麻醉课件(共134张).pptx

1、麻醉课件第第1 1节节概概 述述n麻醉学范畴n临床麻醉过程n临床麻醉分类n特殊麻醉措施麻醉学范畴n临床麻醉(clinical anesthesia)n疼痛治疗(pain management)急性疼痛、慢性疼痛和癌性疼痛 n急救复苏(first-aid and resuscitation)n重症治疗(intensive care)临床麻醉过程 n麻醉诱导(induction)n麻醉维持(maintenance)n麻醉苏醒（recovery）临床麻醉分类n全身麻醉（general anesthesia）吸入麻醉（inhalational anesthesia）静脉麻醉（intravenous a

2、nesthesia）n局部麻醉(local anesthesia)局部麻醉表面麻醉（topical anesthesia）局部浸润麻醉（infiltration anesthesia）静脉局部麻醉（Bier block）神经阻滞（nerve block）神经丛阻滞（nerve plexus block）椎管内阻滞 蛛网膜下腔阻滞（腰麻，subarachnoid block）硬脊膜外腔阻滞（epidural block）骶管阻滞（caudal block）特殊麻醉措施n控制性降压（deliberate hypotension）n人工低温（deliberate hypothermia）n急性等容血

3、液稀释 (acute normovolemic hemodilution)第第2 2节节 麻醉前准备麻醉前准备Preanesthetic Preparationn患者准备n麻醉选择n药品、器械准备n麻醉前用药 一、患者准备一、患者准备 n病情评估病情评估 ASA分级n身体和精神准备身体和精神准备禁食、水禁食、水术前访视术前访视n非外科疾病的治疗非外科疾病的治疗 二、麻醉选择影响因素n病情n手术种类n麻醉科医师的水平n麻醉药物n麻醉及监测设备 三、药品、器械准备三、药品、器械准备 n麻醉用具n麻醉药品n麻醉机n监测设备ECG、NBP、SpO2ABP、CVP、PAP、CO、EtCO2n特殊药品-受

4、体阻滞剂、钙通道阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂以及硝酸酯类 n抢救药品 atropine、ephedrine、phenylepherine、epinepherine 四、四、麻醉前用药麻醉前用药 n目的目的 镇痛(analgesia)镇静（sedation）和催眠（hypnosis）抑制腺体分泌 抑制不良反射 n常用药物常用药物 安定镇静药 催眠药（hypnotics）镇痛药（analgesics）抗胆碱药 第第3节节全身麻醉全身麻醉Ggeneral Anesthesia n意识消失-痛觉消失 n -肌肉松弛 n抑制应激反应n维持生理反射全身麻醉n分类n常用药物n气管插管n麻醉机n并发症及其处

5、理 分类n吸入麻醉(inhalational anesthesia)n静脉麻醉(intravenous anesthesia)一、吸入麻醉n吸入麻醉药吸收吸入浓度分钟通气量CO理化特性 血/气分配系数n麻醉强度油/气分配系数MACn吸入麻醉实施麻醉诱导麻醉维持吸入麻醉的优缺点n优点作用全面：镇静、镇痛、肌松麻醉的可控性更强 心肌保护作用n缺点环境污染 肝毒性（主要指氟烷）抑制缺氧性肺血管收缩恶心呕吐恶性高热 静脉麻醉的优缺点n优点诱导时起效快、平稳、舒适呼吸道无刺激环境无污染使用方便不抑制缺氧性肺血管收缩 n缺点可控性较差个体差异大镇痛作用较弱（氯胺酮例外）常见吸入麻醉药nN2O（nitrou

6、s oxide）n异氟烷（isoflurane）n七氟烷（sevoflurane）n地氟烷（desflurane）常用吸入麻醉药物理特性和麻醉效能药 物 分子量 血/气油/气 MAC （D）(37C）(37C）(vol%)氧化亚氮 44 0.47 1.4 104氟 烷 194 2.50 224 0.74 恩氟烷 异氟烷 七氟烷 地氟烷 常用静脉麻醉药常用静脉麻醉药 n硫喷妥钠(thiopental sodium)n丙泊酚（异丙酚，propofol）n咪达唑仑(咪唑安定，midazolam)n氯胺酮（ketamine）n依托咪酯（乙咪酯，etomidate）n右美托咪定（dexmedetomid

