心脏瓣膜病诊疗指南主动脉瓣及三尖瓣部分课件.ppt

1、解放军总医院心血管外科解放军总医院心血管外科任崇雷任崇雷2022-9-281q 1998年年:ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease（美国）（美国）q 2000年年:中华医学会中华医学会胸心血管外科分会心脏瓣膜病诊疗指南胸心血管外科分会心脏瓣膜病诊疗指南 q 2006年年:ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease（美国）（美国）q 2007年：年：ESC Guidel

2、ines on the Management of Valvular Heart Disease（欧洲）（欧洲）q 2008年年:Focused Incorporated Into the ACC/AHA 2006 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease（美国）（美国）2022-9-2822022-9-2832022-9-284 级：级：有用或有效有用或有效Should be（beneficial,useful,and effective）级：存在争议级：存在争议Conflicting a：多数

3、认为有用或有效：多数认为有用或有效Reasonable b：多数认为其有用或有效待证明多数认为其有用或有效待证明Considerable 级：级：一致认为无用或无效，有时甚至有害。一致认为无用或无效，有时甚至有害。Should not （欧洲指南无此级别）（欧洲指南无此级别）证据水平证据水平 A A：多个随机临床试验：多个随机临床试验.证据水平证据水平 B B：单个随机试验或非随机研究：单个随机试验或非随机研究 证据水平证据水平 CC：专家共识、个案等：专家共识、个案等推荐级别推荐级别证据水平证据水平2022-9-2852022-9-286 轻度中度轻度中度 重度重度平均跨瓣压差（平均跨瓣压差

4、（mmHgmmHg）25 25 4040 40峰值流速（峰值流速（m/sm/s）3.0 3.0 4.04.0 4.0瓣口面积瓣口面积 (cm (cm2 2)1.5 1.0)1.5 1.01.5 1.01.5 1.0瓣口面积瓣口面积 指数指数(cm(cm2 2/m/m2 2)0.6)40mmHg；而心输出量低时，重度而心输出量低时，重度AS可能表现为较低的跨瓣压差及流速可能表现为较低的跨瓣压差及流速 与矫正手术相关的治疗决策主要取决于有无症状。因此，绝对与矫正手术相关的治疗决策主要取决于有无症状。因此，绝对瓣口面积不是决定是否需要主动脉瓣置换的主要因素瓣口面积不是决定是否需要主动脉瓣置换的主要因

5、素2022-9-287 对于风湿性对于风湿性AS患者，应用抗菌素患者，应用抗菌素预防预防反复的反复的风湿热风湿热是有指征的。是有指征的。合并高血压的患者用适合的合并高血压的患者用适合的降压药物降压药物时应当时应当谨慎谨慎。在患者还没有发展至有症状时没有特异的治疗方案。在患者还没有发展至有症状时没有特异的治疗方案。有症状的患者需要手术而不是内科治疗。有症状的患者需要手术而不是内科治疗。对于主动脉瓣，没有内对于主动脉瓣，没有内科治疗方法证明可以预防或阻止其病情进展。科治疗方法证明可以预防或阻止其病情进展。同时，对于主动脉瓣病变患者重要的是评估和鉴别心脏危险因素同时，对于主动脉瓣病变患者重要的是评估

6、和鉴别心脏危险因素以预防合并以预防合并CAD.ACC/AHA VHD Guidelines:2008 Focused Update Incorporated2022-9-288 体力活动的推荐应根据临床检查，特别强调狭窄病变的体力活动的推荐应根据临床检查，特别强调狭窄病变的血流动力学严重程度。其严重性通常通过血流动力学严重程度。其严重性通常通过超声多普勒超声多普勒判判定，但在边缘病例，精确确定狭窄程度可能需要定，但在边缘病例，精确确定狭窄程度可能需要心导管心导管诊断。诊断。对于轻度主动脉瓣狭窄无症状患者，体力活动是不受限对于轻度主动脉瓣狭窄无症状患者，体力活动是不受限的，这些患者能够参与竞技运

7、动。中重度的，这些患者能够参与竞技运动。中重度ASAS患者应避患者应避免参加要求较高的的竞技运动。其它形式的活动可安全免参加要求较高的的竞技运动。其它形式的活动可安全进行，但建议在开始锻炼及运动项目前应进行评估。进行，但建议在开始锻炼及运动项目前应进行评估。ACC/AHA VHD Guidelines:2008 Focused Update Incorporated2022-9-289I I类指征类指征(强适应症强适应症)有症状有症状的重度的重度AS患者患者(IB)重度重度AS患者行患者行CABG时时(IC)重度重度AS患者行患者行主动脉或其它心脏主动脉或其它心脏瓣膜外科手术瓣膜外科手术时时(

