加,持续时间延长,诱发心绞痛的活动阈值明显减低,CCSC分级加重分级加重1级以上并至少达到级以上并至少达到级,硝酸甘油缓解症状级,硝酸甘油缓解症状的作用减弱,病程在的作用减弱,病程在2个月内。个月内。(三)静息心绞痛:心绞痛发作在休息或安静状态,发作持续(三)静息心绞痛:心绞痛发作在休息或安静状态,发作持续时间相对较长,含硝酸甘油效果欠佳,病程在时间相对较长,含硝酸甘油效果欠佳,病程在1个月内。个月内。(四)变异
11、型心绞痛:以胸痛伴心电图(四)变异型心绞痛:以胸痛伴心电图ST段抬高为特征的心绞段抬高为特征的心绞痛。自发性发作,多与劳力或情绪活动无关。疼痛较剧烈,痛。自发性发作,多与劳力或情绪活动无关。疼痛较剧烈,对硝酸甘油等药物的反应较差,其发作由于冠脉痉挛引起。对硝酸甘油等药物的反应较差,其发作由于冠脉痉挛引起。(五)梗死后心绞痛:急性心肌梗死后五)梗死后心绞痛:急性心肌梗死后24小时后至一个月内发生小时后至一个月内发生的心绞痛。的心绞痛。ACS的相关辅助检查的相关辅助检查心电图(心电图(ECG)检查早期诊断)检查早期诊断的关键的关键应在接诊应在接诊1010分内完成一张分内完成一张12-1812-18
12、导联心电图。导联心电图。4545岁以上有不典型或新发上腹痛或恶心的岁以上有不典型或新发上腹痛或恶心的任何患者都应做心电图。任何患者都应做心电图。典型症状而典型症状而1212导联心电图正常者,应加做导联心电图正常者,应加做1818导联心电图,并于导联心电图,并于0.5-10.5-1小时复查,注小时复查,注意标记胸前导联电极的位置意标记胸前导联电极的位置急性心肌梗死典型的心电图改变急性心肌梗死典型的心电图改变 (1)(1)缺血性缺血性T T波改变:超急性期高尖波改变:超急性期高尖T T波或原倒置的波或原倒置的T T波突然变直立。波突然变直立。(2)(2)损伤型损伤型STST段移位:透壁性急性心肌梗
13、死段移位:透壁性急性心肌梗死STST段明段明显抬高与直立显抬高与直立T T波形成单向曲线,同时伴有对应导联波形成单向曲线,同时伴有对应导联STST段下降。非透壁性急性心肌梗死段下降。非透壁性急性心肌梗死STST段水平或下斜型压段水平或下斜型压低超过低超过0.2mV0.2mV,T T波倒置,持续波倒置,持续24h24h至数日。至数日。(3)(3)坏死型坏死型Q Q波:一般波:一般0.04s0.04s,深于,深于1/4R1/4R波,或为波,或为QSQS波。波。两个相邻导联两个相邻导联STST段抬高段抬高1 12mm2mm或出现新的或出现新的Q Q波则高度提示波则高度提示AMIAMI的可能。的可能。
14、STST段压低、段压低、T T波倒置或波倒置或Q Q波则中度提示波则中度提示AMIAMI的可能,正常或非特异性的心电图不能除外的可能,正常或非特异性的心电图不能除外AMIAMI的可能的可能 导联导联前间隔前间隔局限前局限前壁壁前侧壁前侧壁广泛前壁广泛前壁下壁下壁下间壁下间壁下侧壁下侧壁高侧壁高侧壁V1V1V2V2V3V3V4V4V5V5V6V6V7V7aVRaVRaVLaVLaVFaVF判断部位和范围梗死部位和梗死相关冠脉梗死部位和梗死相关冠脉警惕不典型心电图警惕不典型心电图伪正常化和心梗超急期伪正常化和心梗超急期NSTE ACSNSTE ACS:仅有:仅有STST压低和压低和T T波改变波改
15、变 胸前导联胸前导联R R波递增不良波递增不良右室或后壁梗死右室或后壁梗死心梗后再梗心梗后再梗合并束只传导阻滞或起搏心电图合并束只传导阻滞或起搏心电图 心肌损伤的生物学标志心肌损伤的生物学标志心肌损伤的生物学标志心肌损伤的生物学标志 (1)(1)心肌肌钙蛋白心肌肌钙蛋白T/I(CTnT/cTnI)T/I(CTnT/cTnI):肌钙蛋白有三种肌钙蛋白有三种CTnT-CTnT-心肌心肌CTnI-CTnI-心肌心肌CTnC-CTnC-骨骼肌骨骼肌 AMI AMI发病发病3 3-4 4h h后后 CTnT/CTnICTnT/CTnI持续持续1 12 2周;周;cTnI cTnI特异性特异性cTnT(c
