从临床病例中看牛奶蛋白过敏的多面性课件.ppt
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1、从临床病例中看:从临床病例中看:牛奶蛋白过敏的多面性牛奶蛋白过敏的多面性 常州市常州市第一人民医院第一人民医院 王永清王永清CMA常见皮肤反映与CM相关的皮肤等反映6月龄。2月龄时吃CM并出现肠绞痛,每次CM后数分钟内,出现面部潮红、荨麻疹、手腕和脚踝处神经性水肿。2月龄,吃CM后4h,全身皮肤发红,HR193Al Dhaheri,BMJ Case Rep,2013病例:迁延泻,便带血丝 患儿,患儿,8 8周周 饮食:配方奶粉喂养饮食:配方奶粉喂养 症状:大便次数较多,大便带血丝,有粘液症状:大便次数较多,大便带血丝,有粘液,胃口好,生胃口好,生长营养指标正常长营养指标正常 首先考虑牛奶过敏首
2、先考虑牛奶过敏 治疗:回避普通奶粉,食用治疗:回避普通奶粉,食用AAFAAF,三天后血便消失,三天后血便消失病例:进食后呕吐 患儿患儿5 5月,配方奶喂养月,配方奶喂养 每次进食约每次进食约2020分钟后都会出现呕吐,分钟后都会出现呕吐,呕吐严重时有咖啡色液体呕吐严重时有咖啡色液体 体检体检:消瘦、身高明显落后消瘦、身高明显落后 钡餐检查:胃食道反流钡餐检查:胃食道反流治疗治疗1 1:服用止酸剂服用止酸剂 无效无效治疗治疗2 2:止酸剂止酸剂+停普通配方奶,食用停普通配方奶,食用AAFAAF后,呕吐后,呕吐止止病例:腹泻,血样大便,伴贫血 4月女孩 母乳喂养 大便稀薄,一日6次,有时血丝,3月
3、后血样大便,贫血 肠镜结肠多发溃疡,病理嗜酸细胞大于30个/HPE 停母乳,改纽康特,症状消失1岁,CMA最常见特征除AD外,主要表现为胃肠道疾病 包括 食物蛋白诱导的小肠结肠炎 便秘 过敏性嗜酸性粒细胞性肠胃疾病 GER 吐血 粘液血性腹泻 慢性水样泻 急、慢性胃炎Zahr MM,Egyp J Immun,2014;21(1):27-31吞咽困难,呕血,黑便吞咽困难,呕血,黑便反刍,恶心反刍,恶心/嗳气嗳气弓腰,心动过缓弓腰,心动过缓 呃逆,呃逆,SANDIFERS SANDIFERS 综合征综合征 吸入,喉炎吸入,喉炎/喘鸣喘鸣感染,声嘶感染,声嘶 腹泻,腹泻,血便,血便,鼻炎鼻炎 鼻粘膜
4、充血,鼻粘膜充血,过敏症过敏症 便秘,湿疹便秘,湿疹/皮炎皮炎 血管性水肿,血管性水肿,嘴唇水肿嘴唇水肿 荨麻疹荨麻疹/搔痒搔痒易激惹易激惹肠绞痛肠绞痛拒食拒食生长发育障碍生长发育障碍呕吐呕吐反流反流缺铁性贫血缺铁性贫血呼吸暂停呼吸暂停/婴儿猝死综合婴儿猝死综合 征征喘息喘息睡眠障碍睡眠障碍胃食管返流胃食管返流牛奶蛋白过敏牛奶蛋白过敏胃食管返流和牛奶蛋白过敏Salvatore S,Vandenplas Y.Pediatrics 2002;110:972-8416%-42%16%-42%胃食管返流性疾病患儿会出现牛奶蛋白胃食管返流性疾病患儿会出现牛奶蛋白过敏的症状过敏的症状食物蛋白不耐受对反流性
5、食管炎婴儿的影响食物蛋白不耐受对反流性食管炎婴儿的影响 1919例例CMPA/ICMPA/I婴儿婴儿 (平均年龄(平均年龄5 5月):月):9 9 例食管炎、例食管炎、9 9例例胃胃/十二指肠炎性十二指肠炎性 AAFAAF治疗治疗3 3个月,个月,2 2周内症状缓解周内症状缓解 激发试验:激发试验:12/1912/19 不耐受普通婴儿奶粉不耐受普通婴儿奶粉牛奶蛋白过敏牛奶蛋白过敏婴儿肠痉挛婴儿肠痉挛胃食管返流症胃食管返流症食物过敏婴儿的胃食管返流性疾病、肠痉挛和便秘 CMPA/ICMPA/I或食物过敏可能导致婴儿胃食管返流性疾病、肠痉挛和便秘或食物过敏可能导致婴儿胃食管返流性疾病、肠痉挛和便秘