8、IC)(IC)重度重度AS患者并且左室收缩功能不患者并且左室收缩功能不全（全（EF0.50）时）时(IC)(IC)ACC/AHA VHD Guidelines:2008 Focused Update Incorporated2022-9-2810IIaIIa类适应症：类适应症：对于对于中度中度AS行行CABG、主动脉手术或其它心、主动脉手术或其它心脏瓣膜手术者，脏瓣膜手术者，AVR是合理的。是合理的。(IIa B)ACC/AHA VHD Guidelines:2008 Focused Update Incorporated2022-9-2811IIbIIb类适应症：类适应症：对于重度对于重度A

9、S无症状患者，无症状患者，运动后有异常反应者运动后有异常反应者（例如症状进展（例如症状进展或无症状低血压）可以考虑或无症状低血压）可以考虑AVR(IIb C)对于成人无症状重度对于成人无症状重度AS，如果在开始有，如果在开始有症状时迅速进展可能性症状时迅速进展可能性大（年龄、钙化及大（年龄、钙化及CAD)或手术可能延迟，可以考虑或手术可能延迟，可以考虑AVR(IIb C)对于行对于行CABG患者有轻度患者有轻度AS，当有中重度瓣膜钙化的明确证据，当有中重度瓣膜钙化的明确证据，病情进展可能很快时，可以考虑，病情进展可能很快时，可以考虑AVR(IIb C)，对于无症状的对于无症状的极重度极重度AS

10、(瓣口面积小于瓣口面积小于0.6 cm2，平均压差大于，平均压差大于60mmHg，流速大于，流速大于5m/s），当患者预期手术死亡率低于），当患者预期手术死亡率低于1，可以考虑可以考虑AVR(IIb C)ACC/AHA VHD Guidelines:2008 Focused Update Incorporated2022-9-2812IIIIII类适应症：类适应症：无症状无症状AS患者没有以上列举的患者没有以上列举的II类手术指征，为预类手术指征，为预防猝死，防猝死，AVR是没有益处的是没有益处的(IIIB)ACC/AHA VHD Guidelines:2008 Focused Update

11、Incorporated2022-9-2813血流动力学不稳定的成人血流动力学不稳定的成人AS患者患者行行AVR高危高危时，可以施时，可以施行主动脉球囊瓣膜成形术，作为后继施行外科手术的桥行主动脉球囊瓣膜成形术，作为后继施行外科手术的桥梁（梁（IIbC)成人成人AS患者由于患者由于严重合并症不能施行严重合并症不能施行AVR时，可以施行时，可以施行主动脉球囊瓣膜成形术作姑息治疗（主动脉球囊瓣膜成形术作姑息治疗（IIbC)Class III:成人成人AS患者主动脉球囊瓣膜成形术不推荐作患者主动脉球囊瓣膜成形术不推荐作为为AVR的替代，确定更年轻成人患者没有瓣膜钙化者可的替代，确定更年轻成人患者没有

12、瓣膜钙化者可能是一个例外（能是一个例外（IIIB)ACC/AHA VHD Guidelines:2008 Focused Update Incorporated2022-9-2814ACC/AHA VHD Guidelines:2008 Focused Update IncorporatedI类指征：类指征：有症状，或有症状，或EF 0.50,或合并或合并CABG或其它心脏或其它心脏手术手术II类指征：类指征：运动实验低血压、严重运动实验低血压、严重瓣膜钙化、病情进展快、瓣膜钙化、病情进展快、手术延迟等手术延迟等2022-9-2815 不能手术患者的内科治疗不能手术患者的内科治疗:没有延长生命

13、的治疗，仅有有限的内没有延长生命的治疗，仅有有限的内科治疗可用于缓解症状科治疗可用于缓解症状 有肺充血的患者，有肺充血的患者，小心应用地高辛、利尿剂、小心应用地高辛、利尿剂、ACEI可能有益。可能有益。然而应认识到，过分的减轻前负荷可能抑制心输出量并降低全身然而应认识到，过分的减轻前负荷可能抑制心输出量并降低全身动脉压，对于重度动脉压，对于重度AS患者特别注意患者特别注意 对于对于AS所致急性肺水肿患者，所致急性肺水肿患者，硝普钠硝普钠可用于减轻充血并改善左可用于减轻充血并改善左室顺应性。此治疗应在室顺应性。此治疗应在ICU有创血流动力学监测下进行有创血流动力学监测下进行 对于收缩功能抑制或房

