基于六经辨证谈肾脏病诊治思路课件.ppt

1、基于六经辨证谈肾脏病基于六经辨证谈肾脏病诊治思路诊治思路南阳市中医院南阳市中医院南阳市中西医结合儿童医院南阳市中西医结合儿童医院主任中医师、教授、硕导主任中医师、教授、硕导 张炜张炜概述病理本质：本虚标实病理本质：本虚标实急性期：表里两感、标实为主本虚为次；急性期：表里两感、标实为主本虚为次；内经：内经：“肾风肾风”。恢复期：本虚为主标实为次。恢复期：本虚为主标实为次。蛋白尿：肾不固摄、脾不统摄蛋白尿：肾不固摄、脾不统摄血尿：血热妄行、瘀血离经血尿：血热妄行、瘀血离经六经论治：主要涉及太阳、太阴、少阴，有六经论治：主要涉及太阳、太阴、少阴，有时兼夹阳明、少阳。时兼夹阳明、少阳。一、太阳病一、太

2、阳病案一、肾病综合征、非那根过量案一、肾病综合征、非那根过量-麻黄连翘赤小豆汤、麻杏石麻黄连翘赤小豆汤、麻杏石甘汤甘汤张某某，女，5岁2月，以“咳嗽9天，双眼睑浮肿3天，加重伴四肢浮肿1天，误服过量非那根片9小时”为主诉，2013年01月12日21时18分急诊入院。近半年偶有晨起眼睑浮肿，可自行缓解，未予诊治。9天前受凉咳嗽，呈单声咳，伴气喘、发热，体温不详，当地治疗后好转。3天前晨起双眼睑浮肿，昨日四肢浮肿，呈指陷性水肿。今12:00误服非那根片3片，14:00左右患儿出现烦躁、谵妄，立即予以速尿针10mg，18:19安定针2mg，转我院。来时症见：全身浮肿、烦躁、谵妄、咳嗽、喘息、哭闹。T

3、:36.6，R24次/分，P90次/分,W20KG，BP80/60mmHg。腹部膨隆,腹稍胀，腹围50.5cm，有移动性浊音,肠鸣音存在。舌质红、苔黄厚、脉浮滑。（二）辅助检查：（二）辅助检查：血常规示：WBC:7.75109L、RBC:4.781012L、L:38.7%N：57.8%、HGB:127gL、PLT:334109L。尿常规：蛋白（+），潜血（）。24HMT：285.4。肝功：白蛋白17.1%，肾功：（）。血脂：CHOL（总胆固醇）11.1 mmol/l，TG甘油三酯：1.66mmol/l，HDL高密度脂蛋白：1.41 mmol/l，LDL低密度脂蛋白：5.82 mmol/l，AP

4、OA1载脂蛋白A1：1.37g/L,APOB载脂蛋白B:2.17 mmol/l,LPa脂蛋白:789mg/L。补体C3：4.07g/L，补体C4：1.49g/L。PCT:0.10ng/ml。电解质:Mg:0.77mmol/l，余（）。胸片：两肺纹理增粗，肺门形态如常，心影、纵膈无殊，两膈面光滑，肋膈角锐利。超声：泌尿系无特殊。辩证分析先有咳嗽、喘息-伤风先见双眼睑浮肿-风，后见四肢浮肿-水停腹部膨隆、有移动性浊音-脾不运湿烦躁、谵妄哭闹-“诸躁狂越，皆属于火”，不要以中毒解舌质红、苔黄厚-热脉浮-风脉滑-阳明热、或食积（“脉滑而数者，有宿食也，当下之，宜大承气汤”伤寒论 太阳篇）-食积化热积于

5、阳明，风热外袭犯于太阳肺气郁闭水湿停聚肺-皮肤肿+紧张性肿，脾-四肢肿、腹水+指陷性水肿，肾-外阴肿风热闭肺、阳明积热、风热闭肺、阳明积热、食积内停、水湿停聚食积内停、水湿停聚（三）入院诊断：（三）入院诊断：中医诊断：水肿，风热闭肺、阳明积热、食积内停、水湿停聚。西医诊断：1.肾病综合征。2.非那根过量（四）诊疗计划：（四）诊疗计划：1.中医：治则：先予辛凉散风、清热宣肺治之，密切观察病情演变，随证治之。方药：麻黄连翘赤小豆汤、麻杏石甘汤加减炙麻黄6g2包、连翘10g2包、赤小豆10g1包、桑叶10g1包、浮萍10g1包、蝉蜕6g2包、芦根10g3包、白茅根10g3包、石膏30g1包、杏仁10

6、g1包、甘草3g2包、炒卜子10g1包、焦三仙各10g3包、黄芩10g1包、白花蛇舌草15g3包.取一付，每付混匀分6包，1包/次，3次/日,温开水冲服。2.西医：先对症处理非那根中毒，同时处理肾病综合征（方法略）20132013年年0101月月1414日（入院第日（入院第3 3天）天）神志清，精神差，全身水肿减轻-风湿消散，尿常规：尿蛋白(2+),隐血(-)。20132013年年0101月月1515日（入院第日（入院第4 4天）天）面部浮肿减轻-风邪散去趋势，四肢无浮肿-湿邪消退。20132013年年0101月月1616日（入院第日（入院第5 5天）天）无浮肿-风湿消散，偶咳、痰深-湿痰，舌

