麻醉药品、精神药品临床使用与管理课件精选.ppt

1、麻醉药品、精神药品麻醉药品、精神药品临床应用与管理临床应用与管理金牛区人民医院金牛区人民医院王润王润2019年年9月月概念与分类概念与分类1相关法律法规相关法律法规2麻、精一药品的临床应用与管理麻、精一药品的临床应用与管理3 癌痛三阶梯治疗原则癌痛三阶梯治疗原则4主要内容主要内容 是是指连续使用后易产生指连续使用后易产生身体依赖性，能成瘾身体依赖性，能成瘾 癖癖的药品。的药品。两重性：一方面有很强的镇痛等作用，是医疗上必不可少的药品，同时不规范地连续使用又易产生依赖性，若流入非法渠道则成为毒品，造成严重社会危害。麻醉药品临床应用指导原则麻醉药品麻醉药品精神药品精神药品 指指直接作用于中枢神经系

2、统直接作用于中枢神经系统，能使之，能使之兴奋或兴奋或抑制抑制，连续使用能产生连续使用能产生依赖性依赖性的药品。分为的药品。分为第一类和第二类，第一类和第二类，分别管理。分别管理。两重性两重性：一方面有很强的镇静等作用，是医疗上必不可少的药品，同时不规范地连续使用又易产生依赖性，若流入非法渠道则成为毒品，造成严重社会危害。第一类精神药品在毒性和成瘾性方面较第二类精神药品要强。精神药品临床应用指导原则 国家食品药品监督管理局、公安部、国家国家食品药品监督管理局、公安部、国家卫生和计划生育委员会关于公布麻醉药品和卫生和计划生育委员会关于公布麻醉药品和精神药品品种目录精神药品品种目录（2019版）的通

3、知版）的通知 食药监药化监2019230号 (2019年11月11日）麻醉药品121种 第一类精神药品68种 第二类精神药品81种 麻醉药品、精神药品的管理麻醉药品、精神药品的管理 麻醉药品在癌痛治疗中的合理使用麻醉药品在癌痛治疗中的合理使用麻醉药品与精神药品的管理麻醉药品与精神药品的管理报损报损回收回收使用使用领发领发储存储存验收验收采购采购麻醉药品麻醉药品精神药品精神药品医疗机构医疗机构（7方面）方面）建立麻醉药品、精神药品管理制度建立麻醉药品、精神药品管理制度1.麻醉药品、第一类精神药品购用麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡印鉴卡管理制管理制度度2.麻醉药品、精神药品的采购管理制度麻醉药

4、品、精神药品的采购管理制度3.麻醉药品、精神药品的验收管理制度麻醉药品、精神药品的验收管理制度4.麻醉药品、精神药品的储存、保管管理制度麻醉药品、精神药品的储存、保管管理制度5.麻醉药品、精神药品的发放管理制度麻醉药品、精神药品的发放管理制度6.麻醉药品、精神药品的麻醉药品、精神药品的调配调配、使用使用管理制度管理制度7.麻醉药品、第一类精神药品的病历管理制度麻醉药品、第一类精神药品的病历管理制度8.麻醉药品、第一类精神药品的报残损管理制度麻醉药品、第一类精神药品的报残损管理制度9.麻醉药品、第一类精神药品的销毁管理制度麻醉药品、第一类精神药品的销毁管理制度麻醉药品和精神药品的使用麻醉药品和精

5、神药品的使用 处方资格 知情同意书 专用病历与处方 应用原则与处方使用量麻醉药品和精神药品处方资格麻醉药品和精神药品处方资格 医疗机构应当按照有关规定，对本机构执业医疗机构应当按照有关规定，对本机构执业医师和药师进行麻醉药品和精神药品使用医师和药师进行麻醉药品和精神药品使用知识和规范化管理的知识和规范化管理的培训培训。执业医师经考。执业医师经考核合格后取得麻醉药品和第一类精神药品核合格后取得麻醉药品和第一类精神药品的处方权，药师经的处方权，药师经考核合格考核合格后取得麻醉药后取得麻醉药品和第一类精神药品调剂资格。品和第一类精神药品调剂资格。麻醉药品与精神药品管理条例麻醉药品与精神药品管理条例第

6、三十八第三十八 处方管理办法处方管理办法第十一条第十一条 具有麻醉药品和第一类精神药品处方资格的具有麻醉药品和第一类精神药品处方资格的执执业医师业医师，违反本条例的规定，违反本条例的规定开具开具麻醉药品和第一类精麻醉药品和第一类精神药品处方，或者未按照临床应用原则的要求神药品处方，或者未按照临床应用原则的要求使用使用麻麻醉药品和第一类精神药品的，由其所在医疗机构醉药品和第一类精神药品的，由其所在医疗机构取消取消其麻醉药品和第一类精神药品其麻醉药品和第一类精神药品处方资格处方资格；造成严重后；造成严重后果的，由原发证部门果的，由原发证部门吊销其执业证书吊销其执业证书。麻醉药品和精神药品管理条例第