7、ine）二、静脉麻醉n静脉麻醉药参数分布半衰期（t1/2）消除半衰期（t1/2）持续输注后半衰期（t1/2cs)n麻醉实施麻醉诱导麻醉维持三、肌肉松弛药在麻醉中的应用概念：肌肉松弛药（以下简称肌松药，muscle relaxant）作用于运动神经末梢与骨骼肌运动终板，干扰神经肌肉之间正常冲动的传递，使骨骼肌暂时失去收缩力而松驰 肌松药原理神经肌肉接头示意图肌肉松弛药n原理和分类n常用药n注意事项肌松药分类n去极化肌松药(depolarizing muscle relaxant)琥珀胆碱（司可林，succinylcholine）n非去极化肌松药(nondepolarizing muscle re

8、laxant)维库溴铵（万可松，vecuronium）阿曲库铵（卡肌宁，atracurium）顺阿曲库铵（cisatracurium）罗库溴铵（爱可松，rocuronium）哌库溴铵（阿端，pipecuronium）常用肌肉松弛药n琥珀胆碱 n维库溴铵 n阿曲库铵 n顺阿曲库铵 n哌库溴铵 n罗库溴铵 肌松药使用注意事项（一）n辅助呼吸自主呼吸抑制控制呼吸 自主呼吸停止n呼吸频率潮气量通气量 吸呼比 n监测呼吸频率、潮气量、EtCO2、SpO2肌松药使用注意事项（二）重症肌无力恶液质低血钾酸中毒 异氟烷、七氟烷和地氟烷某些抗生素（氨基糖甙类等）增强非去极化肌松药敏感肌松药使用注意事项（三）拮抗

9、药新斯的明n胆碱酯酶抑制剂n抑制胆碱酯酶分解乙酰胆碱 n5070g/kgn与阿托品合用 2:1肌松药使用注意事项（四）肌松药的残留作用监测尺神经刺激器抬头试验双手握力测定病人潮气量、呼气末CO2动脉血气 四、气管插管术n优点n入路n并发症气管插管的优点n呼吸道通畅 n有效管理呼吸n远离病人的头部 n减少呼吸道无效腔 n吸入麻醉n清楚分泌物n抢救病人气管插管入路n经口腔明视插管经口腔明视插管 n经鼻腔盲探插管经鼻腔盲探插管 气管插管并发症n呼吸道损伤 牙齿脱落 黏膜损伤喉头水肿、肉芽肿环杓关节脱位n过度应激反应n呼吸道梗阻或肺不张 五、麻醉机的基本结构n气源（gas supply）n蒸发器(va

10、porizer)n麻醉呼吸回路（breathing circle）开放系统半紧闭或半开放回路 紧闭回路n呼吸器（ventilator）1六、全身麻醉的并发症及其处理（一）六、全身麻醉的并发症及其处理（一）n呼吸系统并发症呼吸系统并发症 呕吐与误吸 偏头、引流、吸引上呼吸道梗阻 托下颌、口鼻通气道 清除分泌物n喉头水肿 糖皮质激素、气切、插管n喉痉挛 加压给氧、插管下呼吸道梗阻 解除痉挛、清理分泌物急性肺不张 清理、膨肺、吸痰通气不足 拮抗麻醉残留全身麻醉的并发症及处理（二）全身麻醉的并发症及处理（二）n循环系统并发症循环系统并发症 低血压减浅麻醉、扩容、血管收缩药 高血压消除诱因、保证深度、降

11、压药 心律失常消除诱因、维持循环、抗心律失常药心博骤停及时诊断心室颤动心肺脑复苏全身麻醉的并发症及处理（三）全身麻醉的并发症及处理（三）n体温异常 高热镇静、降温恶性高热及时诊断，立即抢救 低温加温输液、温水冲洗监测体温、热风毯全身麻醉的并发症及处理（四）全身麻醉的并发症及处理（四）n中枢神经系统并发症中枢神经系统并发症 苏醒延迟查明原因解决昏迷脑复苏局部麻醉局部麻醉常用局麻药 普鲁卡因（procaine）利多卡因（lidocaine丁卡因（tetracaine）布比卡因（bupivacaine）罗哌卡因（ropivacaine）局麻药的不良反应1.毒性反应临床表现：眩晕、多语、吵闹、理智丧失