7、淡红，苔白厚润，脉沉涩-为脾虚、血瘀、水停，予当归芍药散、千金苇茎汤加减，活血化瘀、健脾利湿：当归10g1包、白芍10g1包、茯苓10g1包、泽泻10g1包、川芎6g1包、炒白术10g1包、芦根10g3包、桃仁10g1包、薏仁10g3包、冬瓜子15g3包、川贝1g4包、白花蛇舌草15g6包、桔梗10g1包二付，每付混匀分6包，1包/次，3次/日,温开水冲服。2013年01月24日（入院第12天）无浮肿及发热，偶有咳嗽，舌淡红，苔白厚腻，脉沉涩。尿常规：尿蛋白(-),隐血(-)。病情好转，证候同前，咳嗽减轻，守上方去川贝、桔梗，加生地一则益肾气，二则与当归、白芍、川芎构成四物汤，养血活血。201

8、3年01月26日（入院第14天）无浮肿及发热，无咳嗽，尿常规：尿蛋白(-),隐血(-)；血脂示：CHOL:6.62mmol/l，TG:3.34mmol/l,病情好转，通治出院。出院后门诊治疗。案二、急性肾小球肾炎案二、急性肾小球肾炎-麻黄连翘赤小豆汤、知柏地黄汤麻黄连翘赤小豆汤、知柏地黄汤曹飞祥，男，10岁，以发现血尿、双眼睑肿胀1天为主诉，2013年10月04日入院。昨天受凉后出现双眼睑肿胀，肉眼血尿，今日来诊。现：双眼睑肿胀，下肢浮肿呈紧张性，精神差，饮食欠佳，眠及大便正常，小便量减少，为暗红色。T:36.8，P:108次/分，R:22次/分，W:30Kg，BP：100/60mmHg。舌淡

9、红，苔白润，脉浮数中取细。（二）辅助检查：（二）辅助检查：血常规：WBC：9.35x109L，NEUT：37.6，LYM：55.3%。尿常规：隐血3+。血脂、血清白蛋白：正常C反应蛋白：0.71mg/L，抗O：23.1IU/L。补体C3、C4：正常。IgG 4.85g/L,IgA 0.3g/L。PCT:0.44ng/ml。肾功能：BUN:4.59mmol/L,CERA:59umol/L.UA:144.70umol/L。彩超：双肾、输尿管、膀胱未见异常。辩证分析受凉后-风伤肺出现双眼睑肿胀、下肢浮肿-肺气闭、水泛滥浮肿呈紧张性-不是阳、气虚，小便量减少-肾气虚，阴虚？阳虚？肉眼血尿-血热妄行脉浮

10、数-风热，中取细-阴血虚-风火犯肺、风水泛滥、肾水亏乏、血热妄行风火犯肺、风水泛滥、肾水亏乏、血热妄行（三）入院诊断：（三）入院诊断：中医诊断：肾风，风水泛滥、肾水亏乏。西医诊断：急性肾小球肾炎？（四）诊疗计划：（四）诊疗计划：1.中医：疏风宣肺、利水消肿。麻黄连翘赤小豆汤、知柏地黄汤加减麻黄5g2包、连翘10g2包、赤小豆10g1包、桑叶10g1包、蝉衣6g2包、生地5g3包、玄参10g2包、知母10g1包、黄柏6g3包、小蓟5g2包、芦根10g1包、白茅根15g1包、女贞子10g3包、旱莲草10g3包、甘草3g2包、蛇草15g3包。4剂，每剂混匀分6包，1次1包，1日3次，温开水冲服。2.

11、西医：抗感染：哌拉西林舒巴坦；肾脏保护：依那普利；2013年10月08日（入院第5天）双眼睑无肿胀，肢体浮肿消退，血尿色浅，尿常规（-）。症状未完全消失，疗程不足，家长坚持出院，签字出院。嘱出院后以知柏地黄汤、二至丸加减，门诊随访，1.5年无复发。案三、肾病综合征案三、肾病综合征-防己黄芪汤、五皮饮加减防己黄芪汤、五皮饮加减徐铭桧，男，1岁9月，“眼睑及颜面浮肿6天，咳嗽腹胀伴尿少、四肢浮肿3天”为主诉，2012年05月06日入院。6天前晨起眼睑及颜面浮肿，5天后又出现咳嗽，呈非痉挛性单声咳，腹胀伴尿少、四肢浮肿。入院见：咳嗽、眼睑、颜面及四肢浮肿，呈凹性，尿少。神志清，精神差，纳一般，眠差，

12、小便少，大便正常。患儿舌质淡红，苔白，脉浮缓。呼吸稍促,双肺呼吸音粗、可闻及中细湿罗音。心率130次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹胀，腹围52cm，肝于右肋下4cm，质软，脾未及，有移动性浊音,肠鸣音可。四肢可见凹陷性水肿。舌质淡红，苔白，脉浮缓舌质淡红，苔白，脉浮缓（二）辅助检查：（二）辅助检查：血常规示：WBC:15.18109L，LYM68.1%，NEUT26.9%，HGB:121gL，PLT:396109L。尿常规：尿蛋白（3+），潜血（+）。肝功：ALB12.6g/l()，GLO19g/l。总胆固醇14.61mmol/l()，甘油三酯：1.46mmol/l，高密度脂蛋白1.6