7、七十三条 未取得麻醉药品和第一类精神药品处方资格的未取得麻醉药品和第一类精神药品处方资格的执业医师执业医师擅自开具擅自开具麻醉药品和第一类精神药品处方，麻醉药品和第一类精神药品处方，由县级以上人民政府卫生主管部门由县级以上人民政府卫生主管部门给予警告给予警告，暂停，暂停其执业活动；造成严重后果的，吊销其执业证书；其执业活动；造成严重后果的，吊销其执业证书；构成构成犯罪犯罪的，依法追究的，依法追究刑事责任刑事责任。处方的的调配人、核对人违反本条例的规定处方的的调配人、核对人违反本条例的规定未未对对麻醉药品和第一类精神药品处方麻醉药品和第一类精神药品处方进行核对进行核对造成造成严严重后果重后果的，

8、由原发证部门的，由原发证部门吊销吊销其执业证书其执业证书。麻醉药品和精神药品管理条例麻醉药品和精神药品管理条例第七十三条第七十三条麻醉药品和精神药品使用知情同意书麻醉药品和精神药品使用知情同意书 门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度疼痛患者需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的，首诊医师应当亲自诊查患者，建立相应的病历病历，要求其签署知情同意书知情同意书。病历中应当留存下列材料复印件：（一）二级以上医院开具的诊断证明；（二）患者户籍簿、身份证或者其他相关有效身份证明文件；（三）为患者代办人员身份证明文件。门（急）诊患者开具的麻醉药品注射剂，每张处方为门（急）诊患者开具的麻醉药品注射剂，每张处方为一次

9、一次常用量常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过；控缓释制剂，每张处方不得超过7 7日常用量日常用量；其他剂型，；其他剂型，每张处方不得超过每张处方不得超过3 3日常用量日常用量。第一类精神药品注射剂，每张处方为第一类精神药品注射剂，每张处方为一次常用量一次常用量；控缓释；控缓释制剂，每张处方不得超过制剂，每张处方不得超过7 7日常用量日常用量；其他剂型，每张处方不得；其他剂型，每张处方不得超过超过3 3日常用量日常用量。第二类精神药品一般每张处方第二类精神药品一般每张处方不超过不超过7 7日常用量日常用量；对于慢性；对于慢性病或某些特殊情况的患者，处方用量可以适当延长，医师应当病或某些特殊情况

10、的患者，处方用量可以适当延长，医师应当注明理由。注明理由。处方管理办法第二十三条麻醉药品和精神药品处方量（麻醉药品和精神药品处方量（1）为门（急）诊癌症疼痛患为门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者开者和中、重度慢性疼痛患者开具的麻醉药品、第一类精神药具的麻醉药品、第一类精神药品注射剂，每张处方不得超过品注射剂，每张处方不得超过3 3日常用量日常用量；控缓释制剂，每；控缓释制剂，每张处方不得超过张处方不得超过1515日常用量日常用量；其他剂型，每张处方不得超过其他剂型，每张处方不得超过7 7日常用量日常用量。处方管理处方管理办法办法第二十四条第二十四条麻醉药品和精神药品处方量（麻醉药品和

11、精神药品处方量（2）麻醉药品和精神药品处方量（麻醉药品和精神药品处方量（3）为住院患者开具的麻醉药品和第一类精神药品处方应当逐日开具，每张处方为1日常用量。处方管理办法处方管理办法第二十五条第二十五条麻醉药品和精神药品处方量（麻醉药品和精神药品处方量（4）对于需要特别管制的麻醉药品和第一类精神药品，盐酸哌替啶处方为一次常用量，仅限于医疗机构内使用。处方管理办法处方管理办法第二十五条第二十五条单张处方最大用量汇总单张处方最大用量汇总分类分类剂型剂型一般患者一般患者癌痛、慢性中、重度非癌痛、慢性中、重度非癌痛患者癌痛患者 麻醉药品麻醉药品 第一类精第一类精神药品神药品 注射剂注射剂一次常用量一次常

12、用量不得超过不得超过3日常用量日常用量其他剂型其他剂型不得超过不得超过3日用量日用量不得超过不得超过7日常用量日常用量控缓释控缓释制剂制剂不得超过不得超过7日用量日用量不得超过不得超过15日常用量日常用量第二类精第二类精神药品神药品 不得超过不得超过7日用量日用量特殊情况应注明特殊情况应注明不得超过不得超过7日用量日用量特殊情况应注明特殊情况应注明医疗机构应当要求长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门（急）诊癌症患者和中、重度慢性疼痛患者，每3个月复诊或者随诊一次。处方管理办法第二十七条 医疗机构应当根据麻醉药品和精神药医疗机构应当根据麻醉药品和精神药品处方开具情况，按照麻醉药品和精神药品处方开

