子宫内膜癌前病变与子宫内膜癌诊疗进展精选课件.ppt

1、辛晓燕辛晓燕子宫内膜增生与癌前病变子宫内膜增生与癌前病变子宫内膜增生（子宫内膜增生（endometrnial hyperplasiaendometrnial hyperplasia）长期雌激素刺激，缺乏孕激素，无排卵/或不规则 排卵，宫内膜持续性增生 单用雌激素一年，宫内膜增生占20%增生性病变以腺体病变为主，伴少量间质病变 国际妇产科病理协会（国际妇产科病理协会（ISGPISGP）分期）分期 单纯增生 腺囊增生 良性病变 复合增生 腺瘤样增生 非典型增生 癌前病变 单纯增生（单纯增生（simple hyperplasiasimple hyperplasia）原称腺囊增生，内膜腺体间质增生 腺

2、体不规则，单层腺囊扩张 无细胞异型性 80%自然治退 1%进展为癌原称腺瘤增生，腺体高度增生呈乳头状背靠背群集，复层或假复层无细胞异型性 80%自然消退3%进展为癌 复合增生（复合增生（complex byperplasiacomplex byperplasia）细胞极性消失，腺上皮异型无间质浸润据腺上皮增生程度，分为轻、中、重度23%可发展为癌 非典型增生（非典型增生（atypieal hyperplasiaatypieal hyperplasia）可发生于任何年龄，出血，内分泌功能失调，内膜增生 青春，生育期PCOS，无排卵，不孕症 围绝经期无排卵，长期雌激素刺激 肥胖，更年期症状 HRT

3、末用孕激素 肥 胖增加雌激素贮存、缺乏对抗 脂肪内雄烯二酮转化成E 功能性卵巢肿瘤卵泡膜细胞瘤，颗粒细胞瘤 临床表现临床表现 经期10d不规则阴道出血 周期20d诊断性剖宫：绝经后 5mmB超宫内膜厚度 绝经前10mm宫腔镜：弥漫增生，息肉状鉴别诊断：功血，宫内膜息肉，子宫内膜癌 诊诊 断断遵循个体化治疗（年龄，生育，有无高危因素）40岁，孕激素治疗3-6月无效，子宫全切术 子宫内膜增生治疗子宫内膜增生治疗40岁 潜在恶变率 特别重度不典型增生 原则为手术治疗，高龄、严重内科合并症者可试用大剂量P治疗 非典型增生治疗非典型增生治疗单纯、复合增生，仅少部分10年后进展为癌非典型增生癌变率很高与年

4、龄、病理分极有关：非典I级：15%非典II级：24%非典III级：45%预预 后后子宫内膜癌（carcinoma of endometrium）子宫内膜癌发病呈持续增高趋势占欧美生殖道恶性肿瘤第一位，我国第二位好发生绝经后妇女，58-60岁为高峰，较宫颈癌晚 常与HRT、肥胖和子宫内膜增生有关为雌激素依赖性疾病概概 论论绝经后占60%，50-59岁居多40岁以下仅占2-5%25岁以下极少 年龄分布年龄分布与雌激素相关疾病相伴随 子宫肌瘤 无排卵性功血 PCOS 卵巢功能性肿瘤非特异性肿瘤聚集史，同代或隔代人遗传性肿瘤（一级亲属），非息肉性结肠炎 高危因素高危因素肥胖 未婚高血压 不育糖尿病 少

5、产绝经迟宫体癌综合征宫体癌综合征肥胖，体重系数超标 10-20%，危险上升2 21-50%，危险上升3 50%，危险上升10激素替代治疗（HRT）危险上升4.5口服避孕药 危险下降0.5糖尿病 危险上升2三苯氧胺 危险上升7.5晚绝经 危险上升2.5初潮晚 危险上升1.6-2.4 可发生在子宫各个部位不同组织典型肉眼无明显区别侵肌时子宫体增大浸润肌层癌组织境界清楚呈坚实灰白色结节状肿块弥漫型，累及整个宫腔局限型，累及内膜面不大，息肉或颗粒状 病理特点病理特点 国际妇科病理协地（ISGP，1987）子宫内膜样腺癌子宫内膜样腺癌 纤毛状腺病 分泌型腺癌 乳头状腺癌 腺癌伴鳞化 透明细胞癌透明细胞癌