13、7 mmol/l，低密度脂蛋白9.05 mmol/l()，载脂蛋白A1 2.46g/l()，载脂蛋白B 2.07g/l()。肾功：BUN 5.85mmol/l，CREA 49umol/l()，UA 461umol/l()，MG 1.365mg/dl()。腹部彩超：1.胆囊水肿2.肝肾间隙及脾周积液3.肝、脾、胰、双肾均未见明显异常4.双侧输尿管未见明显扩张。辩证分析辩证分析脉浮缓、腹胀-肺脾虚弱眼睑及颜面浮肿、四肢浮肿，呈凹性-脾气虚弱，水失运化（“脾气衰则骛溏，胃气衰则身肿”金匮水汽病）水液停聚上犯于肺咳嗽、双肺中细湿罗音脾失运化尿少-肺脾气虚、水湿停聚（三）入院诊断：（三）入院诊断：1.肾

14、病综合征（肺脾气虚，水湿停聚）。2.急性支气管炎。（四）诊疗计划：（四）诊疗计划：1.中医：尊金匮水气病“风水，脉浮身重、汗出恶风者，防己黄芪汤主之”，健脾补肺，行气利水，佐以滋养肾水，防己黄芪汤、五皮饮加减。木防己10g1包，黄芪10g3包，茯苓10g1包，炒白术10g1包，茯苓皮10g1包，冬瓜皮10g3包，桑皮10g1包，青陈皮各6g2包，车前子10g3包，玄参10g2包，大腹皮10g1包 取一剂，混匀后分9包，3次/日,1包/次，温开水50ml溶化后服。金水宝胶囊，1粒，tid.2.西医应用哌拉西林他唑巴坦针、头孢唑肟针抗感染。羟乙基淀粉提高提高胶体渗透压、增加有效循环量。低分子肝素钙

15、针、阿魏酸哌嗪片，拮抗高凝状态。强的松10mg、5mg、5mg,tid.雷公藤多甙片5mg,tid.依那普利。抑制血管紧张素,扩张肾小球小动脉,降低肾小球内压力,促进系膜细胞、内皮细胞、上皮细胞及基膜修复,改善肾小球膜通透性，从而减少蛋白尿及改善肾功能。2012年05月09日（入院第4天）浮肿、尿少较前明显好转，时有咳嗽，双肺呼吸音粗，可闻及少量中细湿罗音。腹围54cm，肝于右肋下4cm可及，质软，脾未及，有移动性浊音。证候同前，方药同前，守原方案，继续巩固治疗。2012年05月11日（入院第6天）浮肿较前好转，偶有咳嗽，眼睑及颜面无浮肿，双肺呼吸音粗，可闻及少量湿罗音。下肢仍可见凹陷性水肿。

16、守原方案，证候同前，中药守上方，去桑皮、玄参，加椒目、木香、五加皮、仙灵脾、炮附子1付，继续巩固治疗。2012年05月14日（入院第8天）舌质淡红，苔白，脉细。眼睑及颜面无浮肿，下肢无水肿，腹胀，腹围50cm，肝于右肋下3cm可及，质软，有移动性浊音,肠鸣音可。双肺呼吸音粗，可闻及少量湿罗音。证候同前，方药同前，余治疗同前，继续巩固治疗。2012年05月19日（入院第13天）：颜面、下肢无浮肿。腹胀减轻，腹围50cm，肝于右肋下3cm可及，无移动性浊音,肠鸣音可。尿蛋白转阴。抗生素已用13天，咳嗽有所增加、两肺啰音增加，考虑念珠菌感染，停抗生素，改氟康唑抗真菌，舌质淡红，苔白腻滑，脉濡数。辩证

17、为属湿热阻肺证，治以清热利湿化痰，予三仁苇茎汤加减，停用羟乙基淀粉，余治疗不变。杏仁10g1包，白蔻仁3g3包，半夏6g2包，薏苡仁10g3包，竹叶10g1/2包，厚朴3g3包，通草3g3包，滑石10g1包，桃仁10g1包，冬瓜仁10g3包，藿香10g2包，川贝1g4包，桔梗10g1包，芦根10g3包。用法同前。2012年05月21日（入院第15天）：浮肿、腹水消退。偶有咳嗽，TP30g/L,GLO14.5 g/L,肾功能示：BUN:5.6mmol/l，CREA:30.7umol/l，UA:235 umol/l，CYSC:1.04mg/l（），BMG:0.31mg/dl（）。病情好转，家长要求

18、出院门诊治疗。出院后继续服用强的松、氟康唑、依那普利、阿魏酸哌嗪、百令胶囊及中药。2012年05月30日（出院第9天）无浮肿、不咳、复查肝肾功均正常。舌淡红、苔白微腻，脉濡。湿热蕴结，芳香化湿，三仁汤加减，并嘱强的松自晚上开始减量，每周减量一次，每次减量1/4片。其他治疗不变。杏仁10g1包，白蔻仁3g3包，半夏6g2包，薏苡仁10g3包，竹叶10g1/2包，厚朴3g3包，通草3g2包，滑石10g1包，藿香10g2包，苍术6g2包。每剂混匀分10包，一天三次，每次一包。此后，改当归芍药散加肉苁蓉治疗，三个月后停用氟康唑，半年后停用强的松，改用地黄饮加减，共治疗一年，痊愈。二年内无复发。二、太阴