13、具情况，按照麻醉药品和精神药品品种、规格对其消耗量进行专册登记，品品种、规格对其消耗量进行专册登记，登记内容包括发药日期、患者姓名、用药登记内容包括发药日期、患者姓名、用药数量。数量。专册保存期限为专册保存期限为3年年。处方管理办法处方管理办法第五十一条第五十一条 麻醉药品和精神药品的管理 麻醉药品在癌症疼痛治疗中的合理麻醉药品在癌症疼痛治疗中的合理使用使用疼痛治疗的基本原则疼痛治疗的基本原则明确治疗目的明确治疗目的疼痛的诊断与评估疼痛的诊断与评估制定治疗计划和目标制定治疗计划和目标采取有效的综合治疗采取有效的综合治疗麻醉药品临床应用指导原则常规评估疼痛病情；入院后常规评估疼痛病情；入院后8h

14、内完成；常规监测内完成；常规监测常常规规使用疼痛程度评估量表量化使用疼痛程度评估量表量化NRS、面部表情评估量表法、面部表情评估量表法、VRS量量化化疼痛病因及类型、疼痛发作情况、止痛情况、疼痛病因及类型、疼痛发作情况、止痛情况、重要器官功能情况、心理精神情况、家庭及社会重要器官功能情况、心理精神情况、家庭及社会支持情况以及既往史支持情况以及既往史全全面面 持续、动态评估疼痛症状变化况；疼痛程度持续、动态评估疼痛症状变化况；疼痛程度、性质变化情况，爆发性疼痛发作情况，疼痛减、性质变化情况，爆发性疼痛发作情况，疼痛减轻及加重情况，止痛治疗的不良反应等轻及加重情况，止痛治疗的不良反应等动动态态癌痛

15、的评估癌痛的评估癌症疼痛诊疗规范癌症疼痛诊疗规范（2019年版）年版）理想控制疼痛的标准 三三原则三三原则1.数字评分法的疼痛强度3或达到02.24h内突发性疼痛次数33.24h内需要解救药的次数3 麻醉药品临床应用指导原则麻醉药品在癌痛治疗中的应用原则一、选择适当的药物和剂量一、选择适当的药物和剂量按按WHOWHO三阶梯治疗方案的原则使用镇痛药三阶梯治疗方案的原则使用镇痛药 轻度疼痛：首选第一阶梯非甾体抗炎药 中度疼痛：选弱阿片类药物，可合用非甾体类抗炎药 重度疼痛：选强阿片类药物，可合用非甾体类抗炎药。三阶梯用药的同时，可依病情选择三环类抗抑郁药或抗惊厥类药等辅助用药。不推荐不推荐：哌替啶

16、；混合激动-拮抗剂（喷他佐辛、布托菲诺）麻醉药品临床应用指导原则麻醉药品在癌痛治疗中的应用原则麻醉药品在癌痛治疗中的应用原则 二、选择给药途径二、选择给药途径 1.应以无创给药为首选途径 2.有吞咽困难和透皮贴剂禁忌症的，可选择经舌下含化或经直肠给药 3.对经口服或皮肤用药后疼痛无明显改善者，可经肌肉或静脉注射液给药 4.全身镇痛产生难以控制的不良反应时，可选用椎管内给药或复合局部阻滞疗法 麻醉药品临床应用指导原则麻醉药品在癌痛治疗中的应用原则麻醉药品在癌痛治疗中的应用原则 三、制定适当的给药时间三、制定适当的给药时间 对慢性持续疼痛，应依药物不同的药代动力学特点，制定合适的给药间隔，治疗持续

17、性疼痛。止痛药物应有规律地按规定时间给予，不是等患者要求时给予。使用止痛药，必须先测定能控制患者疼痛的剂量，下一次用药应在前一次药效消失前给药。定时给药不仅可提高镇痛效果，还可减少不良反应。患者出现突发剧痛时，可按需给予止痛药控制。麻醉药品临床应用指导原则麻醉药品在癌痛治疗中的应用原则麻醉药品在癌痛治疗中的应用原则 四、药物剂量调整与剂量个体化四、药物剂量调整与剂量个体化 初始剂量的滴定 剂量的维持 剂量的转换 爆发性疼痛的解救剂量麻醉药品在癌痛治疗中的应用原则麻醉药品在癌痛治疗中的应用原则 明确滴定的适应症：疼痛评分明确滴定的适应症：疼痛评分44分，即中度疼痛和重度分，即中度疼痛和重度 疼痛