14、颤患者，对于收缩功能抑制或房颤患者，地高辛地高辛应保留。药物控制心室率应保留。药物控制心室率是必须的是必须的 如心绞痛是主要症状，如心绞痛是主要症状，小心应用硝酸酯类及小心应用硝酸酯类及-B可能缓解症状可能缓解症状 对于晕厥没有特别的治疗，除非晕厥为缓慢或快速心律失常所致对于晕厥没有特别的治疗，除非晕厥为缓慢或快速心律失常所致ACC/AHA VHD Guidelines:2008 Focused Update Incorporated2022-9-2816 老年患者：老年患者：由于没有有效地内科治疗，而球囊成形也不能替代外由于没有有效地内科治疗，而球囊成形也不能替代外科手术，科手术，对于所有对

15、于所有ASAS引起症状的老年患者必须考虑引起症状的老年患者必须考虑AVRAVR。瓣膜置换瓣膜置换在任何年龄在技术上是可能的，但决定实施手术取决于多种因素包在任何年龄在技术上是可能的，但决定实施手术取决于多种因素包括患者的希望和期望括患者的希望和期望 与瓣膜狭窄有关的过度的或不适当的心室肥厚可能是围术期合并症与瓣膜狭窄有关的过度的或不适当的心室肥厚可能是围术期合并症及手术死亡率的一个标志及手术死亡率的一个标志 对于权衡相关风险因素并鉴别高危及低危老年患者没有完美的方法对于权衡相关风险因素并鉴别高危及低危老年患者没有完美的方法，但在个别患者这种风险是可以估计的，但在个别患者这种风险是可以估计的 实

16、施实施AVR的决定取决于潜在改善症状及存活率与手术合并症及死亡的决定取决于潜在改善症状及存活率与手术合并症及死亡率之间平衡的模糊分析率之间平衡的模糊分析ACC/AHA VHD Guidelines:2008 Focused Update Incorporated2022-9-2817ASAS已成为欧洲及北美最常见的已成为欧洲及北美最常见的VHDVHD，在老年患者主要表现为钙，在老年患者主要表现为钙化性化性AS(AS(大于大于6565岁占岁占27%27%），第二位的病因是），第二位的病因是CHDCHD，主要在年，主要在年轻患者，而轻患者，而RHDRHD已少见已少见评价瓣膜狭窄程度要结合评价瓣膜狭

17、窄程度要结合瓣口面积、压差、流速及心功能瓣口面积、压差、流速及心功能等。当等。当瓣口面积小于瓣口面积小于1.01.0作为重度狭窄，然而对于特别小或大体表面积作为重度狭窄，然而对于特别小或大体表面积的患者，的患者，以以0.6 cm2/m2)是有益的是有益的如果心输出量正常，重度如果心输出量正常，重度ASAS平均压差小于平均压差小于50mmHg50mmHg是不可能的是不可能的。如存在低血流（通常左室功能不全所致），重度。如存在低血流（通常左室功能不全所致），重度ASAS患者也许患者也许存在低压差。只要压差小于存在低压差。只要压差小于40mmHg40mmHg，即使瓣口面积小也不能，即使瓣口面积小也不

18、能确定重度确定重度ASAS，因为轻中度病变瓣膜也许不能完全开放而产生，因为轻中度病变瓣膜也许不能完全开放而产生“功能性小瓣膜面积功能性小瓣膜面积”（假重度（假重度AS)AS)ESC Guidelines on the Management of VHDESC Guidelines.European Heart Journal,2007;28:230-2682022-9-2818注：中度注：中度ASAS指瓣口面积指瓣口面积1-1.5cm2(0.6-1-1.5cm2(0.6-0.9cm0.9cm2 2/m/m2 2)或平均压差或平均压差303050mmHg50mmHg级别级别重度重度AS有症状患者

19、有症状患者IB重度重度AS行行CABG、升主动脉及其它心瓣膜手术患、升主动脉及其它心瓣膜手术患者者IC重度重度AS无症状患者，有左室收缩功能不全（无症状患者，有左室收缩功能不全（EF50%)除外其它原因者除外其它原因者IC重度重度AS无症状患者，运动试验异常表现有症状无症状患者，运动试验异常表现有症状IC 重度重度AS无症状患者，运动试验异常表现血压下降无症状患者，运动试验异常表现血压下降IIaC 中度中度AS行行CABG、升主动脉及其它心瓣膜手术患、升主动脉及其它心瓣膜手术患者者IIaC重度重度AS无症状患者，有中重度瓣膜钙化及峰速每无症状患者，有中重度瓣膜钙化及峰速每年递增年递增0.3m/

