多囊卵巢综合征所致不孕症的诊断与治疗课件.ppt
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- 卵巢 综合征 所致 不孕症 诊断 治疗 课件
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1、多囊卵巢综合征所致不孕多囊卵巢综合征所致不孕症的诊断与治疗症的诊断与治疗发病率发病率 5-15%,占不孕症患者的,占不孕症患者的30%-40%,占不排卵性不孕的占不排卵性不孕的75%。PCOS病因病因 病因不明,主要的病因学说:病因不明,主要的病因学说:(1)卵巢外因素)卵巢外因素-促性腺激素协同作用;促性腺激素协同作用;(2)P450c17酶活性失调;酶活性失调;(3)遗传和基因因素)遗传和基因因素。PCOS病理生理病理生理性腺激素分泌失调性腺激素分泌失调:GnRH/LH脉冲活性增高脉冲活性增高,LH/FSH分泌比例失调,导致分泌比例失调,导致LH/FSH比值增高(一般比值增高(一般2)促性
2、腺激素促性腺激素-卵巢轴的调节异常卵巢轴的调节异常:LH-间质细胞轴,间质细胞轴,FSH-颗粒细胞轴,及高泌乳素血症颗粒细胞轴,及高泌乳素血症高雄激素血症高雄激素血症:大部分患者的睾酮和大部分患者的睾酮和DHEA轻至中度轻至中度增高增高雌酮(雌酮(estrone,E1)过多)过多:外周组织外周组织E1不受垂体促性不受垂体促性腺激素的调节,持续处于高水平,是功能性子宫出血腺激素的调节,持续处于高水平,是功能性子宫出血的重要原因的重要原因 PCOS病理生理病理生理胰岛素抵抗和高胰岛素血症胰岛素抵抗和高胰岛素血症:高胰岛素血症高胰岛素血症 脂质在脂质在脂肪组织聚积脂肪组织聚积 肥胖肥胖 加重胰岛素抵
3、抗的程度加重胰岛素抵抗的程度 影响胰岛素对卵泡发育和卵巢激素分泌的调控。影响胰岛素对卵泡发育和卵巢激素分泌的调控。血脂或脂蛋白异常血脂或脂蛋白异常瘦素(瘦素(leptin)及其受体影响)及其受体影响PCOS患者的胰岛素抵抗患者的胰岛素抵抗IGFS,表皮生长因子和转化生长因子能刺激卵泡发育,表皮生长因子和转化生长因子能刺激卵泡发育以及调节卵巢功能以及调节卵巢功能。神经肽神经肽Y(neuropeptideY,NPY)是形成肥胖的重要)是形成肥胖的重要因子,因子,PCOS患者的患者的NPY产生和调节是不正常的。产生和调节是不正常的。血栓倾向,其严重后果是心脑血管并发症血栓倾向,其严重后果是心脑血管并
4、发症。PCOS不孕症的诊断不孕症的诊断临床表现临床表现月经失调:月经失调:月经稀发居多,闭经次之。月经稀发居多,闭经次之。不孕不孕:大部分为原发不孕,部分为继发不孕。大部分为原发不孕,部分为继发不孕。超重或肥胖:体重指数超重或肥胖:体重指数(body mass index,BMI),BMI=体重体重(kg)/身长身长(m2)。BMI15-19:正常;正常;19-22:良好;良好;24:超重;超重;女性女性27肥胖。肥胖。雄激素过高征象雄激素过高征象内分泌检查内分泌检查LH/FSH比例失调:发生率约比例失调:发生率约55%,LH/FSH2-3。考虑考虑BMI超过超过28kg/m2时,会对时,会对
5、LH产生负性作用。产生负性作用。高雄激素血症:卵巢来源和肾上腺来源的雄激素均高雄激素血症:卵巢来源和肾上腺来源的雄激素均增高,同时测定睾酮、雄烯二酮、增高,同时测定睾酮、雄烯二酮、DHEA-S、DHEA、17-OHP、双氢睾酮等,以便于鉴别诊断。、双氢睾酮等,以便于鉴别诊断。雌酮与雌二醇比例失调雌酮与雌二醇比例失调:雌二醇恒定于较低水平;雌二醇恒定于较低水平;E1水平升高,水平升高,E1/E21。高泌乳素血症高泌乳素血症代谢异常代谢异常胰岛素抵抗:胰岛素抵抗:胰岛素抵抗早期,胰岛素浓度代偿性增胰岛素抵抗早期,胰岛素浓度代偿性增高,血糖浓度尚在正常范围;当病情进一步发展,胰高,血糖浓度尚在正常范
6、围;当病情进一步发展,胰岛素浓度开始降低,餐后血糖浓度升高,发生岛素浓度开始降低,餐后血糖浓度升高,发生IGT,进一步发展为糖尿病。进一步发展为糖尿病。胰岛素抵抗综合征:胰岛素抵抗综合征:胰岛素的外周抵抗:胰岛素胰岛素的外周抵抗:胰岛素的靶组织(包括骨骼肌、脂肪组织以及肝脏等)对胰的靶组织(包括骨骼肌、脂肪组织以及肝脏等)对胰岛素刺激的葡萄糖摄取的抵抗;糖耐量减低岛素刺激的葡萄糖摄取的抵抗;糖耐量减低(IGT);高胰岛素血症;);高胰岛素血症;VLDL-TG增高;增高;HDL-C降低;高血压;高瘦素血症。降低;高血压;高瘦素血症。超声检查超声检查子宫:一般无特征性改变子宫:一般无特征性改变卵巢