12、、血压升高、心率增快、烦躁、脊髓刺激症状、肌痉挛、抽搐等常见原因：局麻药过量、注入血管内、注射部位血供丰富、病人对局麻药耐受力差2.过敏反应局部麻醉分类 表面麻醉 局部浸润麻醉 区域阻滞麻醉 神经及神经丛阻滞 (颈神经丛阻滞（cervical plexus block）、臂神经丛阻滞（brachial plexus block）、腰神经丛阻滞（lumbar plexus block）、坐骨神经阻滞（sciatic nerve block）、肋间神经阻滞（intercostal nerves block）)局部麻醉技术局部浸润麻醉 区域阻滞麻醉技术步骤2步骤1步骤3步骤4 神经及神经丛阻滞技术肌

13、间沟径路臂丛神经阻滞腋窝径路臂丛神经阻滞坐骨神经阻滞技术肋间神经阻滞技术Intrathecal Anesthesia一、椎管的解剖 脊柱和椎管 韧带 脊髓 脊膜与腔隙 骶管 脊神经脊柱的生理弯曲椎管纵剖面图椎管横断面图根硬膜、根部蛛网膜和根软膜示意图骶管 上自硬脊膜囊即S2水平，止于骶裂孔，是硬膜外腔的一部分 内有结缔组织、脂肪和静脉丛 容积2530ml 骶裂孔和骶角是骶管穿刺定位的标志 硬膜囊至骶裂孔47mm二、椎管内麻醉的机制和生理 成人脑脊液总量为120150ml，脊蛛网膜下腔仅占2530ml 脑脊液p 侧卧位压力70170mmH2O，坐位时为200300mmH2O(一)脑脊液(二)药物

14、的作用部位 蛛网膜下腔阻滞：直接作用是脊神经根和脊髓表面用量小、浓度高 硬膜外腔阻滞：蛛网膜绒毛根部蛛网膜下腔脊神经根 椎间孔椎旁阻滞脊神经 直接透过硬脊膜和蛛网膜蛛网膜下腔脊神经根和脊髓表面(三)阻滞顺序与麻醉平面 脊神经阻滞顺序 交感神经冷觉温觉（消失）温度识别觉钝痛觉锐痛觉触觉运动神经（肌松）压力觉（减弱）本体感觉 阻滞消退顺序与阻滞顺序相反n 交感神经感觉神经运动神经脊神经在体表的节段分布(四)椎管内麻醉对机体的影响 对呼吸的影响 对循环的影响 对体温的影响 对其他系统的影响三、椎管内麻醉方法 蛛网膜下腔阻滞 硬膜外腔阻滞 骶管阻滞 蛛网膜下腔与腰段硬膜外联合阻滞(一)蛛网膜下腔阻滞1

15、.常用局麻药药名高平面(mg)中平面(mg)低平面(mg)鞍区(mg)最高剂量(mg)最低有效浓度(%)常用浓度(%)维持时间(min)普鲁卡因12018010015075125501001802.5564590丁卡因10128106846150.10.3375120利多卡因10012080100608040601202475180布比卡因12157.5124.07.52.56200.50.751803602.麻醉前准备 术前访视及麻醉前用药 麻醉药物及麻醉用品的准备 患者体位 穿刺部位与消毒范围3.脊椎穿刺术 直入法 侧入法4.麻醉平面的调控 局麻药的种类、浓度、剂量、容量及比重 患者的身高

16、、脊柱生理弯曲和腹内压 穿刺部位 患者体位 针口方向和注药速度5.蛛网膜下腔阻滞的并发症 血压下降 呼吸抑制 恶心、呕吐术中并发症术后并发症 头痛 尿潴留 脑神经受累 假性脑膜炎 下肢瘫痪 马尾神经综合征6.蛛网膜下腔阻滞的禁忌证 中枢神经系统疾患 脓毒血症、败血症 休克 穿刺部位感染 脊柱外伤、结核、转移癌 急性心力衰竭或冠心病发作(二)硬膜外腔阻滞1.常用局麻药局麻药浓度（%）一次最大剂量（mg）起效时间（min）作用时效（min）产生中枢神经系统症状的阈剂量（mg/kg）丁卡因0.20.3751001520901802.5利多卡因1.52.0400515601207.0布比卡因0.50.