20、sIIaCAS有低压差（有低压差（40mmHg）及有收缩功能储备的）及有收缩功能储备的左室功能不全左室功能不全IIaC 重度重度AS无症状患者，但运动试验异常表现复杂室无症状患者，但运动试验异常表现复杂室性心律失常性心律失常IIbC 重度重度AS无症状患者，左室过度肥厚（无症状患者，左室过度肥厚（15mm）除外高血压）除外高血压IIbC AS有低压差（有低压差（40mmHg）及没有收缩功能储备）及没有收缩功能储备的左室功能不全的左室功能不全IIbC ESC Guidelines on the Management of VHDESC Guidelines.European Heart Jour

21、nal,2007;28:230-2682022-9-2819ESC Guidelines on the Management of VHDESC Guidelines.European Heart Journal,2007;28:230-2681)有症状有症状2)EF 45、二瓣、二瓣50，其它，其它55)ESC Guidelines on the Management of VHDESC Guidelines.European Heart Journal,2007;28:230-2682022-9-2825 重度重度AS有症状者，行有症状者，行CABG、主动脉或其它心脏瓣膜、主动脉或其它心脏

22、瓣膜外科手术时，有左室收缩功能不全（外科手术时，有左室收缩功能不全（EF0.50）者）者 重度重度AS无症状者，运动试验异常、病情进展快、极重无症状者，运动试验异常、病情进展快、极重度狭窄、左室过度肥厚度狭窄、左室过度肥厚 中度中度AS行行CABG、主动脉或其它心脏瓣膜外科手术时、主动脉或其它心脏瓣膜外科手术时 轻度轻度AS行行CABG时，有明确的瓣膜钙化证据时，有明确的瓣膜钙化证据 AS但压差但压差40mmHg，有左室功能不全时，有左室功能不全时AVRAVR手术指征手术指征主动脉瓣狭窄治疗总结主动脉瓣狭窄治疗总结2022-9-2826内科治疗内科治疗主动脉瓣狭窄治疗总结主动脉瓣狭窄治疗总结

23、无症状时没有特异的治疗方案。无症状时没有特异的治疗方案。有症状的患者需要手术而不是有症状的患者需要手术而不是内科治疗。内科治疗。合并高血压的患者用适合的合并高血压的患者用适合的降压药物时应当谨慎降压药物时应当谨慎。有心衰、肺充血有心衰、肺充血不适合手术者不适合手术者，小心应用地高辛、利尿剂、小心应用地高辛、利尿剂、ACEI或或ARB，可能有益。可能有益。-B应避免。应避免。对于对于AS所致急性肺水肿患者，所致急性肺水肿患者，硝普钠硝普钠可用于减轻充血并改善左可用于减轻充血并改善左室顺应性。室顺应性。如心绞痛是主要症状，如心绞痛是主要症状，小心应用硝酸酯类及小心应用硝酸酯类及-B可能缓解症状可能

24、缓解症状2022-9-28272022-9-2828 急性重度急性重度AR，即使给予特殊的内科治疗，由于肺水肿、室，即使给予特殊的内科治疗，由于肺水肿、室性心律失常、电机械分离或循环衰竭致死是很常见的。因性心律失常、电机械分离或循环衰竭致死是很常见的。因此此推荐进行急诊手术干预推荐进行急诊手术干预 硝普纳硝普纳及正性肌力药物如及正性肌力药物如多巴胺或多巴酚丁胺多巴胺或多巴酚丁胺可以增加前可以增加前向血流及降低左室舒张末压，在术前暂时治疗是有用的向血流及降低左室舒张末压，在术前暂时治疗是有用的 虽然虽然beta-B经常用于主动脉夹层，但这些药物应经常用于主动脉夹层，但这些药物应谨慎应用谨慎应用，

25、因为其在急性，因为其在急性AR初始将阻断代偿性的心动过速初始将阻断代偿性的心动过速 对于对于IE所致急性重度所致急性重度AR，手术不应推迟，特别是有低血压，手术不应推迟，特别是有低血压、肺水肿或有低心排证据时、肺水肿或有低心排证据时 IABP是禁忌症是禁忌症ACC/AHA VHD Guidelines:2008 Focused Update Incorporated2022-9-2829I I类和类和IIII类指征类指征 重度重度AR患者伴有症状或左心室功能不全，由于心脏或非心患者伴有症状或左心室功能不全，由于心脏或非心脏因素不主张施行外科手术治疗时，有指征长期应用血管脏因素不主张施行外科手术

26、治疗时，有指征长期应用血管扩张剂治疗扩张剂治疗（IB）（有症状或心功能不全不适合手术者）（有症状或心功能不全不适合手术者）对于合并心衰症状及严重左室功能不全者，为改善血流动对于合并心衰症状及严重左室功能不全者，为改善血流动力学在行力学在行AVR术前应用血管扩张剂短期治疗是合理的术前应用血管扩张剂短期治疗是合理的（IIaC）（有症状及心功能不全者术前短期应用）（有症状及心功能不全者术前短期应用）对于重度对于重度AR无症状患者有左室扩大但收缩功能正常者，可无症状患者有左室扩大但收缩功能正常者，可以考虑长期应用血管扩张剂治疗以考虑长期应用血管扩张剂治疗（IIbC）（左室扩大无症状（左室扩大无症状者延