6、 这些疾病的婴儿常常对低敏奶粉或母亲饮食回避有反应这些疾病的婴儿常常对低敏奶粉或母亲饮食回避有反应 需要进一步明确婴儿肠道食物过敏的机制和临床指标需要进一步明确婴儿肠道食物过敏的机制和临床指标GER:婴幼儿呕吐常见原因GER原因:食道下端括约肌松弛(LESR)一过性LESR(TLESR)*胃顺应性下降 气道阻塞TLESR重要原因:食物过敏及食物过敏所致胃肠道慢性炎症特应质婴儿,不同成分配方奶喂养,30min后测定食道下端压力:全蛋白奶组TLESR显著重于禁食及游离氨基酸配方喂养者*是GER中的主要病理生理基础食物过敏:致胃排空延长采用体表胃电描记法测定不同配方喂养的特应质及非特应质婴儿发现:特
7、应质婴儿摄入全蛋白奶后10min即出现胃动力紊乱、胃蠕动快慢不一,导致婴儿过早出现饱腹感和胃排空延迟进食不同配方奶60min后:酪蛋白为主的配方奶:83%胃残 留 乳清蛋白水解配方奶:45%胃残 留PID与CMA的临床表现Melo MK,ISRN Pediatrics,2013,ID470286CMPA与乳糖不耐受的比较 药物过敏过敏性疾病的自然进程 (Atopic March)过敏性疾病不同年龄的患病率 (丹麦)Nissen SP,Pediatr Allerg Immunol,2013;24:549-5519致命和接近致命的食物过敏反应*新英格兰医学杂志 1992年8月6日八种主要过敏食物食
8、物过敏自然史 牛奶 鸡蛋 花生,鱼,坚果患患病病率率年龄年龄3 yrs 5 yrs6 months6 months同一食物家族中交叉过敏的频率Ho MHK,Clinic Rev Allerg Immunol,2014;46:225-40IgE介导的过敏交叉反应蛋白食物家族过敏1个成员风险(%,约)特 点豆科5主要有花生、大豆、扁豆、羽扁豆、鹰嘴豆树生坚果(榛子、核桃、巴西坚果)35反应常严重鱼类50反应可严重贝类75反应可严重谷类20哺乳动物奶90牛奶与山羊或绵羊奶高交叉过敏(92%);与马/驴奶低(4%)蔷薇科水果55同时三种水果反应的概率10%乳胶-食物35对个体,主要对乳胶、香蕉、猕猴桃
9、、鳄梨反应Kliegman RM,Nelson Textbook of Pediatrics,19ed,2011;823常见食物过敏及交叉反应的自然史 食物通常过敏起始龄 交叉反应 通常缓解龄鸡蛋白6-24月其他禽/鸟蛋7岁(75%)牛奶6-12月山羊奶、绵羊奶、水牛奶5岁(76%)花生6-24月其他豆科、豌豆、扁豆;与树生坚果有共同反应持续(20%在5岁时缓解)树生坚果1-2岁其他树生坚果、花生共同反应持续(20%在7岁时缓解)鱼儿童后期及成人期其他鱼(与金枪鱼、箭鱼低交叉过敏)持续(儿童期获得者可缓解)甲壳类成人期其他贝类持续小麦6-24月其他含谷胶的谷物5岁(80%)大豆6-24月其他豆
10、科2岁(67%)猕猴桃任意年龄香蕉、鳄梨、乳胶不明苹果、萝卜、桃儿童后期及成人期桦树花粉、其他水果、坚果不明Kliegman RM,Nelson Textbook of Pediatrics,19ed,2011;821 对牛奶过敏对牛奶过敏,对羊奶、马奶也可能过敏对羊奶、马奶也可能过敏对鸡蛋过敏,对鸭蛋、鹅蛋也可能过敏对鸡蛋过敏,对鸭蛋、鹅蛋也可能过敏 对牛奶过敏,对牛奶过敏,40%40%会对豆蛋白过敏(欧洲)会对豆蛋白过敏(欧洲)不同食物发生过敏时年龄不同 对牛奶、鸡蛋、鱼的过敏主要发生于2岁前 对水果、豆类、蔬菜的过敏主要发生于2岁后食物过敏反应的种类速发型速发型 24 hrsIGE介导介
11、导机理不明机理不明T细胞介导细胞介导非非IGE介导介导 快速发作快速发作延迟发作延迟发作小剂量即可触发小剂量即可触发过敏反应较重过敏反应较重皮肤症状常见皮肤症状常见典型症状在典型症状在6-8小时后小时后出现出现胃肠道症状(胃肠道症状(GI)常见)常见 能够耐受正常剂量能够耐受正常剂量 皮肤皮肤,GI 或呼吸道症或呼吸道症状状食物过敏食物过敏:症状症状急性过敏综合征急性过敏综合征!喘息喘息哮喘哮喘咳嗽咳嗽鼻炎鼻炎湿疹湿疹搔痒搔痒皮疹皮疹荨麻疹荨麻疹水肿水肿干燥干燥腹泻腹泻直肠出血直肠出血呕吐呕吐拒食拒食生长发育迟缓生长发育迟缓反流反流便秘便秘腹痛腹痛口腔过敏综合征口腔过敏综合征咽咽/唇唇/舌舌水