17、7515022510201202402.0罗哌卡因0.51.020010201202403.5黄韧带的弹性感2.硬膜外腔穿刺术毛细管负压法悬滴测压法硬膜外腔置管3.硬膜外腔阻滞平面的调节 穿刺部位 药物容量及注药速度 留置管位置及方向 体位 病人状况：老年、妊娠、腹腔巨大肿物等硬膜外穿刺点定位参考表上肢手术 C6T1乳腺手术 T34上腹部手术 T810中腹部手术 T911下腹部手术 T12L2下肢手术 L34会阴部手术 L454.硬膜外腔阻滞的并发症 全脊椎麻醉 局麻药毒性反应 血压下降 呼吸抑制 恶心、呕吐术中并发症术后并发症 脊神经根损伤 硬膜外腔血肿 留置管拔出困难或折断(三)骶管阻滞

18、骶管阻滞（caudal block）是经骶裂孔将局麻药注入骶管腔内阻滞骶脊神经，是硬膜外腔阻滞麻醉的一种。适用于直肠、肛门及会阴部手术，亦可用于小儿下腹部手术。骶管阻滞穿刺点(四)蛛网膜下腔与腰段硬膜外联合阻滞综合两种方法的优点：蛛网膜下腔阻滞起效快、镇痛及运动神经阻滞完善连续给药，麻醉时间长穿刺方法：两点穿刺法、一点穿刺法一点穿刺法联合阻滞 循环系统的监测与管理 呼吸系统的监测与管理 体温监测与管理 麻醉深度的监测与管理其他监测与管理一、麻醉期间的监测与管理ASA制定的麻醉最低监测标准 麻醉医师应时刻在病人身边，对病人进行监测并随时处理 至少每5分钟测定一次动脉压和心率 心电图 全麻病人，应

19、连续观察呼吸囊，听呼吸音，监测吸入或呼出气流，特别是监测呼气末CO2分压，触诊脉搏 呼吸环路脱落报警 吸入氧浓度 体温(一)循环系统的监测与管理 脉搏 动脉压 心电图 中心静脉压 微循环变化 其它血流动力学参数 1脉搏监测 1)人工观察 桡动脉、颞浅动脉、足背动脉、颈动脉、股动脉 了解脉搏的强度、频率和节律 2)脉搏血氧仪2血压监测 1)无创血压监测 无创伤，重复性好 操作简单，易于掌握 适用范围广泛 自动化监测，可定时测压，省时省力 自动袖套尺寸，确定充气量 自动报警 2)有创血压监测 通过动脉内置管，与外部压力换能器相联，将压力信号转变为电信号，直接测量血压，适用于 需严格控制血压者（如动

20、脉瘤）血流动力学不稳定者 体外循环 需频繁采集动脉血标本者桡动脉穿刺置管术示意图 3心电图监测 1)心电图监测的目的：发现心律失常、心肌缺血、电解质紊乱及监测心脏起搏器功能 2)术中心电图的干扰因素 病人振颤，特别是清醒时的寒战 呃逆或膈肌运动 心电图机的伪差和伪迹 导联连接不良 其它电器的干扰，特别是高频电刀或体外心肺机 与他人接触的干扰4中心静脉压（CVP）监测1).中心静脉导管的用途 测定右心充盈压，作为评估血容量的指标 向中心循环给药 给外周静脉差的病人提供静脉通路 为长期胃外营养提供途径 注射染料测定心排血量 抽除气栓 为经静脉安置起搏器提供途径2)CVP的正常值为310 cmH2O

21、，反映心脏前负荷3)CVP置管途径首选右颈内静脉，分为前、中、后三种入路右颈内静脉置管术示意图4)中心静脉置管术5微循环血流状态的观察观察项目观察项目 血流良好血流良好血流差血流差末梢颜色末梢颜色 红红苍白或紫绀苍白或紫绀充盈试验充盈试验 苍白区恢复快苍白区恢复快恢复迟缓恢复迟缓尿量（尿量（ml/hml/h）成人成人3030，儿童，儿童2020，婴儿，婴儿1010尿少或尿闭尿少或尿闭血压（血压（mmHgmmHg）收缩压收缩压8080，脉压，脉压3030，舒张压，舒张压4040任一项低于左列数值任一项低于左列数值皮肤温度皮肤温度末梢温暖末梢温暖凉凉脉率脉率正常范围正常范围细弱而快速细弱而快速腋下