27、长代偿期）者延长代偿期）ACC/AHA VHD Guidelines:2008 Focused Update Incorporated2022-9-2830IIIIII类指征类指征 轻中度轻中度AR无症状患者且左室功能正常长期应用血管扩无症状患者且左室功能正常长期应用血管扩张剂治疗无指征张剂治疗无指征（IIIB）左室收缩功能不全左室收缩功能不全适合适合AVR的无症状患者的无症状患者，长期应用血，长期应用血管扩张剂治疗无指征管扩张剂治疗无指征（IIIC）左室功能正常或轻中度左室收缩功能不全左室功能正常或轻中度左室收缩功能不全适合行适合行AVR的的有症状患者有症状患者，长期应用血管扩张剂治疗无指征

28、，长期应用血管扩张剂治疗无指征（IIIC）ACC/AHA VHD Guidelines:2008 Focused Update Incorporated2022-9-2831 血管扩张剂：硝普钠、血管扩张剂：硝普钠、肼苯哒嗪、硝苯地平、非洛地平，肼苯哒嗪、硝苯地平、非洛地平，ACEIACEI 血管扩张剂血管扩张剂3个应用指征均为重度个应用指征均为重度AR.一是对无法手术者可长期应用，一是对无法手术者可长期应用，第二条仅对适合手术者短期治疗；第三条为延长无症状患者的代偿期。第二条仅对适合手术者短期治疗；第三条为延长无症状患者的代偿期。如如应用血管扩张剂，其目标是降低收缩压应用血管扩张剂，其目标是

29、降低收缩压，药物剂量应当增加直至收缩，药物剂量应当增加直至收缩压降低或有副作用。由于左室输出量增加，不可能降低收缩压到正常，压降低或有副作用。由于左室输出量增加，不可能降低收缩压到正常，应当应当避免过分增加药物剂量以使收缩压降至正常避免过分增加药物剂量以使收缩压降至正常。对于血压正常及左室。对于血压正常及左室大小正常者，其作用未知，没有应用指征大小正常者，其作用未知，没有应用指征 对于轻中度对于轻中度AR无症状患者无高血压，不推荐血管扩张剂。而对于有症无症状患者无高血压，不推荐血管扩张剂。而对于有症状患者不能用长期药物治疗代替手术治疗，除非不能手术治疗。状患者不能用长期药物治疗代替手术治疗，除

30、非不能手术治疗。对于无症状患者，没有证据支持长期应用地高辛、利尿剂、正性肌力药对于无症状患者，没有证据支持长期应用地高辛、利尿剂、正性肌力药物；也没有任何药物应用于轻中度物；也没有任何药物应用于轻中度AR的相关证据的相关证据ACC/AHA VHD Guidelines:2008 Focused Update Incorporated2022-9-2832 对于对于AR，没有证据表明锻炼将导致或加快左室功能，没有证据表明锻炼将导致或加快左室功能不全的进展。不全的进展。正常左室收缩功能无症状患者可以参与任何形式的正常左室收缩功能无症状患者可以参与任何形式的日常体力活动，包括轻度锻炼剂一些竞技运动。

31、静日常体力活动，包括轻度锻炼剂一些竞技运动。静力训练应当避免。力训练应当避免。参与竞技运动前，推荐进行运动试验以评价患者可参与竞技运动前，推荐进行运动试验以评价患者可以承受的锻炼强度以承受的锻炼强度ACC/AHA VHD Guidelines:2008 Focused Update Incorporated2022-9-2833I I类指征类指征(强适应症强适应症)：有症状有症状的重度的重度AR患者，无论左室收缩功能状况如何患者，无论左室收缩功能状况如何(IB)慢性重度慢性重度AR无症状患者，休息时有左室收缩功能不全无症状患者，休息时有左室收缩功能不全（EF0.50)但有但有严重左室扩张严重左

32、室扩张(EDD75mm,ESD55mm)者，行者，行AVR是是合理的合理的(IIaB)ACC/AHA VHD Guidelines:2008 Focused Update IncorporatedIIbIIb类指征：类指征：中度中度AR患者行升主动脉手术患者行升主动脉手术时可以考虑时可以考虑AVR(IIbC)中度中度AR患者行患者行CABG时时可以考虑可以考虑AVR(IIbC)重度重度AR无症状患者无症状患者，休息时左室收缩功能正常，休息时左室收缩功能正常(EF0.50)，当左室扩张程度超过当左室扩张程度超过EDD70mm/ESD50mm，有左室进行，有左室进行性扩张、运动耐力下降及运动后异常

