心脏扩大病因讨论课件.ppt

1、病例讨论病例讨论 厦门市海沧医院厦门市海沧医院 心内科心内科 刘刘 洁洁 病历资料病历资料 姓名:性别：男年龄：41岁身高：162cm体重：101 kg体重指数：38.48入院：2019.06.17出院：2019.07.03住院天数：16天主诉：活动后气喘3年，咳嗽、发热伴气喘加重3天。现病史：患者3年前无明显诱因开始出现活动量逐渐受限，日常活动即可出现气喘。未予以重视及诊治。3天前患者开始出现咳嗽、伴有黄白色粘痰，痰中带血丝。发热体温最高达39.9，同时气喘症状较前加重，夜间休息时平卧困难，需半卧位入睡。发病过程中患者伴有畏冷，周身乏力不适。无胸闷、胸痛及心悸，无尿频、尿急，腹痛，腹泻等不适

2、。在家未给予任何处置，就诊我院。以“气喘待查 心功能不全“收住入院。患者近日精神状态较差，食欲低下，进食量较少，二便正常，睡眠差，体重未行监测，变化情况不详。既往史2年前因”右侧锁骨骨折”手术治疗。同时发现血压较高，心脏扩大。间断口服“培哚普利”治疗。个人史生活不规律，吸烟20余年，每日3-4包。否认嗜酒史。家族史父母已故，死因不详。病历资料病历资料入院查体：入院查体：T T37.737.7；P P：135135次次/分分；R R2626次次/分分；BP122/83mmHgBP122/83mmHg腹型肥胖，急性面容，表情痛苦，端坐卧位。腹型肥胖，急性面容，表情痛苦，端坐卧位。呼吸急促，口唇紫绀

3、。双颈未闻及血管杂音。呼吸急促，口唇紫绀。双颈未闻及血管杂音。右锁骨处可见长约右锁骨处可见长约5 5厘米手术瘢痕。厘米手术瘢痕。双下肺可闻及湿性啰音及少量干啰音双下肺可闻及湿性啰音及少量干啰音心界向左扩大。律齐，未闻及病理性杂音。心界向左扩大。律齐，未闻及病理性杂音。腹膨隆，无压痛及反跳痛。肝脾未及。腹膨隆，无压痛及反跳痛。肝脾未及。双下肢轻度浮肿。双下肢轻度浮肿。病历资料病历资料入院时实验室检查血常规：血常规：白细胞计数白细胞计数12.09X109/L12.09X109/L，中性粒细胞比率，中性粒细胞比率78.60%78.60%，血红蛋白，血红蛋白205.00g/L 205.00g/L ，红

4、细胞压积，红细胞压积59.70%59.70%，血小板，血小板174.00X109/L174.00X109/L，NTBNP:1379ng/l NTBNP:1379ng/l 生化急诊生化急诊+心肌酶：心肌酶：肌酐肌酐110.46 mol/L110.46 mol/L，乳酸脱氢酶，乳酸脱氢酶 247IU/L247IU/L，肌酸激酶同工酶，肌酸激酶同工酶24 U/L24 U/L。肌钙蛋白：肌钙蛋白：0.18 ng/ml。心电图心电图心电图 入院诊断：入院诊断：1.1.气喘原因待查气喘原因待查 心脏扩大心脏扩大 心力衰竭心力衰竭 心功能心功能IVIV级级 心律失常心律失常 2.2.肺部感染肺部感染 3.3

5、.高血压病高血压病 极高危组极高危组 4.4.右锁骨骨折术后右锁骨骨折术后 治疗：治疗：1.1.一般治疗：监测生命体征。吸氧、平喘，一般治疗：监测生命体征。吸氧、平喘，化痰等。化痰等。2.2.抗生素控制感染：抗生素控制感染：哌拉西林舒巴坦哌拉西林舒巴坦 3.3.改善心脏血液循环：大株红景天改善心脏血液循环：大株红景天 4.4.脱水、利尿脱水、利尿,减轻心脏负荷减轻心脏负荷 速尿速尿 20mg bid20mg bid静推静推 5.5.控制心室率、改善心脏结构重构：控制心室率、改善心脏结构重构：治疗：治疗：5.5.控制心室率、改善心脏结构重构控制心室率、改善心脏结构重构:倍他乐克倍他乐克 6.25