22、与直肠的温差腋下与直肠的温差（）不超过不超过0.50.51 1超过超过2 23 36其他血流动力学参数的监测1)肺动脉导管2)无创心排血量和心功能监测 心肌收缩时间间期 心阻抗血流图 多普勒心排出量测定 超声心动图直接透过硬脊膜和蛛网膜蛛网膜下腔脊神经根和脊髓表面循环系统的监测与管理心室颤动心肺脑复苏钙通道阻断剂（尼卡地平）全身麻醉的并发症及处理（四）罗哌卡因（ropivacaine）色素：黑肤色仅有很小的误差主要包括三条径路其它血流动力学参数(五)控制性降压的禁忌证恶性高热及时诊断，立即抢救氟 烷 194 2.尿量：正常24小时尿量不少于700ml，每小时不少于3040ml(0.阻滞消退顺序

23、与阻滞顺序相反作用全面：镇静、镇痛、肌松浅丛阻滞（见图示）(二)呼吸系统的监测与管理 人工监测 脉搏血氧仪 吸入气氧浓度监测 呼气末二氧化碳(ETCO2)监测 机械通气时肺通气功能的监测1.人工监测 呼吸幅度及频率、口唇颜色、呼出气流、呼吸音2.脉搏血氧仪 测得血氧饱和度（SpO2），不能提示输送的氧量，临界危险值为90%，对应的PaO2值为59mmHgSpO2影响因素 碳氧血红蛋白：CO中毒时测定值偏高 正铁血红蛋白：SpO285%时测量值接近真实，SpO285%时测量值偏高 染料指示剂：亚甲蓝使测量值明显降低 指甲油：蓝色指甲油时测量值降低 色素：黑肤色仅有很小的误差 手术电凝、肢体活动、

24、环境灯光干扰及灌注不良可使测量值产生误差3.吸入气氧浓度监测不能低于21，一般不低于25特殊手术要求：例如：KTP激光手术不大于504.ETCO2监测的临床应用1)判断气管导管是否误入食道2)评估通气量是否充分3)发现呼吸环路系统故障4)发现病人情况变化气道堵塞空气、脂肪或血栓栓塞恶性高热早期征象之一ETCO2迅速升高低灌注休克状态ETCO2降低通气血流比失调腹腔镜手术组织再灌注 肌松恢复5.机械通气时肺通气功能的监测 呼吸运动：胸廓起伏、呼吸音强弱等 气道压力：一般小于20cmH2O 呼出气量 呼吸频率 ETCO2 动脉血气分析：监测通气情况的金标准(三)体温的监测与管理 皮肤：不能反映深部

25、温度 腋窝：一般较深部温度低1 直肠：不能反映麻醉期间体温的早期变化 食管：可精确反映深部温度和血液温度 鼻咽：可精确测量脑部温度。头外伤和脑脊液鼻漏病人为相对禁忌 鼓膜：测量迅速、准确，可代表深部温度 通过肺动脉导管直接测量深部温度(四)麻醉深度的监测与管理(五)其它监测与管理肌松监测尿量：正常24小时尿量不少于700ml，每小时不少于3040ml(0.5ml/kg)电解质及渗透浓度监测脉搏血氧饱和度心电图至少每15分钟记录一次生命体征，包括血压、心率、呼吸频率及病人清醒程度体温苏醒延迟、呼吸功能尚未完全恢复而需辅助通气者，应定期监测潮气量和自主呼吸频率，必要时行动脉血气分析 二、麻醉后恢复

26、期的监测与管理呼吸系统：呼吸道梗阻、通气不足循环系统：低血压、高血压苏醒延迟：麻醉药残余、呼吸功能不全、术中严重意外、体温异常疼痛恶心、呕吐术后躁动 麻醉后恢复期常见问题的处理一、控制性降压 是利用药物或（和）麻醉技术有意识地降低病人血压，并根据手术需要控制降压程度和持续时间的方法。能够减少出血和输血以及输血并发症降低血管内张力，清晰术野，有利于手术操作，缩短手术时间降低心脏前后负荷，减少心肌做功减少结扎烧灼组织，使水肿程度减轻，加快伤口愈合(一)控制性降压对生理的影响1.组织血流灌注 与休克时的低血压有本质区别2.对重要脏器的影响n平均动脉压（MAP）低于60mmHg时，脑血管的自动调节功能