19、病二、太阴病案四、肾病综合征案四、肾病综合征-三仁汤加减三仁汤加减宋雨露，女，5.5岁，以双眼睑浮肿一月余，加重伴四肢浮肿3天，咳嗽半天为主诉2014年02月11日入院。2014年01月08日左右无明显诱因出现双眼睑浮肿，不伴发热及呕吐，未注意。2月8日双眼睑浮肿加重，并出现四肢浮肿，浮肿呈凹陷性，双下肢疼痛，今日晨起，出现咳嗽，为非痉挛性单声咳，且浮肿进一步加重。T:36.6，R24次/分，P98次/分,W23KG，BP85/65mmHg。舌质淡红，苔白厚，脉濡。（二）辅助检查：（二）辅助检查：PCT1.0ng/ml。ESR:84mm/h。肝功：ALB 15.8g/L,GLO 17.7 g/

20、L.C3 2.66 g/L()，C4 1.18 g/L().血脂示：CHOL:9.68mmol/l ，TG:1.32mmol/l，HDL:2.48mmol/l，LDL:6.6mmol/l 。尿常规:尿蛋白(2+),隐血(-)。24小时尿蛋白总量：1500mg/24时。胸片：左下肺密度增高，上缘平第4前肋，余肺纹理增粗、模糊，心脏不大，左侧膈面消失。辩证分析浮肿，浮肿呈凹陷性-水湿停聚，咳嗽、左侧胸腔积液-水湿射飞舌质淡红，苔白厚，脉濡-湿热困阻（三）入院诊断：（三）入院诊断：中医诊断：水肿，湿热困阻。西医诊断：1.肾病综合征。2.左侧胸腔积液性质待查。3.脓毒症（四）诊疗计划：（四）诊疗计划：

21、1.中医：芳香宣化、清热利湿，三仁汤加减杏仁10g1包、薏苡仁10g3包、白蔻仁3g3包、厚朴3g3包、竹叶10g1包、通草3g2包、滑石10g1包、半夏6g2包、焦三仙10g各3包、冬瓜皮15g2包、藿香10g2包、蛇舌草15g3包。二付，每付混匀分5包，1包/次，3次/日,温开水冲服。2.西医治疗：同案三。2014年02月18日（住院第8日）全身及双眼睑水肿消失，双肺闻及少量痰鸣音。尿蛋白（-）、潜血（-）。2014年02月22日（住院第12日）无浮肿，仍有轻咳，双肺可闻及少许痰鸣音，足心热、舌质红，苔少，脉浮细。浮肿已消，停羟乙基淀粉。辨证属阴虚风火，选用知柏地黄汤加减，以疏风养阴清热兼

22、补肾：荆芥10g1包、桑叶10g1包、知母10g1包、黄柏6g2包、生地5g3包、女贞子10g3包、旱莲草10g3包、地骨皮10g1包、甘草3g3包。取3付，每付混匀分5包，1包/次，3次/日,温开水冲服。2014年02月26日（住院第16日）无浮肿，无咳嗽。舌质红，苔少，脉浮细。复查肝功能：ALB：30.7g/l，血脂示：CHOL:4.80mmol/l，TG:1.29mmol/l，HDL:2.32mmol/l（），LDL:1.14mmol/l。出院。案五案五.肾病综合征肾病综合征-三仁汤太无神术散加减三仁汤太无神术散加减黄兆洁，女，3岁8月，以发热、咳嗽6天，周身水肿4天，脐周痛1天为主诉，

23、2013年12月09日入院。无明显诱因6天前出现发热、非痉挛性咳嗽，当地治疗疗效不明朗，仍发热，4天前发现患儿双眼睑、四肢非凹陷性水肿，昨日脐周疼痛，下午疼痛较重。来时暂无发热，轻咳，小便量少，大便无异常。T:36.8，R26次/分，P136次/分,BP94/52mmHg,W16KG。舌质淡，苔白，脉濡。（二）辅助检查（二）辅助检查血常规：WBC:17.49109/L,L:33.5%,N:64.1%,Plt:399109L尿常规：蛋白2肝功：ALB 15.1g/L()，GLO 24.7g/L()，CHOL17.64mmol/L(),TG 6.13mmol/L(),HDL 2.25mmol/L(

24、),LDL7.39 mmol/L(),APOA1 2.07mmol/L(),APOB3.17 mmol/L().,肾功：正常补体：C3、C4均增高。肾脏超声：无特殊辩证分析舌质淡红，苔白厚，脉濡-湿热困阻浮肿，浮肿呈凹陷性-水湿停聚，咳嗽、左侧胸腔积液-水湿射飞昨日脐周疼痛，下午疼痛较重-脾胃虚弱（“太阴之为病,腹满而吐,食不下,自利益甚,时腹自痛,若下之,必胸下结硬”伤寒论太阴）-脾胃气虚、水湿停聚（三）入院诊断：（三）入院诊断：中医诊断：水肿，湿困脾胃。西医诊断：肾病综合征。（四）诊疗计划：（四）诊疗计划：1.中医:芳香宣化、清热利湿、佐以健脾，三仁汤太无神术散加减.苍术6 g2包、藿香1

25、0g1包、石菖蒲6g1包、半夏6 g1包、陈皮6 g1包、川朴3g3包、茯苓10g1包、焦三仙各10g3包、杏仁10g1包、苡米10g3包、大腹皮10g1包。用法：取三付，每付混匀后分6包，3次/日，1包/次，50ml温开水调服。西医:同案三。2013年12月14日（入院第6天）浮肿消失。2013年12月16日（入院第8天）尿蛋白转阴。2014年1月1日（入院第24天）血清白蛋白、血脂均正常。出院。出院后，先后以本方、地黄饮加减继续治疗9个月。2年无复发。案六、肾病综合征，肾炎型案六、肾病综合征，肾炎型-当归芍药散加减当归芍药散加减张伟志，男，7岁8月，以咳嗽8天，干呕、腹痛4天，双下肢、眼睑