33、血流动力学反应证性扩张、运动耐力下降及运动后异常血流动力学反应证据者据者(IIbC)2022-9-2835IIIIII类指征：类指征：对于轻中重度无症状对于轻中重度无症状AR患者，左室收缩功能患者，左室收缩功能正常正常(EF0.50)，左室扩张程度不是中重度，左室扩张程度不是中重度(EDD70mm/ESD50mm)者，者，AVR不是指征不是指征(IIIB)ACC/AHA VHD Guidelines:2008 Focused Update Incorporated2022-9-28362006 WRITING COMMITTEE MEMBERS,et al.Circulation 2008;1

34、18:e523-e661慢性重度主动脉瓣返流的处理策略慢性重度主动脉瓣返流的处理策略I类指征类指征 有症状，或有症状，或EF 70-75mm,ESD50-55mm2022-9-2837老年主动脉瓣疾病患者大部分是老年主动脉瓣疾病患者大部分是AS或或AS并并AR，单纯的，单纯的AR不常不常见。见。一般老年一般老年AR患者的预后较青年或中年患者差患者的预后较青年或中年患者差超过超过75岁的患者更可能在左室扩大的较早阶段发展至有症状或岁的患者更可能在左室扩大的较早阶段发展至有症状或左室功能不全，术后有更顽固的心室功能不全及心衰症状，比左室功能不全，术后有更顽固的心室功能不全及心衰症状，比年轻患者有着

35、更差的术后生存率年轻患者有着更差的术后生存率 许多此类患者同时合并许多此类患者同时合并CAD，在评估症状、左室功能不全及外，在评估症状、左室功能不全及外科手术指征时必须考虑科手术指征时必须考虑由于治疗的目标是改进生活质量而不是延长寿命，由于治疗的目标是改进生活质量而不是延长寿命，对于确定是对于确定是否实施否实施AVR，症状是最重要的指导，症状是最重要的指导但是，如手术风险与其他健康患者相当，期盼可以改善远期结但是，如手术风险与其他健康患者相当，期盼可以改善远期结果，对于发展至左室功能不全的无症状或轻度症状患者应考虑果，对于发展至左室功能不全的无症状或轻度症状患者应考虑AVRACC/AHA VH

36、D Guidelines:2008 Focused Update Incorporated2022-9-2838已知主动脉瓣二瓣畸形患者应当先做已知主动脉瓣二瓣畸形患者应当先做经胸超声心动图经胸超声心动图检查，以确定主检查，以确定主动脉根部和升主动脉的直径。动脉根部和升主动脉的直径。（IB）UCG不能确定主动脉根部或升主动脉形态的主动脉瓣二瓣畸形患者，不能确定主动脉根部或升主动脉形态的主动脉瓣二瓣畸形患者，有指征施行有指征施行心脏心脏MRI或或CT 检查检查（IC）主动脉瓣二瓣畸形患者并主动脉根部或升主动脉扩大主动脉瓣二瓣畸形患者并主动脉根部或升主动脉扩大（直径（直径4.0cm），应当采用心脏

37、超声、应当采用心脏超声、MRI或或CT，对主动脉根部，对主动脉根部/升主动脉的大小和形升主动脉的大小和形态进行态进行每年一次每年一次的系列评估的系列评估（IC）主动脉瓣二瓣畸形患者如果主动脉根部或升主动脉主动脉瓣二瓣畸形患者如果主动脉根部或升主动脉直径直径5.0cm或直径或直径增加速度增加速度=0.5cm/年年，有指征施行，有指征施行外科修复外科修复主动脉根部或置换升主动主动脉根部或置换升主动脉脉（IC）由于重度由于重度AS或或AR行行AVR的二瓣畸形患者，如果主动脉根部或升主动的二瓣畸形患者，如果主动脉根部或升主动脉脉直径直径4.5cm，则有指征修复主动脉根部或置换升主动脉，则有指征修复主动

38、脉根部或置换升主动脉（IC）ACC/AHA VHD Guidelines:2008 Focused Update Incorporated2022-9-2839Class IIa 对于主动脉瓣二叶畸形并主动脉根部扩张（直径对于主动脉瓣二叶畸形并主动脉根部扩张（直径4.0cm）的患者，如果不适合外科矫治，且没有中重度的患者，如果不适合外科矫治，且没有中重度AR，给予给予-B 是合理的是合理的。（IIaC）主动脉瓣二叶畸形患者，当超声检查出主动脉根部扩张，主动脉瓣二叶畸形患者，当超声检查出主动脉根部扩张，为进一步证实主动脉扩张的严重程度及升主动脉的累及范为进一步证实主动脉扩张的严重程度及升主动脉的