27、丧失，可引起脑缺血缺氧n药物抑制心肌和扩张外周血管，可导致冠脉血流量减少和心肌缺血n当收缩压低于80mmHg时，肾小球滤过率下降，有发生术后少尿、无尿及肾功衰竭的危险，n但一般血压回升后均可恢复(二)控制性降压的方法及药物1.血管扩张药n硝普钠：主要扩张小动脉，降低外周血管阻力，对静脉作用很小；心输出量不变；心肌耗氧量降低；降压初始颅内血管扩张可造成脑血流增加，颅内压增高 n硝酸甘油：以扩张静脉容量血管为主，亦扩张动脉阻力血管，使回心血量下降，对颅内压和脑血流的影响与硝普钠相同 2.吸入性麻醉药 仅适用于短时间降压，如需长时间降压，多与其它降压药联合应用3.其他药物-受体阻滞剂（酚妥拉明）-受

28、体阻滞剂（艾司洛尔）钙通道阻断剂（尼卡地平）(三)控制性降压的管理1.控制性降压的“安全限”n收缩压或MAP允许降至基础血压的2/3，青年人收缩压降至6070mmHg，老年人降至80mmHg为宜nMAP不应低于50mmHg，必须降至50mmHg时，持续时间不得超过30分钟n手术时间长者，若以降低基础收缩压的30%为标准，每次降压时间最长不宜超过小时2.控制性降压应注意一般应在全麻气管插管下实行控制性降压尽量使手术部位高于心脏水平降压及升压过程应缓慢，尽量缩短低血压时间降压效果不佳时应查找原因，严禁强行降压严密监测有创动脉压、ECG、SpO2、尿量，手术时间长者，还应监测体温、CVP、Hct、血

29、气、血电解质和ETCO2准确估计出血量，及时等量或略过量补充硝普钠降压时，如静脉血氧分压异常增高，可能为氰化物中毒的早期表现(四)控制性降压的适应证血管丰富区域手术血管手术，如主动脉瘤、颅内血管瘤手术创面较大、止血困难的手术，如髋关节离断成形、脊柱侧弯矫正、颌面外科手术区域狭小、要求术野清晰的精细手术，如中耳手术、鼻内镜手术大量输血有困难或有输血禁忌证者(五)控制性降压的禁忌证麻醉医师不熟悉控制性降压的理论和技术 存在重要脏器疾病，如脑血管病变、心功能不全、严重肝肾功能障碍 血管病变，如缺血性周围血管病、动脉硬化 严重贫血或低血容量性休克 术前未经药物控制的严重高血压 哮喘病人应避免应用-受体

30、阻滞一、全身低温 全身低温又称低温麻醉，即在全身麻醉下，人为地用物理方法降低病人的体温，旨在降低全身及各组织器官尤其是脑组织的温度和代谢率，减少耗氧量，增加细胞对缺氧的耐受力，从而保护大脑及其它新陈代谢率较高的器官，免受局部缺血或缺氧的损害。按其低温程度分为浅低温（3529）、中低温（2823）和深低温（22以下）。(一)低温对生理的影响代谢中枢神经系统循环系统肝肾功能血液系统(二)低温麻醉的注意事项1.麻醉原则 降温前必须以全身麻醉为先导，保持适当的麻醉深度，充分肌松2.体温监测部位 食管下段温度可代表心脏温度，直肠温度代表内脏温度，鼻咽或鼓膜温度代表大脑温度 3.降温速度及幅度 影响温度下降的主要因素：降温方法：体外循环血液降温最快；年龄、体表面积和肥胖程度：小儿较快，肥胖病人较慢；麻醉深度：浅麻醉时，降温出现寒战，可影响体温下降；室温和季节 4.复温 复温过程中，应继续监测体温、血压和心电图，维持循环平稳，充分供氧，防止二氧化碳潴留，避免寒战反应(三)降温方法体表降温法：常用于浅低温和中低温体腔降温法体外循环降温法：常用于中低温和深低温，降温迅速、安全精品课件精品课件！