26、浮肿1天为主诉2012年10月18日入院。8天前无明显诱因出现咳嗽。4天前干呕、腹痛，腹痛为阵发性，不伴发热，当地乡卫生院诊治，诊断胃肠痉挛，静脉输液4天（头孢类药物，具体药物及量不详）后好转。昨日晚出现双下肢、眼睑浮肿。来时症见：咳嗽，双下肢及眼睑浮肿，双下肢可见指陷性水肿，尿少。发病来，患儿神志清，精神差，纳差，眠可，大便可，小便量少色黄，无肉眼血尿。BP130/80mmHg。，舌质淡红，苔白厚，脉沉涩。（二）辅助检查：（二）辅助检查：血常规：WBC:20.1109L，RBC:4.561012L，LYM33.8%，NEUT59.7%，HGB:156gL，PLT:279109L。尿常规：尿蛋

27、白（4+），隐血（3+），白细胞（-）。肝功：ALB18.2g/l()，GLO20.3g/l。总胆固醇8.47mmol/l()，甘油三酯：2.46mmol/l()，高密度脂蛋白1.64 mmol/l()，低密度脂蛋白3.89 mmol/l()，载脂蛋白A1 1.51g/l，载脂蛋白B 1.38g/l()。肾功：正常。肾脏彩超：1.双肾体积大，皮质增强。2.腹水3.双下肢动静脉探查未见异常。辩证分析辩证分析咳嗽-初期可能是风邪外袭，但现在当是土不生金、水湿射肺，因脉沉涩。脉沉涩-气虚血瘀指陷性水肿-虚，脾？肾？干呕、腹痛，腹痛-脾胃虚寒、血脉瘀滞（“太阴之为病,腹满而吐,食不下,自利益甚,时腹自

28、痛,若下之,必胸下结硬”伤寒论太阴）。（“经脉流行不止，环周不休，寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外，则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛”（素问举痛论）。尿少-脾失运化-脾虚水停、血脉瘀滞（三）入院诊断：（三）入院诊断：中医诊断：水肿。证型：脾虚水停，血脉瘀滞。西医诊断：肾病综合征，肾炎型。（四）诊疗计划：（四）诊疗计划：1.中医：活血化瘀、健脾利湿。当归芍药散加减当归10g1包、白芍10g1包、茯苓10g1包、泽泻10g1包、川芎6g1包、白术10g1包、黄芪10g6包、肉苁蓉10g1包、白花蛇舌草15g6包。取三付，每付混匀分3包，1包/次，3次/日,加温开水100ml冲服。2.西医治疗

29、，同上例。2012年10月25日（入院第6天）：浮肿消退、尿蛋白+、潜血+。2012年11月7日（入院第21天）：ALB23.8g/l()，GLO22.2g/l；血常规：WBC:10.34109L，LYM45.7%，NEUT44.7%。停抗生素。2012年11月15日（入院25天）：无浮肿，但低热。昨日血常规：WBC:21.23109L，L22.5%N:77.2%。尿常规：蛋白(2+),隐血(2+)。舌红、苔薄黄、脉浮细。再次合并感染，继予抗感染治疗。证属风火上受，阴血不足，治以辛凉宣肺、养阴清热，方药予奔豚汤加减如下：葛根10g3包 黄芩10g1包 半夏6g2包 当归10g1包 川芎6g1包

30、 白芍10g1包 石膏30g1包 连翘6g2包 桑叶10g1包 蝉衣6g2包 薄荷6g2包 浮萍10g1包 荆芥10g1包。取三付，每付混匀后分3包，3次/日,1包/次，100ml温开水冲服。2012年11月17日（入院第31天）无浮肿、体温正常，恶心、心烦、睡眠不稳、磨牙，舌红、苔薄黄、脉弦，辨证为肝胆积热、肝肾阴亏，治以清泄肝胆、滋养肝肾，方以龙胆泻肝汤加减：柴胡6g1包、黄芩10g1包、枳实10g1包、车前子15g1包、龙胆草6g2包、栀子10g1包、生地5g4包、泽泻10g1包、川木通6g2包、甘草3g2包、当归10g1包、胆南星6g2包、竹茹6g2包、半夏6g2包、云苓10g1包。取

31、4付，每付混匀后分3包，3次/日,1包/次，100ml温开水冲服。2012年11月23日（入院第37天）无咳嗽及浮肿，体温正常，睡眠好转、仍有磨牙，血压正常，尿蛋白-、潜血+，舌红、苔薄黄、脉沉细弦。肝胆积热、肾水亏乏、血热妄行，治以清泻肝胆、滋养肾水，佐以凉血。龙胆泻肝汤、二至丸加减。通知出院，继续服用强的松、依那普利、阿魏酸哌嗪、百令胶囊。柴胡6g1包、黄芩10g1包、栀子10g1包、龙胆草6g2包、生地5g4包、泽泻10g1包、当归10g1包、甘草3g2包、女贞子10g3包、旱莲草10g3包.取4付，每付混匀后分3包，3次/日,1包/次，100ml温开水冲服。出院后，先以上方治疗1月，后