7、:典型卵巢:典型PCOS特点特点卵巢体积增大,以厚度卵巢体积增大,以厚度增加最明显。每个切面见增加最明显。每个切面见8-10个以上直径个以上直径2mm-8mm小卵泡,无优势卵泡,卵巢边缘回声增强、增宽。小卵泡,无优势卵泡,卵巢边缘回声增强、增宽。间质不同程度地增生,回声增强。间质不同程度地增生,回声增强。腹腔腹腔镜检查镜检查卵巢形态饱满,表面光滑,包膜增厚,皮质表面毛卵巢形态饱满,表面光滑,包膜增厚,皮质表面毛细血管网增生,多个大小不等突出的囊状卵泡。细血管网增生,多个大小不等突出的囊状卵泡。可分为多囊型及硬化型两类。可分为多囊型及硬化型两类。【PCOS的诊断及鉴别诊断】的诊断及鉴别诊断】肯定
8、的或很可能的:高雄素血症、排除慢性雄激素肯定的或很可能的:高雄素血症、排除慢性雄激素过多的无排卵、月经紊乱、雄性化临床表现过多的无排卵、月经紊乱、雄性化临床表现可能的:可能的:胰岛素抵抗、围月经初潮开始、胰岛素抵抗、围月经初潮开始、LH/FSH增高(增高(55%)、超声发现)、超声发现诊断标准的核心诊断标准的核心 雄激素过多的证据雄激素过多的证据 慢性无排卵慢性无排卵 排除能导致上述异常的其他疾病,包括排除能导致上述异常的其他疾病,包括Cushing,S综合征、迟发性综合征、迟发性21-羟化酶缺乏症、甲状腺疾病羟化酶缺乏症、甲状腺疾病、高泌乳素血症以及雄激素分泌瘤等。、高泌乳素血症以及雄激素分
9、泌瘤等。【远期并发症】【远期并发症】1、糖尿病、糖尿病 2、子宫内膜癌、子宫内膜癌 3、心血管疾病、心血管疾病 【鉴别诊断】【鉴别诊断】多卵泡卵巢:体积不大,间质无增生,卵泡弥散分多卵泡卵巢:体积不大,间质无增生,卵泡弥散分布。体重正常或偏轻,下丘脑功能不足型闭经。布。体重正常或偏轻,下丘脑功能不足型闭经。卵胞膜细胞增生症:雄激素更高,卵胞膜细胞增生症:雄激素更高,LH水平正常,用水平正常,用克罗米酚促排卵效果差。主要区别在于增生的黄素克罗米酚促排卵效果差。主要区别在于增生的黄素化泡膜或间质细胞群弥散分布于远离卵泡处,比化泡膜或间质细胞群弥散分布于远离卵泡处,比PCOS更肥胖、男性化更明显,睾
10、酮水平更高,更肥胖、男性化更明显,睾酮水平更高,DHEA-S正常正常卵巢雄激素肿瘤:肿瘤侧卵巢单侧增大,雄激素多卵巢雄激素肿瘤:肿瘤侧卵巢单侧增大,雄激素多200ng/dl,病程呈进行性。,病程呈进行性。高泌乳素血症:雄激素增高以高泌乳素血症:雄激素增高以DHEA、DHEAS为主,为主,促性腺激素水平正常或偏低,一般无多毛表现。促性腺激素水平正常或偏低,一般无多毛表现。肾上腺疾病:肾上腺疾病:肾上腺皮质增生症肾上腺皮质增生症 肾上腺肿瘤或癌肾上腺肿瘤或癌 肾上腺酶缺乏:肾上腺酶缺乏:迟发型迟发型21-羟化酶缺乏羟化酶缺乏 11-羟化酶轻度缺乏羟化酶轻度缺乏特发性多毛:又称为家族性或体质性多毛,
11、肾上腺和卵特发性多毛:又称为家族性或体质性多毛,肾上腺和卵巢分泌的雄激素均未增加巢分泌的雄激素均未增加【PCOS不孕症的治疗】不孕症的治疗】根据不同患者的具体情况而定根据不同患者的具体情况而定克罗米酚(克罗米酚(CC):一线药物,排卵率):一线药物,排卵率70%-85%,妊,妊娠率娠率33%-45%。用法及用量:。用法及用量:CC+小剂量小剂量HMGHMG:衡量法,渐增法,渐减法:衡量法,渐增法,渐减法FSH:小剂量减增、:小剂量减增、FSH剂量渐减、剂量渐减、coasting等方案等方案二甲双胍:提高其排卵率和妊娠率。二甲双胍:提高其排卵率和妊娠率。促性腺激素释放激素激动剂(促性腺激素释放激
12、素激动剂(GnRH-a):一般用于):一般用于IVF 降调节。降调节。口服避孕药:口服避孕药:II号短效避孕药;号短效避孕药;达英达英35;妈富隆;妈富隆;单孕激素制剂最好不用。不孕症患者,单孕激素制剂最好不用。不孕症患者,2-3个月后个月后再促排卵。再促排卵。抗雄激素制剂:螺内酯;氟他胺;醋酸环丙孕酮;抗雄激素制剂:螺内酯;氟他胺;醋酸环丙孕酮;非那甾胺;非那甾胺;肾上腺糖皮质激素:强的松肾上腺糖皮质激素:强的松常用剂量为常用剂量为5mg-7.5mg/天,天,地塞米松地塞米松常用剂量常用剂量0.25mg-0.5mg/天。天。用药过程中皮质醇水平的检测。用药过程中皮质醇水平的检测。(三)高胰岛
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