39、累及范围，行围，行心脏心脏MRI或或CT检查是合理的检查是合理的（IIaB）ACC/AHA VHD Guidelines:2008 Focused Update Incorporated2022-9-2840级别级别重度重度AR 有症状患者（呼吸困难、心功能有症状患者（呼吸困难、心功能II/III/IV或或心绞痛）心绞痛）IB 无症状患者休息时无症状患者休息时EF50，有严重左室，有严重左室扩大（扩大（EDD70mm/ESD50mm或或25mm/m2)IIaC不管不管AR严重程度如何，严重程度如何，主动脉根部主动脉根部病变主动脉直径超过最大限制病变主动脉直径超过最大限制 =45的马凡综合征患者

40、的马凡综合征患者IC =50的二瓣畸形患者的二瓣畸形患者IIaC =55的其他患者的其他患者IIaCESC Guidelines on the Management of VHDESC Guidelines.European Heart Journal,2007;28:230-2682022-9-2841ESC Guidelines on the Management of VHDESC Guidelines.European Heart Journal,2007;28:230-268有意义的升主动脉扩张有意义的升主动脉扩张重度重度AR,有症状有症状重度重度AR,EF 70mm,ESD50mm

41、)，2022-9-2842ESC Guidelines on the Management of VHDESC Guidelines.European Heart Journal,2007;28:230-268 对于不易耐受的对于不易耐受的急性急性AR可以应用可以应用硝普钠及正性肌力药物硝普钠及正性肌力药物（多巴胺或（多巴胺或多巴酚丁胺）以稳定临床情况。对于多巴酚丁胺）以稳定临床情况。对于慢性重度慢性重度AR并心衰者并心衰者，当手术，当手术为禁忌症或一旦有术后顽固性左室功能不全时，为禁忌症或一旦有术后顽固性左室功能不全时，ACEI是治疗的选择是治疗的选择 对于高血压无症状患者对于高血压无症状患

42、者，用，用扩血管药物扩血管药物如如ACEI或二氢吡啶类钙通道或二氢吡啶类钙通道阻滞剂等降压药物的指征是正当的。对于无症状患者没有高血压者，阻滞剂等降压药物的指征是正当的。对于无症状患者没有高血压者，没有证明没有证明 对于对于马凡综合症马凡综合症患者，患者，beta-B延缓主动脉扩张的进展，在术后也应给延缓主动脉扩张的进展，在术后也应给予。重度予。重度AR患者，用患者，用beta-B 应非常谨慎，因其舒张期时间的延长会应非常谨慎，因其舒张期时间的延长会增加返流量。然而，对于严重左室功能不全者可以应用增加返流量。然而，对于严重左室功能不全者可以应用 AR患者应给予教育预防心内膜炎及抗生素预防应用患

43、者应给予教育预防心内膜炎及抗生素预防应用2022-9-2843ESC Guidelines on the Management of VHDESC Guidelines.European Heart Journal,2007;28:230-268 中度中度AR患者行患者行CABG或二尖辧手术者，决定置换主动脉瓣应个体化，或二尖辧手术者，决定置换主动脉瓣应个体化，需根据需根据AR的病因、年龄、病情进展、及瓣膜修复的可能性。在二尖辧的病因、年龄、病情进展、及瓣膜修复的可能性。在二尖辧手术时，当进行瓣膜置换较瓣膜修复时更经常考虑同时行主动脉瓣置手术时，当进行瓣膜置换较瓣膜修复时更经常考虑同时行主动脉

44、瓣置换。换。如如AR需要手术伴随重度需要手术伴随重度MR，两者都应手术。通常主动脉瓣将需要置，两者都应手术。通常主动脉瓣将需要置换，而二尖辧手术取决于成功修复的机会大小。如修复机会小，由于换，而二尖辧手术取决于成功修复的机会大小。如修复机会小，由于主动脉瓣手术可能需要抗凝，二尖辧置换可能优先选择。如伴随主动脉瓣手术可能需要抗凝，二尖辧置换可能优先选择。如伴随MR不不需要马上手术，决定更困难、需要个体化，但如果二尖辧返流是器质需要马上手术，决定更困难、需要个体化，但如果二尖辧返流是器质性的且修复可能，那么同时行二尖辧手术治疗是有吸引力的。性的且修复可能，那么同时行二尖辧手术治疗是有吸引力的。20