32、改滋阴补肾法，用知柏地黄丸、二至丸加减，基本方是：知母10g1包、黄柏5g2包、生地5g4包、泽泻10g1包、当归10g1包、甘草3g2包、女贞子10g3包、旱莲草10g3包.经一年痊愈，二年无复发。案七：水肿（肾风）案七：水肿（肾风）肾病综合征肾病综合征三三仁汤仁汤 当归芍药散当归芍药散周男，11岁。2011年3月10日入院。主诉：“反复浮肿、尿蛋白阳性2年，复发伴腹胀12天”。2年诊断“肾综，单纯型”治疗一度缓解，两年内复发三次，近12天复发并加重。全身凹陷性浮肿、腹水、脐部突出、阴囊水肿、不能平卧，痰鸣，轻咳。实验室：高脂、低蛋白血症（血清白蛋白22g/L），低镁血症，尿蛋白4、潜血2，

33、降钙素元4.5ng/ml（正常0.25ng/ml），试管法凝血时间2.5分钟，胸片提示“右下肺支气管肺炎”，肝肾功正常，拒绝肾活检。面色淡黄、纳呆恶心、下肢可见疮疹渗液、尿黄少、大便溏粘。舌淡红，苔黄腻而水滑、脉濡细。辨证轻咳似有风邪外袭，但脉濡细，非风邪，是湿热壅阻。气机不通，水液泛滥而浮肿如泥、脐突囊肿；肺气上壅则痰鸣、不能平卧；湿阻脾胃而面色淡黄、纳呆恶心、大便溏黏；湿性下趋，下肢疮疹渗液、尿黄少；舌淡红苔黄腻而水滑，热湿并重。只当宣肺、畅中、渗下，三仁汤主之。又与抗感染、皮下注射肝素、静脉点滴羟乙基淀粉、补充镁离子、补充维生素D、足量强的松、依那普利、雷公藤多甙治疗，撤去环磷酰胺。处方

34、：杏仁10g 白蔻仁10g 生薏苡仁40g 半夏10g 厚朴10g 滑石10g 通草6g 淡竹叶6g 苍术15g 大腹皮15g 芦根30g 冬瓜仁30g 白花蛇舌草40g。3剂，水煎服。一周后，浮肿、腹水均明显消退，疮疹结痂，尿蛋白2、潜血2，舌淡红苔白滑，脉沉而涩，尺脉微，疮疹处留下褐色色素沉着。湿热渐退，但水湿仍在，水瘀交互为患，何也？苔滑者湿，褐色色素沉着为瘀，湿停则气滞、气滞则血瘀，“血不利则为水”（金匮语），血水相贯为病。运湿者脾、化水者肾，治以当归芍药散，健脾活瘀，加肉苁蓉、桂附地黄丸、冬虫夏草胶囊温养肾气，加蛇草清利下焦湿热。（二）诊疗计划：（二）诊疗计划：当归10g 白术10g

35、 茯苓10g 泽泻10g 川芎10g 蛇草30g 肉苁蓉10g。3剂，水煎服。冬虫夏草胶囊0.253粒，日三服。桂附地黄丸（浓缩）8粒，每晚服。如此曾损治疗又两周，浮肿尽消，尿蛋白2、潜血，住院一月出院，出院后门诊以此方为基础加减治疗两周，尿蛋白-、潜血-。后以地黄饮加减，相继撤去雷公藤多甙，继续强的松维持并缓慢减量，服用桂附地黄丸、冬虫夏草胶囊、依那普利。至2013年5月，无复发。案八：紫癜性肾炎，肾病型案八：紫癜性肾炎，肾病型-三仁汤、太三仁汤、太无神术散加减无神术散加减张子龙，男，6岁3月，以颜面浮肿1月，腹痛腹胀2天为主诉，2013年12月26日15时15分入院。2013年11月出现双

36、下肢外侧有对称性出血点及一过性两足肿痛，2-3天出现颜面浮肿，全身浮肿，求治于某院，尿蛋白（+），隐血（+），治疗12天后无效出院，后求治于当地医院，予中药（具体药物及用量不详）治疗浮肿减轻，出血点消失。2天前出现腹痛腹胀。现颜面浮肿，阴囊水肿，下肢凹陷性浮肿，腹痛腹胀，腹部：腹部膨隆,腹软，肝脾未及,有移动性浊音,肠鸣音可，精神差，纳少眠差，小便可，大便干。舌质红，苔腻，脉濡。（二）辅助检查：（二）辅助检查：尿常规示:尿蛋白（+），隐血（+）；降钙素原（PCT）:0.21ng/ml；肝功能示：ALB:25.6g/L肾功能示：正常血脂：CHOL:8.16mmol/L，TG:2.07mmol/L

37、，HDL:2.79mmol/L，LDL:2.63mmol/L。腹部B超:双肾回声改变，考虑弥漫性损害。少量腹水。（三）入院诊断：（三）入院诊断：中医诊断：水肿,湿热困阻西医诊断：紫癜性肾炎,肾病综合征型（四）诊疗计划：（四）诊疗计划：1.中医：芳香宣化、清利湿热，三仁汤、太无神术散加减：杏仁10g1包、薏苡仁10g3包、白蔻仁3g3包、厚朴3g3包、竹叶10g1包、通草3g2包、滑石10g1/2包、半夏6g2包、藿香10g2包、苍术6g2包、石菖蒲6g2包、芦根10g3包、大腹皮10g2包、舌草15g4包3付，每付混匀分6包，1包/次，3次/日,30ml温开水冲服。2.西医：尽早完善辅助检查，