18、出现未控制疼痛的临床指征（未达到患者目标）疼痛出现未控制疼痛的临床指征（未达到患者目标）确定吗啡的用量：未使用过阿片类：口服吗啡确定吗啡的用量：未使用过阿片类：口服吗啡515mg或等效药物；使用阿片类：前或等效药物；使用阿片类：前24h阿片药物阿片药物总量的总量的1020%。疼痛的评估与再评估：疼痛每月变化或增加：增量疼痛的评估与再评估：疼痛每月变化或增加：增量50100%；疼痛降低但控制不佳：重复相同剂量；疼痛改善，控制良好：疼痛降低但控制不佳：重复相同剂量；疼痛改善，控制良好：按需当前有效剂量按需当前有效剂量麻醉药品在癌痛治疗中的应用原则麻醉药品在癌痛治疗中的应用原则 剂量的维持达到理想镇

19、痛达到理想镇痛计算出前计算出前24h的阿片药物总量的阿片药物总量转换成等效剂量的长效阿片类药物转换成等效剂量的长效阿片类药物计算出的每日剂量分次给药计算出的每日剂量分次给药麻醉药品在癌痛治疗中的应用原则麻醉药品在癌痛治疗中的应用原则 爆发性疼痛的解救 立即给予短效阿片药物（即释吗啡片、吗啡针）剂量：前24h用药总量的1020%每日短效阿片解救用药次数大于3次时，应当考虑将前24h解救用药换算成长效阿片类药按时给药 癌症疼痛诊疗规范（2019年版）麻醉药品在癌痛治疗中的应用原则麻醉药品在癌痛治疗中的应用原则 五、关注药物不良反应及处理 恶心、呕吐：镇吐药或氟哌啶类；便秘：软化和促进排便；呼吸抑制

20、：及时进行生命支持，同时使用阿片受体拮抗药，如纳洛酮进行治疗。皮肤瘙痒：对症处置 麻醉药品临床应用指导原则麻醉药品在癌痛治疗中的应用原则麻醉药品在癌痛治疗中的应用原则 六、辅助用药的使用 目的目的：加强镇痛效果，减少镇痛药剂量，减轻药物不良反应 糖皮质激素 三环类抗抑郁药和抗惊厥类药物 NMDA拮抗剂氯胺酮 膦酸盐类 麻醉药品临床应用指导原则麻醉药品使用中常见的一些问题麻醉药品使用中常见的一些问题 1.癌症病人慢性疼痛使用哌替啶 哌替啶止痛效果差（吗啡的1/81/10）有效作用时间短（2.53.5h）哌替啶体内会产生毒性代谢物去甲哌替啶，对中枢神经系统有着明显兴奋毒性，且在体内代谢缓慢，半衰期

21、长，经常应用会产生蓄积，依据蓄积浓度的高低分别产生颤栗感、震颤、抽搐、癫痫样惊厥大发作等严重神经毒性症状 连续应用易成瘾麻醉药品使用中常见的一些问题麻醉药品使用中常见的一些问题 2、病人疼痛控制不佳，同时给予两种阿片类药物缓释制剂或联合使用激动-拮抗药 不规范用药：无任何权威指南推荐，也无循证支持 没有必要：“加量有效不换药”原则，可通过增加单一阿片药物的剂量来实现疼痛的理想控制 合用有害：长效阿片类药物作用机制相似，药理作用叠加，不良反应发生机率增大，剂量调整不易掌握。激动-拮抗药具封顶效应，削弱纯受体激动剂的作用麻醉药品使用中常见的一些问题麻醉药品使用中常见的一些问题 3、病人出现爆发性疼

22、痛，给予阿片类药物缓释制剂 吗啡缓释片口服后的镇痛作用可在用药后1小时出现，23小时达高峰，持续作用12h。芬太尼透皮贴剂的镇痛作用在612小时起效，持续72小时 应给予即释型阿片药物，如吗啡普通片、吗啡针，静脉用吗啡在5Min内起效。也可考虑使用羟考酮缓释片，因其有38%的药物即刻释放、62%的药物控释释放，使其不仅能够在1h内快速起效，还能够持续强效12h。麻醉药品使用中常见的一些问题麻醉药品使用中常见的一些问题 4、病人使用缓释片q12h给药，有效镇痛不能维持12h，增加给药频次为q8h 原则上缓释片12h给药一次，绝大多数患者能达到12h持续镇痛 由于对麻醉药品的敏感性不同，确有10%的病人需要q8h给药才能得到理想的镇痛疗效 一般来说，单次服药止痛作用持续不足8h，考虑为单次剂量不足，可增加单次给药剂量；若超过8h以上不足12h，则考虑药物代谢快，可改为q8h给药不当之处，敬请指正！不当之处，敬请指正！谢谢 谢！谢！