45、22-9-2844ARAR手术指征手术指征主动脉瓣返流治疗总结主动脉瓣返流治疗总结1)有意义的升主动脉扩张有意义的升主动脉扩张(马凡马凡45，二瓣，二瓣50，其它，其它55）2)重度重度AR，有症状，有症状3)重度重度AR，EF70-75mm 或或 ESD50-55mm5)中重度中重度AR合并合并CABG、主动脉及其它瓣膜手术、主动脉及其它瓣膜手术2022-9-2845 急性急性ARAR：硝普纳、多巴胺：硝普纳、多巴胺/多巴酚丁胺多巴酚丁胺 慢性慢性ARAR：高血压用扩血管药物如：高血压用扩血管药物如ACEIACEI或二氢吡啶类或二氢吡啶类钙通道阻滞剂等降压药物钙通道阻滞剂等降压药物 血管扩张

46、剂血管扩张剂3 3个应用指征均为重度个应用指征均为重度ARAR：一是对无法手一是对无法手术者可长期应用，第二条仅对适合手术者短期治疗；术者可长期应用，第二条仅对适合手术者短期治疗；第三条为延长无症状患者的代偿期。第三条为延长无症状患者的代偿期。对于马凡综合症患者，对于马凡综合症患者，beta-Bbeta-B延缓主动脉扩张的进展延缓主动脉扩张的进展 无症状患者没有高血压者没有指征用血管扩张剂、地无症状患者没有高血压者没有指征用血管扩张剂、地高辛、利尿剂、正性肌力等药物高辛、利尿剂、正性肌力等药物ARAR内科治疗内科治疗主动脉瓣返流治疗总结主动脉瓣返流治疗总结2022-9-2846I类指征类指征

47、对于重度对于重度TR患者合并需要手术治疗的二尖辧疾病，三尖瓣修复是患者合并需要手术治疗的二尖辧疾病，三尖瓣修复是有益的有益的(IB)IIa类指征类指征 重度原发性重度原发性TR有症状时，三尖瓣替换或瓣环成形是合理的有症状时，三尖瓣替换或瓣环成形是合理的.(IIaC)重度重度TR继发于病理性继发于病理性/异常的三尖瓣叶，不能行瓣环成形或瓣膜修异常的三尖瓣叶，不能行瓣环成形或瓣膜修复时，三尖瓣置换是合理的复时，三尖瓣置换是合理的.(IIaC)IIb类指征类指征 不到重度不到重度TR的患者，行二尖辧手术时有的患者，行二尖辧手术时有PAH或三尖瓣环扩大或三尖瓣环扩大时，时，三尖瓣环成形是可以考虑的三尖

48、瓣环成形是可以考虑的.(IIbC)ACC/AHA VHD Guidelines:2008 Focused Update Incorporated2022-9-2847III类指征（禁忌症）类指征（禁忌症）无症状的无症状的TR患者，在二尖辧正常的情况下其肺动患者，在二尖辧正常的情况下其肺动脉压小于脉压小于60mmHg时，三尖瓣置换或瓣环成形是时，三尖瓣置换或瓣环成形是没有指征的没有指征的.(IIIC)对于轻度原发性对于轻度原发性TR患者，三尖瓣置换或瓣环成形患者，三尖瓣置换或瓣环成形是没有指征的是没有指征的.(IIIC)ACC/AHA VHD Guidelines:2008 Focused Up

49、date Incorporated2022-9-2848 患者临床状况及三尖瓣病变的原因通常决定着适合的治疗策略患者临床状况及三尖瓣病变的原因通常决定着适合的治疗策略 手术治疗手术治疗TR的时机有争议，但目前争议已消失。在二尖辧手的时机有争议，但目前争议已消失。在二尖辧手术时，对术时，对TR行三尖瓣手术是常见的，行三尖瓣手术是常见的，与三尖瓣环扩大所致的与三尖瓣环扩大所致的TR应当进行三尖瓣成形应当进行三尖瓣成形，因为三尖瓣环扩大是一个进行性的，因为三尖瓣环扩大是一个进行性的过程，如果不处理将可能进展为重度过程，如果不处理将可能进展为重度TR.近年来，对于重度近年来，对于重度TR，三尖瓣环成形

50、已成为一个确定的手术，三尖瓣环成形已成为一个确定的手术方法方法 当三尖瓣叶自身有病变、畸形或受损时，应用低瓣架的机械瓣当三尖瓣叶自身有病变、畸形或受损时，应用低瓣架的机械瓣或生物瓣行瓣膜置换经常是必须的。由于机械瓣伴随着高栓塞或生物瓣行瓣膜置换经常是必须的。由于机械瓣伴随着高栓塞率的并发症，率的并发症，三尖瓣位置优先应用生物瓣三尖瓣位置优先应用生物瓣。ACC/AHA VHD Guidelines:2008 Focused Update Incorporated2022-9-2849ESC Guidelines on the Management of VHDESC Guidelines.Eur