38、以明确诊断。哌拉西林他唑巴坦针、头孢唑肟针抗感染。抗凝：应用低分子右旋糖酐针、低分子肝素针、阿魏酸哌嗪。提高胶体渗透压：羟乙基淀粉。强的松2014年1月2日(入院8天)尿常规:尿蛋白(+),隐血(+)2014年1月4日(入院10天)水肿减轻。尿常规:尿蛋白(+-),隐血(+-)。2014年1月8日(入院14天)水肿消失、无腹痛腹胀。尿常规示:尿蛋白(+-),隐血(+-)。2014年1月14日(入院19天)肝功能：ALB:31.6g/l。肾功能：BUN:2.8mmol/l，CREA:50.4umol/l，UA:433umol/l，血脂：CHOL:7.5mmol/l，TG:1.31mmol/l，H

39、DL:4.06mmol/l，LDL:1.82mmol/l。舌红苔少，脉沉。气阴两虚，治则滋养肝肾，中药予知柏地黄汤加减：黄芪10g1包、知母10g1包、黄柏6g1包、生地5g3包女贞子10g3包、旱莲草10g3包、泽泻10g1包、佛手片6g2包、枳壳6g2包、舌草15g1包。取6付，每付混匀分6包，1包/次，3次/日,30ml温开水冲。好转出院。出院后继续门诊治疗。三、少阴病三、少阴病案九、紫癜肾炎，肾炎型案九、紫癜肾炎，肾炎型-猪苓汤、知柏地黄汤、二猪苓汤、知柏地黄汤、二至丸至丸李男，8岁，以双下肢伸侧面对称性出血点3月，颜面及双眼睑浮肿5天为主诉，2015年03月04日入院。2.5个月前曾

40、因“双下肢伸侧面对称性出血点半月”以“过敏性紫癜”在我科住院治疗21天，紫癜消失出院。近5天颜面稍浮肿，双眼睑轻度浮肿，午后心烦，前半夜睡眠不稳。舌淡红，少苔，脉微。（二）辅助检查：（二）辅助检查：血常规：WBC:17.49109/L,L:33.5%,N:64.1%,Plt:399109L尿常规：尿蛋白+-,隐血2+。降钙素元：0.12ng/mL肝功：ALB 43.6g/L，GLO 23.6g/L，CHOL3.69mmol/L,TG 0.27mmol/L,HDL 1.6mmol/L,LDL1.32 mmol/L,APOA1 1.11mmol/L,APOB0.65 mmol/L,肾功：BUN 1

41、0.34mmol/L(),CREA 65.2 mmol/L,UA 698 mmol/L(),2MG 0.31mg/dL(),抗O 281.16 IU/ML、类风湿因子 46.3 IU/ML、超敏C反应蛋白 0.04 mg/dL肾脏超声：无特殊辨证舌淡红，少苔，脉微-肾气虚午后心烦，前半夜睡眠不稳-阴虚阴虚火旺、血热妄行-尿隐血2+颜面稍浮肿，双眼睑轻度浮肿-水湿泛滥-肾水亏乏肾气虚弱水不气化水湿泛滥（三）入院诊断：（三）入院诊断：中医：水肿,肾水亏乏证西医诊断：紫癜性肾炎。（四）诊疗计划：（四）诊疗计划：1.中医：养阴利水，滋肾凉血。猪苓汤、知柏地黄汤、二至丸加减。猪苓10g1包、茯苓10g1

42、包、泽泻10g1包、阿胶2g4包、滑石10g1包、女贞子10g3包、旱莲草10g3包、知母10g1包、生地5g3包、丹皮10g1包、地骨皮10g1包、白茅根15g4包、甘草3g3包 4剂，每剂混匀分3包，一次一包，一日3次，温开水冲服。2.西医：予头孢唑肟针抗感染抗凝：丹参针及川芎嗪针，阿魏酸哌嗪（重症：加肝素）肾脏保护：依那普利2015年03月09日（入院第5天）颜面及双眼睑浮肿好转明显，尿隐血+，尿蛋白-。舌淡红，少苔，脉微，守上方。2015年03月11日（入院第7天）无浮肿。2015年03月13日（入院第9天）尿常规:隐血-、尿蛋白-。2015年03月16日（入院第12天）尿常规：尿蛋白

43、-、隐血-。2015年03月18日（入院第14天）临床症状消失，通知出院。出院后门诊继续治疗中。案十、肾病综合征案十、肾病综合征-地黄饮子合五苓散地黄饮子合五苓散（一）病例特点（一）病例特点刘国鹏，男，10岁5月，以颜面水肿7天，加重并全身水肿4天为主诉，2013年04月05日门诊收入院。7天前无原因出现颜面及双眼睑水肿，未重视，5天前水肿加重，赴当地镇医院诊治，无效，4天来全身水肿，腹胀，移动性浊音（+），阴茎阴囊水肿，阴囊瘙痒，双下肢更明显，呈非指凹陷性。尿短少，倦怠，面色尚红润。T:36.8，P:103次/分，R:22次/分，W:40Kg，BP：126/85mmHg。舌红，苔薄黄，脉浮（

44、二）辅助检查：（二）辅助检查：血常规：WBC：7.76x109/L，NEUT：69.5，LYM：24.6%，HGB：127g/L，PLT：346x109/L.尿常规：尿蛋白2+，隐血：2+。电解质：Mg：0.68mmol/L，余-。血沉：27mm/h,抗O：13.21IU/ml。降钙素原：0.11ng/mL。胸片：两肺纹理增粗模糊，右下肺明显，心脏左侧突出。（三）入院诊断：（三）入院诊断：中医诊断：水肿，风水泛滥。西医诊断：肾小球肾炎？肾病综合征？（四）诊疗计划：（四）诊疗计划：1.中医：治则：疏风宣肺、利水消肿 方药：猪苓汤、风热感冒方加减猪苓10g1包、茯苓10g1包、泽泻10g1包、白术