16、TnTcTnT(cTnT正常值正常值0.1 正常值上限正常值上限2 2倍为异常倍为异常)(3)(3).肌球蛋白肌球蛋白(MYO)(MYO):是急性心肌坏死早期敏感指:是急性心肌坏死早期敏感指标,但不是心肌坏死的特异性指标,标,但不是心肌坏死的特异性指标,MYO(-)MYO(-)可排除可排除早期早期AMIAMI。心梗后。心梗后2 2小时升高,小时升高,4-84-8小时达高峰,小时达高峰,2424小时内恢复正常。小时内恢复正常。(4)(4)c-RP(c-RP(正常正常10ng/L)3天天可疑心梗可疑心梗可疑心梗可疑心梗非心梗非心梗非心梗非心梗适应症:适应症:AP AP发作停止发作停止24-48h2
17、4-48h;静息静息ECGECG稳定;稳定;要求:运动后要求:运动后HRHR达达100-120100-120次次/分负荷;分负荷;意义:低运动负荷试验耐受良好者,预后意义:低运动负荷试验耐受良好者,预后好,很轻运动即诱发严重缺血,近期预后好,很轻运动即诱发严重缺血,近期预后极差,必尽早做极差,必尽早做PTCA/CABGPTCA/CABG。低运动负荷试验低运动负荷试验超声心动图(超声心动图(UCG)作用:作用:(1)(1)LVEF LVEF:是:是ACSACS重要预后变量;重要预后变量;(2)(2)缺血时,缺血时,LVLV壁暂时局限性运动壁暂时局限性运动或消失或消失,用于明确诊断;用于明确诊断;
18、(3)(3)有无机械(瓣膜)并发症有无机械(瓣膜)并发症TIMITIMI临床标准:临床标准:(四级四级)0 0 级级(无灌注无灌注)、1 1级级(渗透而无灌注渗透而无灌注)2 2 级级(部分灌注部分灌注)、3 3级级(完全灌注完全灌注)作用:作用:(1)(1)明确有无冠状动脉疾病及严重性,明确有无冠状动脉疾病及严重性,“金标准金标准”。(2)(2)可测定可测定LVEFLVEF,判断左室功能,判断左室功能冠脉造影冠脉造影(CAG)鉴别诊断(一)主动脉夹层动脉瘤:突发剧烈胸痛,如撕主动脉夹层动脉瘤:突发剧烈胸痛,如撕裂、刀割样,向背腹部放射。于胸部、裂、刀割样,向背腹部放射。于胸部、腹部等处可闻及
19、血管杂音,心电图无心腹部等处可闻及血管杂音,心电图无心肌梗死样改变,肌梗死样改变,cTnIcTnI和和cTnTcTnT(),(),X X线、线、超声心动图、超声心动图、CTCT检查可确诊。检查可确诊。肺栓塞:常有深静脉血栓史、手术史和长肺栓塞:常有深静脉血栓史、手术史和长期卧床史,主要表现为难治性缺氧,伴期卧床史,主要表现为难治性缺氧,伴有有PaCO2PaCO2的下降。血浆的下降。血浆D D二聚体升高。二聚体升高。典型心电图可表现典型心电图可表现 SQT SQT,cTnIcTnI和和cTnTcTnT(),(),X X线、螺旋线、螺旋CTCT、肺通气灌、肺通气灌注显像、肺动脉造影可确诊注显像、肺
20、动脉造影可确诊鉴别诊断(二)急性心包炎:有心前区疼痛,发热及心包摩擦音。急性心包炎:有心前区疼痛,发热及心包摩擦音。心电图示低电压,心电图示低电压,STST段呈弓背向下的抬高,段呈弓背向下的抬高,T T波波倒置,无异常倒置,无异常Q Q波。波。cTnIcTnI和和cTnTcTnT()。()。自发性气胸自发性气胸 :既往有慢阻肺或肺大泡病史;负重、:既往有慢阻肺或肺大泡病史;负重、憋气或咳嗽后突然发生胸痛、呼吸困难;查体可憋气或咳嗽后突然发生胸痛、呼吸困难;查体可见紫绀,患侧胸廓饱满,呼吸音减弱或消失;心见紫绀,患侧胸廓饱满,呼吸音减弱或消失;心电图无心肌梗死样改变,电图无心肌梗死样改变,cTn