12、肿水肿/搔痒搔痒牛奶过敏的认识过程 9000多年前,动物奶被引入人类饮食 有据可查的首先报道CM不良反应者是公元前370年时的希波克拉底,认为皮肤及胃肠道症状是CMA的主要表现 500年后,古希腊名医Galen提出了上述症状与CM间的因果关系 20世纪初,德文文献报道了摄入CM后腹泻、生长迟缓和过敏性休克 50余年前,开始对CM过敏原的研究牛奶过敏 King(1973)等一些学者开始牛乳过敏原的识别鉴定等研究,目前国际公认的过敏原:乳球蛋白、a酪蛋白、牛血清白蛋白和-乳白蛋白;01岁内牛奶特异性IgE阳性率最高,3岁后逐渐降低 鸡蛋过敏的孩子(50%)同时可有牛奶过敏,与SIgE水平呈正相关
13、50%80%牛奶过敏婴儿可出现吸入性过敏原过敏 牛奶过敏婴儿存在哮喘、湿疹、过敏性鼻炎等特应性疾病的发病风险lactoferrinimmunoglobulinsserum albumin-lactoglobulin-lactalbumin -casein-casein-casein-casein乳清蛋白酪蛋白牛乳乳清蛋白 20%酪蛋白 80%Wal,Ann.Allergy Asthma Immunol.,2002牛奶蛋白包含牛奶蛋白包含3636种以上的蛋白质种以上的蛋白质牛奶蛋白过敏牛奶蛋白过敏 蛋白过敏原蛋白过敏原主要成分主要成分 大约的分布大约的分布%酪蛋白酪蛋白 -乳球蛋白乳球蛋白*+4
14、 4 1 1主要过敏原主要过敏原过敏性过敏性不同年龄对牛奶蛋白过敏不全相同 婴幼儿:乳清蛋白、CMPA/I是婴儿和低龄儿童最常见的食物不良反应5%-15%儿童存在着疑似CMPA/I的症状发病率实际为2%-3%(激发试验结果)牛奶蛋白过敏或不耐受(CMPA/I)发生率下列食品含牛奶蛋白 牛奶(新鲜/UHT)酥油 牛奶饮料 酸奶 人造黄油 奶粉 鲜乳酪凝乳奶渣干酪奶油/人造奶油炼乳黄油冰激凌牛奶蛋白的隐蔽来源 酪蛋白 乳白蛋白 乳固体 水解酪蛋白 奶糖 奶蛋白 乳清硬颗粒 乳球蛋白 脱脂乳颗粒 乳清蛋白 乳糖 乳脂 水解的乳清蛋白 脱脂奶粉 修饰奶粉原因 宫内致敏(妈妈在孕期摄入大量牛奶,鸡蛋,有
15、壳海鲜)哺乳期摄入大量牛奶,鸡蛋,有壳海鲜牛奶蛋白症状的介导机制如何判断宝宝是否有食物过敏如何判断宝宝是否有食物过敏 排除细菌/病毒感染等原因后,出现以下五大表现 -特应性皮炎 -反复呕吐/持续腹泻 -频繁咳嗽/气喘 -生长缓慢 -频繁哭吵牛奶过敏的三组反应 第1组(摄入后1h内发生)急性皮疹(口周红斑、面部神经性水肿、荨麻疹、湿疹处瘙痒),伴/不伴急性过敏症状。CM-IgE高滴度 第2组 出现反应在摄入牛奶1-24h后,主要为胃肠道症状(呕吐、腹泻),无明显的IgE致敏表现 第3组 症状出现于激发后24h-5d,表现为AD恶化、咳嗽、喘息 和/或腹泻。合并AD者有程度不等的IgE致敏表现Ho
16、 MHK,Clinic Rev Allerg Immunol,2014;46:225-40CMA:即刻及晚期反应CMA即刻发生的症状 即刻发生:进食牛奶后2h发生的症状 包括 呼吸困难 喷嚏、鼻痒、鼻塞 眼痒/红 湿疹 唇、舌或面部肿胀,itchy mouth 腹泻 呕吐 皮疹、荨麻疹、发红或痒资料来源:美赞臣官网CMA迟发症状 进食后2h-2天发生 包括 皮肤:皮疹、红/痒 便秘 肚子痛 稀便或便次频繁 绞痛样症状 大便带血或粘液 反流资料来源:美赞臣官网致敏食物引起的临床症状致敏食物引起的临床症状 (n n)致敏食物致敏食物 过敏性过敏性 荨麻疹荨麻疹/湿疹湿疹 胃肠道胃肠道 呼吸道呼吸道
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