教职工及退休人员重症申请表参考模板范本.doc

1、教职工及退休人员重症申请表姓名性别人员类别在职 退休贴照片处出生年月申请病种名称定点医院选择办理门诊重症需符合下列疾病：（一）慢性肾功能衰竭需作肾透析治疗；（二）肾移植术后抗排异治疗；（三）肝移植术后抗排异治疗；（四）恶性肿瘤（含白血病）放化疗；（五）高血压III期（有心、脑、肾并发症之一的）；在高血压III期基础上出现以下一项临床表现者：1、合并急性或陈旧性心肌梗死者。2、严重的心功能不全，心衰II度以上（包括II度）且经心脏拍片和心脏彩超证实心脏明显扩大，左室射血分数40%者。3、经CT/MRI证实的缺血性或出血性脑血管病，并遗留有严重的神经功能缺损（卒中发病半年以上者）（1）偏瘫，肌力在

2、III级以下者（包括III级）；（2）完全性运动失语、不完全性混合失语；（3）已确诊的血管性痴呆；（4）球麻痹（构部障碍、声音嘶哑、饮水呛咳、吞咽困难）；（5）小脑性共济失调；（6）血管性帕金森病。以上六项符合一项即可。4、严重的肾功能不全（参照肾透析标准）。（六）糖尿病（合并感染或有心、肾、眼、神经并发症之一的）。1、临床糖尿病肾病：蛋白尿0.5g/24h，慢性肾功能不全，氮质血症期。2、糖尿病视网膜病变（增值型）：经血管造影证实。3、致伤残性糖尿病血管和神经病变：如糖尿病足、截肢、截趾（指）。（七）重症精神病。1、精神分裂症；2、情感性精神病；3、脑器质性精神病。（八）慢性重症肝炎、肝硬变。申请病种必备资料：1、三甲医院近期诊断证明（按湖美医疗文件规定的对口医院）；2、申请病种的病历资料（恶性肿瘤必须提交病理报告等原件）；3、相关检查报告必须为原件；4、近两年在三甲医院住院的病历资料（按医保资料准备，由医院病案室提供）。学校医疗机构审批意见：负责人签字：（部门公章）公费医疗领导小组意见：公费医疗小组负责人签字：2 / 2