21、IcTnI和和cTnTcTnT(),(),X X胸片检查可确诊。胸片检查可确诊。其他:肺部疾患(胸胸炎、大叶性肺炎等)、腹部其他:肺部疾患(胸胸炎、大叶性肺炎等)、腹部疾患(消化性溃疡、贲门痉挛、胆囊炎、胆石症、疾患(消化性溃疡、贲门痉挛、胆囊炎、胆石症、食管裂孔疝等)食管裂孔疝等)ACS的治疗决策的治疗决策ST段抬高的急性冠状动脉综合征段抬高的急性冠状动脉综合征开通已经闭塞的冠状动脉开通已经闭塞的冠状动脉避免形成避免形成Q 波波溶栓或者直接溶栓或者直接PTCAST段不抬高的急性冠状动脉综合征段不抬高的急性冠状动脉综合征避免冠状动脉闭塞避免冠状动脉闭塞避免形成避免形成ST段抬高的心肌梗死段抬高
22、的心肌梗死不能溶栓不能溶栓抗栓抗栓+抗缺血抗缺血+PCI急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征S T 段 抬 高 的 心 肌 梗 死段 抬 高 的 心 肌 梗 死(STEMI)闭塞性血栓,纤维蛋白成闭塞性血栓,纤维蛋白成分为主分为主血管性闭塞,血流持续中血管性闭塞,血流持续中断断 尽早、完全、持续开通梗尽早、完全、持续开通梗死相关动脉死相关动脉溶栓、直接溶栓、直接PTCA“亡羊补牢亡羊补牢”,有一定的,有一定的不可挽救性不可挽救性ST段不抬高的心肌梗死,段不抬高的心肌梗死,不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛非闭塞性血栓,血小板成非闭塞性血栓,血小板成分为主分为主血流减少,或者间歇中断;血流减少,或者间
23、歇中断;栓塞栓塞稳定破裂的斑块,维持冠稳定破裂的斑块,维持冠状动脉呈开通状态状动脉呈开通状态 抗栓、抗缺血抗栓、抗缺血可可“防患未然防患未然”,具有可,具有可挽救性挽救性STE-ACSNSTE-ACSNSTE-ACS不主张进行溶栓治疗不主张进行溶栓治疗NSTE-ACS多为非完全闭塞性冠脉病变,多为非完全闭塞性冠脉病变,而且血栓成分多为以血小板为主的白血而且血栓成分多为以血小板为主的白血栓,溶栓治疗没必要,效果也不好;栓,溶栓治疗没必要,效果也不好;另一方面,溶栓药物具有潜在的促凝作用,另一方面,溶栓药物具有潜在的促凝作用,有时反而引起血栓延展。有时反而引起血栓延展。急性冠脉综合征的急诊治疗策略
24、急性冠脉综合征的急诊治疗策略一、常规治疗一、常规治疗二、再灌注治疗二、再灌注治疗三、药物治疗三、药物治疗抗栓、抗缺血、抗脂抗栓、抗缺血、抗脂常规治疗(一)常规治疗(一)1 1、吸氧及心电血压监测:常规吸氧,对动脉血、吸氧及心电血压监测:常规吸氧,对动脉血氧饱和度(氧饱和度(SaO2)90%SaO2)90%或明显肺水肿者,应持或明显肺水肿者,应持续吸氧甚至机械通气续吸氧甚至机械通气2 2、硝酸甘油:通常静脉滴注、硝酸甘油:通常静脉滴注24244848小时,可减小时,可减轻缺血症状、控制高血压或治疗肺淤血。收缩轻缺血症状、控制高血压或治疗肺淤血。收缩压压90mmHg90mmHg或诊断右室梗死者应避
25、免使用。或诊断右室梗死者应避免使用。3 3、镇静和止痛:、镇静和止痛:吗啡:吗啡:3 mg 3 mg静脉注射,必要时每静脉注射,必要时每5 5分钟重复分钟重复1 1次,次,总量不宜超过总量不宜超过15 mg15 mg。安定安定(不安焦虑时不安焦虑时):5mg5mg静脉注射或静脉注射或10mg10mg肌肉肌肉注射注射常规治疗(二)常规治疗(二)4 4、阿司匹林:所有、阿司匹林:所有ACSACS患者只要无禁忌证患者只要无禁忌证均应立即口服水溶性阿司匹林或嚼服肠均应立即口服水溶性阿司匹林或嚼服肠溶阿司匹林溶阿司匹林150150300 mg300 mg5 5、-阻滞剂:阻滞剂:所有所有ACSACS患者
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