6、mg q8h 6.25mg q8h 雅施达雅施达 4 mg qd4 mg qd6.6.抑制血小板聚集抑制血小板聚集 阿司匹林肠溶片阿司匹林肠溶片 100mg qd100mg qd7.7.抗凝抗凝 低分子肝素低分子肝素 80008000单位单位 Q12hQ12h 相关检查结果回报相关检查结果回报颈动脉+椎动脉超声心脏超声胸部CT胸部CT辅助检查甲状腺功能：正常甲状腺功能：正常血气分析：血气分析：肿瘤系列：正常肿瘤系列：正常糖耐量：糖耐量：1.）空腹）空腹3.46mmol/l 2小时小时12.88mmol/l 肝功肝功+肾功肾功+血脂：血脂：白蛋白白蛋白 32.12 g/L32.12 g/L，总胆

7、固醇，总胆固醇 4.76 4.76 mmol/Lmmol/L，甘油三酯，甘油三酯 1.28 mmol/L1.28 mmol/L，高密度脂蛋白，高密度脂蛋白 2.03 2.03 mmol/Lmmol/L，低密度脂蛋白低密度脂蛋白 3.03 mmol/L3.03 mmol/L，肌酐，肌酐 111.09 mol/L111.09 mol/L，葡萄糖葡萄糖 6.31 mmol/L6.31 mmol/L，同型半胱氨酸，同型半胱氨酸 7.60 mol/L7.60 mol/L。尿微量白蛋白：尿微量白蛋白：150mg/l尿蛋白：尿蛋白：3+气喘症状较前改善，但仍需半卧位入睡气喘症状较前改善，但仍需半卧位入睡 发

8、热体温最高发热体温最高39.539.5 黄白色痰中血丝量较前增加黄白色痰中血丝量较前增加观察到情况：观察到情况：夜间呼吸暂停时间最长达夜间呼吸暂停时间最长达1515秒秒以上。以上。入院后观察病情（第一天）入院后观察病情（第一天）停止阿司匹林肠溶片使用停止阿司匹林肠溶片使用倍他乐克加量倍他乐克加量 12.512.5mg bidmg bid雅施达剂量加量雅施达剂量加量 6mg 6mg qd qd调整利尿剂调整利尿剂 托拉塞米托拉塞米 20mg bid20mg bid静推静推联合抗生素：联合抗生素：哌拉西林舒巴坦哌拉西林舒巴坦+左氧氟沙星左氧氟沙星控制血糖控制血糖 伏格列波糖伏格列波糖 0.2mg

9、tid0.2mg tid余下治疗同前余下治疗同前糖尿病患者多重危险因素综合管理中国专家共识专家委员会.中华高血压杂志2019.18(12):1177-1183诊疗计划调整诊疗计划调整Journal of Hypertension;jhypertension治疗后转归治疗后转归患者气喘症状好转，生活活动量受限在大于日常生患者气喘症状好转，生活活动量受限在大于日常生活活动。活活动。咳嗽、咳痰及发热症状消失，未在出现痰中带血咳嗽、咳痰及发热症状消失，未在出现痰中带血出院时生命体征出院时生命体征:血压血压138/85mmHg138/85mmHg，心率，心率7070次次/分分 呼吸平稳，但仍存在口唇紫绀