6、 鳞状细胞癌鳞状细胞癌 混合型癌混合型癌 未分化癌未分化癌 混混 杂杂 癌癌 转转 移移 癌癌 病量组织类型病量组织类型临床分期（临床分期（FIGOFIGO，19701970）期别 肿瘤范围 I期 癌局限于宫体Ia 子宫腔长度8cmIb 子宫腔长度8cm腺癌组织学分级：G1高分化腺癌 G2中分化腺癌（有部分实质区域的腺癌）G3低分化腺癌（大部分或全部为未分化癌）期 癌瘤累及子宫体及宫颈，局限于子宫，无子宫外 病变期 癌扩散至子宫外，局限于盆腔内 （阴道、宫旁组织可能受累，但未及膀胱、直）期 癌播散于盆腔内，累及膀胱、直肠 a （粘膜明显受显受累）、或有盆腔外转移膀胱、直 肠受累b 远处转移 手

7、术病理分期（手术病理分期（FIGO 1988FIGO 1988）期别 肿瘤范围I期 Ia(G1、2、3)癌瘤局限于子宫内膜 Ib(G1、2、3)癌瘤浸润深度1/2肌层期 a（G1、2、3）宫颈内膜腺体受累 b（G1、2、3）宫颈间质受累期 a（G1、2、3）癌瘤累及浆膜和（或）附件和（或）腹腔 细胞学阳性 b（G1、2、3）阴道转移 c（G1、2、3）盆腔淋巴结和（或）腹主动脉旁淋巴结转移期 a(G1、2、3)癌瘤侵及膀胱或直肠粘膜 b(G1、2、3)远处转移，包括腹腔内和（或）腹股沟淋巴 结转移 早期子宫内膜癌分型早期子宫内膜癌分型 高危型：低分化、侵肌深，肿瘤体积大，血管淋 巴管内瘤检。低

8、危型：高、中分化，浸肌浅、体积小、无病检。75%内膜癌为I期 特殊类型易转移 初期 直接蔓延 晚期 血行转移 主要为淋巴转移主要为淋巴转移 转移途径转移途径 宫内膜 肌层 浆膜层 卵管、卵巢 子宫下部 宫颈：阴道 盆壁 子宫上，底部 宫角 卵管、卵巢 盆腹腔 直接蔓延直接蔓延腹水/冲洗液癌细胞（+）癌灶位置，侵犯肌层深度附件有无浸润，宫颈病理类型与分级G2临床期别高期淋巴转移淋巴转移 高龄妇女不规则阴道出血 患有与雌激素水平相关疾病 宫体癌综合征 病病 史史早期可无症状病程进展可出现 经量 经期延长阴道出血 绝经后阴道出血阴道排液，多见于阴道出血前，晚期可合并感染疼痛，宫腔积液，宫外转移子宫增

9、大，变软，晚期固定全身症状，腹腔转移，腹腔痛，贫血，消瘦，恶液质 症状与体征症状与体征细胞学检查 阳性率不高分段诊别 确诊率60-70%分颈管和宫体 刮出物分别送检宫 腔 镜 用于诊刮阴性的异常子宫出血 膨宫剂致扩散，宫腔压力200ml，细胞学检查全面探查盆腹腔，腹主动脉旁高位结扎卵巢动静脉剖视切除子宫腔，了解侵肌，累及宫颈情况标本送病理，ER、PR测定 注意事项注意事项 适应症，高危，晚期，复发者 方案，CAP，CA，CAF，PG DDP 50mg/m2 CAP 或Carbo 300mg/m2 ADM 50mg/m2 间隔4w CTX 500mg/m2 CTX 500mg/m2 CA 间隔4