45、10g1包、桂枝6g1包、桑叶10g1包、木通6g2包、滑石10g1包、荆芥10g1包、地肤子10g1包、白鲜皮10g1包、防风10g1包、蝉衣6g2包、薄荷6g2包、连翘10g2包三剂，每剂混匀分3包，1次1包，1日3次，温开水冲服。2.西医：抗炎、抗感染、抗病毒；利水消肿等对症处理；完善相关检查。2013年04月07日（入院第3天）主任医师查房 颜面及全身仍水肿，双下肢水肿明显，活动受限，阴茎及阴囊水肿。无喘息，无发热，饮食可，眠及大便正常，小便量增多。腹膨隆，叩诊呈浊音，无压痛及反跳痛，肠鸣音正常化验单报回：肝功能：白蛋白：18.1g/L，球蛋白：22.6g/L。肾功能：-.血脂：总胆固

46、醇：10.25mmol/l，甘油三酯：2.11mmol/l，高密度脂蛋白：0.92 mmol/l，低密度脂蛋白：6.12 mmol/l，载脂蛋白A1：0.92g/L,载脂蛋白B:2.03 mmol/l,脂蛋白:453mg/L mmol/l,补体C3：2.61g/L，补体C4：0.77g/L。超声：双肾呈轻度弥漫性损害改变，左肾增大，腹腔积液。张炜主任医师查房后指出：1.依据上述结果，水肿、低蛋白血证症、高胆固醇血症、蛋白尿四大症状，肾病综合征诊断成立；胸片：两肺纹理增粗模糊，右下肺明显，心脏左侧突出，有心衰存在；2.治疗继续原方案抗感染；羟乙基淀粉维持血浆胶体渗透压，减轻水肿；同时短程小剂量口

47、服安体舒通及氢氯噻嗪片利尿，以防止使用羟乙基淀粉后出现高容量综合症诱发急性肺水肿；抗炎：口服强的松片、雷公藤多苷；加依那普利，以改善肾小球局部血流动力学，减少尿蛋白，延缓肾小球硬化；抗凝：阿魏酸哌嗪；电解质中镁低，予硫酸镁补充；每周2次复查尿常规；患儿颜面及全身仍水肿，双下肢水肿明显，活动受限，阴茎及阴囊水肿。唇红、舌淡红，苔白润，脉沉细。“少阴之为病，脉微细”，但唇红、舌淡红，苔白润，不是单纯阴虚也不是单纯阳虚，系肾阴肾阳俱虚证。肾气虚弱水不气化停聚为肿。而且水肿以下半身为重，更符合肾气虚之特征。滋阴温阳、化气行水，予地黄饮子合五苓散加减：生地5g2包、山茱萸6g2包、麦冬10g1包、石斛1

48、0g1包、肉苁蓉10g1包、巴戟天10g1包、炮附子3g1包、石菖蒲6g2包、五味子6g1包、桂枝6g1包、茯苓10g1包、猪苓10g1包、泽泻10g1包、白术10g1包、滑石10g1包、川木通6g1包、冬瓜皮15g3包三剂，每剂混匀分3包，3次/日，1包/次，温开水冲服。2013年04月09日（入院第6天）双眼睑无水肿，双下肢水肿呈消退状态，阴茎及阴囊水肿减轻，活动自由。一般情况好转。继续原方案治疗。2013年04月11日（入院第9天）颜面及全身水肿基本消失，双下肢无水肿活动自由，阴茎及阴囊无水肿。昨日复查尿常规：蛋白2+，潜血1+。2013年04月18日（入院第14天）无水肿。尿常规回示：

49、尿蛋白1+、隐血1+。2013年04月22日（入院第18天）无水肿，无喘息，尿常规回示：尿蛋白2+、隐血1+。舌质淡红，苔白，脉沉缓而涩。考虑气血两虚、血脉瘀滞证气血两虚，治以益气养血、健脾化瘀，予当归芍药散加减，带药出院。当归10g1包、白芍10g1包、川芎6g1包、茯苓10g1包、泽泻10g1包、炒白术10g1包、黄芪10g1包、生地5g3包、仙鹤草15g1包、蛇舌草15g1包、女贞子10g3包、旱莲草10g3包。6剂，3次/日，1包/次，温开水冲服。出院后，继续以上方出入治疗1年，痊愈。案十一、肾病综合征案十一、肾病综合征-猪苓汤（一）病例特点（一）病例特点2014年07月05日 唐雨筱

50、，女，3岁，以眼睑及全身浮肿10余天为主诉，以2014年07月05日09时00分入院。6月24日因双眼睑水肿，尿常规蛋白3+，转赴某院治疗11天，浮肿明显加重，尿少明显，转我院。现全身浮肿，凹陷性，腹部浮肿明显，小便量少。面色稍红润，舌瘦红，少苔，脉沉细。T37.3，P126次/分，R27次/分，W21Kg，BP80/60mmHg。（二）辅助检查：（二）辅助检查：血常规：WBC:8.06109L、L39.6%，N56.3%、HGB:100gL、PLT:540109L。ESR85mm/h.尿常规：蛋白（3+），潜血（）。24HMT 800。肝功：白蛋白12.9%，肾功：（）。血脂：CHOL（总胆