10、呼吸平稳，但仍存在口唇紫绀 双肺呼吸音粗，未及干湿性啰音双肺呼吸音粗，未及干湿性啰音 心界扩大，无杂音心界扩大，无杂音 双下肢无水肿双下肢无水肿 倍他乐克缓释片倍他乐克缓释片71.25mg 1/71.25mg 1/早早 培哚普利培哚普利 6mg 1/6mg 1/早早 阿司匹林肠溶片阿司匹林肠溶片 0.1g 1/0.1g 1/早早 阿托伐他丁钙片阿托伐他丁钙片 20mg 1/20mg 1/晚晚 速尿片速尿片 20mg 2/20mg 2/早、晚早、晚 螺内酯螺内酯 20mg 1/20mg 1/早早 伏格列波糖伏格列波糖 0.2mg 3/0.2mg 3/早、中、晚早、中、晚 氢氯吡格雷氢氯吡格雷 7

11、5mg 1/75mg 1/早早出院带药出院带药 完善治疗方案完善治疗方案 强化改善生活方式：戒烟，控制饮食，强化改善生活方式：戒烟，控制饮食，减肥，保证生活规律。减肥，保证生活规律。建议患者耳鼻喉科行呼吸睡眠暂停相建议患者耳鼻喉科行呼吸睡眠暂停相关治疗关治疗讨论讨论问题问题1 1 1.1.心脏扩大病因：心脏扩大病因：肥厚型心肌病？肥厚型心肌病？缺血型心肌病？缺血型心肌病？高血压心脏病？高血压心脏病？扩张型心肌病？扩张型心肌病？肥厚型心肌病（肥厚型心肌病（HCM)HCM)：2019年指南定义：任意成像手段（心脏超声、心脏核磁共振成像或计算机断层扫描检测显示），并非因完全心脏负荷异常引起的左室心肌

12、某结段或多个结段室壁厚度15mm。内科书超声 室间隔非对称性肥厚，舒张期室间隔厚度/后壁厚度1.3，间隔运动低下。缺血性心肌病：缺血性心肌病：原因：为长期心肌血供不足，心肌细胞发生营养障碍和萎缩，或大面积心肌梗死后，已至纤维组织增生所致。临床特点：1.心脏逐渐扩大，早期以左心室扩大为主，后期可两侧心脏均扩大。2.发生心律失常和心力衰竭。3。有心肌缺血的临床表现，部分患者症状不明显。高血压心肌病高血压心肌病LVH：病理：心肌细胞肥大，肌纤维增粗，毛细血管密度下降。早期即出现向心性重塑，最终引起离心性肥厚。舒张功能减退 扩张型心肌病扩张型心肌病主要特征：主要特征：单侧或双侧心腔扩大，心肌收缩功能减

13、单侧或双侧心腔扩大，心肌收缩功能减退，伴或不伴有充血性心力衰竭。退，伴或不伴有充血性心力衰竭。常伴有心律失常。男常伴有心律失常。男/女女=2.5/1=2.5/1 病理：心腔扩张，室壁变薄，纤维瘢痕形成，常病理：心腔扩张，室壁变薄，纤维瘢痕形成，常伴有附壁血栓。伴有附壁血栓。超声：早期心腔轻度扩大，后期各心腔均扩大，超声：早期心腔轻度扩大，后期各心腔均扩大，以左心室扩大早而显著，室壁运动普遍减弱（心以左心室扩大早而显著，室壁运动普遍减弱（心肌收缩力下降）。肌收缩力下降）。近一步检查:心肌核素扫描 冠脉CTA 肺动脉造影 心肌活检问题问题2 2 问题问题 3 3 治疗改进！谢谢！谢谢！睡眠呼吸暂停综合征睡眠呼吸暂停综合征诊断标准：1.每晚7小时睡眠中，呼吸暂停反复发作30次以上或呼吸暂停低通气指数5次/小时以上。呼吸暂停：指睡眠过程中抠鼻呼吸气流完全停止10秒以上 低通气：睡眠过程中呼吸气流强度较基础水平下降50%以上，并伴有血氧饱和度较基础水平下降4%睡眠呼吸暂停低通气：每小时睡眠时间内呼吸暂停加上低通气的次数