10、w ADM 50mg/m2 CTX 500mg/m2 CAF ADM 50mg/m2 间隔4w 5-FU 500mg/m2 DDP 50mg/m2 PT 或Carbo 300mg/m2 间隔4w Taxol 135mg/m2 iv化化 疗疗 孕激素致癌细胞直接死亡 安宫黄体酮（醋酸甲羟孕酮）250-500mg/d口服 美可治（醋酸甲地孕酮）160mg/d口服 3-6月 已酸孕酮 250-500mg/d IM 三苯氧胺微弱雌激素作用，与雌二醇竞争ER 可使PR 10-20mg/d 3-6月 抗雌激素治疗抗雌激素治疗放射治疗放射治疗 术前放疗术前放疗 缩小肿瘤体积和范围 宫颈转移或阴道受累腔内照射

11、 晚期患者腔内体外照射 停放疗4-6W手术术后放疗术后放疗 腹水或冲洗液阳性 细胞分化差 侵肌深 淋巴结转移 病理为透明细胞癌或腺鳞癌 宫颈或阴道转移子宫内膜癌生长缓慢，转移晚早期发现，预后较好，5年生存率60-70%病理类型 临床分期预后与 细胞分化 侵肌深度 淋巴结转移 预预 后后早期内膜癌早期内膜癌 术后复发率 10-15%I期5年生存率81-91%期5年生存率67-77%晚期内膜癌晚期内膜癌 期5年生存率32-60%期5年生存率5-20%标准诊断手段 阴道超声检测 子宫内膜厚度 全面诊断性刮宫（宫腔镜）手术病理分期主要在I、期 不良组织类型 浆乳、透明细胞癌，预后甚差 临床过程治疗方式

12、同卵巢癌 复发性子宫内膜癌的治疗复发性子宫内膜癌的治疗 发病率逐年上升 治疗后复发率为15.4%预后差 临床处理棘手概概 况况 年龄70岁 肿瘤分级高 临床期别晚 侵肌深 组织学分类差 复发相关因素复发相关因素 侵肌50%(Ib)复发率30%侵肌50%1年内 8.6%3年内 肺复发29.4月 脑复发26月治疗方式治疗方式 术后放疗可降低局部复发而增加远距离复发复发部位复发部位 盆腔复发 6-14%阴道和粘膜下 62%宫旁复发 26%盆壁复发 10%远距离复发 13.9%腹膜 28.6%骨 28.6%肺肺 21.4%21.4%肝 14.3%主动脉 10.7%脑 7.5%单一部位复发 42.8%多

13、部位复发 57.2%治疗选择治疗选择 联合化疗为主要治疗方法 化疗后无进展生存6-10个月 平均生存10-17个月 表阿霉素 50mg/m2AT 紫杉醇 135mg/m2 有效率达有效率达76%76%DDP 75mg/m2PT 或Carbo 30mg/m2 TaxoL 135mg/m2 有效率达有效率达67.0%67.0%ADM 60mg/m2AC DDP 60mg/m2 有效率有效率 60%60%间隔4W DDP 50mg/m2PAC ADM 50mg/m2 CTX 50mg/m2 有效率有效率45-47%45-47%间隔4W VP16 80mg/m2FAP 5-FU 600mg/m2 DD

14、P 35mg/m2 有效率为有效率为41%41%一定程度上控制局部病变 治愈率相对可较低 有效率 73%完全反应 43%部分反应 30%5 5年生存率年生存率 65%65%近距离间隙照射 放射性肠炎，瘘，狭窄 放放 疗疗肿瘤细胞减灭术肿瘤细胞减灭术 范围：尿道，网膜，腹膜，肠、胆、肝脾，全阴道切除盆腔除脏术盆腔除脏术 死亡率高 生存率低 并发症为瘘，脓肿，败血症、肺栓塞 手手 术术 PR（+），有效率高达37%PR（-），有效率仅为8%ER（+），有效率达26%G1 有效率达37%G2 有效率达23%G3 有效率达9%内分泌治疗内分泌治疗高剂量孕激素治疗高剂量孕激素治疗 安宫营体酮 200mg/d 妇宁片 800mg/d 化疗为晚期腹发内膜癌主导治疗结束语结束语 放疗适用于局部复发 手术适用于中心区域复发，死亡率高